OURS

la périnéale et qui, nous le voyons, subsiste encore par-

tiellement.

L'anputation périnéale nous apparaît done comme une excellente intervention, logique, bien réglée, à mortalité opératoire très minime et à laquelle revient, nous le verrons plus loin, une large place dans le traitement du cancer du rectum. $Ses résultats lointains, le nombre de ses récidives restent assez satisfaisants mais appellent néan-

moins quelques réserves.

2° La voie sacrée

Nous la jugerons ainsi que l’abdomino-sacrée surtout

d'après les résultats des auteurs d’outre-Rhin.

La moyenne des résultats ne nous apparait pas comme particulièrement encourageante et surtout nous n’y trouvons — en dehors d'avantages techniques concernant la seule résection — aucune raison de préférer la voie sacrée à la voie périnéale. Sa mortalité est aussi lourde qu'en 1925, 17 %. Ses résullats éloignés se sont peu améliorés, les récidives y sont plus fréquentes que dans toute autre technique, 41 %. Au Congrès allemand de Chirurgie de 1934, ces récidives après trois ans sont évaluées à 30 %, chiffre assez éloigné du nôtre, mais qui ne donne toujours pas une proportion sensiblement inférieure à celle de la périnéale, Quant aux survies, là aussi infério-

rité vis-à-vis de la périnéale avec 30,5 % de survies.

3° L’abdomino sacrée

Elle nous apparaît, vis-à-vis de l’abdomino-périnéale, comme la sacrée en face de la périnéale, en situation d'infériorité, 31,2% de mortalité contre 25 %. 41 pour cent de survies de plus de 5 ans contre 54 %.

Il n'en reste pas moins vrai, ici, Comme pour toutes les techniques, que les voies sacrée et abdomino-sacrée peuvent donner des résultats fort satisfaisants entre les mains d'opérateurs en connaissant à fond la technique. La mortalilé peut être assez faible pour l'opération sacrée pure, 6,7 % Eicken, 62% Mans. Elle reste toujours assez élevée pour l’abdomino-sacrée dont le pourcentage de mort, dans les meilleurs cas, reste à 20 % GULEKE, 23 % GoLp et STRITZKO, Quant aux survies nous ne les avons Jamais vu dépasser 53 % (Srocer) bien que Maxpz suppose qu'elles puissent atteindre 85 %. Nous voyons donc que ces chiffres choisis parmi les meilleurs sont loin d'égaler les plus belles statistiques de la périnéale ou de l'abdomino-périnéale. |

Ainsi, si la voie sacrée ou abdomino-sacrée présente du point de vue technique quelques avantages opératoires. d’ailleurs discutables en dehors des cas où l'on pratique une résection, on ne peut trouver dans l'étude de ses résultats immédiats et lointains quelque raison de la

préférer à la voie périnéale ou abdomino-périnéale,

4 Voie abdominale pure de Hartmann

Nous nous étendrons peu sur cette opération. En effet, nous considérons — nous le dirons plus loin — qu’elle est une intervention dirigée contre les cancers très hauts, recto-sigmoiïidiens et non contre les tumeurs du rectum

proprèment dit.

Les résultats en sont difficilement appréciables, vu le petit nombre des cas publiés. La mortalité en est assez élevée, 21,2 %, plus faible cependant que pour l’abdomino-périnéale qui, dans les cas de cancers haut situés serait formellement indiquée, si l’on n’avait pas l’opération de Hartmann, c’est donc là un avantage. CHARRIER, par une technique un peu modifiée, n’a d’ailleurs que 11 % de morts dans sa dernière série opératoire, et RANKIN arrive à la remarquable proportion de 3,9 %.

Seul CHARRIER mentionne ses récidives qui sont peu nombreuses 15 %. Quant aux guérisons (sur trois ans) HarTuanx obtient une très belle proportion avec 71 %.

5° L’abdomino-périnéale

La majorité des auteurs — les chirurgiens allemands mis à part — semblait reconnaître, vers 1925, la supériorité très nette de l’abdomino-périnéale et combien plus de chances de guérison elle accordait aux malades. Si théoriquement elle se présentait et se présentera toujours comme l'intervention la plus logique et la plus

satisfaisante, elle s’avèrerait également susceptible en pratique de donner de très beaux résultats lointains, bien supérieurs à ceux obtenus par tout autre méthode, Il exis tait néanmoins contre ce type d'exérèse un argument de très grand poids, c'était sa haute gravité qui en faisait

une intervention très meurtrière.

MorTariTE. Pour CHazter et Moxpor en 1925 la mortalité calculée d’après des statistiques déjà anciennes, était en moyenne de 40 %. Il est vrai que, d’après des séries opératoires plus récentes, SCHWARTZ un an après trouvait un pourcentage beaucoup plus encourageant 27 %.

Comment se présente actuellement cette mortalité ?

Envisagée sur une moyenne elle est encore lourde et se chiffre par 25,4 % de décès post-opératoires. Le progrès réalisé nous paraît faible malgré les efforts de maints opérateurs, si l’on compare avec le chiffre donné par SCHWARTZ. Par contre, mis en parallèle avec les 40 5 trouvés par CHALIER et Monpor, l'amélioration est considérable.

D'un point de vue absolu elle reste encore élevée et l’on comprend que très légitimement elle effraye les opérateurs, surtout ceux n'ayant pas une très grande expériense de l’abdomino-périnéale, d'autant que dans certains cas elle prend des proportions redoutables, 52 %, 40 %. Mais celà ne suffit pas à condamner une méthode aussi radicale que l'opération combinée et assurant une telle sécurité pour l'avenir des malades. Nous avons la conviction que cette mortalité peut s'abaisser dans de très notables pro-

Abe

porlions, quelques séries opératoires nous en apportent d’ailleurs la preuve, CHARRIER, RANXIN ont une mortalité infime, respectivement 5 % et 5,3 % ; Correx 6,3 % égalant en celà la bénignité de la périnéale. Dans bien d’autres mains encore l’abdomino-périnéale n’est plus l’intervention meurtrière que l’on prétendait : E. Jones, 11 Z : LAHEY et CATELL, SOUPAULT et LErBovicr 10 Z : MILoNE 45 p. 100. D'ailleurs si dans nos slatistiques nous prenons les séries opératoires moyennes, de loin les plus nombreuses, en éliminant les cas extrêmes, les meilleurs comme les plus mauvais, nous frouvons une mortalité à 18 %.Nous arrivons ainsi, sans doute, à une plus juste notion de la léthalité « moyenne » de l'abdomino-périnéale.

La gravité immédiate de la méthode combinée peut s’abaisser mais au prix de conditions très précises. C’est ici croyons-nous que l'expérience du chirurgien, la rigueur de la technique opératoire joueront le plus grand rôle. La tactique opératoire devra être parfaitement au point et d’une grande précision pour prévenir ou parer à tout incident qui pourrait avoir des conséquences désasireuses. Tout devra tendre à éviter le shock, le plus gros danger de la méthode combinée, l'intervention sera conduite sans hâte mais avec rapidité et avec la plus grande douceur, évitant toute traction, tout tiraillement qui par leur retentissement sur les plexus nerveux sont une cause importante de shock, Hémostase soigneuse, péritonisation très exacte du pelvis, drainage large et correctement placé, diminueront les risques de péritonite, d’ocelusion et surtout de cellulite pelvienne si redoutable. Enfin, soins pré

et post-opératoires attentifs, indications judicieusement

posées relèvent encore de cette expérience du chirurgien

qui nous apparaît Comme l'élément primordial du succès.

Guerisons. L’excellence des résultats lointains de l'abdomino-périnéale fut toujours à juste titre le gros argument de ses défenseurs. C’est ainsi que ScawarTz en 1925 trouvait 36 % de survies, près de 3 fois plus que dans la périnéale (13 %) et nettement supérieur à la voie sacrée

Ces résultats déjà fort beaux semblent être actuellement en très net progrès. Les survies de 5 ans que l’on peut pratiquement qualifier de guérison atteignent la très belle proportion de 54,2 %, dépassant de loin la périnéale, la sacrée ou l’abdomino-sacrée. Par la méthode combinée on peut donc espérer guérir environ la moitié des malades, ce qui en matière de cancer doit être considéré comme un très beau succès. Disons d’ailleurs que ce chiffre en tant que « moyenne » est peut être un peu optimiste, les résultats sur 5 ans ayant été étudiés d’après ces séries opératoires importantes appartenant à des chirurgiens ayant une très grande pratique de l’abdomino-périnéale et, partant, des résultats supérieurs à la moyenne tels que CorrEY (62 %), CHARRIER (59 %).

Recipives. Il nous fut assez malaisé de les étudier en raison du petit nombre des statistiques qui les mentionnaient . Nous trouvons 34,5 %, chiffre qui nous paraît en moyenne être trop élevé et ne pas correspondre à l’évolution qui s’est produite dans les résultats de l’abdominopérinéale et à l'amélioration très nette du nombre des gué-

risons, Il n'en reste pas moins que, même avec ce taux

certainement trop pessimiste et calculé d’après un trop

petit nombre de cas pour avoir une valeur absolue, les récidives, après abdomino-périnéales, surviennent encore avec une fréquence bien moindre qu'après les opérations par voies basses. Certains auteurs ont en effet une proportion très faible : Mices, PAucHET, 14 %. Nous croyons, d’après ce que nous avons lu, sinon d’après des chiffres précis, que très logiquement le pourcentage des récidives pourrait être fixé entre 15 et 18 %.

L'abdomino-périnéale nous était apparue sous l'angle anatomique et anatomo- pathologique comme la plus logiques des interventions dirigées contre le cancer du rectum, la méthode de choix. L'étude de ses résultats comparés à ceux des autres méthodes confirme le bien-fondé de ce point de vue et met en évidence sa supériorité pratique.

Les résultats lointains sont très supérieurs à tous les autres, mettant environ 75 % des malades opérés à l'abri d’une nouvelle localisation cancéreuse, et assurant à environ la moitié des patients une survie sans récidive telle, qu'on peut la considérer comme une guérison.

L'inconvénient majeur de cette méthode reste sa gravité, sa mortalité opératoire importante. Nous eroyons qu'au prix d’une technique rigoureuse, d’une longue expérience, d'indications opératoires posées à bon escient, on peut la réduire dans de fortes proportions, les résultats de n0mbre d'auteurs sont là pour nous le prouver.