AN AIRE A. CHEZ L'HOMME

a) Temps abdominal.

Laparotomie médiane, malade en position de Trende-

lenburg.

Nouvel inventaire des lésions.

Incision du péritoine sur le pli transverse rétro-vésieal, remontant de chaque côté du méso-sigmoïde, n’intéressant que la séreuse et laissant intact le tissu sous-péritonéal et la gaîne. Les bords pelviens du péritoine sont disséqués de façon à permettre une «mise à nu » large du bassin sous-péritonéal. Les uretères sont repérés à leur partie terminale et, si besoin est, libérés et chargés sur un fil pour les mettre à l'abri de toute blessure opératoire, et pour ne pas risquer de les attirer plus tard avec l'intestin si l’on pratique un abaissement. j

Repérage du point où se fera la section intestinale.

Section du meso-sigmoiïde, au-dessus des derniers ganglions, perpendiculairement à l’axe de l'intestin. Nous ne reviendrons pas ici sur les discussions classiques qu’a pro. voqués cette section du méso et sur la valeur du point de Sudeck. Il est bien établi actuellement que «lessentiei n’est pas de lier la mésentérique inférieure en un point précis au-dessus ou au-dessous de ce point critique, maïs de conserver les arcades anastomotiques principales, de conserver assez d’un méso dans lequel on aura vu, avant de les couper, des vaisseaux anastomosés se distribuer jusqu'au dieu de la future section intestinale. Ce qu'il faut done c’est tout simplement bien étaler le méso, vérifier

Atos

les battements des artères et les voir, faire la part de la

résection, en gardant largement du méso vascularisé ».

Un fil placé sur l'intestin repère le point de la future

section.

Libération postérieure : par la main glissée face palmaire en avant qui râcle la concavité sacrée, le plus bas possible jusqu'aux releveurs emportant avec l'intestin toute la graisse rétro-rectale et les ganglions qui s’y trouvent.

Libération latérale : En tirant sur l'intestin, on sent et l'on voit se tendre à droite puis à gauche les ailerons du rectum. La main glissée latéralement rasera en dedans la gaîne rectale et ramènera avec les ailerons du rectum sectionnés au ras de la paroi pelvienne, tous Jes éléments latéraux, graisse, tissu cellulaire, ganglions. Si l’on veut passer en dehors de l’hémorroïdale moyenne et pratiquer l'exérèse de la gaîne fibreuse ou du moins de sa partie antérieure qui est seule extirpable, il faudra placer une pince sur la gaine en arrière de l’hémorroïdale moyenne et pénétrer délibérément dans sa partie postérieure pour rejoindre le décollement en avant du sacrum, mais c’est beaucoup plus choquant et beaucoup plus difficile.

Libération antérieure : ne sera qu'amorcée par libération des vésicules qui seront en général emportées avec le

rectum. L'attaque de la prostate se fera par le bas.

Section de l'intestin :

le bout supérieur est fermé en cœcum sous trois plans de sutures ;

le bout inférieur fermé avant la section par un fil de soie est entouré d’une compresse stérile et tassé dans le pelvis.

Péritonisation soigneuse souvent difficile et en vue de laquelle il faudra avoir soin de ménager des lambeaux péritonéaux les plus larges possibles.

Fermeture. Drainage.

b) Temps périnéal, dans la même séance opératoire.

Nous ne le décrirons pas ici, car il est le même que pour l'intervention uniquement périnéale. Nous noterons simplement qu'il est beaucoup plus simple, permettant de rejoindre rapidement les décollements pratiqués par l’abdomen et que son seul vrai temps opératoire est la libération de la prostate.

Si l’on pratique l’abaissement au périnée, seul le temps proprement intestinal varie.

Par l’abdomen, une fois la libération du rectum en arrière et sur les côtés terminée, on repère soigneusement! avec un fil de soie la hauteur de la section intestinale, on tasse dans le pelvis la masse recto-sigmoïdienne par dessus laquelle on fait la péritonisation. On aura soin de la faire très haute pour qu'elle ne risque pas au cours de l’abaissement de tirer, de céder ou de s'engager trop bas dans le défilé pelvien.

Par ie périnée, une fois la libération entièrement faite, on met en place le drainage, une large compresse dan: la concavité sacrée, 2 gros drains à droite et à gauche dans les fosses ischio-rectales, 2 ou 3 erins rapprochent la peau.

C'est alors, et alors seulement que l’on sectionne l’intes-

tin et qu’on fixe le bout supérieur à la peau par quelques points peu serrés. Un gros drain dans l’anus favorisera

l'issue des gaz.