PLAIES D'ARMES A FEU DE LA POITRINE

Elevée au-dessus de l'abdomen, voûtée, présentant de grands diamètres , transverse et en téro-postérieure, la poitrine est fréquemment atteinte par les projectiles lancés par la poudre a canon , qui d'ailleurs se comportent diversement a son égard.

Mille variétés se sont présentées dans la manière d'agir de ces projectiles sur le thorax, tant dans les journées de juillet que dans les guerres glorieuses de Napoléon , et les combats singuliers.

Aucun des organes contenus dans la cavité de la poitrine

n'a été exempt de plaies d'armes a feu ; mais la fréquence de ces plaies , ainsi que leurs résultats , sont loin d'être les mêmes.

On peut établir deux divisions bien tranchées pour les plaies d'armes a feu de la poitrine; les unes intéressent seulement les parois de cette cavité, les autres atteignent les organes qui y sont contenus.

Des balles, des biscaïens , des boulets, de la mitraille, etc., viennent, tantôt vers la fin de leur course, mourir contre les parois de la poitrine ; tantôt, au contraire, en suivant toute leur impulsion première , traversent ces mêmes parois en brisant ou perforant les os, viennent dans cette cavité pour s'y perdre, après de graves désordres, ou en ressortir par le point opposé.

Un boulet, frappant obliquement la poitrine, tout en ménageant la peau, protégée par son élasticité, peut désorganiser le poumon et amener la mort. De Ta cette opinion des anciens, qui , croyant que la peau devait nécessairement être altérée lorsqu'un projectile l'avait frappée , attribuaient les graves désordres extérieurs au vent magique du boulet.

Plaie d'armes à feu des parois de la poitrine. — La position dans laquelle se trouvait le blessé au moment de l'accident, celle de l'individu qui tirait, et la manière dont les côtes et les cartilages ont été frappés, déterminent presque toutes les différences et les variétés de ces blessures.

Une balle peut faire le demi-cercle autour de la poitrine , quelquefois même un cercle presque complet. Le premier cas est beaucoup plus fréquent , le second ne pouvant être produit que par le concours de circonstances toutes particulières.

Tantôt la balle , après avoir brisé l'humérus ou l'omoplate, vient se perdre dans les parois de la poitrine: tantôt

après avoir fracturé la clavicule, elle vient mourir dans les parois thoraciqes ; d'autres fois , après avoir intéressé les parois du ventre, elle vient faire une ou plusieurs ouvertures a celles de la poitrine.

Il est fréquent de voir ces blessures des membres thoraciques en même temps que celles de la poitrine : plus rarement on rencontre ces dernières avec celles de la clavicule, et plus rarement encore avec celles des parois abdominales.

Les doubles ouvertures sont extrêmement fréquentes dans les plaies d'armes à feu de la poitrine. Les ouvertures uniques paraissent être plus rares , ce qui dépend d'ailleurs du degré de force que le projectile a conservé.

Saucerotte et Percy rapportent qu'un gendarme, blessé a la poitrine d'un coup de pistolet, dut son salut a un bouton de sa veste qui fit dévier la balle et la fit labourer les ebairs , entre la quatrième et la cinquième côte , depuis le sternum jusqu'à l'épine dorsale. Sans cette réflexion opérée par le bouton , la balle aurait infailliblement traversé la poitrine. Levacber connaissait cette sorte de circumduction , et avant lui , Valeriola et Riedleis en avaient rapporté plusieurs exemples.

J'ai vu , il y a quelques années , dans la salle de M. le professeur Riclierand , a l'hôpital Saint-Louis, un blessé cliez lequel la balle avait contourné presque toute la poitrine ; une côte qu'elle avait rencontrée avait été la cause de ce phénomène.

Le plus souvent, les deux ouvertures sont très-rapprochées l'une de l'autre , ou si elles sont a une certaine distance, elles se présentent toujours sur la même ligne. Dans quelques cas, la balle s'est bornée à sillonner la peau et les muscles, et a figurer une profonde gouttière, dans laquelle on aurait pu coucher un ou plusieurs doigts.

Une balle déformée peut s'enclaver entre deux côtes;

niais il arrive plus fréquemment que celles-ci sont brisées. Bidloo a rencontré chez un général une balle serrée entre deux cotes. Elle ne fut point extraite, malgré toutes les raisons convaincantes que ce chirurgien put donner aux consultans ; la blessure devint mortelle , et le blessé succomba, grâce a la divergence d'opinions.

Lorsqu'une balle a traversé un point de la poitrine pour aller paraître du coté opposé, si elle a été projetée d'une certaine distance , elle a perdu beaucoup de sa force , et il n'est pas étonnant alors qu'elle se place entre deux côtes , surtout le long de la colonne vertébrale , où elles sont très-rapproehées. Le marquis de Ségur , dans une bataille, eut le poumon traversé par une balle. Elle avait pénétré entre la quatrième et cinquième vraie côte d'en bas , pour aller apparaître entre les mêmes côtes du côté opposé , sans produire de fractures. Le chirurgien finit par la rencontrer et l'extraire.

Qu'il ait eu assez de force pour produire deux ouvertures , ou qu'il n'en ait fait qu'une, le projectile détermine toujours un désordre plus ou moins considérable dans les os , les muscles et les vaisseaux.

11 est rare que dans les premiers momens ces plaies soient très-douloureuses ; mais elles peuvent le devenir.

La peau peut être dépouillée de son tissu cellulaire et tomber en gangrène; les muscles peuvent être déchirés , les vaisseaux coupés. Le plus ordinairement l'écoulement du sang n'est pas considérable : la pression et les mouvemens de la poitrine en facilitent l'issue ; il est généralement noir.

Enfin, comme dans les autres plaies de ce genre, il y a toujours une ouverture plus large, et l'autre plus étroite.

Les plaies d'armes a feu de la poitrine sont simples ou compliquées de la présence de corps étrangers, de balles , d'etoupes , etc.

Si la plaie est simple, et si la balle a seulement traversé les parties charnues , on peut débrider ou même panser a plat.

Lorsqu'il existe un corps étranger, ce que l'on reconnaît ordinairement a l'existence d'une seule ouverture , il faut agrandir la plaie, et, a l'aide d'un levier ou d'une pince , extraire le corps qui y est caché.

Le corps étranger souvent est a une grande distance de l'ouverture d'entrée, et ce n'est qu'en palpant toute la poitrine, avec beaucoup de soin, qu'on parvient a le découvrir. On l'extrait alors à l'aide d'une incision pratiquée sur lui-même. S'il arrivait que le cas dont parle Bidloo se rencontrât ici de nouveau , et que la balle fût enclavée entre deux cotes , il serait nécessaire alors d'agrandir la plaie , et de passer derrière la balle un crochet ou une curette.

La structure spongieuse du sternum permet aux balles de le pénétrer avec facilité et d'y rester fixées ; mais cette même condition dans sa structure permet aussi de l'extraire aisé-» ment au moyen d'une tarière , d'une curette ou d'un levier.

Une balle peut avoir été si loin , et déterminer par sa présence si peu d'inconvéniens , qu'on doive l'abandonner et s'abstenir de toute espèce de recherches. Elle peut être réfléchie par l'apendice xiplioïde, et se perdre ensuite dans les tissus, comme Guillemeau l'a observé. S'il survient des accidens inflammatoires , il faudra les combattre par un traitement antiphlogistique, et au besoin pratiquer quelques incisions.

Lorsqu'une balle a incomplètement déchiré un fdet nerveux, il reste des douleurs assez vives dans la poitrine, qui se font surtout sentir lors des changemens de temps.

Enfin , dans toutes les plaies d'armes a feu qui ont intéressé les muscles plus ou moins profondément , une fois la cicatrice formée, le blessé éprouve dans les mouvemens de la gène et de la difficulté qui finissent le plus souvent par dispa-

raître sous l'influence des bains, des douches et de l'exercice.

Une plaie d'arme a feu de poitrine , malheureuse par ses résultats , mérite de trouver place ici; car cette observation aura, ce me semble , plus d'un côté intéressant.

Un militaire, âgé de 25 ans, voltigeur, nommé Janvier (Henri), reçut un coup de feu au côté gauche de la poitrine , dans une direction oblique , de la partie postérieure vers la partie moyenne de cette cavité. A son entrée a l'hôpital Saint- Louis, le 6 juin, il se présenta avec les symptômes suivans : la physionomie était pâle, la respiration difficile, la peau froide et décolorée et le pouls insensible. Le doigt introduit dans la blessure me fit juger de sa gravité et craindre une terminaison funeste, qui arriva en effet le 17 du même mois. Les forces du malade furent réveillées , les ouvertures d'entrée et de sortie de la balle dilatées, et toutes deux transformées en une seule plaie ; c'est alors que je pus connaître tout le dégât : la huitième et la neuvième côte étaient fracturées en esquilles , l'espace intercostal complètement détruit, et la plèvre largement ouverte , d'où un liquide sanguinolent sortait en assez grande abondance. De ces esquilles , les unes étaient mobiles et furent extraites, et les autres , qui tenaient encore au reste de ces arcs osseux , rendus mousses par le moyen de forts ciseaux. Je pansai a plat. Des symptômes intenses a une pleurésie bientôt mortelle se déclarèrent, et malgré les nombreuses applications de sangsues, malgré les saignées générales, ce militaire périt au milieu de grandes souffrances. autopsie. — La poitrine, ouverte avec ménagement, nous présenta des altérations propres aux pleurésies , et déplus une disposition des fragmens des côtes que l'intelligence du doigt n'avait pu atteindre.

Le liquide contenu dans la poitrine était rouge, floconneux et. abondant. La plèvre , celte membrane mince et peUucide

ilans l'état ordinaire, était devenue opaque par la présence de fausses membranes répandues sur sa surface; entre elles et le tissu du poumon existait une couche d'un pus dense , dételle sorte qu'on aurait pu croire à l'épaississement de cette dernière , qui n'était réellement qu'apparent. Le diaphragme gauche était enflammé, ainsi que les membranes péritonéale et pleurale qui le revêtent.

Les côtes furent l'objet d'un examen particulier; la huitième et la neuvième, brisées en différens endroits, n'avaient aucuns de leurs fragmens séparés d'elle; au contraire, la plupart avaient été remis en place par le doigt; cependant plusieurs menaçaient le poumon ainsi que le diaphragme, et par leurs pointes acérées, ils avaient fini par paralyser tous les efforts du chirurgien, et par renouveler une inflammation qui était sur le point de s'éteindre par la méthode antiphlogistique énergique. Le combat est devenu inégal , et il est arrivé un moment où les forces épuisées ne nous ont plus permis d'agir, et où l'avantage est demeuré a cette cause, qui ne perdait jamais rien de son activité. Il est donc vrai qu'un fragment, comme déjà nous l'avons dit, doit être soigneusement recherché, extrait, émoussé ou replacé de manière à rendre sa présence inoffensive : autrement le chirurgien ne doit pas même espérer dans les ressources de la nature; car, semblables a l'hydre, ces phénomènes renaîtront toujours jusqu'à cessation de la vie.

Les deux observations suivantes méritent de trouver place ici : elles seront courtes.

Le nommé Cartain (Henri) , âgé de 20 ans , solda au -42e de ligne, reçut le 6 juin un coup de feu a la partie antérieure et latérale droite de la poitrine, au-dessus de la clavicule. La balle suivit une direction oblique dans l'épaisseur des chairs du d'eux de Faisselle, vers le sternum, en intéressant le mus-

cle grand pectoral , en labourant la peau et eu détruisant le tissu cellulaire qui la nourrit et la fait adhérer aux parties subjacentes. A la fin de sa course elle a donc dû s'arrêter au-devant du sternum , après avoir pénétré dans les parties molles, au niveau de la seconde côte et deux pouces au-dessous de la clavicule. L'extraction du projectile fut faite, ainsi que quel' ques morceaux de vêtement poussés devant lui. Un érysipèle s'étant déclaré, les ouvertures d'entrée et de sortie furent agrandies. Le -10 juin , ayant observé que la peau avait perdu son élasticité, qu'une rougeur violacée la colorait dans tout le trajet de la plaie, et que de plus elle était sensiblement amincie, je glissai une sonde cannelée dans la fistule, et l'incisai dans toute son étendue. Cette plaie simple laissa voir une surface recouverte d'un pus très-plastique et grisâtre, et lestégumens partiellement dépourvus des élémens indispensables a la cicatrisation , c est-a-dire de vaisseaux et de tissus aréolaires. Bientôt le pus a cessé d'être sécrété , et des bourgeons ont envahi toute la surface vulnérée.

De cette observation il résulte que toutes les fois que la balle a ainsi labouré les chairs, détruit tout moyen d'union entre l'enveloppe externe et les autres parties , il faut inciser tout le trajet a l'instant même, pour prévenir la suppuration, une fistule, l'érysipèle, etc.

Un homme avancé en âge entra a. l'hôpital Saint-Louis, le 7 juin , pour y être traité d'un coup de feu intéressant la poitrine et le bras droit. Après avoir traversé les muscles du bras, la balle parvint profondément dans l'épaisseur des parois de la poitrine, au-dessous du mamelon, dans l'espace qui sépare la cinquième de la sixième côte , pour se faire jour a un demi-pouce du sternum. Les lésions anatomiques étaient faciles a apprécier, puisque le doigt servait de guide dans cette étude. Le triceps fut traversé, l'humérus contourné, les

vaisseaux et nerfs brachiaux ménagés par l'heureuse rotation qu'avait subie le projectile. Le muscle intercostal interne fut seul respecté, et après le débridement il demeura une profonde gouttière, résultat d'une incision nécessaire; c'est alors que, pendant l'inspiration, on vit sortir au-dessous des côtes voisines , une certaine quantité de pus par l'ouverture commune ; plus de doute sur le décollement de la plèvre et sur l'existence d'un abcès entre les prolongemens osseux delà poitrine et cette membrane.

Bientôt une inflammation latente et mortelle de la plèvre se déclare , tout traitement devient inutile, et le blessé succombe.

L'autopsie était curieuse : elle nous montra : 1° une grande quantité de liquides albumineux et floconneux dans la poitrine du même côté ; 2° une escarrhe sur la plèvre et sur le poumon , à l'endroit où la balle avait frappé ; cette escarrhe du poumon était entourée d'une inflammation grise.

Cette observation est intéressante par la direction du projectile , par l'escarrhe produite par le contact immédiat du projectile sur la plèvre, et par son action indirecte ou médiate sur le poumon lui-même, gravement contus.

Contusions du poumon. — Avant d'aborder les plaies proprement dites du poumon, c'est peut-être ici le lieu de dire quelques mots des contusions de cet organe, déterminées par des projectiles qui n'ont agi sur lui qu'indirectement.

Les poumons , organes essentiellement spongieux et expansibles, d'une structure complexe, formés qu'ils sont de nerfs, de tuyaux prolongés , de follicules de vaisseaux lymphatiques et d'une quantité innombrable de vaisseaux sanguins, les poumons, dis-je, suivant tous les mouvemens de

la poitrine, qu'ils remplissent exactement, sont, comme il est aisé de le concevoir , sujets a des contusions plus on moins étendues , sans pénétration du projectile dans la cavité thoracique.

Une commotion déterminée par un boulet qui agit sur les parois de la poitrine peut produire des désordres plus ou moins graves dans la structure du poumon. En conséquence, les caractères anatomiques seront, par les projectiles, les mêmes que ceux qui ont été assignés aux commotions produites par toute autre cause.

La contusion peut affecter un seul lobe, ou deux a la fois; elle peut occuper le lobe tout entier, ou bien n'avoir atteint qu'une partie. Elle a été souvent observée par les chirurgiens et les anatomistes ; quelquefois elle a été traitée comme affection principale, quelquefois, au contraire, regardée comme peu importante.

Quoi qu'il en soit, on peut lui reconnaître trois degrés, comme aux contusions de tous les autres viscères.

Dans le \ er degré , la contusion est légère et se borne a une ecchymose. Les caractères anatomiques en sont si simples , que je me bornerai adiré que le sang est infiltré ; de la augmentation d'épaisseur dans l'organe ; c'est aussi a la présence du sang qu'est due la couleur noire des tissus. Il faut encore signaler la coagulation du sang, caractère trèsimportant en médecine légale, car il atteste que la contusion a été faite pendant la vie , ce qui a été démontré d'ailleurs par les expériences tentées sur les animaux , et par les observations prises sur l'homme lui-même.

Dans le second degré, on retrouve d'abord les mêmes caractères anatomiques que dans la contusion plus légère , niais ici le sang est réuni en foyer et infiltré au loin dans le tissu

( 17-1 ) propre du poumon, ce qui prouve que cet organe a été déchiré.

Dans le troisième degré , la texture du poumon est profondément altérée ; les mailles admirables qui le constituent ne sont pas seules déchirées, ainsi que les vaisseaux capillaires et veineux, mais encore les gros troncs et les tuyaux bronchiques eux-mêmes viennent s'ouvrir de tous côtés dans l'intérieur d'une poche plus ou moins considérable, creusée accidentellement dans le tissu pulmonaire.

Un homme nous offrit, a l'hôpital Saint-Antoine, un exemple remarquable d'une de ces violentes contusions. Il avait reçu un coup de timon sur la poitrine; ses côtes étaient brisées. Le poumon avait été contus a un haut degré, sans qu'il y eût altération de la plèvre pulmonaire; cet homme succomba a l'hémorrhagie. A l'autopsie on trouva le poumon droit intact, mais il n'en était pas de même du poumon gauche, qui offrait ^plusieurs bosselures irrégulières dues a un énorme épanchement de sang qui était contenu dans une poche creusée dans l'intérieur du poumon. La membrane séreuse était seulement soulevée. Pour reconnaître la disposition des conduits aériens et des vaisseaux pulmonaires, j insufflai les bronches , et bientôt après cette énorme cavité se gonfla par l'air qui y parvint rapidement , j' insu filai ensuite l'artère pulmonaire et les veines du même nom , et l'on obtint le même résultat. Cette poche contenait d'ailleurs une grande quantité de sang artériel et veineux, rassemblé en masse et par caillots. Les bords étaient gonflés et infiltrés de sang. Faut-il s'étonner que le malade ait succombé à l'hémorrhagie ?

Les causes des contusions du poumon sont très-variables et dans leur mode d'action et dans leur intensité. Tantôt , en effet, les corps extérieurs agissent directement sur l'organe, tantôt, au contraire, ils ne l'atteignent que par l'iuter-

médiaire des parois de la poitrine. Je ne parle pas des divisions du poumon , dont je m'occuperai tout a l'heure d'une manière spéciale.

Lorsque la contusion du poumon est légère , souvent il n'y a aucun symptôme appréciable de la lésion de cet organe , et ce n'est qu'à l'ouverture du cadavre, si le malade succombe à une autre affection , que l'on peut reconnaître l'altération pulmonaire. Mais cette obscurité du diagnostic disparaît poulies contusions au second et au troisième degré : ainsi il y a difficulté plus ou moins grande dans la respiration ; le malade crache, après des efforts de toux ou même sans difficulté, un sang rouge, écumeux , qui se coagule rapidement. Quelquefois , pendant la respiration , le sang est rejeté par flots , et alors il présente a la fois les caractères du sang veineux et du sang artériel. J'ai remarqué ce fait dans l'observation que je viens de citer. Si l'on percute la poitrine dans ces cas si graves , on trouve un son mat. Joignez a cela la pâleur du sujet, le froid du corps et la petitesse du pouls, et vous aurez les symptômes de cette altération profonde, et leur réunion attestera en outre la grande quantité de sang épanché.

La contusion du poumon au premier degré n'a rien de fâcheux. L'absorption du sang se fait rapidement, et le malade est promptement rétabli; mais lorsque l'épanchement est plus abondant et la destruction du tissu pulmonaire plus étendue, alors le malade peut succombera une hémorrhagie, comme dans l'observation rapportée plus haut , ou bien encore il peut survenir un abcès funeste au blessé.

Le traitement consiste a saigner plus ou moins largement ; en effet , la quantité de sang que l'on tire doit être en raison directe de la force du sujet, de son âge et de sa constitution; toujours est-il qu'il faut faire en sorte qu'il n'arrive aux poumons que le moins de sang possible : aussi , dans ce but , les

chirurgiens ont lait un précepte de pratiquer de larges saignées. En un mot, lorsque l'hémorrhagie est grave, il faut empêcher, par tous les moyens qui sont au pouvoir de l'art , que le sang n'arrive au foyer , ou au moins en retarder le retour ; c'est pourquoi l'on conseille les manuluves trèschauds et les ligatures des membres supérieurs et inférieures. C'est pour les mêmes raison que tous les médicamens internes qui accélèrent la circulation sont exclus, pour faire place aux mucilagineux et aux adoncissans.

Plaies du poumon. — Ayant fait sur les plaies du poumon un assez grand nombre d'expériences qui n'avaient pas encore été tentées, j'ai pensé qu'il ne serait peut-être pas sans intérêt de les décrire ici d'une manière générale , d'autant inieux que cette étude préliminaire servira a nous éclairer et a nous montrer la différence qui existe entre les plaies simples et les blessures par armes a feu.

Caractères anatomiques. — Les plaies du poumon présentent des différences, non-seulement relativement a leur siège, mais encore pour leur étendue ; ainsi, tantôt la plaie a l'étendue d'une pointe de lancette; tantôt, au contraire, elle semble occuper une grande partie de l'organe. Quelle que soit la cause de la plaie du poumon , il y a toujours écoulement de sang plus ou moins abondant, soit a l'intérieur, soit a l'extérieur de l'organe. Tantôt la membrane séreuse est déchirée; c'est ce qui arrive, par exemple, quand un instrument irrégulier a pénétré dans le poumon; il semblerait alors que cette membrane, qui adhère si intimement a l'organe, ait été décollée , et l'on pourrait très-bien comparer ce décollement à celui de la peau que l'on observe dans certaines plaies de cette membrane , quoique celle-ci n'ait été lésée que dans une petite partie de son étendue. Tantôt, au contraire, Pin-

cision est nette, et s'étend h une plus on moins grande profondeur. Quoi qu'il en soit, je le répète, il y a toujours écoulement de sang , et ce sang épanché est mêlé à une plus ou moins grande quantité d'air, et offre des degrés de plasticité et de rougeur variables, suivant le vaisseau qui a été lésé. Ces phénomènes sont dus , d'une part , a ce que les vaisseaux qui contiennent du sang rouge, ainsi que ceux qui renferment du sang veineux , sont ouverts , et de l'autre à ce que les conduits aériens ont été blessés. Un liquide rouge et écumeux sort souvent par flot , surtout lorsque le poumon a été intéressé vers sa base, ce qui s'explique très-bien par les dispositions anatomiques , sans qu'il soit nécessaire d'entrer ici dans de plus amples détails.

Ainsi , lorsque le poumon a été divisé , il en sort du sang. Les vaisseaux y sont si nombreux qu'il est tout-à-fait impossible d'éviter leur lésion , même avec l'instrument le mieux acéré ; mais ce sang échappé, tantôt s'infiltre profondément dans ce viscère , et tantôt seulement dans les lèvres de la division. Ici il s'agit d'un point important d'anatomie pathologique.

Si le poumon n'a été lésé que superficiellement , alors le sang s'y infiltre, augmente l'épaisseur, et donne à la partie intéressée une couleur noirâtre, ou mieux une apparence marbrée et ecclrymosée. Si au contraire le poumon est blessé profondément , ou bien l'organe a été déchiré et les vaisseaux importais ont été ménagés, alors le sang s'infiltre dans une étendue variable ; et si la plaie du poumon qui intéresse aussi la plèvre est aussi large a la partie externe qu'a la partie la pins profonde , presque tout le sang sort a l'extérieur : ou bien de gros vaisseaux ont été lésés, et la superficie de la plaie n'est pas aussi large que l'intérieur ; ce qui peut d'ailleurs se concevoir facilement, et il en résulte une infiltration plus

ou moins vaste, qui occupe la plus grande partie du lobe, sinon le lobe tout entier. J'ai pu ni'assurer de ce fait chez l'homme, et par plusieurs expériences tentées sur les animaux. Il est évident que de la lésion des bronches, de quelques gros troncs de ces conduits ou de leurs rameaux, devra résulter un épanchement plus ou moins abondant d'un sang rouge, écumeux, qui est rejeté souvent sans efforts, même quelquefois a la suite de légères secousses du diaphragme, destinées a expulser de la poitrine un liquide qui s'y trouve versé sans interruption.

On a eu dans ces derniers temps de nombreuses occasions d'observer les caractères anatomiques des plaies d'armes a ku. Une balle peut atteindre le poumon superficiellement et s'y creuser une gouttière, ou se plonger dans l'organe pour y demeurer plus ou moins long-temps. J'en ai vu un exemple chez un homme qui conservait une fistule aboutissant a l'extérieur.

Si la balle traverse le poumon , il se fait à l'extérieur et dans la poitrine un écoulement de sang dont la quantité est très-variable. Il sort quelquefois de la poitrine, comme par flots pendant la respiration, produisant un bruit tout particulier , a cause de l'entrée et de la sortie de l'air. Si ce sont les vaisseaux de la racine du poumon qui se trouvent intéressés , l'hémorrhagie est des plus abondantes, et le malade, dans le plus grand nombre des cas, succombe très-rapidement.

Si le poumon a été labouré par la balle près de la racine des gros vaisseaux, le sang coule encore par flots-, mais le malade peut guérir.

Dans les journées de juillet 1 850 , un homme entra a l'hôpital Saint-Louis, avec nne plaie d'armes a feu du poumon. La face était pale , décolorée , la respiration difficile , laborieuse. Une quantité de sang considérable sortait par l'on-

verture d'entrée pendant les mouvemens de la poitrine. Enfin tout présageait une mort prochaine. Cependant, a l'aide de nombreuses saignées, et sous l'influence d'un repos absolu , le malade touchait presque a sa guérison , quand une imprudence détermina unepleuro-pneumoniea laquelle il succomba.

Les malades éprouvent de profondes douleurs qui dépendent des nerfs gros et nombreux situés vers la racine des poumons.

Le trajet de la balle est noirâtre et offre quelques taches rouges; les bords sont gonflés, meurtris et découpés d'une manière fort irrégulière. Si le blessé succombe, on trouve beaucoup de sang dans la cavité de la poitrine.

C'est sans doute a l'absence des douleurs du poumon, dans les plaies d'armes a feu, au gonflement constant des bords de la plaie , qu'il faut rapporter la guérison dans le cas de lésion profonde de l'organe et des gros vaisseaux , qui alors sont meurtris , déchirés , tuméfiés et dont les ouvertures accidentelles sont fermées.

Lorsqu'un poumon a été intéressé, il y a absence de douleurs, ou bien, s'il en existe, elles sont profondes et probablement le résultat de la lésion des nerfs qui occupent la racine des bronches. Pour cette opinion , je me fonde sur des dispositions anatomiques et sur des expériences. Si, en effet, comme je l'ai tenté, on déchire superficiellement le poumon, ou si on le coupe à la surface , en différens sens , l'animal ne manifeste aucune douleur. C'est au moins le résultat constant d'un grand nombre d'expériences.

Aiusi on peut conclure de ce qui précède , 1° qu'à la suite de la lésion du poumon il se fait un écoulement de sang écumeux , plus ou moins abondant , plus ou moins vermeil, qui s'échappe des vaisseaux pour s'infiltrer dans son tissu ou être versé dans l'intérieur do la poitrine; 2° que les

lèvres de la plaie sont presque instantanément gonflées, caractère qui indique qu'une plaie a été faite pendant la vie et non sur le cadavre; car dans ce dernier cas , le sang dégorge la vessie du poumon, et sur le vivant, c'est tout le contraire; 5° que, pour peu que le poumon soit intéressé profondément, il en résulte un épanchement de sang plus ou moins abondant.

L'étude des terminaisons des plaies du poumon va me donner l'occasion de rapporter quelques observations faites avec toute l'exactitude et tout le soin que comporte un tel sujet.

Sur un premier animal , j'ai largement ouvert un espace intercostal; a 1 instant même une portion du poumon s'est présentée pendant l'expiration a l'ouverture de la poitrine. Je l'ai piquée sur différens points avec un instrment trèsacéré, et bientôt il en est sorti du sang rouge et écumeux. J'ai ensuite réduit le poumon hernie dans la cavité thoracique , sans qu'il en résultât d'accident fâcheux. L'animal n'a manifesté aucune douleur pendant toute la durée de l'opération.

Sur un autre chien , j'ai déchiré une portion du poumon , après quoi je l'ai réduite , encore unie au reste de l'organe. La vie s'y est entretenue, et il n'y a eu qu'un faible écoulement de sang. Il s'est donc passé ce qui arrive quand un membre a été arraché, c' est-a-dire que les vaisseaux se sont rompus et retirés dans le tissu du poumon, ou bien la membrane interne des artères a été plus prompternent rompue que l'externe, de sorte que cette dernière a servi de barrière et d'obstacle a l'écoulement du sang. Ainsi les phénomènes de la nature sont les mêmes dans tous les organes , pourvu qu'il y ait analogie dans la structure anatomique.

Sur un troisième chien, j'ai fait, avec mon bistouri, une incision superficielle au poumon , que j'ai réduit ensuite. Au

moment de l'incision , il s'est écoulé une assez grande quantité de sang écumeux , mais les bords de la. plaie se sont cicatrisés a l'aide d'une lymphe plastique, coagulable, déposée à la surface de la plaie par la plèvre pulmonaire.

A l'autopsie, j'ai trouvé une cicatrice linéaire qui attestait l'endroit récemment lésé. Du reste, la cicatrisation était si bien faite, que l'on en déchirait plutôt les parties environnantes.

Sur un quatrième animal, j'ai incisé le poumon profondément et l'ai réduit a l'instant même , puis j'ai eu soin de fermer la plaie faite aux parois de la poitrine. Au moment de l'incision il est sorti une grande quantité de sang rouge et écumeux, ce qui ne m'a point empêché de réduire le poumon. L'animal souffrait beaucoup et respirait difficilement ; ses lèvres étaient pâles et tremblantes. Il était évident pour moi qu'il se faisait un épanchement dans la poitrine. Néanmoins tous les accidens ont fini par disparaître entièrement. Je l'ouvris le septième jour, et je trouvai les lèvres de la plaie encore gonflées par le sang, ce qui toutefois ne les empêchait pas d'être réunies au moyen d'une lymphe plastique ', la cavité de la poitrine contenait un sang rouge, coagulé et peut-être même organisé ; car il était entouré de fausses membranes, qui auraient fini, a n'en point douter, par y fixer la vie.

Sur un cinquième chien, j'ai plongé un instrument dans toute l'épaisseur du poumon , et la mort est survenue assez rapidement, quoique évidemment retardée par l'occlusion de la poitrine.

La mort peut être la suite d'une plaie du poumon ; mais pour cela, il faut que l'organe soit intéressé vers sa racine , et 1 suffit que les veines et les artères pulmonaires aient été largement ouvertes ; mais d'un autre coté, ces expériences

nie prouvent que les divisons du poumon sont le plus souvent curables.

J'ai l'ait sur des animaux desplaies d'armes a feu du poumon, et j'ai constamment trouvé les bords mâchés, des lambeaux irréguliers, un sang noir infiltré dans unegrande partie de l'organe, et donnant alablessure une couleur noire assez uniforme. Assez souvent le trajet de la balle était dessiné dans le poumon comme un canal , et il était impossible de distinguer les tissus qui forment l'organe. On ne voyait que du sang et une espèce de* bouillie noirâtre le long du canal accidente). D'autres fois la balle, après avoir perforé la poitrine, avait, en se rapprochant de la racine du poumon , produit une mort presque instantanée. A l'ouverture du cadavre, je rencontrais les vaisseaux , veines et artères , coupés a leur entrée dans le cœur.

Les plaies d'armes à feu du poumon peuvent amener a leur suite des abcès, une pneumonie, la gangrène, une bronchite, la phthisie pulmonaire.

Une portion de cote peut s'enfoncer dans le tissu pulmonaire, y produire une irritation permanente qui ne tarde pas a donner lieu a une pneumonie presque toujours mortelle. J'ai vu, il y a déjà plusieurs années, un cas de ce genre dans le service de M. le professeur Richerand,â l'hôpital Saint-Louis.

Des balles introduites dans le tissu du poumon peuvent y occasioner des accidens funestes. Cependant il peut arriver aussi qu'elles y séjournent impunément pendant un temps plus ou moins long. On a vu, dit un professeur, des personnes expectorer une balle dont elles avaient eu la poitrine pénétrée long-temps auparavant. On a trouvé une balle dans le poumon gauche d'un homme qui, après sa blessure, n'en avait pas moins vécu vingt ans en bonne santé !

Mais dans certains cas il arrive que la balle reste dans les

poumons, détermine de l'inflammation, s'enveloppe défausses membranes, occasione chez le malade, quand il monte ou quand il marche, une difficulté plus ou moins grande de la respiration , et enfin entretient une fistule qui communique à l'extérieur.

Un homme reçut, dans les journées de juillet 1850, une balle qui demeura dans le poumon et finit par donner lieu à une orthopnée continuelle et a une toux presque incessante ; il s'établit une fistule qui se terminait a la partie postérieure de la poitrine , et donna issue à une quantité variable de pus. Huit mois après cette accident , cet homme vivait encore; mais il éprouvait tous les symptômes de la phthisie. Plusieurs fois un stylet a été introduit a une grande profondeur, et un chirurgien crut avoir reconnu la présence de la balle.

Deux autres blessés ont succombé a des inflammations pneumo-pleurales. Ils sont morts avec tous les symptômes de la phthisie.

Il faut avouer cependant qu'un très-grand nombre ont guéri a l'aide de fréquentes saignées et d'un traitement antiphlogistique énergique. La suppuration s'est continuée assez long-temps par les ouvertures d'entrée et de sortie , ou par l'une d'elles seulement. Tous ont conservé plus ou moins de difficulté dans la respiration, et des douleurs profondes, qui se renouvelèrent, surtout pendant les variations atmosphériques. Quelques-uns sont restés sujets au crachement de sang et à d'autres phénomènes graves, telle qu'une gêne trèssensible dans la dilatation de la poitrine.

Mais dans les plaies d'armes a feu, comme dans celles qui sont produites par une autre cause, il v a des accidens qui doivent fixer l'attention d'une manière spéciale ; ce sont Y emphysème et Y e'panchement sanguin.