A. — LES VOIES BASSES

Diminuer le nombre de récidives, tel était le but recherché avec comme principe directeur «élargir » l’exérèse : en hauteur, en remontant très haut vers le «hile rectal », faisant la section intestinale le plus loin possible sur le sigmoïde ; en largeur en pratiquant un véritable évidement du pelvis et des fosses ischio-rectales avec section contre la paroi pelvienne des releveurs et du pédicule de l’hémorroïdale moyenne, et exérèse maxima de la gaine

rectale, technique déjà vue en détails.

1° La périnéale élargie

Les résultats, nous lPavons vu, ont considérablement bénéficié de cet «élargissement» ce qui légitime la faveur qu'on lui accorde actuellement. Il est peu d'auteurs — hormis les Allemands — qui ne lui reconnaissent une place plus ou moins large dans l’ablation du cancer du rectum, C'est ainsi que des opérateurs aussi partisans de l’abdomino-périnéale que CHARRIER, CATELL, COLLER et Raxsom, semblent la pratiquer dans un certain nombre de cas, si l'on en croit leurs statistiques. Dans l’ensemble nous avons l'impression que la périnéale est en progrès auprès des chirurgiens, surtout des chirurgiens fran- Gais formés pour la plupart à la pratique de cette voie d'abord, et séduits par la réelle simplicité, la gravité minine de cette intervention. Ils peuvent par ailleurs faire valoir les beaux résultats lointains que l'opération de Lisfranc donne entre leurs mains. Il est du reste peu de statistiques françaises qui ne comportent une certain nombre d’amputations périnéales, opération que l’on retrouve très fréquemment dans les publications aux sociétés de chirurgie. Ses partisans en font l'intervention de choix, considérant qu'elle peut suffire pour la majorité des cas, n'accordant qu'une place très restreinte et même nulle à l’abdomino-périnéale. Des auteurs aussi autorisés que M. HarTmAnx en chirurgie rectale, après de nombreuses tentatives d'abdomino-périnéales, en reviennent à l'opération basse qu'ils pratiquent presque exclusivement. M. Hart- MANN écrit cette année même dans son article du Livre

jubilaire du Prof. Tirer : CLes résultats de l'amputation

abdomino-périnéale ne sont, même aujourd’hui, tant du point de vue immédiat qu'au point de vue éloigné, pas supérieurs à ce que donne l'opération périnéale élargie telle qu'on doit la pratiquer aujourd'hui.» LENORMaANT, LamBrer, WiLMotH, ImMBERT restent partisans de la voie basse, M. Sanry dans la thèse de Bozon (Lyon 1932) écrivait «à l'heure actuelle et en dehors de conditions bien déterminées, il faut rejeter l’abdomino-périnéale en faveur de l'opération périnéale ».

A l'Etranger BERLA, BaGGro, TANAsEsCU accordent leurs préférences à la voie basse.

Parmi les auteurs anglo-américains les positions nous semblent plus tranchées et la périnéale avoir gagné moins de terrain. GABRIEL, LOCKART-MUMMERY nous paraissent les plus représentatifs des partisans de la périnéale dont ils apportent des séries impressionnantes. F. W. Ran KIN, tout en donnant nettement la préférence aux voies basses, continue à pratiquer la méthode combinée.

Par contre MrLEs renonce délibérément à l’opération de Lisfranc devant le nombre des récidives. Daenrau et TReMPE n'hésitent pas à déclarer la périnéale «illusoire ».

En Allemagne, en dehors de quelques cas isolés, la péri-

néale ne semble pas avoir acquis droit de cité.

2° La vo'e sacrée et abdomino sacrée

Elle reste avant tout la voie quasi-exclusive des auteurs allemands et semble, avéc une nette supériorité, s’en partager la faveur avec l’abdomino-sacrée,

Cependant, en dehors des pays d'influence germanique, il nous à paru se dessiner une tendance à revenir à la voie

dorsale. C’est ainsi que les publications sur l'opération de Kraske ne sont plus exceptionnelles en France, bien des auteurs lui reconnaissant des avantages techniques. GAU- DART D'ALLAINES et JouRDAN dans la thèse de STEFANI en apportent 15 cas, donnant la préférence à l’abdomino-sacrée, de même que BERGERET, dont 9 cas pour cancer sont publiés dans la thèse de GAHINET.

Ce retour à la voie sacrée et plus encore à l’abdominosacrée se fait surtout à fins de résection, la voie dorsale présentant aux yeux de ses nouveaux partisans des avan-

tages surtout de ce point de vue.

B. — LA VOIE ABDOMINO-PERINEALE

Abaisser sa mortalité, en faire une opération bénigne, tel est le sens de l’évolution Qui s’esi faite pour l’abdomino. périnéale et qui devait lui assurer la place que méritent ses résultats éloignés.

Il ne nous semble pas que la voie combinée ait acquis. sinon cette place de choix qui est la sienne, du moins la diffusion que lui prédisaient CHALIER et MONDOR et après eux ScHwaRTz. Ceci tient à deux raisons : d'une part, sa mortalité en moyenne est encore élevée, et l'abdomino-périnéa!e vraiment bénigne reste l'apanage d’un petit nombre. Nous aurions tendance en ceci à moins d'optimisme que J. Cnarrier. D'aulre part, les résultats lointains de la périnéale se sont considérablement améliorés, se rapprochant beaucoup de ceux de la méthode combinée, dans la

pratique de bien des opérateurs. Ils ne voyaient done plus

la nécessité d’une opération plus meurtrière pour des résultats à peu près équivalents, Ceci explique que peu de chirurgiens possédant à fond la technique de la périnéale soient venus à la méthode combinée et par ailleurs beaucoup, moins experts en chirurgie rectale, ont préféré s'adresser d'emblée à l'opération la moins grave.

En France, la supériorité de l’abdomino-périnéale est admise par un grand nombre d'auteurs. Certains, à l'exem ple de PaucnerT, en raison de la gravité de la voie combinée, étendent cependant de plus en plus les indications de la périnéale, réservant à l’abdomino-périnéale les tumeurs très hautes, impossibles à atteindre par en bas, ainsi que les cas se présentant dans de très bonnes conditions.

La plupart en font l'opération par excellence dont relève la grande majorité des cancers du rectum. CUNEO, SCHWARTZ, GOSSET, OKINCZYC, CHARRIER, SOUPAULT et LEIB0vici, M. DESGOUTTES, lui accordent une très large préférence. BERGERET, après une pratique exclusive de la périnéale, en est venu à la méthode combinée en deux temps opératoires, l’un abdominal, l’autre périnéal ou de préférence sacré : technique qui ne lui donne que 13% de morts. Ê

A l'étranger, surtout chez les auteurs anglo-américains, elle paraît avoir gagné du terrain, MiLEs à complètement renoncé à la périnéale au profit de labdomino-périnéale. CATTEL la pratique presque exelusivement, le plus souvent en deux temps de même que Laney. Par contre CoLLer et RANsom s’en tiennent à un seul temps opératoire. CorrEey en améliore les résultats par la technique qu'il à

décrite, RAnxIN lui garde des indications, de même que W. B. Gagriez et LocxarT-Mummery. Ce dernier réserve à l’abdomino-périnéale les cas hauts situés, près de la jonction recto-sigmoïdienne et les cas avancés, ce qui explique sa faible proportion de survies : 28 %. YEOMANS, à l'inverse, ne trouve d'indications à la périnéale que dans les mauvais cas.

En Allemagne, la nécessité de la voie haute dans bien des cas, ses avantages, ont conduit depuis longtemps à l’abdomino-sacrée qui est préférée à l’abdomino-périnéale

irès peu pratiquée.