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de parallélisme entre le développement du placenta et

celui du segment inférieur qui s'amplifie d’une manière

très marquée à la fin de la grossesse. Cette opinion à

été développée par Depaul qui admet que le placenta ne

peut suivre le développement des parois.

Mathews Duncan, dans l'ouvrage déjà cité, traduit par

Budin, s'exprime ainsi : « L'expansion de l’orifice interne

du col au moment du travail, est le résultat des contractions utérines (les fibres circulaires de Ia partie inférieure du corps de l’utérus, ou bien sont relâchés, tandis que les longitudinales sont contractées, ou bien leur /contraction est vaincue par celle plus puissante des fibres longitudinales).

« Pendant le travail, chaque portion de la surface du corps de l’utérus se contracte dans quelque direction et je ne connais au-un fait, ni aucune raison indiquant qu’une partie se contracte plus qu’une autre. Or, dans un endroit comme dans l’autre, cette force de rétraction est impuissante pour décoller le placenta. Sans cela, dans n'importe quelle insertion placentaire la délivrance précéderait l'accouchement. Après la sortie de l'enfant, il n’en est plus de même. Le placenta peut se détacher spontanément de l'utérus de différentes facons, soit parce qu'il y a une hémorrhagie utéroplacentaire qui le pousse au dehors, soit parce qu'il est entraîné par une traction sur le cordon ombilical: mais le mécanisme habituel de sa séparation est la contraction de la surface sur laquelle il s’insère.

« Dans les cas de placenta prœvia, aucun de ces mé-

LIOREE

€ canismes n’est le vrai, celui qui agit c’est l'expansion « de la surface d'insertion. »

Barnes admet que le placenta se développerait très rapidement et n'aurait pas la place suffisante ; en outre, il faudrait tenir compte d’une espèce de congestion périodique qui se produirait chaque mois au niveau du placenta.

Ges théories sont ingénieuses. Quelle part de vérité revient à chacune d’elles? Ce n’est point ici la place de les discuter ; là n’est pas notre but et nous craindrions de trop nous écarter de notre sujet. Du reste d’autres l’ont fait. Ouvrons les classiques, chacun les passe en revue et les apprécie; en outre à elles seules elle forment un chapitre de plusieurs thèses ; entre autres celle de Mlle B. Dylion (1890). En tous cas elles n’expliqueraient en rien le glissement placentaire qui fait Pobjet de la présente étude. |

Il nous reste une théorie, fort intéressante, celle de /a traction et du glissement consécutif du placenta.

Disons-le par anticipation, c’est celle à laquelle nous nous rendons. Elle fut émise par Schrœder qui incrimine le glissement de la paroi utérine sur l'œuf, mais les explications qu’il fournit s'appliquent surtout aux hémorrha- Jies survenant au cours du travail. A notre avis il confond la cause avec l’effet. Comme on le verra plus loin, ce n'est pas la paroi utérine qui glisse sur le placenta, mais bien le placenta qui glisse sur la paroi, tiraillé qu’il est par la tension des membranes. |

La théorie émise par le professeur Pinard permet d’ex-

pliquer l’hémorrhagie de la grossesse comme celle qui se

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produit pendant le travail. En effet, qu'il se produise une pression quelconque sur l’œuf, une contraction utérine indolore, comme cela a lieu dans les derniers mois de la grossesse, cette action se fera sentir sur la masse ovulaire tout entière, notamment au niveau du segment inférieur en voie d’ampliation. Supposons le cas d’une imsertion du placenta sur la zône moyenne de Putérus et encore bien mieux sur la zône supérieure, l’extensibilité de toutes les membranes est mise en jeu et par contre la pression s'atténue en s’exerçant sur une large surface. De sorte que le tiraillement exercé sur le placenta est anéanti ou est insuffisant pour provoquer son décollement. Il n’en est plus de même dans les cas d'insertion basse du placenta, sur le segment inférieur. Dans ces conditions, en effet, nous avons d’un côté une grande surface de membranes, de l’autre, une surface sinime. On comprend facilement alors qu'en raison de Pinégalité d’étendue des membranes, du col aux bords placentaires, l'élasticité de ces membranes soit inégalement sollicitée, et que, par conséquent, elles soient exposées à céder et à rompre dans le point le moins soutenu, c’est. àdire au niveau de l’orifice cervical. Si au contraire elles résistent, leur élasticité, plus grande du côté où elles sont le plus étendues, rend leur tension inoffensive pour le bord placentaire correspondant, tandis que du côté opposé, leur faible longueur transmet au bord placentaire la traction subie par ces membranes et amène le décollement de ce bord placentaire.

« L’amnios peut bien glisser sur le chorion dans toute

« son étendue et ce fait, dit M. Pinard, se produit assez

{ souvent, ce qui explique comment, dans certains cas, on € trouve l’amnios décollé sur une étendue plus où moins « considérable de la face fœtale du placenta et retroussé € jusqu’au cordon. Mais le chorion ne peut glisser sur la « caduque qu’en tirant sur le placenta. >» Donc, dans le cas qui nous occupe, deux choses peuvent se produire; ou bien les membranes sont peu résistantes et la pression assez énergique; celles-ci cèdent alors ; ou bien les membranes résistent et le placenta se décolle. Ce qui est Ja confirmation de ce que nous avancons plus haut (Annales de gynécologie, maï 1886. De la rupture prématurée dite spontanée des membranes de l'œuf humain. — Pinard). |

Eneffet les anciens accoucheurs, sans s'expliquer le phénomène, avaientremarqué quequand la poche des eaux était rompueil n’y aväit pas d’hémorrhagie, que si l’hémorrhagie était déjà constituée, la rupture spontanée ou artificielle des membranes faisait cesser l'écoulement sanquin aussitôt. Les deux observations, précédemment relatées, en sont encore une preuve évidente. Nous ne croyons pas que ce rôle de membranes dans le décollement prématuré du placenta soit beaucoup mis en doute auJourd’hui.

Voilà donc un point bien établi, Les tiraillements, exercés sur le placenta par la traction des membranes, produisent le décollement d’une portion plus ou moins étendue du placenta, Ce qui prouve la réalité de ce fait, c’est d’abord leraisonnement, puis ce sontles observations cliniques. ;

Allons plus loin, est-ce que l’action des membranes est

anéantie par le décollement d’une première portion de placenta? Non évidemment, car, dans la plupart des cas,

l’hémorrhagie se produit d’une manière intermittente,

chaque nouvel écoulement correspondant au décollement d’une nouvelle portion de placenta. Où s'arrêtera la série 3 de ces décollements successifs, quand la force de traction | des membranes sera-t-elle épuisée? On peut dire qu'il ny a pas de limites; en effet la traction se fera sentir de proche en proche des portions décollées du placenta aux portions encore adhérentes ; celles-ci se décolleront à leur tour, et à mesure de son décollement le placenta s’étirant glissera sur la paroi utérine dans le sens de la traction primitive, c'est-à-dire sur le col. Ce glissement peut être tel que le bord du placenta gagne l’orifice interne, puise dépasse etarrive sur la face opposée du segment inférieur? il recouvre alors Porifice interne, n'ayant avec lui qu'un rapport de superposition, autrement dit il est devenu placenta prœvia par contiquité. Le doigt, imtroduit à ce moment dansla cavité cervicale, rencontrerait sûrement des cotylédons et on conclurait àun placenta prœvia. Il est bien en effet prœvia, puisqu'en ce moment il est inter posé entre le fœtus etle chemin qu'il doit suivre pour arriver au dehors, mais au début de la grossesse, même à la fin, lors

de la première hémorrhagie, ce placenta que nous :venons de suivre dans les phases de son décollement, puis

de son glissement, rentrait dans la catégorie de ce qu’on est convenu d'appeler placenta inséré vicieusement, variék : té marginale si même on n'avait pas affaire à une simple | insertion basse du placenta, primitivement assez distante

encore de orifice cervieal. Nous l’appellerons prævta

LETAACSS

par glissement. Nécessairement dans ces cas on trouvera le placenta plus où moins tendu au-dessus du col.

IT nous semble facile de prouver la vérité de ce que nous avançons.

En effet de la théorie de M. le professeur Pinard sur le décollement du place ta, jaséré bas, à conclure au glissement du placenta, il n’y à qu'un pas ; en effet, c’est le second degré du décollem:nt du placenta par tiraillements sur lès membranes. Si on s'en tenait là, on resterait entouré des nuages de lhypothèse ; mais la clinique, dont les droits priment tous les autres, nous montre clairement la vérité,

Dans le cas observé par M. Guillemet (obs. I. chap. 1 en effet l’accoucheur appelé, comme cela alieu si souvent au dernier moment, la femme ayant déjà eu des hémorrhagies abondantes, le co! ayant subi un certain degré de dilatation, l’accoucheur, disons-nous, trouvant le placenta superposé au col par toute une portion de sa surface, eût été tenté d'admettre une insertion sur le col, sinon centrale au moins partielle ; or les premiers examens que nôtre maitre à pratiqués, examens contrôlés par son confrère dont il a exprès sollicité l'attention sur ce point, ces examens lui ont surabondamment prouvé qu'il n’en était rien. Jusqu'au dernier moment, jusqu’à ce qu’il y ait eu des contractions utérines un peu énergiques, susceptibles d'amener une tension un peu forte des membranes ovulaïres, non seulement le toucher intracervical, utile dans ce cas, lui à permis d'établir que le placenta m'était Pa; er rapport avec l’orifi:e interne du col, mais qu'il

n'était même pas dans le voisinage /mm diat de cet ori-

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