DES MEMBRANES

De tout temps on s’est préoccupé de savoir sur quel point de la surface interne de utérus lovule fécondé venait se greffer d'habitude, autrement dit quel était le lieu de l'insertion normale du placenta. Jusqu’à Portal les accoucheurs pensaient que cette insertion se faisait presque toujours au fond de l'utéras. Portal montra que n’importe quel point de la cavité utérine pouvait servir à cette insertion. Il semble démontré aujourd’hui que le plus habituellement l'insertion placentaire siège sur la face antérieure ou sur la face postérieure de l'utérus, rarement sur les bords. Toutes les fois que le placenta empiète sur la partie inférieure dela matrice on dit improprement qu’il y a insertion vicieuse, ou trop catégoriquement qu’il y a placenta prœvia. On s’est toujours, et à juste titre, effrayé des accidents liés à ces insertions que, pour ne préjuger de rien, nous nous contenterons d’appeler

tout simplement insertions basses. Mais quelles sont les

— 30 — y limites dans lesquelles le placenta devra être compris pour être considéré comme étant inséré bas, quelle est par conséquent la zone dangereuse ? Disons de suite que toutes les fois que le placenta empiètera sur le segment inférieur il y'aura insertion basse, et que plus la portion de ce segment inférieur recouverte par le gâteau placentaire sera grande, plus le danger augmentera. Il est donc indispensable de bien comprendre ce qu'il faut entendre par segment inférieur de l'utérus à la fin dela grossesse. Pour cela étudions le travail de M. Varnier paru dans les Annales de gynécologie et d’obstétrique de 1887 sur /e col el Le segment inférieur de l'utérus à La fin de la grossesse, pendant et après le travail de l'accouchement.

Après avoir prouvé que le segment inférieur de l’utérus n’était pas formé aux dépens du col dans les derniers mois de la grossesse, comme le croyaient Bandi, Mauriceau et Rœderer, M. Varnier s’exprime ainsi: « Si « nous considérons l'épaisseur de la paroi utérine sur la { coupe du corps nous voyons qu’elle est variable suivant « les régions et qu’on peut à ce point de vue diviser l’u- « térusentrois zones distinctes : une zone inférieure, une { zone moyenne, une zone supérieure.

« L’épaisseur de la paroi de la zone inférieure, très < inférieure à celle du col, est notablement moins consi- { dérable que celle de la zone moyenne; la différence € peut aller de 5 millimètres à 1 centimètre.

« Cette différence d'épaisseur cesse en général assez « brusquement à 5 ou7 centimètres au-dessus de l'orifice € interne sans qu'il existe cependant à l’union des deux

€ zones un anneau saillant reconnaissable à la coupe.

Late

« Lorsqu'on cherche à décoller le péritoine de la paroi antérieure de l’utérus depuis sa réflexion, on constate qu'on ne peut le décoller facilement que jusqu’au niveau du point où se fait le changement d'épaisseur précédemment signalé, c'est-à-dire à 5 ou 7 centimètres

au-dessus de l’orifice interne.

« Ce fait est constant. De telle sorte qu’à défaut d’un changement d'épaisseur notable la ligne d’adhérence « du péritoine à la musculature éérine pèut servir à « délimiter la zone moyenne de la zone inférieure ou seq-

« ment inférieur.

« Le segment inférieur est en effet toute cette partie « du corps de lutérus qui s’étend entre Porifice interne « du col intact et le point où le péritoine adhère intime- « ment à la fibre utérine, où cesse l’amincissement de « la zone inférieure pour faire place à l’épaississement de

« la zone moyenne ».

Le professeur Pinard a traduit ces limites en disant que, d’une façon générale, toutes les fois que les membranes tendues mesuraient moins de 10 centimètres sur leur plus petit côté entre leur bord libre et le bord placentaire, il y avait insertion sur le segment inférieur d’au moins une partie du placenta. Plus ce petit côté de membranes diminuera d’étendue, plus le placenta sera inséré

bas, et par conséquent plus les dangers augmenteront.

Un des accidents le plus à craindre et le plus redoutables est l’hémorrhagie. Cest aussi le plus fréquent. Cer- | tains auteurs l’ont même considéré comme inévitable. Nom-

breuses sont les explications données pour montrer la source

de ces hémorrhagies liéés à l’insertion du placenta sur le segment inférieur de l'utérus.

Ainsi Mathews Duncan (£dimburgh Medical Journal, nov. 1873) l’attribue à plusieurs causes. Il croit, en se fondant en partie sur ses observations personnelles, qu’on a abusé du décollement du placenta pour expliquer la production de lhémorrhagie et il reconnait quatre sources à l’hémorrhagie dans le cas de placenta inséré bas. Elle a lieu, pour lui : 1° par rupture d’un vaisseau utéro-placentaire au niveau ou au-dessus de lPorifice interne de Putérus; 2° par rupture d’un sinus marginal utéro-placentaire dans l’aire de détachement prématuré, spontané ; 3° par la séparation partielle du placenta à Ja suite d’une cause accidentelle, un choc ou une chute ; 4° par la séparation partielle du placenta, conséquence des contractions utérines qui déterminent une légère dilatation de lorifice utérin (M. D. Sur le mécanisme de l'accouchement normal et pathologique, traduction Budin, 1876).

Nous n'avons pas la prétention de discuter la valeur de cette classification, ni de rechercher la fréquence relative de chacune de ces causes. Disons seulement que le décollement partiel du placenta est une cause extrêmement fréquente d’hémorrhagie dans les cas d'insertion basse du placenta. Alors le champ est largément ouvert à la discussion pour expliquer le mécanisme du décollement du placenta, source de l’hémorrhagie, et les théories ahondent., Nous ne les Pisserons pas toutes en revue, mais citons les plus connues : |

Jacquemier dit que le décollement prématuré du pla-

centa dans les cas d'insertion vicieuse résulte du défaut