I .'-emphysème , dans les plaies d'armes a Ygk\ du poumon

peut être entièrement local, et se borner a ce viscère, ou bien occuper toute la poitrine , et dans quelques cas le tissu cellulaire général. Ne m1 occupant ici de cette affection que comme complication de la lésion du poumon, je ne m'arrêterai pas sur les symptômes qu'elle présente.

L'emphysème borné au poumon a été regardé par certains pathologistes, anciens etmodernes, comme très-graves. Cependant, il y a quelques doutes à élever sur celte grande gravité, bien qu'il soit facile de concevoir que l'air qui insuffle l'organe puisse y éteindre la circulation. Quant a moi, il m'est démontré par des expériences positives et nombreuses qu'une assez grande quantité d'air peut insuffler le poumon , sans pour cela déterminer d'accidens bien redoutables.

Si , comme je l'ai fait, on introduit une broche dans l'intérieur des bronches, après avoir préalablement incisé la trachée-artère, et si l'on pousse cette broche avec force, de manière à perforer les bronches et le tissu pulmonaire, a l'instant même l'animal éprouve une plus ou moins grande difficulté delà respiration ; il tousse, il s'agite, il offre tous les symptômes qui annoncent la lésion du poumon , et sa compression par l'air atmosphérique. J'ai plusieurs fois répété celte expérience , et constamment j'ai observé ces phénomènes. Les accidens, d'ailleurs, diminuaient de jour en jour et ne tardaient même pas à disparaître. Quelque temps après , lorsque j'ouvris ces animaux , je rencontrai une certaine quantité d'air dans la poitrine et de grosses bulles aériformes dans le médiastin.

Il résulte de ces observations que l'air qui insuffle le poumon ne produit pas toujours des accidens aussi fâcheux que ceux que l'on s'était plu a lui attribuer d'une manière constante , puisqu'il est évident que cet air peut finir par être entièrement résorbé.

On a vu, dans les expériences que j'ai rapportées plus haut, qu'une lésion superficielle du poumon ne donne pas lieu a un épanchement grave , mais qu'il en est autrement quand les gros rameaux des artères et des veines pulmonaires ont été lésés.

Le sang épanché peut l'être en plus ou moins grande quantité, et sa nature est variable. Ainsi le sang veineux peut constituer seul la totalité de l' épanchement , ou bien il peut n'y avoir que du sang artériel , ou enfin V épanchement peut être formé par les deux à la fois.

Les symptômes de l' épanchement sanguin d'une cavité thoracique sont locaux et généraux.

Les symptômes généraux offrent de grandes différences, suivant que l' épanchement est léger ou abondant. S'il est peu considérable , les symptômes sont peu appréciables, et se confondent avec ceux qui résultent de la douleur, etc. Si, au contraire, l' épanchement a été rapide, s'il est très-abondant, alors il y a pâleur générale , refroidissement de tout le corps , il survient quelquefois des convulsions.

Les symptômes locaux se tirent de la forme de la poitrine , de la distension des espaces intercostaux , de leur largeur , de la percussion , de l'auscultation et des ecchymoses qui ont leur siège a l'extérieur.

Faut-il ajouter la succussion, qui a été regardée comme un signe certain, pathognonomique de l' épanchement du sang dans la cavité thoracique. Depuis le père de la médecine, qui, le premier, a signalé ce phénomène, on a eu quelqueibis l'occasion d'en constater l'exactitude; maisie plus souvent on l'a trouvé infidèle.

Je ne répéterais pas ce que l'on a dit de la percussion , si, dans ces derniers temps, un chirurgien, dont tout le monde connaît la vaste expérience , n'avait émis de fausses théories

sur le son obtenu par elle dans les plaies pénétrantes de la poitrine. Pour ne rien dénaturer de ce qui a été avancé par ce savant chirurgien , je rapporterai textuellement ce passage : « La percussion, a dit M. Larrey, au lieu de donner un son mat et obscur , transmet un son clair et sonore , phénomène que nous avons vérifié plusieurs fois , quoiqiî il paraisse contraire aux lois de la physique. »

11 est évident qu'en écrivant ces lignes, M. Larrey ne s'est pas assez rendu compte de ce qui s'est passé. Il est constant qu'il n'y a rien la qui soit contraire aux lois de la physique. Aussitôt que le poumon est lésé, il s'en échappe du sang efr de l'air, qui bientôt occupe la superficie de l'épanchement. Or si l'on percute la poitrine, nécessairement on doit la trouver sonore, puisqu'elle est tympanisée par le gaz qui la remplit. Ce phénomène est tellement simple, qu'il pourrait peut-être même paraître superflu de l'expliquer.

Valentin pensait que dans les épanchemens de poitrine, on rencontrait un gonflement œdémateux derrière l'hypocondre, du côté de l'épanchement. Depuis, M. Larrey a eu l'occasion, dit-il, de vérifier l'exactitude de l'observation de Valentin. D'abord il n'est pas exact de dire que l'on rencontre toujours ce gonflement, puisqu'un grand nombre de chirurgiens n'ont pas eu l'occasion de l'observer -, ensuite comment expliquer l'ecchymose par infiltration successive de la membrane cellulaire, des muscles, etc. ? car a peine cette espèce de transsudation peut-elle arriver sur le cadavre. Il est possible, cependant, d'accommoder la manière devoir de M. le baron Larrey avec les faits, mais en changeant de théorie. Nous expliquerons donc l'ecchymose , non par la transsudalion du sang qui forme l'épanchement au travers des couches qui séparent chaque espace intercostal, mais bien par la filtration de sang qui fait irruption par la plaie exté-

rieure. Je me suis arrêté sur ce phénomène, non-seulement pour tâcher de prouver qu'il n'est pas constant, mais encore pour démontrer combien est erronée la théorie qui a été émise sur ce point par le savant auteur que je viens de citer.

L 'auscultation a plusieurs fois aussi été d'un grand secours. Ainsi l'on a trouvé de l'égophonie dans les épanchemens de peu d'étendue ; tandis que quand ces mêmes épanchemens étaient considérables, il y avait absence plus ou moins complète de la respiration.

Enfin la percussion est un excellent moyen de reconnaître l'épanchement , mais surtout la percussion médiate, d'après la méthode de M. le docteur Piorry.

L'épanchement de sang dans la poitrine peut être entièrerement résorbé, et alors le malade guérit parfaitement. D'autres fois, au contraire, le sang épanché s'organise en caillots; et ceux-ci s'entourent de fausses membranes qui font adhérer ensemble les plèvres costale et pulmonaire. Le malade succombe exsangue , et plus ou moins rapidement , suivant la quantité de sang perdu, suivant l'âge et la constitution du sujet ; il peut aussi arriver que le caillot se ramollisse et donne lieu a une pleurésie funeste.

On reconnaît que l'épanchement de sang est arrêté lorsque la surface du corps se colore, que la température s'élève, que le pouls reprend de la force et perd de sa vitesse, et enfin lorsque les membranes muqueuses rougissent.

Traitement. — Toutes les fois que le poumon a été lésé , il faut placer le malade dans le repos le plus absolu. Il faut éviter avec soin tout ce qui pourrait provoquer de la toux , des cris, de l'agitation. On administre immédiatement des boissons adoucissantes, l'eau de gomme, la limonade minérale très-légèrement acidulée. Ces moyens suffisent toutes les

fois que la plaie est peu considérable. Les bords gonflés par le sang se rapprochent, s'agglutinent et se ménagent une prompte cicatrisation , au moyen d'une lymphe plastique exhalée.

Mais cette médication serait insuffisante pour peu que la plaie offrît un certain caractère de gravité. Il faut alors saigner largement , de manière qu'il n'arrive au poumon que le moins possible de sang.

Quant a la plaie des parois de la poitrine, il faut la fermer à l'instant même, a moins qu'il ne se manifeste une empyème qui nécessiterait de la rouvrir plus tard. Les plaies pénétrantes de la poitrine non réunies prennent une telle gravité, qu'il survient une inflammation de la plèvre plus ou moins aiguë, et trop souvent funeste. De nombreuses expériences, faites sur les animaux, m'ont toujours confirmé ce que j'avance. Plus d'une fois, il est survenu non-seulement des pleurésies, mais encore des fusées de pus a l'extérieur de la poitrine, après i'incision des espaces intercostaux.

Dans les plaies d'armes a feu , on pense a plat les ouvertures faites par la balle, et l'on se comporte d'ailleurs comme je viens de le dire.

Lorsque les plaies d'armes a feu du poumon sont compliquées de corps étrangers, d'emphysème ou d'épanchement de sang, le traitement ne saurait être établi à priori d'une manière fixe et invariable; il sera modifié au contraire, a l'infini , suivant la complication, et d'après des exceptions nombreuses qu'il n'est donné qu'au chirurgien d'apprécier..

De la bourre, des balles , des chevrotines peuvent compliquer les plaies d'armes a feu du poumon.

Toutes les fois qu'une balle s'est perdue dans le poumon , qu'elle est hors la portée des instruinens propres a l'extraire , il est Je règle, dans la bonne chirurgie, d'éviter avec soin

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toute exploration instrumentale. Mais si , par un heureux hasard, le projectile se trouvait peu éloigné de la plaie, comme dans le cas d'adhérence, par exemple, le chirurgien devrait l'extraire sans hésiter, a l'aide des pinces a forceps , en ayant eu soin, bien entendu, d'agrandir l'ouverture faite parla balle , avant de procéder a son extraction. Je pourrais citer a l'appui de ce précepte les autorités, au nombre desquelles se trouvent Ledran, Desport, Bagien etPercy, qui veulent, avec raison, que l'extraction desballessoit exclusivement bornée aux cas rares d'adhérence du poumon a la plèvre costale.

Une balle perdue dans le poumon est un accident grave ; il faut employer tous ses efforts pour prévenir des inflammations mortelles. Il faut avoir recours a des saignées, à des boissons délayantes, au repos le plus parfait, à une diète absolue , pour ne laisser que la quantité de sang indispensable à la nourriture de l'individu, de manière h favoriser la formation d'un kyste dont la balle s'enveloppe , et qui devient pour elle une barrière en même temps qu'il est un obstacle a l'irritation qui résulte du contact du corps étranger avec les parties environnantes.

Il peut se faire encore qu'une balle qui , demeurée dans le poumon , a donné lieu a des symptômes de phthisie , soit expulsée par l'expectoration. Un chirurgien, nommé Delius, a affirmé qu'un soldat avait, dans un effort de toux, rendu une balle qui, depuis long-temps, était logée dans le poumon.

Murât a rencontré , dans le poumon gauche d'un homme, une balle qui, pendant vingt ans, n'avait déterminé aucun accident.

Seray raconte que le marquis de Bavilly a expectoré plusieurs postes et de la bourre , tout en conservant d'ailleurs une assez bonne santé.

J'avoue que plusieurs blessés, que j'ai eu occasion d'ob-

server , et qui portaient des balles dans le poumon , ont succombé tous, dans un espace de temps variable, aune inflammation de la plèvre et du poumon.

Que dire de ces cas, dans lesquels des chirurgiens ont pu apprécier le roulement des balles dans l'intérieur de la poitrine de deux femmes, pendant les plus légers mouvemens.... si ce n'est que la balle avait alors produit une inflammation de la plèvre, qui faisait que le poumon , refoulé contre la colonne vertébrale par un liquide, lui permettait de se porter d'un point a un autre.

Le projectile, après s'être logé dans le poumon, peut enflammer, ramollir, ulcérer les tissus, et pénétrer dans l'intérieur de la plèvre ( en donnant lieu probablement au tintement métallique) pour déterminer une inflammation nouvelle, qui aggrave singulièrement la première. S'il était possible de reconnaître un pareil accident, il faudrait en augurer bien, puisqu'il l'aide de l'opération de l'einpyème, on pourrair offrir a la balle une issue large et convenable, si toutefois elle pouvait passer par un espace intercostal. La poitrine ouverte, il serait indispensable de lui donner une position décline, pour favoriser la chute du corps étranger.

Les anciens avaient imaginé de placer le blessé sur deux tables distantes l'une de l'autre, afin que, suivant eux, la balle pût tomber dans leur intervalle. Ils agitaient le tronc en tous sens , et saisissaient le moment où celle-ci pouvait se présenter a l'ouverture, pour l'extraire avec des pinces ou un crochet. Il ne manque a ce procédé que la situation de la balle dans l'intérieur des plèvres ( ce qui est extrêmement rare) , sa mobilité (circonstance qu'on ne rencontre pas aussi souvent qu'on veut bien le dire) , et enfin un siège précis , tandis que, au contraire, il est vague et incertain. Comme on le voit , il est peu fréquent que l'on ait l'occasion de faire

«ne semblable opération. Si toutefois le cas se présente, il faudrait pratiquer 1'empyèine.

Si un coup de feu avait été tiré à bout portant , il faudrait tenter avec ménagement l'extraction de la bourre, et la favoriser par une large incision, pratiquée suivant l'espace intercostal. Cette incision permettrait au liquide de s'écouler a l'extérieur et au chirurgien d'explorer les côtes. Si un fragment d'os était enfoncé dans le poumon, il faudrait le relever ou le retrancher avec des tenailles incisives ou de forts ciseaux. Il n'est pas rare, en effet, de trouver dans le poumon des portions de côte qui donnent lieu a une pneumonie, a laquelle les malades succombent.

Dans l'emphysème borné au poumon, les accidens ne sont pas, que je sache, aussi graves qu'on a bien voulu nous le dire.

Je pense même que cet emphysème local peut être résorbé en un temps souvent très-court. Du reste, les saignées générales et locales sont les meilleurs movens de le combattre.

Les épanchemens de sang dans la poitrine, déterminés par la lésion du poumon, doivent être combattus aussi par les saignées. On sait en effet que lorsque l'on tire une certaine quantité de sang, l'absorption du liquide épanché devient plus prompte et plus facile. Mais il est un point fort important à éclairer , c'est de savoir si , dans tous les cas d' épanchemens dans la poitrine , il est indispensable de réunir la plaie extérieure, si cela est possible, ou de la boucher s'il y a perte de substance aux parois de cette cavité. Sans avoir assurément la prétention de décider cette grave question d'une manière positive, je veux émettre ici mon opinion avec toute la franchise digne de l'art.

Lorsqu'une plaie a été faite à la poitrine et que le sang sort par Ilots à l'extérieur, j'affirme que, dans mon opinion, il faut dans

tous les cas réunir la plaie extérieure. C'est d'ailleurs ce qu'ont dit avant moi, Valentin, M. Larrey et l'illustre auteur de la Monographie chirurgicale. Si, en effet , on laisse la plaie extérieure ouverte, le sang continue à sortir par flots, et le blessé succombe exsangue au milieu des convulsions. Si , au contraire, l'on réunit la plaie, le sang s'amasse dans la poitrine, il se coagule pour former un obstacle à un nouvel écoulement. Je m'appuie ici sur des faits observés chez l'homme, et surtout sur de nombreuses expériences faites sur les animaux. x

En plongeant un instrument dans la poitrine d'un chien , j'ai ouvert l'oreille droite : à l'instant même le sang s'échappa par l'ouverture de la plaie d'une manière effrayante ; tout a coup l'animal éprouva une syncope et tomba. Je fermai alors l'ouverture de la plaie : il revint a la vie pour ne succomber que plus tard.

Je ne parle pas ici des cas qui exigent l'opération de l'empyème, lorsque le sang épanché n'est pas résorbé, soit qu'il se ramollisse, ou bien que par le fait seul de sa présence, il détermine une inflammation de la plèvre qui nécessite son évacuation.

Les plaies d'armes a feu de la poitrine peuvent être simples ou compliquées de la présence de corps étrangers , ce qui nécessairement doit modifier le traitement.

Qu'il existe deux ouvertures, qu'il y en ait quatre, le traitement diffère peu, comme nous allons le dire.

Si la balle n'a agi que superficiellement, il se fait alors une exfoliation insensible du derme, et il en résulte une cicatrice légère et peu profonde.

Les corps étrangers , les balles se creusent souvent, comme je l'ai vu , un canal dans l'épaisseur de la peau, qui alors est

mince et violacée. Il est nécessaire, dans ce cas, d'inciser toute l'élendue du point intermédiaire aux deux ouvertures ; ensuite on pause aplat. Une balle a-t-elle creusé une profonde gouttière en détruisant la peau, un pansement a plat, quelques résolutifs d'abord, et plus tard des émolliens, lorsque l'inflammation est développée, constituent le plus ordinairement tout le traitement.

Si la balle a seulement traversé les chairs, il est rare qu'il soit nécessaire d'agrandir l'ouverture -d'entrée et de sortie ; mais si les parties ont été meurtries, le chirurgien devra débrider, surtout l'ouverture la plus déclive pour favoriser l'écoulement des liquides.

Quelquefois il reste dans la plaie de la bourre ou tout autre corps étranger, et dans ce cas ordinairement il n'existe qu'une ouverture : il est alors urgent d'explorer avec une sonde ou mieux avec le doigt, et dès que les recherches ont été fructueuses, on pratique méthodiquement l'extraction de la balle ou de la bourre, etc. , soit avec un levier, soit avec despinces. Mais si on a fait pendant quelque temps de vaines tentatives pour découvrir le corps étranger, il faut s'abstenir de trop longues recherches et l'abandonnera des circonstances plus heureuses.

Toutes les fois qu'une côte a été brisée, on applique un bandage decorps, et l'on fait, avec des linges trempés dans une solution de gomme et de blancs d'oeufs, des pansemens qui doivent être des plus rares possible.

La poitrine est-elle ouverte et le poumon intact , le traitement simple et rationnel consiste a couvrir la plaie , comme je viens deledire, et non pas a pratiquer le tamponnement et a introduire une mèche dans la poitrine, comme le faisaient les vieux et comme le font encore quelques jeunes chirurgiens

d'armée. J'ai été affligé de voir un cas de ce genre , qui contraste tant avec les progrès de la chirurgie.

11 est arrivé plusieurs fois qu'une partie du corps a été brûlé par la poudre, et il en est résulté une gangrène de la peau, une suppuration abondante, et des cicatrices difformes sur la poitrine, etc. , les bras , le ventre, etc. La peau nouvelle n'était pas alors tatouée par la poudre. En effet , pour que cette coloration ait lieu, il faut que le corps de cette membrane ne suppure pas, et que seulement il y ait une inflammation superficielle, inflammation nécessaire pour expulser la poudre appliquée sur 1'épiderme.

Plaies d'armes à feu de l'œsophage. — L'œsophage , organe musculo-membraneux, présente, dans son trajet, des inflexions et des étranglemens. Il est formé de membranes, de vaisseaux et de nerfs.

La membrane interne se continue en haut avec celle du pharynx, et en bas avec celle de l'estomac. Pour moi, cette disposition est évidente, et M. le professeur Chaussier me semble s'être trompé, en la regardant comme interrompue a l'orifice cardia. Cette membrane, a sa face interne, est lisse, plus pâle que celle du pharynx. Elle est recouverte d'un épitheliuui assez épais , mais qui ne se continue pas dans l'estomac. Est-il perforé, ou pénètre-t-il dans chaque follicule?... Les follicules sont en petit nombre, peu volumineux, et placés dans l'épaisseur de l'œsophage.

Le tissu cellulaire , ou membrane nerveuse , réunit cette membrane interne avec la suivante, la musculeuse, qui est très-importante pour la déglutition.

La membrane musculaire est formée bien distinctement de deux plans : l'un superficiel, et longitudinal ; l'autre profond , constitué par des fibres annulaires, qui ne font jamais le tour

de l'organe. Cette membrane irritable est très-épaisse, et a beaucoup d'analogie avec celle du rectum.

A l'œsophage, on ne trouve pas, comme aux intestins, une membrane séreuse. Il est enveloppé par une membrane non moins importante, qni s'en rapproche par sa structure et s'en éloigne par sa disposition. Cette membrane cellulaire, filamenteuse est unie d'une manière lâche aux parties voisines. Elle est formée aussi de deux plans: l'un remarquable par sa îaxité, ressemble assez bien a la gaine générale des artères; l'autre, plus profond, sert a la cicatrisation de l'œsophage, dans les différentes affections dans lesquelles cet organe est lésé. Cette membrane, que j'ai examinée avec soin, entoure l'œsophage, l'enveloppe, communique avec la gaine extérieure, et de l'autre côté s'enfonce profondément dans l'organe en entourant les vaisseaux qui y arrivent ou qui en partent. Par ces prolongemens elle vient se fixer à la membrane nerveuse qui elle-même forme une espèce de gahie lâche, très-blanche et tellement disposée, qu'elle permet l'enlèvement de la membrane muqueuse avec la plus grande facilité.

Les vaisseaux sont assez nombreux, ils se rendent a la muqueuse (les artères), ou en partent pour venir a l'extérieur (les veines).

La structure de l'œsophage comprend aussi des vaisseaux lymphatiques.

Cet organe est accompagné, dans tout son trajet, de deux gros cordons nerveux appelés pneumo-gastriques. Ils ne se bornent pas a lui envoyer des branches, mais ils l'entourent, l'enlacent, forment des anses, des anneaux, puis ensuite se terminent a l'estomac, au foie et au plexus semi-lunaire. D'après ces dispositions, faut-il s'étonner que les douleurs

abdominales se communiquent le long de l'œsophage, et que cet organe soit si souvent le siège de la dysphagie?

Les plaies de l'œsophage sont des solutions de continuité compliquées de la lésion d'organes plus ou moins importans. Des instrumens piquans, des instrumens tranchans, des corps orbes, comme des projectiles lancés par l'explosion du salpêtre, produisent les plaies de l'œsophage. Boerrhaave rapporte qu'un Baron, grand-amiral, républicain de Hollande, eut l'œsophage rompu pendant le vomissement; sans doute il y avait une lésion organique; M. Payen, chirurgien en chef de l'Hôtel -Dieu d'Orléans, rapporte qu'un homme ayant reçu un coup de baïonnette dans la poitrine , eut l'œsophage intéressé par l'instrument. Triou raconte le fait suivant. Un soldat reçut immédiatement au-dessous du cartilage thyroïde un. coup de fusil , dont la balle détruisit toute la partie supérieure de la trachée-artère et la moitié du diamètre de l'œsophage; la déglutition devint impossible. Cette plaie, avec perte de substance, ne put se cicatriser; il resta une large fistule. On voyait, dans le fond de cette ouverture, l'œsophage ouvert, et dans lequel le malheureux soldat introduisait un entonnoir pour faire passer dans l'estomac du pain et d'autres alimens solides, divisés en très- petits morceaux et mêlés avec un liquide. S'il les mettait dans la bouche, ils sortaient aussitôt par l'œsophage; aussi était-il privé du plaisir de les goûter. Trion ne dit point comment s'était terminée la plaie de la trachée-artère , mais il est probable qu'elle est restée fistuleuse.

Quand l'œsophage a été lésé superficiellement, a moins qu'on ne l'aperçoive au fond de la plaie, il est impossible de décider s'il a été atteint. Un instrument piquant, acéré, arrondi, de peu d'étendue, ne donne lieu a aucun symptôme bien évident. Le malade doit seulement éprouver des douleurs

le long de l'œsophage ; il doit s'écouler a l'extérieur une petite quantité de sang ainsi qu'à l'intérieur; mais dès que cet organe est ouvert dans une plus ou moins grande étendue, il en sort du mucus ; tous les liquides salivaires avalés traversent cette ouverture accidentelle.

Les boissons sortent en grande partie , si ce n'est même en totalité, lorsque l'œsophage a été intéressé dans une grande étendue.

Les observations précédentes détaillent assez les symptômes que les malades éprouvent, pour que je ne sois pas obligé de m'y arrêter plus longuement. Cependant il ne sera pas dépourvu d'intérêt d'examiner les phénomènes que l'on observe chez les animaux , quand on coupe l'œsophage ou qu'on l'altère de quelque manière.

Si on perfore l'œsophage avec un instrument pointu, comme je l'ai fait plusieurs fois sur des animaux, voici ce qui se passe : les fibres musculaires n'étant, pour ainsi dire, qu'écartées par l'instrument, reviennent sur elles-mêmes et le serrent tellement, qu'abandonné a lui-même il est impossible qu'il tombe, et qu'il offre une certaine résistance au chirurgien qui veut le retirer. Une fois l'instrument ôté, l'espace qu'il occupait s'efface; il s'écoule une petite quantité de sang, et la guérison est rapide. C'est ainsi, d'ailleurs, qu'on peut expliquer l'innocuité de l'ocupuncture de cet organe.

Si , a l'aide d'un instrument tranchant, on fait a l'œsophage une section longitudinale d'un certain diamètre , à l'instant même il s'écoule une plus ou moins grande quantité de mucus, les bords se renversent légèrement, mais bien moins qu'aux intestins. L'organe éprouve des oscillations qui excitent des contractions répétées , et déterminent l'expulsion des liquides avalés. Quelle que soit l'étendue de la plaie de l'œsophage, elle peut guérir, car je la suppose sans perte de substance , mais

ce n'est qu'après un temps toujours long qu'on parvient a obtenir une guérison complète. Il survient une inflammation plus ou moins étendue : les liquides coulent par la plaie, un trajet fistuleux s'organise, qui plus tard s'oblitère do la partie la plus profonde vers l'extérieur, et alors des bourgeons celluleux , développés sur l'œsophage lui-même , aux environs de la plaie et jusque sur elle, finissent par l'oblitérer et rétablir le cours libre et facile des substances alimentaires solides et liquides.

Si on examine l'œsophage ainsi guéri, on le trouve légèrement adhérent aux parties environnantes. Si on l'ouvre, on y remarque une interruption de la membrane muqueuse dans toute l'étendue de la plaie j cette membrane n'a, par conséquent, servi en rien a la cicatrisation. La cicatrice obtenue s'est faite aux dépens du tissu sous-muqueux et du tissu cellulaire extérieur. Les points cicatrisés sont plus rouges , et semblent plus vasculaires que le reste de l'œsophage.

Lorsque l'on fait une section transversale, voici ce qui arrive. Si l'incision est petite, les bords s'écartent et se renversent peu; on obtient les mêmes phénomènes que ceux que présentent les plaies longitudinales. La division est-elle plus étendue ; alors les bords s'écartent, et la guérison est beaucoup plus difficile à obtenir que dans les cas précédens. Si la section est complète, les deux bouts s'écartent, mais dans une étendue médiocre , pour que la gaine de l'œsophage s'oppose a leur trop grand éloignement; les liquides avalés sortent par la plaie ainsi que le mucus. Bientôt les bouts s'enflamment, se. cicatrisent séparément, et deviennent béans dans une espèce de sac formé par des fausses membranes, lisses, et par l'intermédiaire desquelles ils se trouvent réunis. Si l'animal ne périssait pas d'inanition , et si les bords de la plaie avaient le temps de, se réunir, les liquides seraient versés clans cette

poche, sorte Je jabot intermédiaire, par le bout supérieur1, pour arriver dans l'estomac. Les animaux sur lesquels j'ai expérimenté sont morts d'inanition. J'ai trouvé, a l'ouverture des cadavres, les bouts de l'œsophage recouverts d'une membrane organisée. Sur la partie postérieure delà trachée, la face antérieure des muscles et de la colonne vertébrale, il y avait une autre membrane lisse, qui formait une poche dans laquelle ces liquides étaient versés. Elle empêchait l'infiltration dans le tissu cellulaire et les parties environnantes.

La plupart de ces animaux, morts vers le septième jour, n'offraient pas d'abcès dans le tissu cellulaire extérieur.

Après avoir fendu l'œsophage dans toute son étendue, depuis la division qui existait au col jusqu'à l'estomac, j'ai trouvé une certaine quantité de pus et de liquides dans les deux viscères.

Des vers du musca cornaria n'avaient pas peu contribué a les faire périr; ils avaient dévoré la trachée.

Dans tous les cas que je viens de citer, il y avait plaie a l'œsophage , mais sans perte de substance. Si on enlève une partie de l'œsophage , la guérison peut encore se faire quand elle est très-petite : si elle est plus étendue, il reste une fistule incurable. C'est ce qui résulte du grand nombre d'expériences que j'ai faites.

Ainsi, on reconnaîtra une plaie de l'œsophage à la direction de la blessure, à l'examen de l'organe s'il est mis a découvert, aux liquides qui sortent par la plaie, et enfin a la sortie des boissons, qui est un caractère constant, un signe pathognomon ique.

Dans les plaies d'armes à feu3 l'œsophage est ordinairement ecchymose, déchiré, contus, et le désordre de la lésion indique assez la nature de la cause. Que la plaie d'armes a feu occupe l'œsophage dans la région cervicale, ou qu'elle

l'ait intéressé dans la région thoraeique, les liquides qu'il était destiné a conduire dans l'estomac sont rejetés par la plaie, tantôt a l'instant même, tantôt après avoir été déposés quelque temps dans la poitrine, par exemple, pour être rejetés plus tard a l'extérieur par l'ouverture d'entrée de la balle.

Le diagnostic n'offre aucune difficulté , lorsque les boissons sortent par la plaie, ou que l'on peut apercevoir facilement l'œsophage ; mais il se présente des cas dans lesquels cet organe peut avoir été lésé sans qu'il soit possible au chirurgien de l'affirmer d'une manière positive.

Lorsque l'œsophage est lésé a son extrémité supérieure, ou bien le pharynx a la partie inférieure , il n'est pas toujours facile de distinguer lequel des deux organes est réellement intéressé ; ce qui importe peu d'ailleurs. Il suffit de savoir qu'il y a lésion ou de l'œsophage , ou de la fin du pharynx , et le traitement est absolument le même.

La lésion de l'œsophage serait bien moins grave par ellemême, si elle n'était compliquée de celle des organes environnons. Les plaies de la portion thoracique sont très-graves, quoique pas toujours mortelles ; celles de la portion cervicale sont moins dangereuses, parce que le chirurgien peut agir avec plus de facilité, et parer aux accidens qui se manifestent.

Une plaie peu étendue et sans perte de substance est moins funeste que celle qui occupe tout le calibre de l'organe. Enfin une plaie avec perte de substance offre elle-même plus ou moins de gravité, suivant qu'elle est plus ou moins considérable.

Le traitement des plaies de l'œsophage varie suivant leur étendue, leur siège, la cause qui les a produites, et leur complication.

Quand les plaies de l'œsophage sont peu étendues, qu'elles

soient transversales ou longitudinales, le chirurgien peut espérer une guérison assez rapide. Elle se fera par les seuls efforts de la nature ; c'est du moins ce que j'ai observé chez l'homme et dans mes expériences sur les animaux.

On ne réunira pas immédiatement la plaie extérieure, afin que les liquides puissent couler plus facilement , et ne s'infiltrent pas dans le tissu cellulaire environnant. Le blessé ne fera que s'humecter la bouche pour tromper la soif, et se couchera sur le côté malade.

Si la plaie occupe la portion thoracique de l'œsophage , on se bornera a agrandir l'ouverture faite a la poitrine pour favoriser l'écoulement des liquides, et s'opposer a leur accumulation dans l'intérieur; car il est impossible alors d'agir sur l'œsophage lui-même. Rarement il est besoin d'agrandir la plaie extérieure quand c'est la portion cervicale qui est lésée ; cependant si des liquides étaient accumulés au fond de la plaie, et si l'on ne pouvait les faire couler a l'extérieur, il faudra l'agrandir pour favoriser leur écoulement.

Quand la plaie a été produite par un projectile, par une balle , il faut recouvrir les parties de cataplasmes émolliens , puis s'opposer a l'inflammation, saigner largement le blessé, et a la chute de l'escarre , si la perte de substance est trop considérable , introduire une sonde de gomme élastique avec précaution, pour diriger les substances nutritives liquides dans l'estomac, et favoriser ainsi la guérison, en nourrissant l'individu et en faisant en sorte que la sonde soit recouverte par la cicatrice qui se moule dessus. Pour arriver a ce but, il faut se servir d'une grosse sonde de gomme élastique, primitivement trempée dans l'huile et placée a demeure dans l'œsophage, s'il est possible, ou autrement introduite pendant l'ingestion des liquides dans l'estomac.

Si l'œsophage est apparent , ou si sa plaie extérieure est

assez large pour l'apercevoir, vaudrait-il mieux attendre tout de la nature, ou pratiquer la suture? Je pense que ce dernier parti est celui qu'il faut suivre.

Si l'on abandonne une plaie de l'œsophage a elle-même, il est vrai qu'elle peut guérir; mais la guérison se fait longtemps attendre, et peut être interrompue par des accidens. Au moyen de la suture, au contraire, on obtient une cure rapide , et une cicatrisation immédiate en deux jours. La suture est donc préférable ; c'est au moins ce qui résulte des expériences comparatives que j'ai faites.

Pour pratiquer cette suture on se sert d'aiguilles ordinaires et de fils arrondis et cirés. Que la plaie soit longitudinale ou transversale, on traverse incomplètement ou complètement les parois de l'œsophage, en les renversant de dehors en dedans , de manière a mettre partout en contact la membrane cellulaire qui doit exhaler une membrane de nouvelle formation, et qui servira à former la cicatrisation.

Il faut, lorsqu'on pratique la suture, rapprocher assez l'un de l'autre chaque point pour qu'il n'y ait aucun intervalle , et que partout les bords de la plaie soient adossés. Sans cela , s'il restait un intervalle , il serait traversé par les liquides.

Quand on fait la suture, il faut encore avoir soin deserrer assez fort, de manière a couper sur-le-champ toutes les parties, a l'exception de la membrane cellulaire qui résiste toujours à la constriction, absolument comme la tunique externe des artères quand on fait la ligature de ces vaisseaux. Sans cette précaution la chute des fils se ferait long-temps attendre, et il pourrait arriver quelquefois que chaque partie fût coupée lentement, sans qu'il y eût cicatrisation. Comme on le voit, il est utile de bien serrer les fils et de les consolider par un double nœud, quoique cependant un nœud simple doive suffire, puisque la cire s'oppose a ce qu'il se défasse.

Je terminerai ce qui touche le traitement des plaies de l'œsophage, en rapportant les expériences que j'ai insérées dans ma thèse inaugurale; elles ont toutes pour résultat de prouver qu'à l'œsophage, comme a l'intestin, c'est toujours le tissu cellulaire ou les membranes séreuses qui font les frais de la guérison.

Ayant fait, avec M. le professeur Cruveilhier, la section complète de l'intestin grêle chez un chien, la muqueuse des deux bouts fut maintenue en contact par plusieurs points de suture. Voici ce qui arriva : toutes les parties comprises entre le fil furent coupées par degrés, les bouts de l'intestin s'écartèrent , et il y eut un épanchement dans le ventre. A l'examen du cadavre , on rencontra de la lymphe sur la membrane séreuse, a l'endroit des points de suture. La muqueuse était suppurante et sans moyens d'union.

Sur un autre chien, on étrangla l'intestin par une ligature dont les fils furent coupés au niveau de l'organe. L'animal , d'abord abattu, au bout de quelques jours était moins triste; il reprit bientôt sa gaieté ordinaire. A l'ouverture on put observer, 1° que les tuniques de l'intestin avaient été coupées l'une après l'autre, et que le fil était tombé dans l'intérieur; 2° qu'une lymphe plastique avait été déposée a la surface de la ligature , et servait de moyen d'union entre les bouts de l'intestin; 5° que la muqueuse n'était nullement cicatrisée, et présentait une rainure circulaire de la largeur de la ligature. Dans la cicatrisation de l'œsophage , nous avons remarqué que la muqueuse se comportait de même. Le résumé de quelques expériences suffira pour le prouver.

Après une section de l'œsophage suivant sa longueur, je mis, avec M. le professeur Cruveilhier, les muqueuses en contact. Elles furent maintenues par des points de suture; la cicatrisation se fit aux dépens du tissu cellulaire extérieur. La

cicatrice était mince et transparente ; la muqueuse n'était pas réunie, elle offrait des dentelures produites parles points de suture , et pourtant on aurait dû obtenir une réunion plus facile, puisque la membrane est moins folliculeuse.

Il est évident que le tissu cellulaire extérieur de l'œsophage remplace , quant au mode de cicatrisation , le péritoine des intestins. En effet, nous avons pu réunir une section incomplète de l'œsophage, en traversant avec une aiguille simple , munie d'un fil ciré , la superficie de l'organe , de manière a ne comprendre que le tissu cellulaire extérieur à la musculeuse. Plusieurs points de suture à double nœud furent aussi pratiqués. La réunion se fit par une lymphe exhalée aux dépens du tissu cellulaire.

Mais la lymphe n'est pas exhalée en aussi grande quantité et aussi rapidement par le tissu cellulaire que par les membranes séreuses, et ce qui semble le prouver, c'est que, sur un chien, l'œsophage et le tissu cellulaire qui l'environne furent entourés par une ligature et promptement coupés. Il se déposa bien une petite quantité de lymphe sur la ligature; mais elle ne fut pas suffisante pour servir de moyen d'union.

Plaies d'armes à feu du cœur. — L'organisation complexe du cœur, l'importance de ses fonctions physiologiques, l'influence qu'il a sur le reste de l'économie et le rôle nécessaire qu'il joue dans les passions , ont fait croire aux anciens que ses blessures étaient mortelles ; aussi ne rencontre-t-on aucune histoire détaillée des plaies de cet organe, car il aurait semblé inutile d'en donner une description.

Cependant on a rassemblé des faits nombreux , qui ont fini par permettre d'en tracer l'histoire. Percy, Larrey, Latour, MM. Ferrus , Dupuytren , Richerand, etc. , ont rapporté des cas extrêmement importons et curieux.

Tout le monde sait que les ruptures du cœur sont le plus ordinairement mortelles a l'instant même, lorsque l'ouverture est large, ou qu'il existe une perte de substance, par suite de ramollissement de l'organe , et que si l'ouverture au contraire est étroite, l'individu peut vivre plusieurs heures, une journée et même plus.

On a vu le cœur blessé par une épée, les cavités être ouvertes, et cependant les blessés vivre plusieurs jours.

Des blessures faites par des instrumens plus larges , tels que des couteaux tranchans , n'ont pas amené , dans certains cas, une mort plus prompte.

On se rend parfaitement compte de ce qui se passe alors , si l'on fait attention que le cœur est un muscle très-contractile, qui, en se resserrant , s'oppose a un rapide épanchement.

Un instrument plus acéré , une épingle par exemple , peut demeurer dans l'épaisseur du cœur , non-seulement sans donner lieu à un épanchement, mais même sans déterminer d'accidens graves. J'ai retiré du cœur d'un supplicié une épingle a cheveux qui était entourée de pus.

Des expériences faites sur des animaux ont encore corroboré ces observations. Ainsi des piqûres, des incisions profondes, mais peu étendues, n'ont pas donné lieu à des épanchemens de sang, mais à un faible écoulement de ce liquide, et les contractions de l'organe dans une incision plus étendue, ont empêché la syncope d'être trop rapide , et ont retardé la mort.

Les plaies d'armes a feu du cœur produisent , dans la plupart des cas, un désordre tellement grave dans la circulation que le blessé succombe a l'instant même ; il y a cependant quelques exemples contraires.

L'habile chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu d'Orléans a fait l'autopsie d'un soldat mort d'une affection étrangère a un

coup de feu qu'il avait reçu , plusieurs années avant , dans la poitrine , h la région du cœur. Il trouva une perte de substance a la côte fracturée, et une cicatrice profonde. Après des investigations sévères, il rencontra une balle chatonnée dans le ventricule droit, près de la pointe du cœur, et en partie recouverte par le septum médium. Le soldat, au moment où il avait reçu le coup, avoit été relevé presque mort. Unehémorrhagie grave faisait craindre a chaque instant qu'il ne succombât ; cependant, a force de soins assidus et bien dirigés, on arrêta l'écoulement de sang dans les trois premiers jours. La plaie suppura , des esquilles se séparèrent de la côte fracturée, et trois mois après, la plaie se cicatrisa, et le malade ressentit pour toute incommodité, des palpitations qui ne lui laissèrent presque aucun repos pendant trois ans. Palpitations qui s'expliquèrent très-bien a l'autopsie, par la présence du corps étranger dans l'épaisseur même de l'organe. Weber dit avoir trouvé une balle entourée d'une enveloppe, située profondément dans l'épaisseur du cœur.

Les signes des plaies d'armes a feu du cœur sont absolument les mêmes que ceux par lesquels se traduisent les autres blessures de cet organe.

Dans tous les cas, ils sont le plus ordinairement incertains, puisque ce sont aussi les syptômes qui accompagnent la lésion des organes importans et intérieurement situés. Il en est cependant que l'on a regardés comme pathognomoniques , ce qui , a mon avis , est loin d'être positif. — Ainsi la défaillance, le sentiment intérieur de la vie qui s'éteint, les lipothymies , le froid des extrémités , l'oppression , sont des phénomènes que l'on retrouve encore dans les hémorrhagies qui se font dans les cavités splanchniques. Il faut compter davantage sur l'appréciation du siège de la blessure, sur le trem-

Moment particulier dans la région du cœur, observé par Fanton, sur la crépitation onduleuse signalée par M. Ferrus, et enfin sur les battemens tumultueux de l'organe.

Ordinairement la mort arrive en quelques heures ; cependant, comme il a été démontré plus haut, la cicatrisation peut avoir lieu , et même le corps étranger peut demeurer dans les substances du cœur, et ne déterminer d'autres accidcns que des mouvemens désordonnés dans l'organe central de la circulation.

C'est ici surtout qu'il ne faut pas ménager la saignée générale, et qu'on doit laisser le malade dans un repos absolu : le plus léger mouvement peut empêcher la formation d'un caillot conservateur ou le détruire. Il faut compter beaucoup sur la vitalité du sang , sur sa plasticité , pour la guérison des plaies du cœur.

Si le sang sort par flots, il faut boucher l'ouverture de la plaie, sous peine de voir le malade succomber exsangue en quelques instans. Que dire de ces chirurgiens qui osent appliquer des ventouses sur ces ouvertures ! ! ! Cette manière de faire, que tout chirurgien doit blâmer hautement, dénote une ignorance profonde de la pratique de l'art, du mécanisme de la formation du caillot, et de la manière dont les hémorrhagies se suspendent et s'arrêtent.

Les plaies d'armes a feu de l'aorte sont mortelles a l'instant, comme je l'ai observé moi-même. Cependant j'ai trouvé une fois, sur un cadavre, un grain de plomb qui était demeuré dans l'épaisseur des parois de l'aorte, et qui pendant la vie n'avait déterminé aucun accident grave.

S'il a été utile d'établir une distinction entre les plaies pénétrantes et celles qui ne pénètrent pas, c'est, sans contredit, surtout aux plaies d'armes à feu du ventre que s'applique heureusement cette division.

Plaies d'armes à feu des parois. Comme on le verra dans ce qui suit par les faits racontés, tantôt la balle s'est creusé dans les parois un canal à double ouverture , tantôt elle y a pratiqué une gouttière en détruisant la peau.

La balle peut parcourir un très-petit trajet, ou sillonner l'abdomen dans une grande étendue ; elle peut encore , après avoir rencontré le tendon des muscles droits , se réfléchir pour gagner une des extrémités, ou toute autre partie du tronc.

Le trajet que parcourt le projectile est quelquefois remarquable par son étendue. Un nommé C*** a eu l'bypocondre gauche traversé par une balle , qui alla briser l'os des îles , pour ressortir sur le côté de la fesse. — Cet homme en a conservé une disposition a la hernie ventrale.

Il est arrivé que la balle, après avoir pénétré dans la fosse iliaque, est venue se faire jour vers l'articulation sacro-iliaque du même côté. J'en ai vu un exemple chez le nommé R***.

H*** eut le ventre traversé par une balle d'un côté de l'hypogastre a l'autre.

Un nommé P*** eut l'os des îles du côté droit transpercé par une balle , qui traversa les parois de l'abdomen et ressortit du côté externe dans la direction de l'entrée.

Des balles sont entrées sur les côtés des parois de l'abdomen, pour venir sortir sur la ligne médiane : souvent elles ont traversé la ligne médiane pour ressortir par le flanc. Dans

certains cas la balle a pénétré vers la partie moyenne et supérieure de l'abdomen, et est sortie sur ces côtés. D'autres fois, après avoir traversé la partie supérieure et moyenne , elle est venue gagner la partie inférieure et externe.

Toute cette masse charnue, intermédiaire a la poitrine et à l'os des îles , a été souvent labourée par les balles. Plusieurs fois aussi l'abdomen n'a été atteint que superficiellement. Enfin plusieurs individus ont été blessés par des projectiles arrivés vers la fin de leur carrière.

De légers débridemens, les saignées, le repos, les bains et les pansemens à plat, sont les seuls moyens auxquels on ait besoin d'avoir recours. Cependant il arrive quelquefois que la balle meure dans les parois de l'abdomen , et qu'alors on soit forcé d'en faire l'extraction, en agrandissant l'ouverture au moyen d'une pince ou d'un levier ; mais si le projectile est trop éloigné de l'ouverture d'entrée, on doit inciser sur le corps étranger lui-même , ce qui rend l'extraction simple et facile.

Les plaies donnent souvent lieu a des accidens que rien ne peut prévenir; telles sont, par exemple, la faiblesse des parois de cette cavité et la disposition a la hernie. Aussi est-on obligé d'avoir recours a un bandage herniaire pour rétablir l'équilibre, et s'opposer au pincement des viscères.

Il y a deux sortes de hernies qui peuvent être le résultat de la lésion produite par les projectiles : les hernies splanchniques et les hernies musculaires. Les dernières ont lieu a la cuisse, a la partie supérieure de la jambe, aux bras, a la partie antérieure de la hanche, en un mot, dans tous les points où il existe des muscles forts et puissans , entourés de larges aponévroses qui leur sont unies par un tissu cellulaire lâche. Pour que ces hernies puissent se faire, il faut absolument toutes ces conditions anatomiques ; car , la où les muscles sont unis

d'une manière intime aux aponévroses, elles ne peuvent exister.

Quand une balle a traversé une aponévrose , celle-ci est rompue dans sa coutinuité; elle se déchire. Le plus ordinairement les lambeaux se cicatrisent isolément, en tombant a la suite de la suppuration ; il en résulte alors une perte de substance, et partant une disposition à la hernie, ou bien un tissu de nouvelle formation bouche l'ouverture faite par le projectile; mais il est tellement mince, que l'enveloppe qu'il fournit aux muscles n'offre pas assez de résistance pour les contenir. C'est aussi d'ailleurs ce que l'on a observé après de vastes débridemens de ces aponévroses ; ce qui semblerait indiquer qu'il faut autant que possible ne pas débrider trop largement , si l'on veut éluder par la suite un accident qui sans cela deviendrait inévitable.

Ces hernies donnent lieu , pendant les mouvemens un peu forts , a des pincemens douloureux qui augmentent encore à mesure que la cicatrice , qui finit par prêter et s'amincir , est de plus en plus distendue ; il est nécessaire, pour s'opposer à ces douleurs et favoriser les mouvemens , d'appliquer un bandage roulé et même de pratiquer un point de suture sur l'aponévrose, si rien ne s'y oppose pour resserrer davantage la cicatrice.

Ces hernies musculaires peuvent exister pour les parois de l'abdomen, sans issue des organes, mais le plus ordinairement les viscères repoussent la cicatrice , qu'ils pressent en avant et démontrent l'imminence d'une hernie.

Lorsque l'aponévrose abdominale a été détruite au-devant du muscle droit , c est-a-dire dans son feuillet antérieur , le muscle fait saillie; mais les viscères ne sortent pas; il restent dans une sorte de faiblesse, peu apparente d'ailleurs, aux pa-

rois du ventre. Si une partie du muscle a été détruite par le projectile, il en résulte une cicatrice fibreuse peu épaisse, qui par suite facilite la répulsion opérée par les organes contenus dans la cavité abdominale pendant les efforts et l'abaissement du diaphragme. Enfin, si une partie du feuillet aponévrotique profond a été détruite, la cicatrice est mince et rend la hernie très-imminente.

Les exemples de la destruction complète ou incomplète des muscles dans un point sont assez nombreux , et sur la ligne médiane le moindre affaiblissement de la ligne blanche donne lieu a une hernie abdominale ; en effet, cette corde tendineuse est alors remplacée par une membrane mince cellulaire , ou fibro-cellulaire; aussi ne retrouve-t-on plus cette résistance qui appartient si bien a ce tissu qui semble continuer le sternum et sert de moyen d'union aux muscles de l'abdomen.

Les projectiles, tels que les boulets, peuvent, sans qu'il en résulte d'autre lésion aux parois du bas-ventre, qu'une ecchymose plus ou moins apparente, déterminer des désordres graves et mortels. On dit qu'un militaire français fut atteint par un boulet au flanc gauche. Le chirurgien, ayant examiné les parois de l'abdomen, les trouva ecchymosées, violettes , fluctuantes dans l'endroit frappé. Les vomissemens ne tardèrent pas a se déclarer, l'immobilité et l'insensibilité du membre inférieur gauche survinrent , de l'urine mêlée au sang s'écoula, et la stupeur générale vint terminer la vie de ce malheureux. L'ouverture du cadavre fit connaître des dégâts variés: la masse du sacro-lombaire, les parois de l'abdomen détruites, les nerfs déchirés, le rein gauche désorganisé, etc. ; la peau seule, par son élasticité, avait résisté a l'action oblique de ce projectile.

Dans certaines circonstances rares, les corps étrangers lancés par la poudre a canon déchirent les gros viscères du bas-

ventre, les intestins, le foie, sans donner lien a des désordres remarquables dans les parois de cette cavité.

Bien entendu qu'un volumineux projectile, en frappant les parois de l'abdomen, donne souvent lieu a une commotion dangereuse a cause de l'ébranlement des nerfs qui s'y trouvent, deschangemensdans la circulation des viscères qu'eilecontient, du retentissement général qui en résulte.

Plaies pénétrantes. — Les plaies pénétrantes de l'abdomen, par armes a feu, peuvent être compliquées par la présence de corps étrangers et par la lésion des viscères importans contenus dans cette grande cavité. ïl est donc nécessaire d'examiner, 1° la présence des corps étrangers dans la cavité abdominale; 2° la lésion des intestins, des voies urinaires , de quelques parties des organes génitaux , et enfin des gros vaisseaux.

Une balle doit être regardée comme perdue quand une fois elle s'est éloignée de l'ouverture d'entrée; c'était l'avis de Ledran, et c'est encore celui de la plupart des cbirurgiens modernes. Botal a conseillé de mettre le blessé dans une situation convenable, mais ce moyen est peu utile, même on peut avancer qu'il ne doit servir a rien pour la sortie des corps étrangers. Il est important de ne point introduire de sonde dans la plaie pour reconnaître leur présence, car cela ne peut avoir que de graves inconvéniens ; ainsi on détruirait des adhérences nouvelles ou probablement un caillot qui boucherait l'ouverture faite a un vaisseau. Botal, qui mettait tant de soin a procédera la recherche d'une balle, avait lui-même entièrement oublié cette funeste méthode pour les plaies d'armes a feu de l'abdomen. Il jlit avoir vu plusieurs individus avec des balles dans le ventre, n'éprouver cependant aucun accident. Un ouvrier de Pergame reçut une balle dans l'abdo-

men , et vécut parfaitement sans qu'elle eût été retirée. Belloste abandonnait aussi aux soins de la nature la présence de ces sortes de corps étrangers dans cette cavité. Ravaton et Lervennann ont publié des faits analogues. Je pourrais aussi rapporter plusieurs exemples de ce genre, mais je me bornerai a signaler le suivant : Un de mes élèves a observé ce fait très - remarquable et digne d'intérêt. Ce jeune médecin qui a rendu de grands services aux blessés de juillet , a vu un homme qui avait été atteint au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure, par une balle qui alla se perdre dans la cavité abdominale. Elle avait déjà traversé un combattant, avant de blesser celui chez lequel elle est allée se fixer. C'est probablement a cette dernière circonstance qu'est due l'ouverture unique et dite blessure a balle perdue ; le blessé d'ailleurs a parfaitement guéri.

Les balles peuvent aussi se perdre dans l'abdomen , soit en creusant une cavité dans les os, soit en s'entourant d'une membrane, ou bien encore en se logeant dans l'intérieur des viscères, ou dans l'épaisseur des muscles carrés des lombes, des psoas, etc. Quelquefois la balle n'a séjourné que temporairement dans l'abdomen , et elle finit, au bout d'un temps plus ou moins long, par être rejetée par l'ouverture anale. Ravaton dit avoir vu un lingot de plomb sortir par l'anus , chez un officier de marine, qui avait été blessé, vingt et un jours auparavant. Bilgues a observé plusieurs faits analogues. Schinckins rapporte l'histoire d'un soldat qui reçut une balle a trois travers de doigt au-dessus de l'estomac ; elle fut rendue parles selles. Maget cite un cas semblable: la balle fut trouvée dans le bassin , mêlée a du sang caillé.

Dans les autopsies que j'ai eu occasion de faire, dans les journées de juillet , j'ai trouvé des balles qui , après avoir parcouru un trajet plus ou moins long dans le ventre, s'étaient

logées dans la cuisse. J'en ai rencontré une dans l'estomac.

Nous venons de voir que plusieurs fois des projectiles se sont perdus dans la cavité abdominale, sans occasioner d'accidens graves , et même sans donner des signes de leur présence. 11 faut avouer qu'il n'en est pas toujours ainsi, et que des abcès en sont souvent le résultat. Le fait suivant, tout en prouvant la puissance de l'art, démontrera ce que je viens d'avancer, et indiquera la marche a suivre dans de pareils cas.

Le nommé P. , soldat au troisième léger , âgé de vingtdeux ans , reçut un coup de feu du trochantcr gauche à la région testiculaire. La blessure était à ouverture unique et à balle perdue; cette dernière avait contourné le fémur, passé sous l'épine antérieure et supérieure de l'ilium, pour venir mourir sur le côté gauche de la région hypogastrique. A son entrée a l'hôpital Saint- Louis , le 6 juin, la plaie fut débridée, des recherches vaines furent tentées pour découvrir le corps étranger ; on pansa a plat et une large saignée fut pratiquée. Le 7, les symptômes d'une péritonite intense étant survenus, de nombreuses sangsues furent appliquées sur le ventre, des bains de siège administrés, et des fomentations souvent renouvelées furent faites sur les parties douloureuses. Le 9 et le 40, des frissons se déclarèrent : la peau devint brûlante, l'abdomen se tendit vers sa partie inférieure ; bientôt je pus , par une pression mesurée et alternative de l'une et de l'autre main, reconnaître du pus accumulé en foyer.

Je pratiquai une incision le long de l'arcade crurale ; elle comprenait toute l'épaisseur des parois de l'abdomen. A l'instant il sortit un flot de pus, tantôt crémeux et tantôt semblable a de la lie de vin. Le doigt introduit dans la plaie sentit profondément la balle entourée de fausses membranes et de pus. Une fois le corps étranger reconnu , je procédai a

son extraction an moyen de pinces introduites fermées, le long du doigt indicateur qui leur servait de guide; ouvertes ensuite , le projectile fut saisi et amené doucement a l'extérieur par des tractions ménagées. La balle était peu déformée, et entourée par quelques caillots de sang altéré. Une mèche fut placée entre les bords de la division pour s'opposer a la réunion. Tous les symptômes graves précédemment énoncés diminuèrent , sans cesser complètement.

Il est une chose fort digne de remarque , je veux parler de l'absence du testicule gauche dans les bourses. Ce phénomène intéressant piqua vivement ma curiosité. J'interrogeai le malade, qui m'apprit qu'autrefois il en avait eu deux, et que du reste il n'aurait pasélé militaire si l'un de ces organes n'avait pas suivi l'évolution embryonnaire habituelle ; il m'apprit enfin qu'au moment de l'accident, le testicule gauche était remonté dans le ventre par une forte rétraction du crémaster. On ne peut pas en effet se refuser h l'évidence et invoquer l'atrophie de cet organe pour expliquer son absence , car, dans cette circonstance même , il en serait toujours demeuré des rudimens, et le scrotum de ce côté ne serait pas disparu et n'aurait suivi que le genre d'altération de la glande qui l'enveloppe. Enfin, j'ai, une fois l'incision pratiquée, cherché le cordon testiculaire que je n'ai plus retrouvé (puisque l'incision qui comprenait le canal inguinal me donnait la facilité de cet examen). Ce malade fut complètement guéri le 50 juillet. 11 demeura seulement plus de faiblesse dans cet endroit que dans le reste des parois du ventre.

Cet exemple m'invite a dire quelque chose des abcès qui se développent a la suite des corps étrangers lancés par la poudre a canon , mais d'une manière générale, me réservant les particularités pour chaque région.

Certainement qu'une ouverture unique est une forte pré-

( *2io )

somption pour indiquer la présence du projectile;. 11 n'y aurait aucune incertitude sur son existence réelle, si plusieurs ibis on n'avait vu de ces coups de feu a une seule ouverture et dont la balle avait été chassée par les mouvemens du malade, ou expulsée parles vêtemens qui l'entouraient.

Il y a donc incertitude raisonnée sur l'absence ou la présence des projecliles. Eh bien ! je crois que tous les doutes sont levés par la formation d'un abcès, si surtout il existe une plus ou moins grande quantité de sang mêlé au pus. C'est pour moi le signe pathognomonique et qui indique le siège de la balle. Toutes les lois que des abcès ont apparu dans des lieux peu distans ou éloignés de l'ouverture unique , dans une plaie d'armes a feu, j'ai toujours eu la satisfaction de découvrir la le corps étranger.

Plusieurs fois , en pressant les divers points du membre, il m'est arrivé de faire sortir par l'ouverture unique une quantité de pus variable et de reconnaître le point où était logé le projectile. J'agrandissais la plaie, et il m'était possible alors de le découvrir a l'aide du doigt, ou au moyen d'une sonde cannelée. Il m'a suffi le plus ordinairement d'agrandir la plaie largement pour retirer la balle, et, dans des cas plus rares, d'être forcé de faire une contre-ouverture.

Après l'incision d'abcès déterminés par des corps lancés par le salpêtre, on doit rechercher la voie que suit le pus lie de vin, car c'est dans cette direction que l'on retrouvera sans aucun doute la balle perdue.

Comme je le rapporterai en parlant de la cuisse , de la jambe, etc. , on verra que toujours il existait une quantité de sang qui est rarement la même , tantôt ramollie et tantôt encore solide, mais noirâtre. On conçoit pourquoi le sang entoure surtout le projectile ; si l'on réliéchit que le reste du trajet parcouru par lui est vidé par l'ouverture extérieure.

Les lésions de l'estomac, des intestins grêles , du rectum ? \arient en gravité avec la nature des projectiles qui les ont produites.

Les intestins sont blessés plus facilement lorsqu'ils sont remplis de matières alimentaires ou fécales, que lorsqu'ils se trouvent a l'état de vacuité. Le colon, les gros intestins peuvent être perforés ou Liesses superficiellement. Il en est de même des intestins grêles ; mais ceux-ci très-mobiles, trèslongs, appliqués les uns sur les autres, rassemblés en paquets, sont le plus ordinairement divisés dans divers points , et il peut se faire qu'il y ait un grand nombre de bosselures coupées, et même plusieurs circonvolutions séparées de la masse intestinale.

On a eu souvent, dans les journées de juillet, l'occasion de constater des observations de ce genre, qui sont venues prouver ce que, du reste, j'avais démontré dans un autre ouvrage, en parlant des plaies des intestins.

Un blessé , apporté a l'hôpital Saint-Louis , mourut peu de temps après son entrée. A l'autopsie, je trouvai plusieurs circonvolutions intestinales largement ouvertes dans difiérens endroits. Nulle part la continuité du canal intestinal n'était interrompue, mais dans quelques points les intestins se continuaient par des iilamens seulement. La balle, après avoir produit ce désordre, était venue se faire jour a la partie antérieure de la cuisse, en suivant le trajet des vaisseaux et nerfs iliaques et cruraux.

Une femme fut tuée, assise devant sa porte, presque à bout portant. La balle traversa le bassin. Amenée a l'hôpital mourante, elle succomba bientôt, malgré les saignées et les nombreuses applications de sangsues qui ne purent empêcher Je développement d'une péritonite mortelle. A l'autopsie on trouva cinq ou six circonvolutions intestinales coupées ; il y

avait un épanchciucnt dans la cavité abdominale. Ce fait démontre que, dans la position assise, les intestins sont en partie placés dans le bassin.

Le 29 juillet , un homme, en combattant , fut frappé , a la région lombaire droite, par une balle qui traversa le colon. Il y eut infiltration de matières fécales , et le blessé succomba à un abcès diffus.

Le nommé P. P. reçut un coup de feu au flanc etanx lombes du côté gauche. Le projectile pénétra par la partie inférieure de la colonne lombaire, et se rendit vers la partie supérieure de l'bypocondre du même côté. Dans son trajet , la balle lésa le colon , ce qui fut démontré par l'écoulement des matières fécales qui ont disparu à plusieurs reprises pour se montrer de nouveau a diverses époques toutes les fois que 'la blessure se rouvrait; la plaie a fini par se cicatriser complètement.

Ainsi , les plaies d'armes à feu peuvent atteindre tous les intestins, une seule circonvolution ou une très- petite partie de ces viscères.

Les symptômes offrent des caractères tranchés et bien distincts de ceux des plaies par insl rumens pîquans.

Le projectile peut avoir traversé l'intestin et le trouer en le décollant un peu des parties environnantes , comme le colon , ou le déchirer en lambeaux , ou glisser seulement a la surface et Tecchymoser. Dans toutes les plaies de ce genre que j'ai vues , les bords de la division étaient déchirés, ecchymoses , teints de sang , et les tissus , dans certains cas , semblaient avoir été désorganisés.

Les matières fécales s'épanchent souvent dans le ventre, et il en résulte une péritonite mortelle, a moins que les matières ne s'infiltrent dans un point peu éloigné de l'ouverture d'entrée du projectile , comme pour les gros intestins.

De nombreux exemples m'ont mis a même de vérifier l'exactitude de ce que j'avais avancé ailleurs au sujet de la tympanite ; opinion qui , du reste , était déjà basée sur des faits bien constatés. Il me parait démontré que la lésion des intestins par un projectile produit soudainement la tympanite.

Si une circonvolution intestinale a été coupée, déchirée, il faut a l'instant même retrancher , raviver les bords, et pratiquer la suture; mais si l'intestin ne peut être aperçu, s'il s'est développé une péritonite grave, faudra-t-il aller a la recherche de l'organe lésé? Non , assurément; car ce serait un oubli de tous les préceptes de la bonne chirurgie. Panser a plat, couvrir le ventre de sangsues et de cataplasmes émoiliens, tels doivent être alors les premiers soins du chirurgien. Si, plus tard, il s'établit une fistule stercorale, on doit tout espérer des efforts de la nature, et attendre qu'une bonne cicatrice vienne opposer un obstacle a l'issue des matières. On peut raisonnablement compter sur cette cicatrice dans les plaies des gros intestins ; à moins que la perte des substances ne soit trop considérable , puisque dans ce cas il devra rester toute la vie une fistule plus ou moins large, a moins qu'a l'aide d'une suture particulière on obtienne la guérison du malade par le ravivement des bords de la plaie.

Le foie , la plus volumineuse de toutes les glandes secrétoires, peut être lésé par un projectile. Les plaies de cet organe par arme blanche peuvent quelquefois guérir , ainsi que j'en ai cité un exemple dans ma thèse inaugurale, mais celles qui sont produites par un coup de feu sont toujours mortelles.

Les organes contenus dans le bassin, chez l'homme comme chez la femme, peuvent être atteints par une balle, etc. Ainsi on a vu des plaies de ce genre intéresser la vessie, le rectum et les organes génitaux.

Ou a mainte et mainte fois trouvé dans la vessie des balles qui avaient servi de germe et de noyau a un calcul.

Dans les cabinets de la Faculté de médecine on en trouve plusieurs exemples. Seger, Hilden, Garengeot, Morand, etc., en ont rapporté plusieurs cas. 11 faut donc prévenir par l'extraction de ce corps étranger un accident aussi fâcheux que celui du développement d'une pierre.

Le siège de la plaie, l'ouverture unique et a balle perdue, la sortie du sang mêlé aux urines, et l'exploration de la vessie, seront des caractères distinctifs des plaies de cet organe et de la présence du projectile.

Le chirurgien , en introduisant le doigt dans le rectum , examinera avec soin si la balle ne se serait pas glissée dans les environs, et se rendra compte du siège précis quelle occupe. Dans tous les cas, il débridera l'ouverture d'entrée, pour faciliter l'introduction des pinces. La balle une fois extraite, il faut prévenir l'infiltration de l'urine, et introduire une algalie dans la vessie. Percy raconte qu'un employé au service du cardinal de Choiseul reçut un coup de feu a la région hypogastrique, que la balle se nicha dans la vessie, et que lui et ses confrères s'assurèrent de sa présence par le cathéter isme et par la sortie de l'urine chargée de beaucoup de sang. Dans un cas semblable , l'agrandissement de la plaie et l'extraction du projectile seraient les seuls moyens a employer ; mais si l'ouverture d'entrée est très-éloignée de la région hypogastrique, on conseille avec raison d'inciser la vessie dans sa partie la plus déclive, de pratiquer la taille latéralisée et de retirer le corps étranger. Ce procédé est surtout applicable aux cas dans lesquels ou craint l'infiltration de l'urine, ou le séjour du corps étranger dans les graisses du périnée.

Duverger fit la ponction a une tumeur mineuse , a l'aide du trois-quarî canaliculé de Foubert. La ponction terminée ,

il glissa un bistouri le long du sillon, et fit une large plaie; il s'écoula du sang, et la balle sortit.

Il ne faut pas croire que le projectile introduit dans la vessie puisse être expulsé par l'urèthre, comme l'enseignent quelques auteurs. Il est probable que ce qu'ils ont pris pour des balles n'étaient que des grains de plomb.

Que faut-il penser de l'action du mercure métallique sur les balles contenues dans la vessie ? Si on s'en rapporte aux expériences tentées par le célèbre Ledran en 1750, sur des animaux, et au fait remarquable d'une guérison qu'il obtint sur le gouverneur de la Martinique, en faisant parvenir, au moyen d'un entonnoir, du vif argent qui détermina la fusion d'un morceau de sonde de plomb, on aura une idée brillante de l'action utile de ce métal. Il est facile de voir que le mercure ne pourrait agir que sur des balles de plomb , non encore revêtues de matières terreuses ; mais le fait de Ledran est loin d'être regardé comme exact, puisque les chirurgiens de la Martinique ont, h l'ouverture du corps de M. dePoinsabe, retrouvé le morceau de plomb que Ledran disait avoir vu rendre par les urines, mêlé au mercure. Des recherches contradictoires et pleines d'intérêt ont été imprimées a ce sujet dans le Mercure de novembre \ 750.

On conçoit que de la bourre et des corps étrangers d'une autre nature, poussés par la poudre à canon , puissent pénétrer dans la vessie, et donner lieu aux mêmes accidens que ceux que produit une balle.

Une balle peut traverser la vessie, le rectum , et sortir par la région sacrée. Si la cicatrisation ne se fait pas séparément sur les deux viscères, il peut en résulter des adhérences, une communication directe, et par la suite l'introduction des matières fécales dans la vessie, et plus tard la formation d'un calcul vésical.

11 v a peu d'années qu'un homme s'est présenté a moi avec tous les symptômes d'une pierre. Il avait eu autrefois dans un combat le rectum et la vessie percés par une halle. Une communication libre s'élant établie entre les deux organes, les feccs passèrent dans la vessie et furent le germe d'un calcul.

L'opération de la taille latéralisée est alors le seul moyen à employer, de concert avec la cautérisation de l'ouverture recto-vésicale.