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lieu où il s'était logé, et craignant du reste d'augmenter, pailles recherches inutiles, la commotion cérébrale qui était portée chez ce blessé a un assez haut degré. La commotion ne fut pas de longue durée, et bientôt il recouvra sa parfaite et entière raison. Dans l'intention de prévenir les accidens inflammatoires cérébraux qui n'étaient que trop a craindre, d'abondantes et copieuses saignées furent pratiquées et servirent seulement a prévenir l'inflammation presque inévitable et mortelle. Les premiers jours cet homme désirait ardemdemment des alimens; c'était presque son idée dominante , et a chaque minute il voulait qu'on lui donnât une nourriture si impérieusement désirée par lui. Tout a coupla scène changea : un délire furieux s'empara de ce malheureux, le pouls devint plein et fréquent, la physionomie se gonfla, les membres se se contractèrent avec force, se roidirent, les articulations devinrent difficiles a mouvoir, la respiration s'embarrassa, enfin il succomba malgré les applications nombreuses de sang-sues a la base du crâne, malgré les saignées et l'usage non-inleirompu de la glace sur la tète.

L'autopsie fut faite avec soin et nous montra des altérations curieuses et remarquables. Les paupières, les sourcils, le tissu graisseux de l'œil, toutes les parties enfin situées- sur le trajet de la balle étaient infiltrées d'un sang noir et abondant; l'apophyse orbitaire externe droite était brisée, l'œil du même coté désorganisé et la cornée coupée en plusieurs lambeaux , la racine du nez traversée et les os qui forment cette espèce de voûte fracturés, l'éthmoïde détruit et sa longue apophyse, connue sous le nom de crista galli, intéressée, et le nerf olfactif déchiré. Les lobes antérieurs du cerveau n'avaient pas moins souffert que les précédentes parties , puisqu'ils étaient enflammés et ramollis.

Cette observation nous offre plusieurs points de vue inté-

ressans : l°sous le rapport delà direction de la halle; 2ûsous le rapport de l'apparente simplicité de la blessure ; 5° enfin sous le rapport physiologique.

La halle n'a été déviée dans sa course par aucun os volumineux et très-compact ; car elle eût infailliblement changé sa route, sa force d'impulsion ayant été presqu'éteinte, et ce qui le montre jusqu'à l'évidence , c'est son séjour dans l'orbite gauche, après avoir détruit l'oeil que cette cavité protège, et cela sans avoir en rien intéressé la paroi externe de cette dernière. Les blessures graves du crâne, très-souvent, existent plusieurs jours et même un mois quelquefois sans qu'il se déclare des symptômes inq uiétans , et ce n'est que lorsque le blessé est en apparence guéri que subitement des accidens formidables apparaissent et annoncent une mort prochaine.

L'épanchement de sang apparent à l'extérieur nous ayant annoncé une fracture dans la région nasale , nous fîmes respirer au malade, dans le moment où il avait encore toute son intelligence , de l'ammoniac liquide et autres substances très-odorantes; non-seulement il ne put faire aucune distinction entre ces substances, mais il ne sentit rien du tout, quoique les fosses nasales eussent été parfaitement libres.

Cette observation parle donc plus haut que toutes ces expériences, faites dans l'intérêt de la science , il est vrai , qui tendraient a déposséder le nerf olfactif de ses vieilles et antiques prérogatives, c' est-a-dire d'être l'intermède entre le cerveau et les corps odorans, pour regarder le nerf de la cii quième paire comme présidant a l'olfaction. Le dernier n'est réellement que sensitif et moteur, mais au nerf olfactif appartient , comme le démontre cette observation , la faculté tout entière de juger la nature odorante des corps, et en un mot . d'être l'agent de l'olfaction.

Encore dans les journées de juin, j'ai été a même de voir

plusieurs plaies d'armes a feu de l'œil et de ses annexes par grains de plomb. Dans ce moment, il existe a l'hôpital Saint- Louis un homme qui a reçu un coup de feu a la face. Des grains de plomb , dont l'arme était chargée , ont pénétré dans divers points du visage ; je dois surtout indiquer ce qui a rapport a l'œil. Plusieurs de ces corps étrangers ont blessé l'œil droit, il en est un qui s'est arrêté dans l'épaisseur de la sclérotique , et qui a pu être extrait ; il en est un autre qui l'a traversée et qui s'est perdu dans les humeurs de l'œil. L'extraction de ce dernier n'a pu être faite, la plaie unique qui existait est demeurée fistuJeuse pendant assez long-temps et a fini pourtant par se cicatriser complètement. L'inflammation de l'œil a été arrêtée dans sa marche aiguë par des saignées , des sangsues aux paupières, par un séton à la tempe, des boissons laxatives et des bains de pied sinapisés. Il existe donc dans l'intérieur de l'œil même un grain de plomb auquel il s'est habitué : je dois dire cependant qu'il s'est formé une fausse membrane qui adhère d'une paît a la cornée , et qui de l'autre ferme entièrement la pupille. Je me propose, lorsque je serai bien sûr qu'il n'existera plus d'irritation , de détruire cette membrane accidentelle par l'instrument à cataracte de Scarpa. Déjà un fait semblable s'est présenté a moi , et l'opération a été couronnée de succès.

Plaies d'armes à feu de la langue. — La langue , quoique protégée dans la cavité qu'elle occupe par des parties osseuses extrêmement dures, les os maxillaires, par exemple, n'en est pas moins sujette aux lésions des corps lancés par la poudre a canon. Il est vrai que rarement elle est seule atteinte , et que toujours , ou a peu près toujours, sa blessure est compliquée de celle des parties environnantes. Tantôt elle est simplement perforée dans tel ou tel sens de son

( Uô )

épaisseur, tantôt elle est divisée en un ou plusieurs lambeaux, d'autres fois il y a plus, et une partie de sou étendue est emportée. Elle est très-vasculaire, partant beaucoup de ses vaisseaux sont lésés dans la plaie la plus simple, et pourtant l'hémorragie n'a presque jamais lieu ou du moins elle ne tarde pas à s'arrêter spontanément. La plaie elle-même offre ici une particularité digue de remarque, c'est que la cicatrisation s'en fait avec une rapidité extrême. Ce résultat doit sans doute s'expliquer par la structure même de l'organe; mais probablement aussi par sa situation au milieu d'une cavité où elle se trouve continuellement baignée par un liquide doux et au contact duquel elle est habituée, et enfin par la chaleur permanente dont toutes ces parties sont le siège.

On conçoit que si des lambeaux étaient détachés en partie, il faudrait, malgré la spécialité de la blessure, les réunir et les maintenir par un ou plusieurs points de suture entortillée ou entrecoupée : seulement, comme les surfaces mises en contact sont essentiellement contuses et qu'on doit s'attendre a un gonflement inflammatoire assez considérable , il faudra , pour éviter un étranglement possible, avoir la précaution de serrer peu les points de suture.

Enfin il peut arriver que la balle reste logée dans l'épaisseur de la langue pendant un temps plus ou moins long et qu'elle y détermine des accidens variables suivant sa situation et son volume. Un chirurgien célèbre a été a même d'observer un pareil cas : il existait en même temps une fistule dont le corps étranger était la cause ; il en fit l'extraction et la guérison fut rapide; c'est ainsi qu'il faudrait se conduire en semblable occurrence. En thèse générale , ces plaies sont rarement graves et offrent peu d'intérêt, aussi nous en tiendronsnous a ce peu de mots.

Plaies de la voûte palatine et du nez. — Les balles, comme je l'ai déjà indiqué , peuvent , après avoir pénétré dans les sinus frontaux et y avoir séjourné pendant un temps plus ou moins long, tomber dans les fosses nasales et être rejetées parla boncbe ; mais elles peuvent aussi arriver directement dans l'intérieur de la cavité olfactive, et cela après avoir traversé dans tel ou tel sens l'espèce de chapiteau qui la domine, je veux dire le nez. Dans ce cas, la conduite a tenir est très-simple : il faut aller a la recherche du projectile et en faire l'extraction a l'aide de pinces disposées à cet effet , ou si on ne peut y parvenir ainsi , le repousser dans l'arrière-gorge en prenant ses précautions pour qu'il n'échappe pas et ne soit pas entraîné dans l'estomac, ce qui pourrait avoir quelques inconvéniens, surtout si la surface était irrégulière, comme cela arrive assez souvent. Dans le cas contraire , il serait rendu plus tard avec les matières fécales, et le malade n'en éprouverait probablement aucun accident notable.

Ici , comme dans maintes et maintes régions, la balle peut rester dans les fosses nasales pendant un temps quelquefois fort long, sans cependant être l'occasion de symptômes sensibles. On en a vu plusieurs se comporter ainsi et être expulsées plus tard pendant le simple effort que nécessite l'expuition. Un officier, dit-on, en a rendu une de cette manière vingt-cinq ans après avoir reçu le coup de feu.

Il paraît qu'on a vu des projectiles qui , après avoir traversé les deux fosses nasales, ont passé dans l'antre d'hygraore par l'ouverture naturelle de cette cavité; le fait est bizarre , sans doute, mais ce n'est pas une raison pour ne pas v croire; on a vu tant de phénomènes singuliers à la suite de ces genres de blessures ! tout est croyable , même les choses qui paraissent l'être le moins. Quoi qu'il en soit, ou le corps

étranger reçu dans le sinus maxillaire y restera sans déterminer d'accidens, ou il en déterminera; dans le premier cas il est inutile de s'en occuper, on l'abandonne a lui-même; dans le cas contraire il faut pratiquer la térébration du sinus maxillaire , et on l'extrait.

Un autre cas peut se présenter : le projectile peut avoir pénétré dans le sinus par une autre voie , par la fosse canine , par exemple. Dans ce cas, la lésion est compliquée ; il y a en même temps plaie de la paroi de la cavité. C'est autant de fait pour l'opération , et le plus souvent il suffira de détacher quelques esquilles pour aller a la recherche du corps étranger et l'extraire. Si la tréphine , ou même une couronne de trépan était absolument nécessaire pour agrandir l'ouverture, il faudrait y avoir recours sans crainte, car on rendra ainsi la plaie plus régulière et par conséquent on la mettra dans des conditions favorables à sa prompte guérison. On aura en outre l'avantage d'explorer facilement et complètement la cavité du sinus, d'en extraire les esquilles qui peuvent y être entièrement détachées, et enfin de se donner plus d'aisance a retirer le projectile lui-même. Si on n'agissait pas ainsi, on pourrait rendre la guérison plus longue, et on exposerait le blessé a la nécessité d'une opération ultérieure plus difficile et plus douloureuse, puisqu'on ne pourrait pas profiter alors de la plaie fraîchement faite par le corps étranger. En outre , il y aurait a craindre que ce dernier, abandonné ainsi pendant longtemps, ne finît par altérer, par sa présence, la muqueuse qui investit le sinus, ne nécrosât une partie des parois osseuses et qu'il fût cause enfin de fistules difficiles à guérir.

La voûte palatine elle-même peut être brisée directement par une balle ou bien secondairement, et lorsquelle a déjà traversé les parties environnantes. Le premier cas arrive d'ordinaire dans les tentatives de suicide. Alors l'apophyse pala-

tine est simplement perforée ou brisée et réduite en esquilles nombreuses. Tantôt le projectile continue sa route dans l'épaisseur desos de la base du crâne, et y reste enclavée ; tantôt, au contraire, elle les traverse et va se perdre dans le cerveau. Dans le dernier la mort est ordinairement soudaine; dans le premier il peut n'en résulter aucune espèce d'inconvénient pour le blessé ; c'est ce qu'on a pu voir dans plusieurs circonstances, c'est aussi ce que j'ai moi-même observé. Un homme fut apporté a l'hôpital Saint-Louis , lorsque j'y étais interne. 11 s'était tiré par la bouche un coup de pistolet chargé de trois petites balles ; la commotion produite par la détonnation seulement ( ou du moins c'est probable) , fut d'abord assez forte, mais bientôt les symptômes s'amendèrent et le malade ne tarda pas a recouvrer toute sa raison. N'ayant senti à l'extérieur du crâne rien qui pût indiquer la présence de ces projectiles, M. Richerand borna la ses recherches : le malade fut soumis a un traitement antiphlogistique vigoureux, et la guérison ne se lit pas long-temps attendre ; elle fut radicale , sans accidens cérébraux aucuns, et le malade fut aussi et surtout guéri de la maladie d'attenter de nouveau a ses jours. Cette première épreuve lui suffit. Je n'ai pas besoin dédire quedans un cas pareil il faudrait imiter la prudence de M. Richerand : il y aurait danger a ne pas le faire. Ce conseil ne veut pas dire cependant qu'on ne doive pas chercher a découvrir le corps étranger ; nullement , ce n'est pas la mon idée , mais j'ai voulu indiquer qu'il fallait toujours mettre une grande discrétion dans ces recherches. Si le corps étranger, si des esquilles entièrement détachées étaient à la portée de nos instruinens , il faudrait aussi les extraire, c'est tout simple; cette conduite est de droit. Je terminerai enfin par Un exemple qui m'est particulier. Je fus appelé en ville , il y a environ huit mois, pour donner mes soins h un. homme qui avait voulu se

suicider. Le pistolet avait été tiré au-dessous de la mâchoire inférieure : la balle avait traversé la langue, avait brisé la voûte palatine, et était allée se perdre je ne sais où, vers la base du crâne. Je débridai l'ouverture inférieure qui était singulièrement contuse ; quelques esquilles de la voûte furent enlevées, des saignées abondantes et nombreuses furent pratiquées, et le malade guérit a merveille. Il était bien convaincu que j'avais extrait la balle , et pourtant il n'en était rien. Depuis cette époque il ne s'en est nullement ressenti.

Plaies (V armes à feu des joues ; des lèvres , des parties molles du menton. — Quelquefois le projectile borne son action aux parties molles que je viens d'indiquer; le plus souvent , cependant ,1a lésion est plus grande et s'étend aux os , aux dents et aux organes contenus dans la bouche.

Dans les cas de suicide , il n'est pas rare, indépendamment desdégâts produits parles projectiles lancés parla poudre, de trouver en même temps des altérations variables produites par la poudre elle-même et par la détonnation : c'est ce qu'un exemple seul suffira pour bien éclaircir. Dans le courant d'août 1851 , entra à l'hôpital Saint-Louis un homme qui avait voulu se suicider par un coup de pistolet chargé de grains de plomb. L'arme dirigée vers la face détonna avec violence et produisit les altérations suivantes : \° une coloration violacée dans certains points , produite sans doute par du sang épanché et qui commençait à être résorbé (le malade n'était entré que 5 jours après la blessure) ; 2" sur d'autres points une coloration noirâtre, qui ici était par plaques et la seulement, sous forme de ponctuation ; 5° de légères fissures au bord libre des lèvres ; 4° un gonflement inflammatoire assez considérable ; 5° enfin des ulcérations superficielles suides points divers. La coloration en noir était due a la poudre;

on distinguait facilement ses grains, et on pouvait les extraire avec la pointe d'une aiguille. Cependant, malgré cette extraction , la coloration persistait ; il semblait que la poudre s'était combinée en partie avec les tissus où elle s'était logée. Plusieurs grains de plomb, superficiellement situés, ont aussi pu être extraits avec la plus grande facilité; des saignées, des compresses trempées dans l'eau de saturne et appliquées sur les parties contuses , bref les autres moyens antiphlogistiques connus ont triomphé des accidens inflammatoires ; le malade a guéri , mais en conservant la coloration en noir qui probablement est à jamais indélébile.

Si la joue a été atteinte superficiellement , rien de plus simple; l'on panse a plat. Cependant, comme ici les parties molles sont très-vasculaires, comme le tissu cellulaire y est très-abondant, pour éviter un afflux trop considérable de liquides et par conséquent un gonflement extrême, il serait bon de débuter par des applications réfrigérantes pendant au moins les premières vingt-quatre heures qui suivront l'accident. Si , au contraire, la plaie ou les plaies de la joue sont profondes , si la division est étendue, si les lambeaux sont considérables, pour éviter une trop grande difformité, il est prudent de procéder immédiatement a la réunion et d'appliquer même des points de suture si le cas l'exige. Seulement ce ne sera qu'après avoir bien nétoyé les surfaces qu'on va mettre en contact pour les débarrasser de la poudre ou d'autres petits corps extérieurs dont elles peuvent être chargées ; on aura également la précaution de serrer médiocrement les points de suture. En me conduisant ainsi , en plusieurs cas j'ai pu obtenir une réunion immédiate qui n'a été traversée par aucun accident , et la cicatrice a été linéaire , partant peu difforme.

Comme les autres parties, les dents peuvent devenir le siège de lésions produites par des projectiles. Ici une ou deux

seulement sont atteintes et brisées, l'a c'est tout un eolé des deux mâchoires; chez les uns les alvéoles correspondantes sont broyées et réduites en esquilles nombreuses ; chez les autres les os maxillaires eux-mêmes sont fracassés dans toute leur épaisseur et dans une étendue variable.

Dans le cas où telles ou telles dents tiendraient encore avec leurs alvéoles correspondantes par des débris fibreux assez considérables , par les gencives , même en lambeaux , la prudence veut qu'on les relève et qu'on les remette en place ; on les y maintiendrait a l'aide d'une gouttière en liège et de fils de nature métallique ou de chanvre.

Les dents brisées et dont la racine est demeurée implantée dans son alvéole, seront limées si elles sont irrégulières, et cautérisées s'il s'y manifeste des douleurs dépendant du contact de l'air sur la pulpe dentaire.

Les dents étant les parties les plus dures du corps humain résistent fortement au choc , et il n'est pas rare , surtout si le projectile vient a les frapper obliquement et dans le sens de leurs bords, de voir celui-ci se fracturer a son tour et se réduire en éclats nombreux ; c'est ce que j'ai pu observer a la maison de convalescence de Saint-Cloud , sur un jeune peintre qui avait été blessé pendant les journées de juillet. Cinq à six fragmens de la balle, dispersés ça et l'a dans l'épaisseur des parties molles du cou, devinrent successivement l'occasion de la formation d'autant d'abcès et furent extraits avec facilité après une simple incision.

Souvent au premier aspect d'une plaie de la joue , compliquée de fracture de l'une ou l'autre mâchoire, on est effrayé de l'étendue du désordre et l'on désespère des jours du blessé, ou tout au moins pense-t-on ne pouvoir compter sur une guérison sans une difformité affreuse. Il ne faut pourtant pas se trop hâter de porter un pronostic fâcheux , car souvent on

est contredit par les résultats. Déjà plusieurs fois, j'ai vu des blessures pareilles ; j'ai vu les parties molles horriblement délabrées , les dents brisées, l'os maxillaire inférieur lui-même fracturé et avec perte de substance, et cependant, dans tous ces , cas, au grand étonnement du malade et a mon grand contentement, j'ai vules plaies des parties molles se déterger et prendre un aspect louable, les esquilles a demi détachées reprendre place et vie, et après une exfoliation souvent assez rapide, des bourgeons charnus s'élever des surfaces dénudées, les parties molles être attirées vers le point le plus endommagé et une cicatrice solide succéder sans trop de difformité; a la blessure la plus hideuse. Les mouvemens nécessaires a la mastication et la parole étaient gênés, comme on pense bien, mais encore n'était-ce pas aussi considérable qu'on aurait pu le penser d'abord.

Parfois, cependant, la marche vers la guérison est bien plus longue ; cela tient à la nécrose plus ou moins étendue d'une portion d'os qui se détache lentement et qui entretient un nombre variable de points fistuleux. Tantôt la consolidation des fragmens de l'os se fait bien , et alors les mouvemens n'ont aucune influence sur le rapport de ces fragmens: tantôt, au contraire , cette réunion n'a lieu qu'imparfaitement et par une sorte de fausse articulation , et dans ce cas il reste toujours un peu de mobilité. Enfin il n'est pas rare , quand la fracture a été très-considérable , quand des esquilles nombreuses en ont été la suite , etc. , de ne pas pouvoir maîtriser a son gré la marche de la réunion sur des parties aussi mobiles, et le résultat de cette difficulté peut être une consolidation vicieuse des fragmens, une véritable consolidation par chevauchement. Sur les blessés de juillet, j'ai observé ces dilférens modes de terminaison a la suite des fractures par projectiles de l'os maxillaire inférieur C'est sans doute par suite d'obser-

valions de ce genre, c'est en voyant des pertes considérables de cet os se guérir avec facilité et sans accidens trop graves , (jn'nn chirurgien habile a conçu la possibilité d'emporter, dans quelques altérations particulières, une grande partie de la mâchoire inférieure, et qu'il a lui-même sanctionné ses prévisions par des succès qui ont étonné.

Lorsqu'une grande partie de la mâchoire, et surtout l'apophyse du menton, ont été détruites par une balle, ainsi que les conduits de la glande ou des glandes sous-maxillaires, le tout compliqué d'une perte étendue des parties molles, alors il arrive fréquemment que la guérison n'a pas lieu complètement ; une fistule reste au niveau de la partie moyenne du menton ; la salive s'écoule en abondance par elle , et cet écoulement étant continuel il finit par appauvrir le malade et le faire tomber, si cela se prolonge, dans un degré d'émaciation qui mérite toute l'attention du chirurgien. On sait en effet que le liquide salivaire n'est pas uniquement excrémenlitiel et qu'il concourtpuissamment a la digestion , soit dans la bouche, en aidant a la mastication et a l'imprégnation des alimens , soit dans l'estomac et dans les intestins pour l'élaboration du chyme et du chyle. Son écoulement au dehors est ordinairement une cause de dégoût pour le malade comme pour ceux qui l'entourent. On ne saurait donc trop applaudir aux efforts que l'art pourra faire pour faire disparaître une pareille infirmité. Quelquefois, pour arriver a ce but, il suffira d'aviver le pourtour fistuleux des parties molles , de donner, par des incisions habilement ménagées, une forme convenable aux points qui doivent être réunis et d'appliquer un ou plusieurs points de suture. Dans quelques circonstances, on sera forcé de détaclier de chaque côté les parties molles qui, sans cela, ne pourraient pas être amenées a un rapprochement complet; que si enfin la perte de substance

était tellement considérable qu'on ne pût espérer d'obtenir ce rapprochement, malgré la grande facilité que présentent a cet effet les tissus de cette région , il faudrait, en suivant l'idée que M. Arnal a développée dans un Mémoire sur l'application de la rhinoplastie a divers cas de fistules, emprunter a la peau du col un lambeau convenablement disséqué et l'appliquer sur la perte de substance. Je ne vois aucune raison qui dut s'opposer au succès dune pareille opération ; il y a plus , dans quelques circonstances ce serait même l'unique marche a suivre pour délivrer lemaladed'unecause perpétuelle d'affaiblissement et d'une difformité souvent hideuse, repoussante. Il est bien entendu qu'il ne s'agit ici que d'une fistule salivaire par perte de substance, et nullement de celles qui viennent aboutir à une portion d'os nécrosée. Dans ce dernier cas, en effet, il n'y a rien a faire qu'a favoriser la chute de cet os, et ce n'est qu'alors qu'on pourra, si besoin en est, aviser aux moyens de diminuer la difformité par le moyeu précédent , si difformité il y a.

Je ne finirai pas ce qui a rapport aux plaies d'armes a feu de la face sans augmenter le nombre des observations déjà rapportées par quelques autres qui me semblent dignes d'intérêt. Je commencerai par indiquer ce qui a rapport au nommé Houlmann (Charles), âgé de 21 ans. Dans les journées de juin, il a reçu un coup de feu de l'aile gauche du nez a l'oreille droite , de telle sorte que la balle, dans son trajet oblique, a traversé les parties molles et élastiques du nez, les fosses nasales gauche et droite, ainsi que la cloison , puis des os qui ont été brisés par ce projectile, L'ouverture d'entrée était extrêmement étroite et celle de sortie beaucoup plus large. À l'instant il s'est écoulé du sang par les na rines, ce qui se conçoit bien sans explication , par le pharynx et par le conduit auditif droit. Toutes les parties molles

oui été infiltrées et le siège d'un gonflement d'abord non inflammatoire. A son entrée a l'hôpital, ce malheureux avait le système nerveux plongé dans un état de stupeur, d'où on ne pouvait le retirer incomplètement qu'a force d'excitans de toute espèce. J'ai réveillé ce système nerveux par des lavemens purgatifs, des sinapismes et par des potions légèrement éthérées. Une fois la commotion disparue et l'excitation cérébrale survenue, j'ai combattu les nouveaux accidens par de larges saignées , des sangsues et par des dérivatifs.

Malgré cela, il est survenu un abcès qui a exigé une large incision pour l'évacuation du pus. L'introduction du doigt m'a permis de reconnaître une nécrose assez étendue de l'os maxillaire qui avait été brisé par le corps étranger. C'étaient autant d'esquilles qui, par leurs extrémités pointues, avaient donné lieu à ce foyer purulent. Je remarquai avant l'incision que par la pression on faisait éprouver un bruit semblable a celui du parchemin froissé , ce qui indiquait la présence des gaz avec le pus. L'extraction de ces esquilles fut faite, une mèche fut placée dans l'ouverture fistuleuse pour faciliter l'écoulement du liquide et pour pouvoir agir sur une portion d'os frappée de mort et non encore assez mobile. Il demeure a ce blessé quelque difficulté dans l'exercice libre des mouvemens de la mâchoire , et l'audition de ce côté n'est pas aussi parfaite, a cause de la presque oblitération du conduitauditif.

La commotion est on ne peut plus facile à expliquer par le long chemin qu'a fait le projectile au travers des parties dures pressées les unes contre les autres , par l'union de la mâchoire inférieure avec le crâne qui a reçu une partie du choc, et enfin par le temporal lui-même, dont le conduit auditif a été perforé et d'où ébranlement du rocher et du cerveau.

Quant a la collection purulente et au bruit particulier que l'on ressentait par la pression , il est facile de s'en rendre rai-

son par la présence du gaz, qui lui-même était dû a l'altération du pus par l'introduction de l'air dans le clapier.

Un autre fait, moins heureux que le précédent, et qui nous semblait au premier abord avoir des suites moins funestes , est le suivant. Le nommé Goffled ( Jean) , âgé de 25 ans , fut frappé par une balle dans la fosse temporale droite , au-dessus de l'arcade zygomatique du même côté. L'ouverture unique de la balle fit penser a sa présence ; aussi sondai-je la blessure, et bientôt je fus a même de l'atteindre. Agrandir la plaie et procéder a son extraction fut ma première idée ; je la dilatai en effet, et, a l'aide de pinces a pansement passées derrière le corps étranger, je le retirai avec une certaine peine, et je vis, quoi? une balle coupée un peu plus que dans sa moitié. Le pansement fut fait a plat, et le troisième jour, a la chute d'une escarre , il survint une hémorrhagie qui fut arrêtée au moyen de l'agaric introduit doucement dans la plaie. Ce blessé était presque complètement guéri lorsque, le 27 ou le 28 juin, il ressentit de violens frissons, des douleurs vives dans la tète , lorsque toute la surfrce du corps devint jaune, lorsqu'enfin il perdit toutes facultés intellectuelles jusqu'au moment de la mort.

L'ouverture du cadavre nous aurait appris a nous mettre sur nos gardes, si déjà nous n'y avions été, en nous prouvant que ces plaies , en apparence simples , peuvent avoir une terminaison malheureuse, dans le moment où le chirurgien et le malade sont dans la plus grande sécurité. La balle s'était fendue sur l'arcade zygomatique ; elle avait brisé le temporal , contus et décollé la dure-mère, et enfin la partie correspondante du cerveau était ramollie et enflammée.

La convexité du foie était parsemée d'une multitude de petits abcès , et le péritoine de cette région était enflammée.

Je crois le fait suivant assez curieux pour mériter l'impres-

sion. Lepcrcliey , sergent-major au 58e de ligne, âgé de 51 ans, reçut , le 6 juin , un coup de feu a la joue gauche , qui lut puissamment protégée par ces prolongemens du schako que l'on nomme vulgairement jugulaires. La blessure par arme a feu fut a double ouverture; celle d'entrée, située au devant du muscle masséter, était irrégulière et découpée, et la seconde s'ouvrait dans la bouche au niveau des grosses molaires. La balle fut promptement rendue par la bouche. On aurait pu croire que la plaie était entièrement libre ; il n'en était pourtant rien,, puisque quatre plaques de la jugulaire avaient été poussées dans l'épaisseur de la joue par le projectile ; deux furent d'abord extraites et on ne songeait pas a la présence de deux nouvelles , lorsqu'il survint une rougeur érysipélateuse. La plaie fut dilatée et je procédai a. l'extraction des deux corps étrangers, qui avaient pris une forme arrondie comme celle de la balle. L'ouverture fistuleuse s'est bientôt fermée , et il est resté de la difficulté a ouvrir la bouche et une grande gène dans la mastication , suites nécessaire d'une cicatrice dense et résistante du muscle masséter; mais les douches de vapeur et les frictions avaient singulièrement amélioré son état au moment où je l'ai perdu de vue.

Le cou, formé par la colonne vertébrale en arrière, en avant par le commencement des voies digestives , par l'origine des voies aériennes , par des vaisseaux nombreux intermédiaires a la tête et à la poitrine, est extrêmement sujet aux plaies d'armes a feu ; on pourra en juger par le tableau général des blessures de ce genre divisées par régions.

On n'attend pas sans doute que j'examine successivement

et en détail chacune des lésions qui peuvent s'y faire remarquer, et que discourant tour a tour sur leur influence relativement aux fonctions des organes qu'on y voit, je m'appesantisse sur leur symptômes, leur marche, leur terminaison ou réelle ou possible et sur les moyens les plus propres a employer pour conjurer les conséquences funestes qui peuvent en résulter. Ce serait beaucoup trop long, cardes volumes y suffiraient a peine ; ce serait aussi m'éloigner du but que je m'étais d'abord proposé et j'entends lui être fidèle : je me contenterai donc de quelques considération générales.

Si la plaie produite par la balle est simple , sans accidens graves et par conséquent sans lésion importante, le traitement sera simple aussi ; mais cependant il sera bon de surveiller de près la marche de la blessure, car le gonflement général qui survient pourrait dérober, même à des yeux exercés, des symptômes d'une haute conséquence et particulièrement des abcès qui , dans un endroit où le tissu cellulaire est si lâche, et si extensible, dans un lieu si. voisin de la poitrine, pourraient facilement arriver jusqu'à elle , et on sait la gravité d'un pareil accident. Les auteurs en fournissent de nombreux exemples. Aussi, par prudence, si ce n'est par nécessité, le traitement sera énergique et on insistera particulièrement sur les évacuations sanguines, générales et locales, les applications de liquides froids et astringens, etc. , etc.

Si un écoulement de sang plus ou moins abondant survenait, il faudrait débrider, agrandir l'ouverture, aller a la recherche du point d'où s'écoule le liquide , et y remédier par des moyens appropriés ; tout le monde les connaît.

Lorsque la plaie est a lambeaux, on peut raviver les bords et les maintenir en contact au moven de la suture. Dans quelques cas même la plaie est si nette, que l'avivement est inutile et que la réunion a lieu tout aussi facilement. La peau

étant ici très-mobile sur les parties sous-jacentes, donne toute facilité pour que le rapprochement se fasse sans peine et sans tiraillemens. Si cependant les parties étaient par trop contuses, on se bornerait a une simple mise en contact des lambeaux pour que les liquides puissent ultérieurement s'écouler sans difficulté.

Que de parties importantes peuvent être lésées dans cette région ! que d'accidens graves sont a. redouter ! Ici c'est le corps thyroïde, avec ses nombreux vaisseaux , qui sont plus ou moins endommagés ; fa c'est le larynx; chez l'un la trachée; chez l'autre les artères carotides, les veines jugulaires externe et interne, les nerfs pneumo-gastriques , les diaphragmatiques , ceux qui vont au plexus brachial , l'œsophage, etc. , etc.

Si une plaie de la trachée et du larynx donne lieu a des symptômes de suffocation, il faut agrandir la plaie et donner au blessé une position favorable pour faciliter la sortie des liquides épanchés dans l'intérieur des voies aériennes. Il peut arriver des cas où ces symptômes de suffocation soient tels , que vous soyez dans la nécessité d'agir promptement et sans le plus petit retard : un moment d'hésitation peut coûter la vie au malade. Profitant alors de l'exemple heureux d'un chirurgien de Paris, et ne voyant que les jours du malade , il ne vous reste que le temps d'aspirer avec la bouche le sang épanché ou de vous servir, dans le même but, d'une sonde ou d'une bougie, si l'une ou l'autre se trouvent actuellement à votre disposition.

Une portion, soit des cartilages thyroïde et cricoïde, soit de la trachée elle-même , peut avoir été emportée par une balle en même temps que la peau correspondante. Il peut se faire que , dans ce cas , il ne s'écoule pas une goutte de sang dans les voies aériennes , et que le blessé n'en éprouve pas

plus d'inconvéniens que pour une plaie simple ordinaire, à la lésion près de la phonation. Dans ce cas , la guérison a lieu; mais la perte de substance ne peut pas être réparée par la nature seule, et il reste une fistule aérienne. M. Arnal , dans le Mémoire déjà cité, trouve encore dans la rlnnoplastie un moyen de guérir ces fistules, généralement considérées comme incurables , et il propose de boucher la perforation préalablement avivée avec un lambeau pris sur les parties voisines, quand la perte de substance est telle, qu'en détachant de côté et d'autre le pourtour fistuleux, on ne peut pas espérer de faire un rapprochement simple sur la ligne médiane de ce pourtour, ramené a l'état de plaie ordinaire , auquel cas il préférerait ce dernier moyen a celui du lambeau disséqué et renversé sur lui-même. Je suis tout-a-fait de l'avis de M. Arnal , je crois comme lui a l'efficacité du procédé , comme aussi je ne saurais trop applaudir aux précautions, peut-être un peu minutieuses, qu'il conseille dans le but d'éviter, pendant l'opération , un abord du sang dans l'intérieur des voies aériennes. Je sais que M. Velpeau a présenté dernièrement a l'Institut un malade sur lequel il avait employé avec succès la rlnnoplastie dans un cas pareil ; mais je dois a la justice de déclarer que M. Arnal m'avait communiqué long-temps avant ce moyen particulier : suum cuique.

Une balle , ou tout autre projectile, quand ils viennent à intéresser quelque gros vaisseaux du col, déterminent le plus souvent une hémorrhagie promptement mortelle. Cependant cela n'arrive pas toujours, et assez souvent encore l'art a le temps de venir efficacement au secours du blessé. Si la plaie est située assez haut pour qu'on puisse espérer de pouvoir lier au-dessous de l'endroit de l'artère lésée, il faudra agrandir promptement la plaie , aller a la recherche du point d'où le sang part, et appliquer deux ligatures, l'une au-dessus, l'autre

au-dessous ; ce précepte est de rigueur. Mais quelquefois une conduite pareille n'est pas possible ; c'est dans le cas où la plaie artérielle est située très-bas. Le malade est donc voué a une mort certaine? nullement. Certes, il est vrai de dire que, si la plaie était produite par un instrument tranchant, par exemple , qu'elle fût considérable et située trop profondément pour être mise convenablement a découvert (car je raisonne ici dans cette hypothèse), l'hémorrhagie a coup sûr serait promptement mortelle; mais, comme je l'ai déjà dit, les balles agissent sur nos vaisseaux différemment que les corps tranchans , et il peut se faire qu'immédiatement après la blessure il y ait peu ou même point d'écoulement de sang , quoique d'ailleurs la lésion artérielle soit très-considérable. C'est plus tard, c'est lors de la chute des escarres qu'il faut avoir peur; nous l'avons indiqué. M. Delpech a eu a traiter une lésion pareille; la plaie était profonde, la carotide primitive avait été atteinte très-bas, nul espoir de pouvoir la lier; cependant une hémorrhagie abondante était déjà survenue ; que faire alors? le voici. Il se comporta comme dans un cas d'anévrysme spontané ; il employa la méthode de Valsalva ; il lit saigner le malade un grand nombre de fois ; il fit si bien, que l'hémorrhagie , qui avait reparu a plusieurs reprises pendant ce traitement, revint vers la fin de moins en moins abondante, et cessa enfin complètement. Le malade fut radicalement guéri. Dans un cas pareil, j'imiterais donc M. Delpech. Déjà môme , j'ai eu a m'applaudir d'avoir suivi sa conduite sur un homme qui , aux journées de juillet, avait eu par la même balle une lésion simultanée de l'artère carotide primitive et de la veine jugulaire interne du côté droit. Les saignées fréquemment répétées avaient déjà singulièrement diminué la quantité de sang qui sortait par la plaie a diverses reprises : déjà quinze jours s'étaient écoulés depuis la blessure ; j'espérais beaucoup; mais a la suite d'un effort vio-

lent que fit le malade , une hémorrhagie foudroyante survint et la mort s'ensuivit.

Si des corps étrangers compliquaient les plaies d'armes à feu du col, a l'aide du doigt indicateur introduit par la plaie débridée, on irait a leur recherche et on en ferait l'extraction. Il ne faudrait donc pas imiter ce chirurgien qui crut devoir ne tenir aucun compte d'une balle qui était restée dans l'épaisseur du col , dans un cas de lésion de cette partie, chez un officier inférieur blessé a la bataille de Fontenoy. Je sais bien que cette négligence ne fut suivie d'aucune suite fâcheuse pour cet officier, puisque le seizième jour il rendit le corps étranger dans une selle et sans avoir ressenti de colique, etc. Toujours est-il qu'il aurait mieux valu l'extraire par la plaie, s'il avait été a la portée de ses instrument, parce qu'il pouvait très-bien se faire qu'il déterminât des accidens graves, parce qu'il pouvait rester au col et augmenter l'inflammation, et parce qu'enfin il pouvait cheminer vers la cavité thoracique, etc. , etc. Cependant, quoi qu'en ait dit Percy , si le projectile ne se laissait pas découvrir après les premières explorations, il serait prudent de ne pas les trop prolonger et de l'abandonner à lui-même. Autre cas. Une balle de petite dimension est arrêtée, par exemple, entre les cordes vocales supérieures et inférieures, ou bien dans tout autre point des voies aériennes; eh bien! que faire dans cette circonstance? la suffocation est imminente, le cas est pressant; faudra-t-il imiter cet autre chirurgien qui, dans une pareille occurrence, suspendit le blessé par les pieds? pourquoi non, puisque le poids seul de la balle suffit pour en déterminer la sortie ? Tous les moyens sont bons quand ils sont suivis de succès , et je ne vois pas pourquoi on n'essaierait pas de celui-là avant d'en venir a d'autres dont l'exécution est plus périlleuse et la réussite plus problématique encore. Si on n'en retirait aucun

avantage, il resterait toujours la ressource de la trachéotomie; cependant, il faut en convenir, quelquefois la suffocation est si imminente que, pour éviter une mort instantanée, il ne reste que le temps de pratiquer une ouverture a l'air sur tel ou tel point du canal aérien.

Les plaies latérales du cou, quand elles sont simples, peuvent dispenser du débridement, et dans tous les cas il faut y procéder avec ménagement , quand on en reconnaît l'indispensable nécessité ; c'est le bon moyen de prévenir les douleurs vives qui accompagnent si souvent ces sortes de blessures dans une région où existent tant de rameaux nerveux.

Enfin la portion cervicale de la colonne vertébrale peut elle-même être atteinte, brisée , traversée par un projectile. Cette blessure est grave par elle-même ; mais cette gravité est en raison directe de la lésion de la moelle. Si le projectile la rencontre vers sa partie supérieure, c'en est fait du blessé; la mort est instantanée , on dirait un coup de foudre.