II. LA VOIE PERINEALE

Fort réduite dans son étendue, ne dépassant pas les releveurs, n’ouvrant pas le cul-de-sac de Douglas, telle était l’amputation périnéale du rectum que pratiqua Lrs- FRANC. Tout autre est l’opération périnéale, fort large en hauteur et en largeur, à laquelle l’évolution de la technique a abouti : c’est la périnéale «élargie » type M1LEs ou LocxartT-Mummery, ou telle que l’a décrite M. Sanry dans la thèse de Bozon (Lyon 1932). Nous la décrirons telle que la pratique notre maître M. Ricarn.

1° lemps. — Sous-anesthésie générale ou locale. Anus iliaque gauche. Par l’incision on explore le pelvis et le rectum péritonéal. Si cela est insuffisant, on fait une médiane sous-ombilicale qui donne tout le jour désirable. Fermeture de cette ineision. On pratique alors l’anus iliaque que l’on ouvre trois jours après.

À partir du 5° ou 6° jour jusqu’au 2° temps, lavages du bout inférieur.

2° lemps. — En général sous anesthésie générale, ou rachi-anesthésie. De 15 à 20 jours après.

Malade en position de la taille, siège relevé. Position de Trendelenbourg, très légère.

Suture de l’anus.

Incision périnéale en «coupe ». L’incision est poussée

d’emblée assez profondément dans le tissu cellulaire des fosses ischio-rectales.

Libération postérieure. Le coceyx ne sera réséqué que s’il est trop gênant. Section du muscle recto-coccygien. À la main et au tampon on libère la face postérieure en râclant la concavité sacrée. On remonte le plus haut possible emportant la graisse rétro-rectale.

Libération latérale jusqu'aux releveurs que l’on accroche avec l'index recourbé en crochet. Section au ras de l'os des releveurs et au-dessus d'eux des ailerons du rectum.

Libération antérieure. Elle sera pratiquée en dernier lieu, lorsque le rectum sera libre en arrière et sur les côtés. Le rectum étant attiré fortement en arrière, section du raphé ano-bulbaire et du musele recto-urétral, le plus en avant possible au ras du bulbe, tout en vérifiant la présence du catheter urétral qui guidera la progression. On verra alors par traction du rectum apparaître la prostate avec un aspect assez particulier qu'il faut bien connaître et sur lequel à insisté M. Ricarp (Journal de Chirurgie, février 1950). La prostate par traction sur le rectum bascule et va se présenter à l'opérateur, non plus par son bec, mais par sa face postérieure. Plus on abaisse le rectum, plus la prostate bascule et plus le bulbe se rapproche de la paroi intestinale. C’est ainsi qu'il risquera d’être blessé au cours de ce temps, si l’on n’y fait pas très attention, On libérera la prostate en passant en avant de l’aponévrose de Denonvilliers et en taillant une mince lame de tissu prostatique.

Ouverture du eul-de-sac de Douglas. L’intestin s’abaisse considérablement.