PAL

reformé, mais plus épais el pius ferme que de raison, une tumeur grosse comme une pomme d’api, vestige évident du fibrome inférieur, constaté immédiatement après la délivrance.

Il n’en est pas moins vrai que la régression de ces fibromes s’est faite parallèlement à celle de l'utérus, avec une rapidité exceptionnelle, et l'examen, pratiqué à un mois de distance, n'eut certes pas laissé soupçonner la disposition et le volume

des tumeurs dans les derniers temps de la grossesse.

Observation Il (Personnelle).

Décollement du placenta primitivement inséré bas et devenu prœvia.

Version podalique à travers ce placenta. — Autopsie.

Dans la nuit du 7 au 8 décembre 1896, la femme A. G..., eut une perte de sang abondante dont la cause était pour elle l’effort qu’elle avait fait la veille. Elle avait en effet porté un fardeau très lourd. De plus elle avait dansé une grande partie de la journée. Cette hémorrhagie fut accompagnée de quelques douleurs rénales : de sorte que se crovant sur le point d’accoucher, et effrayée par la quantité de sang qu'elle avait perdu, elle entra le lundi 8 décembre, dans l'après-midi à la Maternité clinique. Elle est aussitôt interrogée et voici ce qu’elle nous apprend : elle a marché de bonne heure et n’a jamais boité.

Sauf une attaque d’influenza il y à deux ans elle jouit d'habitude

. d’une bonne santé. Réglée pour la première fois à 12 ans, elle

l’a toujours été régulièrement depuis.

Pour la première fois au mois d'avril 1896 ses époques man-

ON QUES quèrent. Nous avons donc affaire à une primipare, arrivée au commencement du neuvième mois de sa grossesse. Celle-ci évolua normalement jusqu'à ce moment. Notons seulement quelques vomissements, peu abondants, pendant les deux pre-

miers mois ; et un léger nuage d’albumine dans les urines.

Nous examinons ensuite la femme A. G.. : Le squelette est bien conformé, le ventre ne présente rien de particulier. L'utérus remonte à 32 centimètres au-dessus de la Symphyse pubienne et à trois doigts au moins au-dessus de l’ombilic. Le palper nous indique que nous &vons affaire à une présentation du sommet en gauche transverse, et que l'engagement est nul.

Le maximum des bruits du cœur fœtal, révélé par l’auscultation, se trouve vers l’ombilic, à peu près au niveau de la ligne médiane. Au toucher nous ne trouvons rien d’anormal ni du côlé du bassin, ni du côté de l'utérus ; nous trouvons un certain degré de dilatation (0,01 cent. environ), le col est effacé, À travers l'orifice on sent une Masse mollasse peu nette.

Prenant en considération les renseignements que fournit le toucher, ainsi que l’hémorrhagie et le défaut d'engagement malgré l'absence de notions étiologiques précises, nous concluons presque Certainement à une insertion vicieuse du placenta. Mais comme depuis dix-huit heures environ la femme. ne perdait plus de Sang, rien ne semblait inquiétant pour le moment. Nous décidâmes, après lui avoir fait donner une injection vaginale à 45°, de la laisser reposer et de faire un nouvel examen dès le lendemain matin.

Dans la nuit de lundi à mardi des hémorrhagies abondantes se produisirent. Mais la femme ne prévint pas. C’est le mardi ma.

tin, en passant dans le dortoir, que nous avons interrogé la

EF TDONES

malade qui était dans son lit, et c’est là qu’elle nous a appris qu’elle avait perdu du sang pendant la nuit. En la découvrant, on trouve son lit et sa chemise remplis de sang. Nous faisons alors passer la femme à la salle de travail et après lui avoir fait donner un grand bain et une injection vaginale, nous l'examinons une seconde fois. La dilatation est un peu plus avancée que la veille (0,02 cent. environ), et l'orifice externe est très dilatable. Les doutes sur le siège de l'insertion placentaire ont complètement disparu, car on sent les cotylédons d’une facon très distincte. A partir de ce moment nous ne quittons plus la femme A. G.., et nous attendons, pensant que l’accouchement se fera bientôt. Mais au bout de deux heures environ, de volumineux caillots sont expulsés, suivis d’un écoulement sanguin en nappe très abondant. Effrayé par ces hémorrhagies réitérées et connaissant le pronostic sombre des insertions du placenta sur le segment inférieur après avoir pris conseil de la sage-femme, nous décidons de faire prévenir immédiatement le professeur Guillemel, qui arriva quelques instants après, c’està-dire vers 3 h. 1/2 du soir. Il nous dit que la conduite à tenir consiste à extraire le fœtus par la version si l'état du col le permet, sinon à provoquer la dilatation à l’aide du ballon de Champetier de Ribes. M. Guillemet confirme notre diagnostic après avoir touché du doigt les cotylédons du placenta et constate que le col, incomplètement dilaté, est. très dilatable. Ensuite il constate par l’auscultation que les battements du cœur fœtal qui étaient très distincts le malin, ont à peu près disparu. La situation étant dangereuse pour la mère et pour l'enfant, il introduit sans tarder la main gauche pour aller saisir le pied droit ou antérieur. Il rencontre d’abord un obstacle pour fran-

chir la vulve qui présente uné étroitesse très marquée, puis il

SO ne arrive sur le col qu'il franchit sans difficulté. 11 constate que le placenta est décollé sur une très large surface et qu’il obstrue le col, le bord gauche dépassant à peine l’orifice cervical; le bord droit remontant sur la paroi droite de l'utérus. M. Guillemet traverse immédiatement le placenta et les membranes et va au fond et à droite de l'utérus Saisir le pied antérieur, et il l’amène sans difficulté à la vulve, la version se faisant avec une aisance remarquable, mais le Passage de la vulve par la main tenant le pied est encore un peu laborieux.

Le fœtus sort en sacro-iliaque droite antérieure, le pied tiré amèné à sa suite d’abord la hanche correspondante, puis le siège avec la jambe gauche encore fléchie, le tout dilatant l’orifice Les épaules sortent ensuite assez facilement, d’abord l'antérieure ou droite, puis la postérieure ou gauche. La tête, en occipito droite, franchit très bien le col, mais arrivée en occipitopubienne à la vulve, le dégagement est très pénible, toujours à

cause de l’étroitesse de l’orifice, et ce n’est qu’au bout d’un

temps assez long, qu’à force de atience, le menton est dégagé F 5 DT

au niveau de la fourchette.

L'enfant ne respire pas, il ne fait aucun mouvement et présente une teinte bleuâtre. De rares pulsations cardiaques montrent seules qu’il n’est pas absolument mort. On fait des tractions rythmées de la langue, on le met dans un bain chaud. Au bout d’un quart d'heure tout signe de vie a cessé, l'enfant est abandonné.

L'enfant est très bien constitué et ne présente aucune lésion importante.

La mère présente une rupture du périnée étendue.

L'anus est intact.

L'extraction du fœtus est Suivie d’une perte de Sang abon-

dante. La délivrance artificielle est opéréeimmédiatement, sans ditficulté. Elle est suivie d’une hémorrhagie très abondarte. La

3 Ze femme est très ané miéc et très abatlue. Le pouls est filiforme

et fuit sous le doigt, le corps se refroidit sensiblement. Ë Traitement. — Une injeclion vaginale deplusieurs litres d’eau | bouillie à 50° arrête l’hémorrhagie. Deux injections de Î gramme d’ergotine. Deux injections hypodermiques d'éther et deux

de 0,40 cent. de caféine. Injection intra-musculaire de 800 gramé mes de la solution dite sérum artificiel. Injection rectale de 500 grammes de la même solution en plusieurs fois. Nous nous disposions à en injecter d'autre, mais les extrémités de la malade sont froices, la circulation se relentit, la respiration est - précipitée et saccadée, et la malade meurt à huit heures et demie, après quatres heures de lutte.

Examen de la délivrance. — Le placenta, d’un poids de 909 grammes, étalé, présente une minceur remarquable, excepté dans une portion limitée quiest au contraire assez épaisse.

Les membranes, très épaisses, surtout à mesure qu’on se raproche des bords placentaires, sontcomplètes. Le cordon, d’un volume normal, d’une longueur de 0,55 cent. a une insertion légèrement excentrique.

Autopsie. — Nous l'avons faite, non seulement au point de vue de l’appareil génital, mais nous avons examiné tous les viscères. |

Le cœur est très graisseux, plus qu’à l'habitude chez les femmes enceintes. Entre les deux ventricules il y a une graisse abondante. La fibre musculaire est dégénérée. Le ventricule droit est mou et aminci. Le cœuùr gauche est hypertrophié. Le cœur est gros, il pèse 310 grammes au lieu de 275, chiffre moyen,

généralement admis.

ES Ter Adhérences pleurales du côté gauche. Poumons sains. Le rein gauche est gros et blanc, le droit est petit et mou et , il y a une goutte de pus dans le bassinet, altération évidemment antérieure aux derniers temps de la grossesse.

Le foie est diminué de volume, il pèse 1250 grammes au lieu de 1500. Il à subi la dégénérescence graisseuse. Ces lésions nous font présumer que la femme était alcoolique.

Organes génitaux. — Il y a une déchirure sur la paroi droite du vagin! Il ÿ a un caillot volumineux dans le vagin. L’utérus est mou et exsangue. Il y a dégénérescence graisseuse des parois. Le col était déchiré à la partie postérieure restée rigide et épaissie. On trouve des caillots très nombreux dans la cavité, chaque orifice vasculaire est occupé par un caillot.

On constate, en considérant l'empreinte du placenta, qu'il était insèré sur la face antérieure et surtout sur le bord droit au niveau du segment moyen avec prolongement sur le segment inférieur du même côté. Notre. étonnement, en ne trouvant pas sur le segment inférieur lui-même et jusqu'au col de traces d'insertion placentaire, fut tel que nous nous livrâmes d’une façon méticuleuse à la recherche et à la délimitation de cette insertion. Nous venons de dire que la plus grande partie du segment inférieur était indemne d'insertion placentaire, la portion altenante au segment moyen en avant et à droite présentant seule des traces dé cette insertion. Entre cette région et le col nous trouvâmes bien des reliefs, qui, au premier abord, pouvaient donner l’'lusion d’une insertion placentaire à ce niveau, mais un examen plus approfondinous fit reconnaître que ces reliefs n'étaient autre chose que les Saillies, à la surface interne de l'utérus, de sinus développés

autour du placenta maternel, saillies rendues plus appréciables

NES NT a

par la minceur de la paroi utérine à ce niveau. Et même dans les points où ces saillies vasculaires élaient le plus évidentes, la paroi utérine élait lisse, non tomenteuse,sans érosions d’aucune sorle, Sans aucun vaisseau béant, rien, en un mot, qui fût l'indice que dans ce point il yavait eu insertion placentaire.Plus haut au contraire sur laface antérieure et sur le bord droit du segment moyen (segment facilement reconnaissable par son épaisseur à lacoupe)empiètant légèrement surla partie supérieure du segmentinférieur mais restant distant encore d'au moinsecinqàsix centimètres de l’orifice cervical, les vestiges de l'insertion placentaire sont absolument reconnaissables par l’aspect tomenteux, vasculaire, inégal, de la surface ulérine à ce niveau. Nous ajouterons que dans ce point il est facile de délimiter la surface d'insertion placentaire.

Telles sont ces deux observations, leur lecture ne peut laisser aucun doute dans l’esprit ; dans ces deux cas, le placenta, au moment de l'intervention, recouvrait largement le col, cependant dans un cas comme dans l’autre, celte superposition du placenta au col n'élait que secondaire. Dans le premier cas, les examens antérieurs avaient permis de reconnaître l’insertion placentaire à plusieurs centimètres au-dessus du col, à gauche et en avant. — Dans le second cas, l’autopsie nous à permis de reconnaître de visu les traces de l'insertion placentaire également à plusieurs centimètres au-decsus du col, en avant et à droite. Tels sont les faits; et quelle que soit l’explication, quand même le mécanisme que nous donnons ne semblerait pas, pour quelques-uns, en donner une expiication suffisante, les faits n'en resteront pas moins là pour prouver qu’il existe une forme de placenta prævia par glissement en prenant celte dénomination de prœvia dans son sens le plus strict.

Thébaud 3

ERA Nous avons le droit d'intituler notre thèse : placenta prœærvia par glissement après avoir donné minutieusement les deux ohservations sur lesquelles nous basons notre travail.

Voyons maintenant par quel mécanisme nous croyons pou-

voir expliquer ce glissement du placenta.

Eu

t'es D ne de de tete Ve “af de in gd à

FE ut