PLAIES D'ARMES A FEU DES OS DU BASSIN

Tous les jours on voit des projectiles de toute espèce se fixer dans l'épaisseur des parties charnues du bassin, mais le pins ordinairement , et surtout quand la balle est encore douée d'une certaine force d'impulsion , les os eux-mêmes sont atteints et perforés de part en part : d'autres fois elle a complètement consumé sa vitesse, et elle reste enclavée dans leur profondeur. Ici elle les effleure seulement en continuant sa route, ou bien, en prenant une nouvelle parla réflexion qu'elle y subit, on la voit tracer de longs et sinueux sillons, s'aplatir ou bien conserver sa forme primitive, se diviser en plusieurs fragmens ou bien rester intacte, et se cacher enfin, soit dans le tissu cellulaire, soit dans les muscles de la fosse iliaque, soit dans la cavité du petit bassin , ou bien encore dans celle des organes qu'elle y rencontre. La , c'est une simple portion d'os qu'elle a détachée, l'épine iliaque antérieure et supérieure de l'os des iles par exemple, ou bien une portion plus ou moins étendue de la crête iliaque : tantôt c'est en arrière qu'elle fait ses ravages, tantôt c'est sur les côtés; chez l'un c'est le sacrum qui est fracturé ou perforé ; chez l'autre

c'est le coccyx, ou bien encore l'ischion qui peut s'en trouver plus ou moins complètement séparé, etc. ; rien de varié enfin comme les lésions dont elle peut être la cause. Quelques exemples pris au hasard parmi la somme considérable des faits que j'ai pu observer prouveront aisément la grande fréquence de ces sortes de plaies; ils prouveront aussi leur gravité, tant à cause des organes importans contenus dans cette demi-boîte osseuse , organes dont l'intégrité est si nécessaire, qu'a cause de la grande gène qu'il peut en résulter pour les mouvemens, soit que les muscles aient été gravement endommagés , soit que les nerfs eux-mêmes , qui leur apportent la condition essentielle a leur libre exercice , aient été intéressés.

11 n'est pas très-rare de voir une guérison solide survenir en peu de temps , lors même que l'os iliaque a été perforé. J'en ai vu plusieurs exemples, mais il est plus fréquent encore de voir les choses se passer autrement. Il est plus fréquent d'avoir long-temps a combattre les conséquences delà lésion, des fusées purulentes le long des muscles et des feuillets aponévrotiques, des caries d'une opiniâtreté désespérante, des paralysies plus ou moins complètes , dans tel ou tel membre inférieur, etc. Chez le nommé T*** qui reçut, pendant les journées de juillet, un coup de feu a la base du sacrum , on parvint facilement a extraire la balle qui était restée engagée dans le canal sacré, mais la guérison se fit long-temps attendre, et il n'en fut quitte que sous condition d'une faiblesse extrême dans la jambe du côté droit, faiblesse que rien n'a pu faire disparaître , et contre laquelle le temps lui-même , si puissant dans ces sortes d'affections, a également échoué. Encore aujourd'hui , le malade a grand'peine a se servir do son membre. Je n'ai pas besoin dédire que, dans ce cas, une ou plusieurs paires des nerfs, qui vont former le plexus sciatique, auront été lésées ; cela tombe sous le sens. Ici , pas.

d'effet croisé, cela s'explique; il serait oiseux d'en donner la raison.

Lorsque le projectile a atteint superficiellement l'os des iles , la guérison ne se fait pas long-temps attendre ; mais dans ce cas encore il peut résulter une certaine gène dans les mouvemens , et cela par une raison tout autre que celle dont je viens de parler, je veux dire par suite d'une adhérence de la cicatrice a la portion d'os endommagée. J'ai constaté ce fait sur un blessé : cette cicatrice adhérente existait au niveau de l'épine iliaque inférieure et antérieure, et , lorsque le malade marchait, il éprouvait à ce point un tiraillement douloureux, mais l'infirmité ne fut pas de longue durée. L'exercice, progressivement augmenté, habitua peu a peu la cicatrice a ces tractions réitérées ; elle céda au bout d'un certain temps ; l'adhérence devint moins intime , et le blessé , plus tard , se servit de son membre presque avec la même facilité qu'avant sa blessure.

Lorsque la balle réfléchie sur les os du bassin les contourne sans les atteindre, alors la plaie peut être extrêmement simple, et la guérison est prompte et certaine : le temps nécessaire à la cicatrisation d'une plaie ordinaire lui suffit presque ; rarement il en résulte quelque accident qui mérite l'attention. C'est ce qui est, dit-on, arrivé au nommé B***. Une balle pénétra au bas de la hanche , parcourut le contour des os qu'elle ne fit qu'effleurer, et vint sortir à la partie postérieure de la fesse , du côté opposé. Malgré ce long trajet parcouru par le projectile , aucune particularité digne de remarque ne s'ensuivit , et le malade guérit en peu de temps et radicalement, a. cela près que, lorsqu'il voulut marcher, il éprouva une gêne notable dans les mouvemens, parfois un peu de douleur ; mais tout cela fut de courte durée, et peu de temps après il n'y songea plus.

Quand les os du bassin ont été fortement maltraités par les

projectiles, alors les suites peuvent être longues. Des trajets fistuleux peuvent s'établir dans plusieurs directions différentes , et leur persistance peut se prolonger indéfiniment. C'est a n'en plus finir : la suppuration est intarissable. J'ai vu des blessés de ce genre, qui, au bout d'un an , portaient encore des fistules que rien ne pouvait tarir. Que sera-ce si la balle est en même temps irrégulière ou réduite en fragmens , et surtout si ces fragmens restent engagés et perdus dans l'épaisseur des portions osseuses si profondément intéressées ! Le nommé R*** avait reçu un coup de feu vers la partie latérale gauche du bassin: la balle, après avoir traversé l'os ilium , s'était fait jour au niveau de l'articulation sacro-iliaque. Huit mois après, la carie entretenait encore deux trajets fistuleux , et pourtant le projectile avait été extrait, et il n'était nullement déformé. Je pourrais citer maint et maint exemple pareil, mais ce serait tout-a-fait inutile. Le fait s'explique assez de lui-même.

J'ai déjà dit que la balle peut séparer entièrement des portions d'os , et j'ai cité l'épine iliaque antérieure et supérieure, la tubérosité ischiatique , etc. ; j'ai vu un exemple de chacun de ces deux cas. Cette lésion offre une particularité intéressante et mérite une attention particulière. Dans ce genre d'accident en effet , les muscles qui s'attachent a la portion d'os détachée ont perdu leur point fixe d'insertion , et il en résulte une impossibilité absolue de remplir leur fonction. Une difformité notable en est la première conséquence , et on le conçoit facilement, si l'on fait attention que rien, dans ce cas, ne s'oppose a un déplacement considérable par suite de la contraction des muscles , dont une extrémité se trouve abandonnée a elle-même et libre de toute attache. Il est évident aussi que le traitement devra être modifié, mais nous allons y revenir tout à l'heure.

Si la plaie est simple et qu'elle ne soit pas compliquée delà

présence de la balle, le traitement est également simple ; il suffit de prévenir les symptômes inflammatoires , on tout au moins d'en diminuer l'intensité probable par des moyens appropriés. Le débridement est ici nécessaire à cause de la force des aponévroses qu'on y remarque ; il sera fait hardiment, profondément surtout s'il y a en même temps lésion de l'os. C'est le seul moyen d'activer la chute des esquilles que doit détacher ultérieurement le travail inflammatoire, comme aussi de faciliter l'extraction immédiate de celles qui sont entièrement détachées , et dont le séjour dans la plaie ne pourrait qu'augmenter le degré d'inflammation qui va se déclarer.

Mais la balle n'a fait qu'une plaie d'entrée , et elle reste par conséquent perdue plus ou moins profondément dans l'épaisseur des tissus. Que faire alors ? La conduite a tenir devra varier suivant les cas. Le projectile reste-t-il enclavé dans l'os ? S'est-on bien assuré de sa présence ? Après avoir fait une incision et essayé de l'extraire avec des pinces ou des leviers, a-t-on échoué? Dans ce cas faut-il abandonner a la nature qui , peu a peu, le détachera et en amènera l'expulsion? Cela se peut, mais ce travail est long; mais l'os s'altérera peut-être , grâce a ce voisinage insolite , dans une étendue considérable , mais enfin peut-être aussi la présence du corps étranger amènera un abcès qui viendra a s'ouvrir dans le bassin, et fuser au loin dans sa profondeur, etc.: aussi préférerais-je qu'à l'aide d'une couronne de trépan , on arrivât jusqu'à lui , et qu'on en fît l'extraction.

Ce n'est pas tout. Je suppose maintenant que la balle soit allée se perdre dans le ventre , et que sa présence ne puisse plus être constatée par les moyens ordinaires ; dans ce cas il n'y a rien a faire qu'a observer et surveiller la marche de la blessure. Toute tentative serait infructueuse et souvent dangereuse. Mais si le projectile était arrêté a la face interne de

l'os des iles, ou dans l'épaisseur des muscles psoas et iliaque , par exemple, et si sa présence était bien attestée par la sonde, il serait rationnel , pour l'extraire , d'appliquer une ou plusieurs couronnes de trépan. Une pareille conduite n'aurait, certes , rien de blâmable; il n'en serait pas de même , si l'on s'avisait d'attaquer le corps étranger, du côté de l'aine, Quoiqu'un chirurgien habile prétende avoir réussi par un procédé semblable sur le chevalier Despretz.

Losque la balle se trouvera enclavée dans l'os , il faudra procéder avec prudence dans les tentatives que l'on fera pour l'extraire, et bien prendre garde par des efforts peu ménagés de la faire tomber dans la cavité pelvienne : cet accident est possible , il est arrivé a. un chirurgien prussien : il suffit d'en être averti.

Lorsque la tubérosité ischiatique se trouve détachée , le chirurgien épreuve la plus grande difficulté a maintenir les fragmens en rapport : tout se réduit a employer un appareil qui agisse sur le fragment séparé , et le pousse fortement en haut a la rencontre du supérieur sur lequel toute action est impossible. Quoi qu'on puisse faire , jamais le contact des fragmens ne sera immédiat , mais ce n'est pas une raison pour que la consolidation ne se fasse pas. Le cal sera fibreux, comme aux fractures de l'olécrâne et de la rotule, et on sait que sa solidité peut être telle que l'action habituelle' des parties ne s'en trouve nullement gênée. Seulement le traitement sera plus long , et pendant tout son cours le membre sera condamné à l'immobilité la plus absolue. J'ai vu a Saint- Cloud un blessé qui présentait celte singulière fracture : les accidens inflammatoires furent graves, nombreux; ils se reproduisirent a plusieurs reprises par suite de mouvemens prématurés que le chirurgien en chef avait autorisés ; mais cela n'empêcha pas la consolidation de se faire. 11 est vrai qu'elle

n'était pas encore bien complète six mois après : le cal fibreux avait au moins deux pouces d'étendue , ce qui rendait les mouvemens de flexion et d'extension de la cuisse un peu gênés, surtout pendant les deux premiers mois qui suivirent la guérison ; mais peu a peu le membre reprit son jeu habituel , sinon complètement , du moins de manière a satisfaire le malade et nous-mêmes au delà de nos espérances.

Si c'était l'épine iliaque antérieure et supérieure qui eût été détachée, le muscle couturier ferait , pour cette épine, ce que les muscles de la partie postérieure de la cuisse ont fait, dans le cas précédent, pour la tubérosité sciatique, c'està-dire que la portion d'os séparée serait entraînée en bas, et par conséquent offrirait une grande difficulté pour être mise en rapport avec le fragment supérieur. Il faudrait mettre le corps entier et la cuisse elle-même dans un état de flexion permanente ; car ce n'est qu'à cette condition que la consolidation pourrait avoir lieu et que le cal fibreux qui en résulterait n'aurait pas une étendue qui gênerait l'action du muscle couturier.