ADE CARS

En effet, en partant de l'articulation sacro-coccygienne 1e bord du sacrum monte oblique en haut et en dehors, puis au niveau du 4° trou sacré se redresse presque à la verticale, formant un angle, un «épaulement » facilement repérable une fois les ligaments sacro-sciatiques sectionnés au ras de l'os.

La section portera done à la hauteur des 4 trous sacrés, c'est ce que STEFANI appelle la résection économique. Si l’on veut faire plus large, on fera une section oblique passant d’un côté au niveau du 4° trou sacré, de l’autre au niveau du 3°, sacrifiant ainsi l’un des 3° nerfs sacrés, c'est la résection large.

La transacrée

1° temps. — Anus transverse ou sous-angulo-colique gauche à éperon. C'est la dérivation que préfèrent la plupart des auteurs allemands et que préconisent également D'ALLAINES, JOURDAN et STÉFANI.

2° lemps. — 10 à 15 jours après exérèse.

Position latérale droite, cuisse fléchie, bassin légère ment surélevé.

a) temps superficiels :

Incision, partant de 2 à 3 em. de l'anus jusqu’à la base du sacrum, droite ou légèrement courbe à concavité inférieure.

Section du raphé ano-coceygien. Libération au ras de l'os des bords du coccyx et du sacrum.

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Décollement du rectum de la concavité sacrée par la main glissée le plus haut possible.

b) temps profonds :

Section du sacrum suivant la ligne précisée plus haut, au ciseau frappé ou à la scie de Gigli.

On reprend la libération du rectum que l’on complète en hauteur.

Libération latérale de la gaine rectale dans laquelle on est obligé de pénétrer systématiquement pour ne pas risquer de se perdre en avant vers la vessie.

Ouverture du Douglas dont on atteint les faces latérales et dont on remonte la section le plus haut possible. Descente de l'intestin que l’on peut véritablemeent extérioriser à travers la brèche.

Ligature de l’hémorroïdale supérieure qui peut se faire extrêmement haut, nous avons pu le vérifier sur le cadavre.

Libération vers le bas de la face antérieure sur la région vésico-prostatique.

Abaissement maximum de l'intestin. Fermeture du péri toine souvent difficile en arrière vers le promontoire, où il peut persister une déhiscence que l’on comblera par une mèche.

Section de l'intestin.

c) Terminaison : 2 modalités :

— Rétablissement de la continuité soit par suture bout à bout en deux plans étagés et amarrage aux releveurs, soit par invagination à la Hochenegg après dépouillement de la muqueuse du canal anal.

— Anus sacré, soit définitif, soit avec rétablissement de la continuité 6 à 15 mois après, grâce au prolapsus sacré que l’on peut favoriser.

L’abdomino-sacrée

Le temps abdominal sera réduit au minimum : ligature du pédicule hémorroïdal supérieur, incisions latérales du péritoine, décollement de la face postérieure du rectum. Les deux temps seront pratiqués en une même séance opératoire, parfois même de façon synchrone par deux équipes d'opérateurs, comme le fait KIRGHNER, ou encore en deux temps séparés par 48 heures, comme le préconise GOŒEPEL, où même Je 2 temps, 4 à 8 jours après, suivant la technique de BERGERET.

LES AVANTAGES. Ils sont incontestables. Le plus réel est l’abord haut et direct sur l’ampoule rectale, le tissu cellulaire, la gaine. La vue est excellente, nous l’avons constaté, le travail aisé. On peut, d'autre part, remonter très haut vers le promontoire, faire une section et un curage très satisfaisants du hile. Enfin il est possible de descendre l'intestin de très haut et de l'extérioriser, les sections intestinales pouvant se faire presque en dehors de la plaie.

D'autre part la voie transacrée nous paraît de loin la meilleure pour pratiquer une résection du rectum. C’est là son principal mérite.

RARE Lee

STEFANI prétend — et nous croyons pouvoir souscrire à son affirmation — que cette voie présente une plus

grande facilité pour le néophyte de la chirurgie rectale.

Enfin sa mortalité est assez réduite : 17 %.