RATE NE

seur et la dureté de ce segment semblent cependant notablement plus considérables à droite qu'à gauche, et cette disposition remonte également plus haut à droite où elle atteint presque la corne droite, qu’à gauche où on retrouve la souplesse de la paroi utérine au tiers moyen, à peu près, de l’organe. Le fond de l’ulérus, au contraire, présente ses qualités habituelles de souplesse et de rénitence et il est facile d'y constater la présence du siège fœtal avec les petites parties à droite. On peut suivre du reste le dos faisant suite au siège dans la partie gauche de l'utérus jusqu’au niveau du segment inférieur, où l'épaisseur de la paroi ne permet pas d’arriver sur la nuque et l’occiput. C’est du reste à droite et en haut que Mme M... sent

remuer son enfant.

Auscultation. — Maximum des bruits du cœur fœtal un peu au-dessus et à environ trois travers de doigt à gauche de l’ombilic. Les battements sont vigoureux et réguliers.

Toucher. — Le toucher est sensible et exige assez de précautions : vulve étroite, grandes lèvres épaisses, un peu œdématiées, vagin étroit, plissé, formant un gros bourrelet épais et - fermé autour du col, lequel est lui-même d’une fermeté anormale à la fin d’une grossesse. Situé presque au centre et à la partie supérieure de l’excavation, regardant un peu en arrière, ce col mesure environ deux centimètres de longueur; il est légèrement dilaté en bloc, assez pour qu’on puisse, suivre le canal cervical dans toute sa hauteur, comme chez une mullipare, avec cette différence que l’orifice externe n'offre pas cet évasement spécial aux multipares, de même que l’orifice interne, contrairement à ce qui se passerait chez une primipare en travail, ne s’est pas dilaté. — Mme M... du reste dit ne res-

sentir aucune douleur; et le segment supérieur de l’utérus,

CHAOS seule portion où la main pourrait constater des contractions, ne manifeste aucun changement de forme ou de résistance, indiquant un commencement de travail. — Pas trace d'engagement; le segment inférieur de l’utérus est retenu tout entier avec la partie fœtale qu’il contient, au-dessus du détroit supérieur, et il faut pénétrer profondément pour arriver à atteindre ce segment inférieur au fond des culs-de-sac vaginaux. On retrouve alors là par le toucher, à travers la paroi vaginale, comme par le palper à travers la paroi utérine, un segment utérin épais et dur, surtout au niveau du cul-de-sac droit. — Le bassin est bien conformé:; si loin que nous portions le doigt, nous n’atteignons pas le promontoire. Le sacrum est régulièrement concave. Rien d’anormal du côté du pubis ou des ischions. — En présence de conditions aussi anormales, étant donné l'intérêt qu'il y a à obtenir des renseignements aussi complets que possible sur l'état de l'utérus, de l'œuf et du fœtus, en vue d’une intervention probable, Mme M... perdant du sang depuis quelques jours, et pouvant être prise d'un instant à l’autre d’une hémorrhagie plus sérieuse, je me crois autorisé à faire le toucher intra-cervical, jusque sur l'œuf. Je n'ai pas besoin de dire que toutes les précautions antiseptiques ont été prises, tant de notre côté (lavage prolongé des mains et des avant-bras au savon et au sublimé) que du côté de la femme (toilette vulvaire minutieuse, injection vaginale abondante au sublimé). Disons tout de suite que cette injection était revenue, d'abord teintée de Sang, puis très claire, et n'avait pas ramené de cailiots, ce qui indique que l'hémorrhagie n'avait pas été jusqu'ici bien abondante. J'introduis donc l'index dans le col, suffisamment dilaté du reste, comme une sorte de Cylindre

Creux, rigide, pour que cet examen ne soit ni laborieux pour

Ga:

l’accoucheur, ni douloureux pour la femme, la douleur étant plutôt vulvaire. J'arrive facilement sur les membranes, et en Promenant la pulpe de l'index sur le pourtour du col je ne trouve nulle part de cotylédons, mais je constate que les membranes semblent s'épaissir sur le bord gauche du col en remontant au-delà de ce bord.

Telles sont les données, assez bizarres, fournies par l'examen obstétrical. Et maintenant, que pouvons-nous en conclure ?

La grossesse, tout d’abord, ne fait pas de doute, les battements fœætaux, reconnaissables à leur rythme et à leur fréquence, suffisent, pour l’affirmer; de plus le palper permet de déterminer la présence d’un siège au fond de l’ utérus, avec les Ho aPrée pelviens à droite.

I semble y avoir une quantité de liquide amniotique assez considérable ; de plus c’est une présentation du pôle céphalique ie ne dis pas sommet dans l'impossibilité où je suis de sentir la tête à travers le segment inférieur épais et rigide. Tout ce que je sais, c’est qu’il y a dans cet utérus, conformé d’une façon anormale, un fœtus vivant, qui a la tête en bas, le dos à gauche, le siège en haut.

La grossesse est arrivée au commencement du neuvième mois : nous sommes en “effet au 11 février, Mme M. a euses dernières règles le 17 mai. Comme toujours ses règles ont duré une huitaine de jours, soit du 17 au %5. Il ne faudrait donc pas compter le terme de !a grossesse avant la fin du mois ou les premiers jours du mois de mars.

Cela nous donnerait encore quinze jours à trois semaines pour atteindre ce terme. Il n’y a du reste encore aucun symptôme de travail.

Ce sur quoi on nos demande notre avis, c'est: 1° d’où vient Thébaud | 2

— 18 — ; la perte de sang, peu abondante il est vrai, mais presque continue depuis le 5, c’est-à-dire depuis 6 jours 72 pourquoi n'y a-t-il pas d'engagement, le bassin étant bien conformé ? > d'où vient cette conformation ou cette disposition très anormale du segment inférieur de l’utérus ? 4 quel est le pronostic de l’accouchement ? 5° faut-il intervenir et comment?

Ces différentes questions sont évidemment toutes liées les unes aux autres ou dépendantes plutôt les unes des autres.

D'où vient le sang? évidemment d’un décollement, heureusement jusqu'ici fort limité, du placenta; le sang en effet vient bien de l’utérus. 11 est facile de s'assurer qu'il ve vient ni d'une rupture vasculaire de la vulve ou du vagin, ni du col. Quelle est la cause du décollement du placenta? tout porte à croire qu'il est dû à une insertion vicieuse ou au moins basse du placenta. |

On pourrait Comprendre que l'extrême distension de l'utérus eût pu amener un décollement du placenta, même inséré assez haut sur la paroi utérine; mais dans ce cas l'écoulement serait foncé, noirâtre ; le sang écoulé, au contraire, est plutôt rutilant et ne vient pas de loin avant de paraître à la vulve. De plus la distension anormale du segment inférieur semble bien indiquer qu’il est le siège de l'insertion placentaire, enfin le toucher intra-cervical fait pressentir le voisinage du placenta par la notion des membranes qui semblent aller en s’épaississant audessus de l’orifice interne, en avant et à gauche vers le segment inférieur,

À quoi est due la disposition anormale de ce segment infé-

rieur ? Son volume serait en partie explicable par une insertion

vicieuse, mais l'insertion qui expliquerait l'augmentation de

Ne Vo e

volume du segment inférieur, appréciable par le palper, et son

épaississement, appréciable par le toucher, n'explique pas sa

E- dureté.

$ La paroi utérine à ce niveau, non-seulement est très épaisse, E mais elle est très dure, et cette épaisseur avec dureté est sur- % tout marquée à droite, dans un point opposé à celui où le tou-

cher me porterait à admettre l'insertion vicieuse. Serait-ce que le segment inférieur contiendrait avec le placenta une tête défléchie ? La présentation de la face expliquerait le volume plus considérable du segment inférieur et le défaut d’engagement ainsi que le niveau élevé du maximum des battements 3 du cœur fœtal, mais non l’hypertrophie et la dureté de la paroi. De même une tête hydrocéphale expliquerait le volume considérable du segment inférieur et le défaut d'engagement, mais non l'épaisseur et la dureté de la paroi, s'étendant jusqu’au col, lui-même épais et rigide.

Ce que nous croyons pouvoir affirmer, c’est que dans le segment inférieur, dont la paroi antérieure droite est très hypertrophiée, fbroide, si on veut, il y a à la fois une tête fléchie ou défléchie (nous ne sommes pas en mesure de faire le diagnostic sommet ou face) el un placenta. La coexistence de ces trois facteurs, paroi hypertrophiée à droite, têle au milieu, placenta à gauche, est bien suffisante à empêcher l'engagement, en l’absence surtout de toute contraction utérine el trois semaines avant terme, même chez une primipare.

Quant au pronostic, il nous paraît sérieux pour la mère ef pour l'enfant surtout, parce que : 1° l’hémorrhagie peut devenir abondante d’un moment à l’autre; 2° la rigidité du col nous fait craindre une dilatation laborieuse, malgré l'application d’un

ballon dilatatenr ; 3° pirce qu'une fois la dilatation produite,

nous nous demandons si la tête pourra s'engager ou si l’épaisseur anormale de la paroi utérine ne sera pas une cause de dystocie malgré la bonne conformation du bassin; 4 enfin, parce que nous nous demandons, en admettant que l’accouchement se fasse d’une façon satisfaisante, spontanément ou non, comment se passeront les suites de couches immédiates, soit au point de vue de la délivrance, soit plus tard au point de vue de la régression utérine.

Quant à la nécessité de l'intervention, elle ne fait pas de doute pour nous. Il nous semble peu probable que Mme M., étant donnée la rigidité non seulement du col, mais on peut dire de tout le segment inférieur, et le voisinage du placenta, puisse accoucher spontanément. Mais en raison de ce que la grossesse n'est pas à terme (il s’en faut bien une quinzaine de jours), que l'écoulement de sang n'a guère été jusqu'ici qu’un suintement, que l'utérus ne semble pas avoir la moindre tendance à se contracter, qu’enfin l'enfant ne court aucun risque, la poche des eaux étant intacte et les battements du cœur très bons, nous pensons que nous pouvons attendre, en ne perdant pas de vue Mme M. un seul instant. A cet effet, une sage-femme instruite est laissée auprès d'elle, et M. Josso s'engage à voir la malade, chaque jour au moins matin et soir. Les organes génitaux seront en outre l’objet d’une surveillance attentive au point de vue de l’asepsie, avec l'arrière-pensée d’une intervention prochaine.

Dès le lendemain vendredi 12 février, je suis demandé à cinq heures du soir, Mme M. vient d’avoir une perte plus abondante et à juste raison l'entourage s'inquiète. L'utérus est toujours inerte, le palper donne toujours les mêmes renseignements, il

est du reste pénible au niveau du segment inférieur.

res

Il nous semble que le col s’est un peu dilaté, mais toujours en bloc, à la façon, comme nous le disions, d’un cylindre en caoutchouc épais et ferme qui subirait un écartement régulier dans toute la hauteur de son canal; en un mot il n’y a pas disparition de lorifice interne, ni formation d'un orifice de dilatation. Pas plus d'engagement que la veille, vagin toujours étroit ? plissé, vulve épaisse et sensible. Nous renouvelons avec soin l’examen intra-cervicai et nous constatons qu'au fond du canal cervical il n'y a toujours que des membranes lisses, paraissant épaisses et résistantes, légèrement tendues, malgré l’absence de contractions utérines bien nettes, mais à coup sûr #4 n’y a pas là de cotylédons ; el comme iln’y a pas non plus de caillots, il n’y a aucune chance d'erreur, Le placenta n’est pas, même par un de

ses bords, sur le col.

J'estime qu'il est temps d'intervenir pour là mère et pour l'enfant parce que le placenta se décollant sur une plus large surface, cette première perte un peu notable sera suivie proba-

blement d’autres pertes de plus en plus abondantes.

Il est six heures el je quitte Mme M. et le D' Josso pour aller chercher l’instrumentation nécessaire. Lorsque je reviens au bout environ de vingt minutes, on me dit que Mme M. a eu des coliques en mon absence; et devant moi il y a deux contractions utérines énergiques. Devant là répugnance de la malade et de son entourage pour une intervention, que l'apparition des douleurs leur fait considérer comme inutile je consens à attendre encore, mais en faisant observer au confrère que les conditions ne sont plus les mêmes et que désormais il y a lieu de

considérer l'application d'un ballon dilatateur comme inévila-

ble et que probablement le plus tôt sera le mieux.

En prévision de ce qui pourra survenir cette nuil, le ballon est asepsié et tenu prêt dans Ja solulion phéniquée.

À onze heures du soir, en effet, je suis redemandé. Voici ce qui s’est passé après mon départ, A sept heures :il ÿ à eu quelques coliques, mais elles se sont bientôt ralenties, puis supprimées, el ces quelques contractions utérines n'ont eu d’autres résultats que d'augmenter, dans des proportions notables, le décollement du placenta, et on me fait appeler parce que depuis ce temps là l'écoulement sanguin, beaucoup plus abondant, est à peu près continu. En effet, une injection chaude de biiodure au quatre millième que je fais après toilette vulvaire, avant d'introduire le ballon de Champelier, ramène un énorme caillot mou et noirâtre, remplissant le vagin depuis déjà quelque temps. Je procède alors à l'introduction du ballon, sous le chloroforme.

Je trouve celte fois au fond du col, lequel, épais et rigide, n pas changé de disposition depuis mon précédent examen, un colylédon placentaire. nettement reconnaissable par sa consistance fongueuse. Il m’est alors facile de reconnaître que le bord droit du placenta est descendu de gauche à droite sur l'orifice interne du col, ce bord droit affleurant actuellement la marge du col à droite. A ce cotylédon fait suite le reste du placenta dans la direction du segment inférieur de l’utérus à gauche. — Il m'est bientôt démontré qu'une assez grande étendue du placenta est décollée, En effet, quand. j'essaie de pénétrer dans l'utérus avec les pinces armées du ballon, je sens qu’une portion notable du placenta se soulève avecles membranes autour du col, et j'éprouve une petite difficulté pour traverser l’œuf

et Venir appliquer le ballon dans l’ utérus (dans la cavité ovulaire même).

AEROOS

Cette manœuvre amène l'écoulement d’une petite quantité de sang rutilant et d’une quantité insignifiante de liquide amniotique. Elle me permet de constater la présence de la tête dans le segment inférieur de l’utérus, mais très mobile et très élevée au-dessus du détroil supérieur.

A partir de ce moment l'hémorrhagie s'arrête, les contractions utérines se manifestent fréquentes, régulières et énergiques. A six heures du matin (samedi 43. février), sept heures après l'application du ballon, malgré les prévisions défavorables qu’on étaiten droit d'émettre, ce col long, gros et dur, a D nIBienent cédé; la dilatation est complète elle ballon, tombé dans le vagin, vient faire saillie à la vulve, par sa por-

tion allongée. Nous l’enlevons et la tête étant toujours mobile au-dessus du détroit supérieur, nous redounons du et et nous nous mettons en devoir d'exécuter la version podalique comme moyen le plus prompt de terminer l'accouchement ; la tête étant évidémment d’un volume tout au plus normal et le bassin bien conformé.

La main gauche introduite saisit le pied droit (antérieur) et l'amène facilement à la vulve; le siège avec le membre inférieur gauche relevé, suit; les bras légèrement défléchis sont aisément dégagés, ainsi que la tête. Notons Lout de suite que les tractions sur le pied droit n’ont été ni violentes ni prolongées. ;

L'enfant, du sexe masculin, de volume moyen est flasque et décoloré, il ne crie pas, les battements du cœur sont très faibles. Il est évident qu’il a perdu beaucoup de sang du fait du large décollement du placenta qui s’est produit dans les der-. nières heures. Nous l’entourons de linges chauds et le soumet-

tons aux tractions rythmées de la langue, en le plongeant à

SRASAUTE |

plusieurs reprises dans un bain chaud, sans eesser les tractions Ce n’est qu’au bout de quarante minutes de celte manœuvre (tractions rythmées de la langue) que les inspirations d’abord Spasmodiques, brèves et très espacées, se rapprochent, se réoularisent, deviennent plus profondes et qu'’enfin la respiration s'établit d’une facon rassurante. /

Pendant que nous étions occupé de l'enfant, leconfrère Josso surveillait la délivrance, laquelle se faisait spontanément au bout d'environ vingt minutes. Le placenta, de volume moyen, est largement déchiré de son bord droit à son centre ct présente là l'ouverture par laquelle nous avons d’ Sbobe introduit le ballon de Champetier, puis la main pour la version et qui a élé traversé au retour par le fœtus. De ce bord, à huit ou dix centimètres de distance, les membranes sont également ouvertes. De ce bord au bord gauche, le placenta va en s’épaississant ; l’insertion funiculaire est plus FARPREQREE de ce bord gauche que du bord opposé.

Le fœtus et les annexes n'ont malheureusement pas été pesés ; n'ayant revu Mme M..., que plusieurs jours après son accouchement, je n'ai pas pu me procurer ces renseignements.

Immédiatement après la délivrance, j'examine par le palper l'utérus et cet examen me donne l’explication de la disposition si singulière du segment inférieur, pendant les derniers temps de la grossesse, du défaut d’ engagement de la tête, malgré la bonne conformation du bassin el la présentation du sommet et probablement aussi de l'insertion vicieuse du placenta.

Après l’expulsion du fœtus, en effet, l'utérus était resté énorme, si bien que si je n’avais introduit la main pour l’extraction de l’enfant Par un pied, on ent pu croire à Ja présence

d’un second fœtus, Mais pendant le décollement du placenta,

ar &

ROC Ten l'utérus, au lieu de remonter en s’allongeant vers l’ombilic et le flanc droit, prend une forme bosselée, irrégulière et, après la délivrance, il est facile de s'assurer que ces posselures correspondent à trois énormes fibromes ou à une tumeur fibromateuse en forme de trèfle, occupant tout le bord droit de l'organe; la portion inférieure de la tumeur occupant le segment inférieur en se prolongeant vers le col, la moyenne le segment moyen, la supérieure s'étendant jusque sous la corne droite de l'utérus, toutes trois par conséquent superposées le long du bord droit de l'organe, en s'étendant un peu sur la face antérieure : la tumeur moyenne, plus volumineuse que les deux autres et faisant une saillie notable au-dessus d'elles, ou mieux en dehors d'elles vers la fosse iliaque droite.

Il est facile dès lors de s'expliquer la conformation de la portion antérieure droite de l'utérus pendant la grossesse.

Ces trois fibromes (ou ce fibrome trifolié) s'étaient pour ainsi dire régularisés de forme par ce fait de l'hypertrophie générale de la paroi utérine et étaient arrivés à A fin de la grossesse à présenter une surface unie, régulière, mais, d'une grande épaisseur et d’une grande durelé, donnant à la face antérieure droite de l’utérus dans toute la hauteur (de la corne, au col) une résistance et une épaisseur qui rendaient le palper absolument impossible de ce côté. Le col lui-même, infiltré pour ainsi dire en partie par le fibrome inférieur, présentait cet aspect cylindrique, rigide, si anormal que nous avons décrit et qui nous avait inspiré des craintes sérieuses au point de vue de sa dilatabilité.

Après l'accouchement et surtout après la délivrance, le retrait de l'utérus avait rendu aux trois tumeurs superposées leur

individualité, toutes lrois faisant aulant de saillies distinctes

sur une paroi dont elles ne pouvaient suivre la régression immédiate, el de parenchymateuses qu'elles étaient en apparence pendant la grossesse, devenaient plutôt sous-séreuses. Du même coup l'existence de ces fibrômes expliquait l'insertion vicieuse du placenta dans une cavilé utérine plus ou moins dilatée, avec une muqueuse plus ou moins allérée au moment de l’arrivée de l’ovule fécondé ; et même enfin le défaut d’en- &agement de la tête, mainlenue au-dessus du détroit. supérieur, par la présence du placenta sur le segment inférieur à gauche, et l'épaisseur énorme de ce même segment à droite.

Enfin il-esi plausible d'admettre que cette tumeur fibro- Mateuse avait été la cause de la stérilité pendant seize ans, par le fait d’une déviation utérine très prononcée, déviation qui. avait pu être redressée à un moment donné par l'augmentation même de la tumeur.

Disons tout de suite que les suites de couches furent absolument normales; la perte de sang au moment de la délivrance fut même minime, malgré la double complication de l'insertion vicieuse et du fibrome. Ce n’est pas du reste la première fois que nous voyons la délivrance se faire sans hémorrhagies dans des utérus porteurs d'énormes fibrômes.

Le 23 février le Palper abdominal me permet de retrouver très nettement les fibromes utérins, Jesquels, bien que déjà notablement diminués de volume, maintenaient encore l’utérus très élevé, à deux ou trois travers de doigts au-dessous de l’ombilic.

Un mois plus tard je revois Mme M. . Le palper ne permettait plus que de sentir le fond de l'utérus, en arrière du bord Supérieur du pubis, mais le toucher Vaginal permettait de

retrouver sure bord droit de l'organe, au-dessus du col bien

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