PLAIES D'ARMES A FEU DE LA CLAVICULE
La clavicule a été brisée plus d'une fois par un projectile, souvent en même temps que d'autres organes, et quelquefois les parties qui l'entourent étaient seulement lésées.
Un homme fut apporté, dans les journées de juillet, a l'ho-
pital Saint-Louis, ayant la clavicule brisée par un coup de feu ; les veines jugulaires et les artères étaient coupées. Il résista cependant presque tout un jour à la gravité de sa blessure : probablement la déchirure des artères et l'infiltration du sang empêchèrent que la mort ne fût instantanée et ne suivît immédiatement l'hémorrhagie.
Les blessés ne sont pas toujours aussi malheureux : il en est qui guérissent avec plus ou moins de difformité, et en conservant quelquefois des fistules entretenues par la nécrose de cet os.
C*** reçut un coup de feu qui intéressa légèrement la clavicule. La balle avait blessé des nerfs du plexus brachial ; c'est sans doute ce qu'indiquent l'atrophie et la paralysie du membre du côté gauche.
M*** eut la clavicule traversée par une balle; les fragmens étaient tellement disposés qu'il existait entre eux une espèce de cintre d'où s'écoulait une suppuration abondante.
P*** eut la clavicule fracturée par un coup de feu ; il guérit sans déformation du membre et sans perte des mouvemens.
Comme les blessures par armes a feu de la cuisse, celles du bras peuvent exister avec division des chairs seulement , ou bien avec lésion des os , ou bien encore être compliquées de la présence de corps étrangers.
Plaies d'armes àjeudubras non compliquées. — B*** reçut plusieurs coups de feu aux membres supérieurs. L'un traversa le bras droit, de la partie interne vers l'externe, audessous de l'aisselle; celte blessure guérit sans laisser aucune
incommodité. L'autre atteignit le petit doigt de la main droite, et nécessita l'amputation. Un troisième frappa la main gauche , a sa face dorsale et interne , au-dessus de l'éminence hypothénar, a travers les os du métacarpe. Cette dernière blessure laissa de la raideur et de la difficulté dans les mouvemens.
P*** reçut un coup de feu au bras droit, de la partie antérieure et externe vers la postérieure. L'humérus fut contourné. Il ne resta qu'un peu de gêne dans les raouvemens.
C*** eut le bras gauche traversé par une balle, de la partie externe et inférieure vers l'interne. Cette blessure donna lieu a beaucoup d'abcès. Les mouvemens dn bras devront rester toujours gênés, a cause des adhérences nombreuses de toutes les parties molles les unes avec les autres, et de l'atrophie des muscles.
C*** eut le bras droit traversé, de la partie antérieure vers la postérieure, par une balle qui contourna l'humérus. Il conserve de la raideur et de la gêne dans les mouvemens.
R*** reçut un coup de feu, a la partie antérieure et moyenne du bras gauche , qui détermina une blessure en gouttière superficielle.
B*** eut le bras droit traversé par une balle , de la partie postérieure et externe vers l'interne. L'humérus avait été contourné.
C*** reçut un coup de feu au bras gauche, de sa partie inférieure et externe vers la postérieure et interne. L'humérus fut contourné.
D*** fut atteint d'une blessure par arme a feu, en gouttière, de la partie postérieure et. supérieure du bras droit vers le bord postérieur et l'angle inférieur du scapulum.
N* k reçut plusieurs coup de feu : un à la partie posté-
rieure du bras gauche, et l'autre au côté correspondant de la poitrine , au niveau du scapulum.
N*** eut le bras droit traversé par un coup de feu, de la partie postérieure et interne vers l'antérieure et inférieure. Quoique les chairs seules aient été intéressées, ce blessé a néanmoins conservé de la gène dans les mouvemens.
J*** reçut plusieurs coups de feu : un au bras gauche, de la partie moyenne vers l'interne; l'autre a la partie inférieure de la poitrine du côté gauche , de la région antérieure de cette cavité vers la postérieure.
B*** reçut un coup de feu , en gouttière superficielle , à la partie moyenne et interne du bras droit.
B*** fut atteint d'une blessure par arme a feu, en gouttière profonde, au bras droit, de la partie antérieure vers la postérieure, a la hauteur et au travers de l'insertion deltoïdienne. Il guérit avec un peu de gêne dans les mouvemens.
L*** reçut un coup de feu (de mitraille) a la partie inférieure et externe du bras gauche. Cette blessure guérit , avec difficulté des mouvemens d'extension de l'avant-bras.
D*** reçut un coup de feu , de la partie postérieure et supérieure du bras droit vers l'épaule du même côté, en longeant le bord postérieur de l'aisselle. La cicatrice fut légèrement difforme, avec une bride qui cause de la gène dans les mouvemens de rotation du bras.
D*** fut atteint d'une blessure par arme a feu, de la pair, tie externe du pli du bras droit vers la postérieure et externe du coude. Une ankylose de l'avant-bras en a été la suite.
T*** reçut un coup de feu au bras gauche , de la partie antérieure et supérieure vers l'externe, en contournant l'humérus. 11 resta un peu de gène et de difficulté dans les mouvemens.
P*** reçut un coup de feu a la partie supérieure et interne du bras. Cette blessure superficielle, à ouverture unique et a balle extraite , ne laissa qu'un peu de gêne et de difficulté dans les mouvemens.
M*** reçut un coup de feu au bras gauche, de la partie supérieure , antérieure et externe vers la postérieure , en contournant le côté externe de l'humérus , au niveau de l'insertion deltoïdienne. Un profond sillon , étendu de l'ouverture d'entrée de la balle a l'ouverture de sortie, en indiquait le trajet. Ce blessé a conservé de la difficulté et de la douleur dans les mouvemens.
L*** fut atteint à la partie inférieure et un peu externe du bras gauche, par une balle qui ne fit qu'une seule ouverture ; elle fut extraite.
Toutes les fois qu'un muscle du bras a été profondément intéressé dans l'endroit où il n'existe qu'un seul tendon ou une insertion unique , les mouvemens après la guérison ont été douloureux ou gênés. Souvent une faiblesse dans le membre a persisté après la cicatrisation ; ce qui démontre que les puissances musculaires n'ont plus la même énergie et la même force qu'auparavant. Par exemple, je citerai la lésion du muscle deltoïde à son insertion a l'humérus. Au bras comme a la cuisse , les abcès, les fusées de pus ont fini par empêcher le libre jeu des muscles les uns sur les autres , et par déterminer une atrophie réelle et irréparable, par suite du repos nécessaire et prolongé du membre, par le défaut de nutrition et aussi par l'inflammation du muscle lui-même.
Ici comme dans les autres parties du corps, des douleurs ont persisté; quelquefois elles ont été éphémères, et d'autres fois elles oui persévéré un temps fort long, ou même n'ont jamais disparu entièrement.
Plaies d'armes à feu du bras compliquées de la lésion de r humérus , des nerfs et des artères. — H*** fut atteint a la partie inférieure du bras par un coup de feu, avec dilacération des chairs et fracture de l'humérus, accidens qui ont nécessité l'amputation du bras a sa partie moyenne.
T*** reçut un coup de feu au bras droit , de la partie supérieure et antérieure vers le bord postérieur de l'aisselle. L'humérus avait été gravement intéressé, et la guérison n'eut lieu cpj'avec déformation du membre. Les mouvemens sont restés gênés et douloureux.
B*** eut le bras gauche traversé par une balle, de la partie supérieure et antérieure vers la postérieure. L'humérus fut fracturé, et il resta après la guérison de la douleur et de la difficulté dans les mouvemens.
B***eut le bras droit blessé d'un coup de feu, de la partie inférieure, antérieure et interne vers l'externe. L'extrémité inférieure de l'humérus avait été brisée. Il se développa de nombreux accidens, et la guérison n'eut lieu qu'avec ankylose de l' avant-bras.
G*** fut atteint d'un coup de feu , de la partie supérieure et interne du bras droit vers la postérieure , avec fracture de l'humérus. La guérison laissa de la difficulté et de la douleur dans les mouvemens.
Q*** reçut un coup de feu au bras droit, de la partie antérieure, supérieure et interne vers la postérieure. Le projectile , en contournant l'humérus intérieurement , lésa les principaux vaisseaux et les nerfs du membre. Il en résulta une diminution de la sensibilité, la tuméfaction des doigts avec teinte violacée et absence du pouls.
M*** fut fra.ppé au bras droit par un coup de feu , de la partie moyenne et antérieure vers l'interne. Le nerf médian
fut déchiré. La guérison laissa après elle de la douleur dans le trajet du nerf, la paralysie du mouvement, et l'abolition du sentiment du pouce et de l'indicateur.
M*** reçut un coup de feu au bras gauche, de la partie inférieure , antérieure et externe vers la postérieure. Le nerf radial fut détruit. Cette blessure guérit, mais avec paralysie des muscles auxquels ce nerf se distribue , chute de la main vers le bord cubital , et impossibilité d'exécuter aucun mouvement de supination et de redressement de cette partie.
B*** reçut deux coups de feu, l'un au bras gauche, de la partie supérieure et postérieure vers l'antérieure ; l'autre a la partie inférieure de Tavant-bras gauche , du bord radial vers la face postérieure. Ces deux blessures guérirent, mais il resta de la difficulté dans les mouvemens.
B*** fut atteint d'un coup de feu à la partie postérieure et inférieure du bras gauche, avec fracture comminutive de l'humérus. La guérison eut lieu avec perte de substance aux muscles , cal volumineux , raccourcissement , atrophie du membre, etankylose incomplète de l'articulation du coude.
S*** reçut un coup de feu au bras , de la partie supérieure, antérieure et interne vers la postérieure de l'épaule; l'humérus fut fracturé. La blessure a guéri , mais il reste de la difficulté et de la douleur dans les mouvemens.
G*** fut atteint de deux blessures produites par la même balle; celle-ci entra par la partie moyenne et externe du bras gauche dont elle fractura l'os, pénétra sous l'aisselle et se perdit dans l'épaisseur des parois de la région postérieure de la poitrine; elle ne put être extraite. Le membre n'a pu recouvrer le libre exercice de ses fonctions.
NA** fut atteint au bras gauche par un coup de feu , de la partie moyenne et postérieure vers l'antérieure, avec fracture;
comminutive de l'humérus. Cette blessure, qui fut longue a guérir, entraîna la perte des mouvemens du membre.
P*** reçut deux balles, l'une au bras droit, de la partie moyenne et interne vers l'antérieure ; l'autre a la partie supérieure et externe du bras gauche a l'insertion du deltoïde. L'humérus, droit qui avait été fracturé, se consolida , mais il est resté une ankylose. L'autre blessure guérit aussi sans laisser d'infirmité.
M*** reçut une balle qui entra a la partie supérieure et externe du bras gauche , fractura l'humérus et pénétra jusqu'à l'angle inférieur du scapulum. C'est de ce point qu'elle fut extraite au bout de trois mois, après avoir déterminé une grande inflammation et de nombreux abcès. Cette blessure, quoique très-grave, guérit cependant, mais avec la perte presque complète de l'usage du membre.
H*** fut atteint d'un coup de feu au bras ; il y avait une ouverture unique a la partie antérieure et supérieure. Le tendon du muscle grand pectoral fut blessé. Il guérit, mais les mouvemens sont restés difficiles et douloureux.
C*** fut blessé au bras droit par une balle qui traversa ce membre delà partie supérieure et externe vers l'interne, en lésant le nerf cubital. Il est resté de la gêne et de la douleur dans les mouvemens des trois derniers doigts de la main, et quoique la plaie soit cicatrisée , cet homme n'en conservera pas moins une incapacité permanente du membre.
M*** fut atteint d'un coup de feu au bras droit, de la partie interne au niveau de la réunion du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs , vers l'externe et inférieure. Les trois derniers doigts de la main ne peuvent exécuter aucun mouvement, et tout le membre est dans une incapacité complète. C*** reçut un coup de feu a la partie inférieure du bras gauche; il veut en outre fracture de l'humérus et déchirure
des chairs. Les accidens ont nécessité l'amputation du membre a sa partie moyenne.
G*** reçut un coup de feu à la partie supérieure du bras droit , avec dilacération des chairs et broiement des os , ce qui nécessita l'extirpation du bras dans l'articulation scapulohumérale.
B*** fut blessé par un coup de feu au bras gauche, de sa partie inférieure et interne a la partie supérieure et externe de l'avant-bras; il y eut fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus et plus tard ankylose incomplète. A l'époque où j'ai examiné ce blessé , c'est-à-dire cinq mois après , il restait encore un trajet fistuleux.
D*** fut blessé au bras, de la partie postérieure et supérieure vers l'antérieure, par un coup de feu qui détermina une fracture comminutive de l'humérus. Il guérit, mais avec difformité, saillie d'un des fragmens, et, par suite, difficulté et douleur dans les mouvemens du membre.
L*** reçut un coup de feu , de la partie supérieure et antérieure du bras gauche a la postérieure de la poitrine , en passant au côté interne de l'humérus. Il resta, après la guérison, beaucoup de douleur dans les mouvemens du bras, et de l'atrophie.
C*** reçut un coup de feu au bras gauche , de la partie antérieure et supérieure, au niveau de l'insertion du muscle grand pectoral , vers le bord postérieur de l'aisselle, en passant au côté interne de l'humérus et a travers le groupe des vaisseaux et des nerfs. La guérison fut suivie de la perte du mouvement et du sentiment, de l'atrophie du membre, et de l'ankylose de plusieurs articulations des doigts.
B*** reçut un coup de feu a la partie supérieure du bras gauche, La fracture des os et la déchirure des chairs nécessi-
tèrent l'extirpation du membre dans l'articulation scapulohumérale.
L'humérus a été troué a son col chirurgical > comme par un emporte-pièce. M. Larreya rapporté une observation curieuse d'une perforation de l'humérus: une inflammation violente et une abondante suppuration nécessitèrent l'extirpation du bras droit dans l'articulation scapulo-humérale.
Lorsque le bras a été brisé par une arme à feu, la guérison a rarement lieu sans difformité, a cause de l'action contondante du projectile, du nombre des fragmens et de la puissance des forces musculaires.
Cependant ici encore plutôt qu'a la cuisse , on peut espérer de l'obtenir , l'action des muscles étant beaucoup moins énergique; mais le plus souvent les fragmens se réunissent mal, et il y a raccourcissement du membre.
Le nombre des abcès qui surviennent dans ces fractures compliquées est variable. En général les accidens sont en proportion de la gravité de la contusion, du volume du membre et de l'irritation que produisent les extrémités des fragmens.
Comme pour les blessures par armes à feu de la cuisse, il est survenu au bras des inflammations terribles, et si leur gravité a été moindre qu'au membre inférieur, on peut en trouver la raison dans la différence de volume de ces deux parties. On a sauvé un bien plus grand nombre de blessés avec des fractures compliquées du bras , que l'on n'a pu en conserver parmi ceux qui étaient atteints de fractures compliquées de la cuisse.
Dans ces fractiues compliquées, les nécroses ont été fort nombreuses; ce qui s'explique par la commotion de l'os, la suppuration , la dénudation du périoste et le contact de l'air sur les fragmens.
C'est h la suite de ces nécroses étendues que l'on a vu se former des fausses articulations du bras. Un ex-gendarme , a la suite de l'expulsion d'un grand nombre de portions d'os nécrosées, après la cicatrisation complète des plaies extérieures, s'est trouvé dans l'impossibilité de se servir de son bras, à cause de la mobilité contre nature des fragmens, de l'atrophie et de l'œdématie de tout ce membre. Un séton passé entre les fragmens et entretenu pendant un mois n'a pas diminué la mobilité.
Les plaies d'armes a feu de l'extrémité inférieure du bras qui avoisine l'articulation huméro-cubitale sont suivies d'une ankylose complète ou incomplète, déterminée d'ailleurs par l'inflammation de la membrane synoviale et des parties qui entourent le coude.
La destruction des chairs, des artères, des os, a nécessité l'amputation, soit dans l'articulation scapulo-huuiérale, soit dans la continuité du bras.
Après la destruction de l'artère et des principaux nerfs du bras , il fallait s'attendre a l'atrophie et a la paralysie complète ou incomplète du membre. C'est en effet ce que nous avons observé dans ce genre de blessures : la conservation du bras n'a pu être achetée qu'a ce prix.
Chez deux malades la lésion du nerf radial a produit la paralysie des muscles postérieurs de l'avant-bras , auxquels une branche de ce nerf donne le mouvement. Aucun moyen n'a pu ramener la pronation et la supination perdues. La main et le poignet ne se portent en supination ou en pronation que par un mouvement de totalité.
La lésion des nerfs cubital et médian a affaibli la sensibilité des doigts et a entraîné la perte incomplète de leurs mouvemens.
La perforation de l'humérus a son extrémité supérieure a
été la source de formidables accidens, d'abcès, de fusées de pus, et de résorption purulente. L'amputation seule, alors, était l'ancre de salut pour les malades. C'est à elle que M. Larrey a eu recours chez un militaire qui se trouvait dans ce cas. La proximité de l'articulation scapulo-humérale, la vascularité de la tête de l'os expliquent clairement cet appareil de symptômes qui surviennent inévitablement dans une semblable lésion ; car le mince cartilage de la tête de l'humérus est le seul protecteur de l'articulation , lorsque le trajet de la balle est le siège de l'inflammation et d'une phlébite.
Les blessures du bras par armes a feu doivent être combattues a l'instant même par un traitement local et général. Je me bornerai a dire que le traitement local consiste a enlever les portions d'os séparées, a débrider ou a dilater les ouvertures trop étroites pour faciliter l'écoulement du liquide et prévenir l'étranglement inflammatoire. J'ai traité un assez grand nombre de plaies d'armes a feu du bras, et, après des dilatations étendues, la suppuration a fini par se tarir dans un temps souvent assez court.
Les abcès doivent être largement ouverts , et si malgré de longues incisions, la fièvre hectique survient, le chirurgien n'a plus qu'a amputer. Je pourrais citer plusieurs faits qui me sont propres et dans lesquels l'amputation a fait cesser, comme par enchantement, cette influence meurtrière sur les organes, du liquide résorbé , si l'on ne connaissait ceux qui ont été rapportés par M. Larrey et plusieurs autres médecins.
S'il se forme une fausse articulation, après l'extraction de plusieurs portions d'os nécrosées , on peut avoir recours au séton, a la résection d'une ou des deux extrémités de l'os, et enfin a l'amputation , dernière ressource.
Le bras est désorganisé dans sa partie la plus élevée, l'on
ne peut plus tenter l'amputation dans sa continuité, l'extirpation du membre dans l'articulation scapulo-humérale est alors impérieusement indiquée.
Tantôt cette extirpation a été pratiquée a l'instant même, et tantôt consécutivement pour tarir une suppuration qui épuisait le sujet.
On extirpe le bras par divers procédés. L'amputation circulaire dans l'articulation scapulo-humérale est en général vicieuse , et ne peut être pratiquée dans les blessures par armes a feu dans lesquelles la peau est plus ou moins désorganisée.
Quant a la méthode a lambeaux, on peut distinguer deux grands procédés : l'un consiste dans un lambeau deltoïdien et un auxiliaire, et dans l'autre il en existe deux : un interne et un second externe.
Toutes les fois que les deux angles se réunissent exactement dans le creux de l'incision axillaire et sur l'apophyse acromion , ils constituent la méthode de Guthrie , méthode dite ovalaire et si bien décrite par Scoutteten. C'est par une étrange erreur qu'elle a été attribuée a M. Dupuytren et a Béclard. Elle consiste dans deux incisions faites de dehors en dedans, de l'acromion au creux axillaire, en traînant l'instrument du talon vers la pointe, alternativement avec l'une et l'autre main . et en laissant le pédicule vasculaire et nerveux pour la fin de l'opération. Par cette belle méthode, on donne une issue facile aux liquides , par la partie la plus déclive de la plaie, et bientôt on aperçoit une trace linéaire qui est la cicatrice et qui s'étend de l'acromion au creux axillaire a un endroit renflé, angulaire, formé par des parties molles, la peau, les vaisseaux et les nerfs axillaires.
Cette méthode a été mise en usage pendant les journées de juillet, avec un plein succès, par plusieurs chirurgiens.
Sans contredit, cette méthode est préférable a toutes les
autres, mais souvent le désordre des parties force le chirurgien h se comporter autrement, et le détermine à tailler ses lambeaux sur les chairs existantes.
C'est sans doute ce qui a engagé M. Dupuytren a pratiquer quelquefois un lambeau deltoïdien et un second axillaire. Chez le blessé qui a été amputé par ce procédé , la guérison fut longue, des abcès se renouvelèrent sans cesse , des fistules persistèrent long-temps , probablement parce que le lambeau inférieur avait fait séjourner le pus dans la cavité glénoide , et parce que les cartilages n'avaient pu être résorbés que lentement ou exfoliés qu'avec beaucoup de peine. Le lambeau deltoïdien ou acromien était tellement parfait qu'on aurait pu croire que la tète de l'humérus était restée, tant était grande sa saillie et son volume.
Le choix de la méthode ou du procédé dépend donc de l'état où se trouvent les chairs qui environnent l'articulation, du siège de la blessure, ou de la manière dont le coup de feu a intéressé l'épaule. Si, comme cela se remarque le plus ordinairement , le projectile a traversé les parties molles de dehors en dedans ou de dedans en dehors , il en résulte que le muscle deltoïde est sain ou a peu près; de telle sorte que l'on peut tailler un lambeau deltoïdien ou pratiquer l'extirpation du bras, ce qui est mieux, par le procédé de M. Larrey. 11 consiste dans une incision d'abord unique, commencée a l'acromion, et qui, en arrivant a l'insertion du deltoïde a l'humérus, se bifurque ; l'une de ces incisions secondaires, faite avec la main gauche, se termine en dehors ou en dedans des uerfs et vaisseaux brachiaux , suivant qu'on extirpe l'un ou l'autre bras, et vice versa pour la seconde. Le chirurgien détache à grand coups de bistouri de haut en bas, et profondément, chaque lèvre de la plaie ; il coupe ensuite transversalement tous les moyens d'union entre la cavité glénoide et la tète de
l'humérus, sans vouloir pénétrer auparavant entre les surfaces articulaires. C'est alors qu'il glisse un couteau entre les deux surfaces articulaires, et qu'il incise brusquement le pédicule vasculaire et nerveux. Malgré la rapidité avec laquelle le membre tombe , ce dernier temps de l'opération n'en arrache pas moins un cri perçant, et l'homme le plus courageux et doué d'une volonté ferme ne peut souvent pas le retenir.
Par ce procédé rapide et ingénieux, on obtient une réunion par première intension et presque même sans suppuration , et une agglutination parfaite et prompte. On a par lui l'avantage de mettre les deux lèvres de la plaie en contact , de recouvrir exactement la cavité glénoide, et d'avoir, après la guérison , un moignon protecteur des os , quelquefois utile dans certains usages de la vie. Si des abcès se forment, le pus coule par la partie la plus déclive , qui en fournit une libre issue. Mais ce procédé est encore bien plus applicable et a préférer , lorsque l'on peut choisir le lieu d'élection.
La méthode ovalaire a aussi ses préférences ; lorsque, par exemple , une tumeur a aminci la peau , lorsqu'il est à craindre qu'il n'en reste après l'opération quelques rudimens qui serviraient a sa reproduction , car par elle une dissection minutieuse, savante et sûre peut éviter ces craintes si bien fondées, et lorsqu'enfin la peau est variqueuse et très-distendue. C'est donc principalement lorsqu'il existe une volumineuse tumeur qui exige une dissection attentive, et lorsqu'on veut apercevoir toute l'étendue du désordre, que doit être restreinte la méthode de Guthrie.
11 est bien rare qu'après avoir opéré sur une épaule saine par cette méthode, on n'ait pas un intervalle toujours assez considérable pour s'opposer a une réunion sans suppuration : aussi survient-il une inflammation de la membrane synoviale, qui quelquefois se prolonge entre les muscles; aussi les carti-
lages s" exfolient- ils, et la guérison se fait-elle toujours longtemps attendre. La cicatrice n'est plus linéaire comme dans le procédé de M. Larrey ; elle est rayonnée, mince, déprimée et sujette a se rompre ou à s'ulcérer. Toutes les saillies osseuses sont dessinées, et une profonde excavation indique l'absence du deltoïde.
On a établi pour principe en chirurgie de retrancher un membre dans le point le plus éloigné du tronc : doit-il en être ainsi pour le bras , lorsqu'il est encore possible de l'amputer au-dessus de l'insertion deltoïdienne? Je ne le crois pas, et la désarticulation scapulo-humérale me semble préférable alors , et voici pourquoi :
1° La réunion, après la désarticulation , et par le procédé de M. Larrey, est plus prompte qu'après l'amputation du bras au-dessus de l'insertion deltoïdienne, où il est difficile de rapprocher exactement les parties sans effort et sans douleur, parce que surtout des abcès se forment sous le deltoïde, deviennent la cause d'accidens formidables et de la mort; 2° parce que le tissu cellulaire lâche, qui unit le deltoïde a l'humérus , sert de conducteur a l'irritation , d'où il arrive une inflammation grave de l'articulation scapulohumérale. Une observation curieuse , que je rapporterai bientôt , le prouvera jusqu'à l'évidence. Un antre fait que je ne passerai pas sous silence aussi est celui d'un militaire, qui reçut un coup de sabre au bras et qui eut. une terminaison funeste ; 5° en opérant dans la continuité du bras et en se rapprochant de la tête de l'humérus , on s'expose a une phlébite et aux mêmes accidens dont je viens de parler. Un militaire reçut en duel un coup de briquet qui intéressa la portion numérale du deltoïde ; la plaie fut largement dilatée a l'instant même, des applications de sangsues furent faites, des saignées pratiquées, et cependant le blessé succomba a une inflamma-
lion qui avait débuté dans le tissu cellulaire sous-deltoïdien, et qui s'était propagée a l'articulation scapulo -numérale. Je me borne à rapporter ce fait et le suivant, pour ne pas trop multiplier les exemples. Je sais bien qu'on me répondra qu'il existe des cas de guérison de l'amputation du bras au-dessus de l'insertion deltoïdienne ; moi - même j'ai devant les yeux un jeune homme qui était épuisé par l'abondance de la suppuration , et chez lequel j'ai amputé le bras avec avantage dans cette région élevée du membre ; mais ce fait ne me suffit pas pour conclure: je le regarde comme une exception, et je n'en demeure pas moins convaincu que la désarticulation mérite la préférence.
Encore un exemple ; la lecture de celui-ci sera avantageuse sous plus d'un rapport.
Le nommé Legobert, d'une constitution athlétique, âgé de 58 ans, ex- gendarme , fut blessé dans les journées de juillet 1850, par une balle qui avait fracassé l'humérus au niveau de l'insertion deltoïdienne.
A son entrée les désordres étaient tels que l'amputation fut proposée au blessé , qui s'obstina a la refuser; dès-lors on se contenta de débrider la plaie et d'en extraire deux esquilles. Le pansement eut lieu comme dans toute fracture compliquée, c'est-a dire que le bras fut maintenu mollement entre deux coussinets soutenus par deux attelles légèrement serrées.
Les premiers vingt jours, la suppuration étant très-abondante , on pansa la plaie matin et soir ; a dater de cette époque les pansemens furent moins fréquens. Six semaines après l'accident la suppuration semblait tarie, lorsqu'un abcès se forma à la partie postérieure du bras : on l'ouvrit , et on put extraire une esquille assez volumineuse.
Le bras fut remis dans l'appareil, et on pansa ce bless-'
avec précaution pendant quinze jours, a cause de la plaie résultant de l'incision de l'abcès.
Pour la seconde fois la suppuration disparut presque entièrement. Tout faisait espérer une guérison complète et prochaine, lorsque, vers la fin d'octobre suivant, on sentit un nouvel abcès près de l'insertion deltoidienne ; on l'incisa , et une esquille plus volumineuse que les précédentes fut extraite.
En examinant si la consolidation des fragmens s'était opérée , on s'aperçut qu'il existait une grande mobilité. On remit l'appareil pour ne le renouveler que rarement, afin d'éviter une fausse articulation.
L'hiver de 1851 se passa sans que l'on vît une amélioration sensible. Malgré cela, on espéra qu'une bonne nourriture et le retour du beau temps auraient une influence favorable sur la constitution du sujet, et par suite sur la consolidation. Onze mois s' étant écoulés depuis la blessure, et une fausse articulation n'étant plus douteuse, le chirurgien se décida , le 1er juillet, a passer un séton entre les fragmens, espérant, par ce moyen, déterminer l'inflammation nécessaire pour la consolidation. Pendant quatre mois, la mèche a séton fut pansée et sans aucun résultat heureux. 11 ne restait a essayer que le procédé de Wigt, la résection des fragmens ou l'amputation du membre ; on différa l'une et l'autre , le malade n'éprouvant aucune douleur, et on voulut soutenir le membre a l'aide d'un brassard, qui fut construit habilement par M. Valérius, bandagiste.
Quoique cet appareil ingénieux permît la flexion de l'avantbras sur le bras, et fût soutenu parfaitement , Legobert n'en souffrit pas moins beaucoup de sa blessure. En effet, a peine quinze jours s'étaient écoulés depuis sa sortie de l'hôpital , qu'il fut obligé d'y rentrer,
Un abcès , formé au niveau de la fausse articulation , fut ouvert, et un stylet reconnut que des portions d'os étaient nécrosées. Ce malheureux, qui avait d'abord refusé obstinément l'amputation, désespérant de sa guérison, la réclama avec instance.
Bien convaincu de l'inutilité de ce membre et de l'impossibilité de le conserver, le 15 mai 1852 , je pratiquai cette amputation par la méthode circulaire , un peu au-dessus de l'insertion du deltoïde.
Le quatrième jour de l'opération , je levai le premier appareil : tout était dans un état satisfaisant, et les jours suivans ; mais le 26, le malade eut des frissons, le moignon se tuméfia : on appliqua vingt sangsues a sa circonférence, et on le couvrit d'un cataplasme. Le lendemain le blessé éprouva un mieux peu sensible. J'examinai le moignon attentivement: je sentis la présence du pus ; je fis une incision , et il en sortit une grande quantité. Cet abcès communiquait avec l'articulation ; la tête de l'humérus était dénudée. Afin que le pus s'écoulât facilement , je comprimai le long du trajet de l'abcès. Des frissons persistèrent, et la suppuration devint trèsabondante.
Voyant cet homme voué a une mort certaine , je pratiquai la désarticulation de l'épaule par la méthode de Guthrie, me disant : Anceps melius quam mdlum.
Les jours suivans, les symptômes s'améliorèrent, la langue devint humide, les frissons et les sueurs disparurent. Le sixième jour de l'opération, je permis un léger potage pour soutenir les forces ; je prescrivis le vin de quinquina. Le 5 juin au matin ce malade allait très-bien , il avait bien dormi ; mais le soir, voyant arriver des blessés, il s'inquiéta et ne reposa pas de la nuit. Le 6, les blessés arrivant en bien plus grand nombre, il se rappela les journées de juillet; son ima-
gmation se frappa , le délire survint, et le 7 il était mort. On lit l'autopsie : tous les organes étaient sains.
Examen de la pièce pathologique. — Le bras était aminci; il y avait une fausse aukylose de l'articulation du coude; la peau était épaisse, les muscles du bras blanchâtres , surtout les plus proches de la fausse articulation.
L'humérus était nécrosé dans certains points ; à l'endroit de la fracture il existait plusieurs esquilles qui semblaient soudées a l'os. Les deux bouts des fragmens étaient recouverts d'une substance blanchâtre, fibrineuse et douce au toucher. Des prolongemens ligamenteux soutenaient les deux portions de l'humérus, et h leur centre on voyait un trou cylindrique : il indiquait le passage du séton. Le tissu fibreux qui servait de moyen d'union et qui représentait le col , rétablissait la continuité de l'os , se prolongeait sur le périoste de l'humérus, et se fixait sur les fragmens arrondis. Je n'aperçus aucun point d'ossification dans son épaisseur. La macération ne le détacha qu'avec peine. Il est évident que le séton, bien loin d'avoir été avantageux, avait fini Dar établir un canal organisé dans l'épaisseur de cette production nouvelle.
La vitalité avait manque a cet homme : les rudimens du cal existaient bien ; mais le phosphate de chaux ou la matière séreuse n'avait pas été apportée parles vaisseaux pour donner la solidité suffisante au tissu intermédiaire aux fragmens. L'inflammation chez ce blessé s'était donc communiquée à l'articulation , et enfin des circonstances malheureuses sont venues détruire nos espérances. L'équilibre de son système nerveux, encore peu rassuré et à peine capable de supporter la plus petite impression morale, a été rompu par ces vives impressions.
Il me semble donc que la désarticulation de l'épaule est
préférable a l'amputation du bras au-dessus de l'empreinte deltoïdienne de l'humérus , pour les raisons que j'ai indiquées plus haut , et parce qu'aussi le rudiment de l'os qui demeurerait , si le chirurgien se décidait à amputer dans la continuité du membre, serait trop petit pour que l'opéré pût en retirer des avantages.
Dans les journées de juin , j'ai eu l'occasion de désarticuler la cuisse et d'extirper le bras chez deux gardes nationaux qui avaient deux blessures graves par armes a feu , et qui ne permettaient aucun retard. La désarticulation coxo-fémorale ne fut pas suivie de succès : le malade succomba un quart d'heure après l'opération. Lorsque le procédé de Larrey fut mis en usage chez cet homme, ses forces étaient épuisées, et ses vaisseaux ne contenaient plus de sang.
Le second garde national fut plus heureux : les accidens qui survinrent, indépendant de l'opération , me font un devoir d'en raconter l'histoire.
M. ***, papetier, âgé de 57 ans , d'un tempérament nerveux , sanguin , d'une constitution robuste; son enfance n'a présenté aucune maladie , seulement des affections passagères , particulières à ces époques de la vie.
Le 5 juin 1852 , M. *** fut blessé par une balle qui lui fracassa le tiers supérieur de l'humérus. Je pratiquai l'amputation immédiatement , suivant la méthode de Guthrie.
Les lambeaux avaient une assez grande étendue; la réunion immédiate fut opérée au moyen de bandelettes agglutinatives. Le deuxième jour après l'opération , les bords de la plaie devinrent rouges, gonflés, douloureux, avec tension extraordinaire des tissus environnans; les bandelettes furent enlevées pour faire cesser toute cause d'étranglement ; pourtant on en conserva deux pour soutenir les parties molles, et empêcher le décollement complet des lèvres de la plaie. Quelques abcès
furent ouverts avec l'instrument. A cette époque la pourriture d'hôpital régnait d'une manière épidémiqne , ce malade en fut atteint ; la plaie prit un aspect de mauvaise nature , se couvrit d'une couche grisâtre, adhérente. On soutint les forces du malade par des préparations toniques ; a la surface de la blessure on exprima du jus de citron, on fit des lotions avec de l'eau chargée de chlorure de sonde ; plus tard on promena un plumasseau de charpie trempé dans une dissolution de nitrate acide de mercure.
Les deux lambeaux étaient écartés*, la plaie présentait une surface considérable , fournissant une suppuration abondante, de mauvaise nature, reposant sur un engorgement inflammatoire très-étendu, qui se termina par suppuration. Plusieurs contre-ouvertures furent pratiquées pour donner issue à la matière purulente.
Cependant l'état général donnait les plus vives inquiétudes. Je jugeai convenable de le faire transporter chez ses parens. Cette mesure produisit le meilleur effet : le malade , au milieu de sa famille, entouré de soins tout particuliers , nourri d'alimens plus délicats , hors de l'influence de la cause épidémique sous laquelle il était placé , prit de l'embonpoint et une apparence de santé meilleure; la plaie fit des progrès vers la cicatrisation , et enfin la guérison fut complète dans le courant du mois d'août \ 852.
Depuis cette époque, j'ai toujours eu l'occasion de me fortifier dans les mêmes principes, et de penser que la désarticulation du bras est souvent moins dangereuse que l'amputation dans la continuité, et qu'il est permis de compter sur le succès de ces opérations, qui d'abord épouvantent , et qui peuvent faire beaucoup d'honneur a la chirurgie.
Ainsi , chez un nommé Béguet, âgé de 56 ans, d'un tempérament sanguin, athlétique, j'ai pratiqué cette opération
par le procédé de M. Larrey. Malgré les fausses membranes qui recouvraient la cavité glénoïde , malgré une lymphe coagulable qui donnait aux tissus beaucoup d'endurcissement, malgré certains trajets fistul eux, j'ai tenté la réunion de la plaie , et elle n'a pas été faite en vain. Le cinquième jour , à la levée de l'appareil, je rencontrai les lèvres de la plaie agglutinées, parfaitement réunies. Les douleurs, la fièvre hectique, qui épuisaient le malade, et les abcès qui se renouvelaient si souvent, cessèrent d'exister. Le malade put enfin goûter le sommeil et voir s'évanouir en lui une chaleur incommode et une excitation générale qui ne permettait aucun repos.
La réunion est si complète qu'on n'aperçoit plus que les traces a peine sensibles de l'incision qui divise le deltoïde en deux portions presque égales , et un espace triangulaire recouvert d'une mince cicatrice où se rencontrent les vaisseaux et les nerfs axillaires.
Il semble que chez cet homme la tête de l'humérus ait été conservée, tant l'épaule est bien arrondie. Par d'anciennes fistules , non encore oblitérées , et qui ne tarderont pas à l'être , s'écoule une certaine quantité de pus séreux.
Chez un homme de 71 ans , j'ai extirpé le bras pour un cancer qui en avait envahi l'épaisseur et qui remontait audessus de l'empreinte deltoïdienne. Ce vieillard courageux n'a éprouvé que la fièvre trauniatique, que l'on ne pouvait pas éviter. Au reste , l'espace triangulaire seul a fourni du pus.
Un jeune homme de 19 ans, d'une faible constitution , mais d'un grand courage , a succombé le troisième jour de l'extirpation de l'épaule, par la méthode de Guthrie. J'ai pratiqué cette opération pour une tumeur encéphaloïde qui naissait de tout le périoste qui entoure l'humérus. La masse cancéreuse avait jeté des prolongemcns dans les fosses sus et
sous-épiucuses et derrière, la clavicule. Pour pratiquer l'extirpation du bras , il fallait me rendre maître du sang, et je ne pouvais le faire sûrement que par la ligature de l'artère sous-clavière , au-dessus delà clavicule. Le vaisseau lié, j'extirpai le bras avec assez de rapidité, et le malade ne perdit pas beaucoup de sang, car les artères thoraciques, doublées de volume, furent liées a mesure qu'elles furent ouvertes.
La tumeur pesait cinq livres , non compris les racines, qui furent extirpées, et qui remontaient derrière la clavicule et le grand pectoral.
Le cerveau , les poumons, les plèvres, les viscères du basventre, tous étaient très-sains. Cet enfant a donc succombé épuisé par ses longues souffrances et par l'opération ellemême. Cependant il avait réparé ses forces par plusieurs heures de sommeil , et malgré cela , il a succombé à un trouble nerveux. A quoi était due cette absence de la vision d'un œil seulement ? Aucune lésion pathologique ne nous l'a démontré.
Huit jours avant l'opération , il éprouva de vives douleurs dans une partie de la face , et tout a coup l'œil cessa de voir du même côté. La douleur a-t-elle suffi pour y donner lieu ? Je suis porté a le croire; car je soigne une demoiselle dont la vue a singulièrement baissé a la suite d'une névralgie faciale; elle ne peut juger la différence des corps entre eux. La vision est plus parfaite dans certains momens que dans d'autres.
Ce courageux petit malade aurait obtenu le prix de sa fermeté , si un charlatan déhonté , qui exploite la crédulité publique, n'avait agacé la tumeur et fomenté son accroissement par des médicamens nuisibles, dont il se sert comme un forgeron de son enclume, sans connaissance de la nature de la maladie.
Pendant la cicatrisation et après la complète guérisonde ces
amputés, j'ai été a même de faire plusieurs remarques intéressantes. D'abord il existe une douleur vive et intolérable pendant la cicatrisation , dans le triangle précédemment indiqué : aussi , dans les pansemens , évite-t-on une pression et un attouchement quelconques sur cette réunion de nerfs. Donnons un peu d'extension a ces réflexions, et soyons bref.
Tous les autres points du moignon ne sont que peu ou point douloureux , à moins qu'il n'existe beaucoup d'inflammation ; encore la douleur n'a-t-elle rien de comparable , et même , aucune espèce de rapprochement et de point de contact ne peuvent être faits entre une douleur nerveuse et inflammatoire. Plus tard, ce n'est plus une douleur, mais une sensibilité exquise qui ne peut être comparée qu'à celle de la plante des pieds et des mains, et qui est infiniment plus grande. L'attouchement ,de cette mince cicatrice qui recouvre les nerfs réunis par un tissu cellulaire dense , et dont les extrémités représentent des renflemens grisâtres, détermine une sensation de plaisir , une sorte de chatouillement , et si on continue, une gaieté folle et bientôt une douleur insupportable. Pourquoi cette différence de phénomènes entre un nerf mis a découvert et celui qui est enveloppé encore d'une tunique mince ou épaisse? Pourquoi une douleur dans le premier cas et plaisir dans l'autre? Par conséquent la douleur et le plaisir doivent être seulement des nuances dans le même nerf sentitif: quiditnerf sensilif ditnerf douloureux. La sensibilité agréable ou douloureuse, si on peut s'exprimer ainsi, ne diffère donc que par l'état du nerf, enveloppé ou nu.
J'ai constamment observé ces phénomènes , et cette partie si sensible du moignon m'a paru pouvoir être regardée comme un nouveau sens où le fluide nerveux s'accumule sur une petite surface et ou il est concentré , d'où il résulte une impression vive et un tact plus délicat que partout ailleurs.
Tout ce fluide , ce corps a nous inconnu, destiné a donner ie sentiment et le mouvement a tout le membre et à la main surtout, où il constitue le toucher et où il s'arrête en se répandant dans une sorte d'atmosphère nerveuse, n'est plus maintenant destiné qu'au moignon, et là se répand bientôt sur des nerfs réunis et renflés.
Les conducteurs de ce fluide ne lui donnent pas naissance, ils ressemblent à des cordes à violon destinées a propager le son : il vient donc d'une source plus élevée, des renflemens nerveux contenus dans le crâne et dans le canal vertébral ; sans cesse il est formé par eux et il en part pour suivre le trajet des cordons nerveux, de même qu'un liquide sorti d'une source commune suit des canaux ou la surface des corps qui en partent. Cela est si vrai qu'au-dessous du nerf coupé , il n'y a plus de sentiment et de mouvement, ou du moins ces deux facultés ne se rencontrent que temporairement et sous l'influence d'un excitant comme le scalpel : et cela sans doute parce qu'il existe encore momentanément une espèce de fluide nerveux au-dessous de la section. Le fluide se forme dans les renflemens nerveux et a l'instar du fluide électrique dans la pile de Volta, cardans le cerveau et la moelle il existe aussi deux substances de nature différente , appliquées l'une sur l'autre , mêlées et disposées en cordons ou en membranes. Ce sont aussi dans la pile électrique deux substances de nature différente qui donnent naissance au fluide électrique.
La substance grise joue surtout un rôle remarquable dans la production de ce fluide animal. L'anatomie comparée le démontre, et elle nous éclaire encore sur les usages de la substance corticale. On voit, en effet, deux renflemens nerveux, grisâtres, qui donnent naissance sur les côtés du cervelet aux nerfs destinés a l'appareil électrique de la torpille. Chez cet animal le fluide suit ces longs cordons jusqu'à l'appareil électrique qui lui sert de réservoir. Mais quelle est la nature de
ce fluide qui ne peut pas être contesté? Pourquoi n'agit-il pas dans un nerf moteur comme dans un nerf sensitif? C'est qu'il en existe probablement plusieurs, comme on en reconnaît deux dans l'électricité, l'un positif et l'autre négatif.
Dans un autre état que celui d'une mutilation semblable à la désarticulation du bras , c'est-a-dire lorsque celui-ci est dans toute son intégrité, rien de semblable ne se montre dans un attouchement du creux axillaire, à ce qui arrive dès qu'il a été extirpé et que l'on agit sur les extrémités des nerfs coupés. Il paraît que c'est la surtout où se terminent les nerfs et où le fluide nerveux s'arrête, comme à la main, comme a la plante des pieds et au moignon axillaire, là, en un mot, où les nerfs sont renflés et nombreux, ou bien divisés un grand nombre de fois , que se rencontrent ces grands phénomènes : aussi est-ce dans ces endroits que la peau a le plus de sensibilité , que les impressions douloureuses ou agréables sont les plus vives , et c'est par la aussi que l'épuisement nerveux arrive par des changemens dans l'organisation a nous inconnus, et probablement à cause de l'impossibilité où sont les renflemens nerveux, au milieu de ce trouble, de fournir ce fluide indispensable a l'accomplissement des fonctions importantes et nécessaires a la vie, soit mécaniquement ou chimiquement comme pour la respiration. C'est ce fluide qui régit la plupart des organes, comme l'air, cette ame universelle, anime et vivifie tous les êtres vivans : aussi la grande dépense de ce fluide entraîne-t-elle l'épuisement et la mort en peu de temps, ou un amaigrissement lent, et une mort tardive.
En voila assez sur cette digression a propos de l'extirpation du bras. Mon intention n'a pas été de découvrir la nature des choses qui demeureront probablement a jamais inconnues à l'homme; mais j'ai eu pour but d'ajouter quelques faits nouveaux a ceux que peut-être la science possède.
Je vais consacrer quelques lignes aux plaies d'armes à feu
qui ont principalement intéressé la tête de l'humérus et le creux de l'aisselle, région intermédiaire au membre thoracique et a la poitrine : mes observations et mes réflexions seront courtes.
PLAIES D'ARMES A FEU DU CREUX AXTLLAIRE , DE LA TÊTE DE L'HUMÉRUS ET DU BORD AX1LLA1RE DE LOMO- PLATE.
Le creux de l'aisselle , formé par les muscles grand et petit pectoraux en avant, par le grand dorsal et le grand rond en arrière, borné par la poitrine en dedans, en dehors par l'omoplate, en bas par la peau du tissu graisseux , en haut se continuant avec le cou par le moyen des nerfs et des vaisseaux, et en bas par ces mêmes canaux sanguins et ces mêmes cordons, a été souvent intéressé par des coups de feu.
Le nommé Lel*** (Alexandre), âgé de 28 ans , reçut un coup de feu dans les journées de juin, de la partie postérieure de l'épaule gauche et du bord axillaire de l'omoplate au-dessous de la clavicule gauche, a l'endroit où le deltoïde se réunit au grand pectoral. La tête de l'humérus fut brisée par la balle. Celle-ci produisit un engourdissement le long du bras, soit par commotion ou déchirure des nerfs.
Les ouvertures d'entrée et de sortie du projectile furent dilatées.
De semblables lésions devaient déterminer une inflammation phlegmoneuse et des abcès qui ne manquèrent pas de survenir. Le pus fusa de l'aisselle le long des vaisseaux, et s'assembla en foyer; une incision fut faite, les sueurs et la fièvre hectique cessèrent. J'incisai couche par couche pour éviter la lésion des vaisseaux. J'introduisis un séton dans tout le
trajet qu'avait parcouru le pus. Je fus forcé de le supprimera cause d'un érysipèle et des vives douleurs qu'il déterminait. Depuis ce moment le malade alla de mieux en mieux; une nourriture fortifiante ranima ses forces, et il a complètement guéri , après l'extraction de plusieurs esquilles , en conservant cependant une ankylose du bras, l'atrophie de tout le membre, des douleurs et un engourdissement.
Lô*** , âgé de 60 ans , charron, reçut un coup de feu , de la partie postérieure de l'épaule droite et du bord axillaire de l'omoplate vers la partie antérieure de l'aisselle , au-dessous de la clavicule. L'humérus fut brisé et le bord axillaire de l'omoplate.
Des abcès se formèrent, et le pus se glissa le long des vaisseaux brachiaux , pour paraître a la partie interne et supérieure du membre.
Des sueurs survinrent, ledévoiement se déclara, la peau devint cadavéreuse, et tout annonçait la résorption du liquide purulent, lorsque je fis une longue incision dans toute l'étendue de la plaie. Ces phénomènes inquiétans cessèrent par des pansemens souvent renouvelés , par des boissons narcotiques et des lavemens de même nature, et plus tard une nourriture fortifiante ramena l'équilibre dans toutes les fonctions.
Les fistules se sont oblitérées après l'extraction des portions d'os mortes ; mais , malheureusement, de même que chez le précédent blessé , il existe une atrophie du membre et ankylose de l'articulation scapulo-humérale.
Le projectile a occasioné a l'instant même un fourmillement et un engourdissement que le malade conserve encore.
Un nommé M***, âgé de 52 ans, ébéniste, reçut un coup de feu, de la partie antérieure droite , au-dessous de la clavicule, vers le bord postérieur du creux do l'aisselle. Le pro-
jectile avait donc traversé le creux axillaire. 11 en résulta a l'instant même un engourdissement dans le membre, et une impossibilité de remuer les doigts.
La plaie fut dilatée, et cependant un abcès se forma ; une incision donna issue au pus, et le malade guérit en conservant un engourdissement qui , lui-même, céda à des frictions et a des douches de vapeur.
A la consultation de l'hôpital Saint-Louis, uri ancien militaire, nommé Laf*** , reçut, dans les journées de juillet 1850, un coup de feu en se battant en duel. La balle , chez ce blessé , intéressa l'humérus en traversant l'épaule d'avant en arrière. Des abcès se formèrent ; des fistules, qui livraient passage à beaucoup de pus, persistèrent jusqu'au mois de novembre 1852, époque à laquelle il se présenta ail traitement, externe de l'hôpital Saint -Louis, où il fut reçu. Je sondai les fistules, et je rencontrai deux portions d'os encore peu mobiles. Une incision de quatre pouces, qui comprit tous ces trajets organisés, permit d'arriver jusqu'à l'os , et facilita l'extraction d'une portion de la tête de l'humérus et de son col. Le 22 novembre, jour de cette opération , j'ébranlai, a l'aide de pinces a pansement et par des secousses ménagées , les portions d'os mortes, qui furent retirées.
Les plaies d'armes a feu de l'aisselle et de l'épaule ont été la cause, comme les observations précédentes le prouvent , d'abcès d'abord bornés au creux de l'aisselle, et dont le pus a ensuite fusé le long des vaisseaux et des nerfs brachiaux. Il résulte aussi de ces mêmes faits que la résorption du pus est rapide dans cette région , que des sueurs se déclarent , que le dévoiement survient, qu'une chaleur ardente brûle le malade, et que nulle autre part la fièvre hectique ne se montre aussi promptement et avec plus de fureur.
Elles attestent aussi que tous ces graves phénomènes dispa-
laissent par une longue incision faite suivant la direction des vaisseaux , le produit de cette exhalation n'étant plus repris par ceux-ci , à cause de son court séjour. Le vieillard dont j'ai parlé en est un exemple frappant. Il suffit ordinairement d'inciser sur l'abcès secondaire, et rarement est-il nécessaire de détruire tout le trajet qu'a parcouru le pus. Cependant , chez un malade où la suppuration ne se tarissait pas , je fus forcé d'y avoir recours.
De grandes précautions doivent présider a l'ouverture de ces abcès. On évitera de plonger le bistouri au milieu du foyer, et on incisera couche par couche pour éviter l'artère , qui pourrait être poussée en avant par le pus.
Les abcès se renouvellent souvent , et pour éviter que les ouvertures se ferment , un séton est introduit d'une ouverture à l'autre. Il faut le surveiller, car des érysipèles, des abcès , des douleurs vives sont déterminées par lui : aussi est-il nécessaire alors de le retirer : c'est ce que j'ai remarqué chez Lef***.
Les fistules qui ne peuvent se combler indiquent la mort d'une portion d'os, et demandent, pour leur oblitération, qu'on la retire après de larges débridemens , pour éviter des tirailleinens douloureux et des inflammations sérieuses.
L'ankylose a été incurable : aussi les blessés sont-ils forcés de soutenir le membre atrophié , et les mouvemens se passentils dans les moyens d'union de l'omoplate avec le tronc.
Ces malades indistinctement ont conservé de l'œdème , dû à la gène de la circulation et des douleurs qui , tantôt n'ont été que passagères et faciles a combattre par des douches de vapeur et des linimens, comme chez le nommé M***, et tantôt durables, mais intermittentes et changeant d'intensité, suivant les variations atmosphériques.
Enfin ces observations nous annoncent aussi que le traite-
ment intérieur n'est pas a négliger, qu'une lois les sueurs et le tlévoiement arrêtés , un régime intérieur fortifiant est nécessaire au malade pour réparer ses forces épuisées par la suppuration.
Le coude , ginglyme angulaire parfait , formé par l'extrémité supérieure du cubitus, celle du radius et par l'extrémité inférieure de l'humérus, est maintenu par des ligamens, par des expansions fibreuses, par des muscles nombreux qui entourent cette articulation et en assurent la solidité. De gros nerfs la contournent en sens divers, et une artère volumineuse marche au-devant d'elle. Une membrane synoviale tapisse les surfaces articulaires dans toute leur étendue, et facilite leur glissement: aussi, quand elle est enflammée et quand il se forme de fausses membranes , le mouvement diminue ou est perdu pour toujours.
Je citerai d'abord des exemples de plaies du coude sans lésion de la membrane synoviale , ensuite des coups de feu de cette partie avec ouverture de l'articulation , et enfin des blessures compliquées de corps étrangers.
Plaies d'armes à Jeu du coude sans ouverture de la mem brane synoviale. D*** fut atteint d'un coup de feu a l'articulation lmméro-cubitale gauche, a la base de l'olécrâne. Cette plaie fut suivie d'une violente inflammation , d'abcès, et plus tard de difficulté et de douleur dans les mouvemensde l' avantbras.
B** k reçut un coup de feu au coude droit, à la base de l'olécrâne, avec un large et profond sillon dans cette apophyse.
Cetle lésion a fait craindre que , dans des mouvemens brusques d'extension de l'avant-bras, l'os se fracturât.
Les plaies d'armes a feu du coude , sans ouverture de l'articulation, avec atteinte aux os, ont laissé de la difficulté et quelquefois de la douleur dans les mouvemens.
Nous avons vu l'olécrâne labouré à sa base par un projectile, chez un muet plein d'intérêt. On aurait pu coucher deux travers de doigt dans sa blessure; l'os n'était pas fracturé. La suppuration s'établit, des bourgeons charnus se développèrent, et la guérison eut lieu, avec adhérence de la cicatrice a l'os. L'étal spongieux de cette apophyse l'expose à celte facile désorganisation sans fracture.
Plaies d'armes à feu du coude, avec ouverture de la membrane synoviale. — g*** reçut un coup de feu a l'articulation huméro-cubitale droite , de la partie interne et du voisinage de l'artère brachiale , vers la tubérosité externe de l'extrémité inférieure de l'humérus, et par conséquent directement au travers de cette articulation. Le blessé guérit , mais en conservant une ankylose complète.
G*** reçut un coup de feu au coude droit , a la base de l'olécrâne , avec fracture de cette apophyse. Le projectile ne fit qu'une ouverture, et le blessé guérit, en conservant une saillie douloureuse du fragment supérieur et avec ankylose de l'articulation.
M*** reçut un coup de feu au coude droit, de la base de l'olécrâne, vers la tubérosité interne de l'extrémité inférieure de l'humérus. Il guérit, mais avec ankylose complète de l'articulation.
B*** fut blessé au coude gauche ; l'amputation ne put pas être évitée a cause de la désorganisation de l'articulation.
J*** reçut un coup de feu aussi grave au coude gauche. L'amputation du bras fut faite à l'instant même.
Un grand nombre de ces plaies, après avoir donné lieu a une violente fièvre traumatique et à une abondante suppuration , ont guéri , mais par ankylose, le membre restant dans l'extension permanente ou dans la demi-flexion.
L'inflammation de la membrane synoviale paraît être moins grave lorsqu'elle a été détruite en partie que lorsqu'elle a été ouverte seulement.
A la suite de l'inflammation de cette membrane synoviale et de la destruction des cartilages , le pus fuse dans l'épaisseur du bras et de l'avant-bras , après avoir détruit les ligamens ; c'est ce que j'ai eu l'occasion d'observer plusieurs fois.
Les fractures de Folécrâne, par armes à feu, entraînent l'inflammation de la synoviale et l'ankylose complète ou incomplète.
Plaies d'armes à feu du coude, avec complication de corps étrangers. — Les projectiles peuvent demeurer dans l'épaisseur du coude, sans pouvoir jamais être reconnus, ou bien être placés superficiellement, et alors leur extraction peut se faire avec succès. L'exemple suivant le prouvera.
Le nommé M***, âgé de 15 ans, fut blessé au mois de juillet 1850, par une balle qui atteignit la partie supérieure et externe de l'avant-bras , et pénétra d'arrière en avant et de dehors en dedans , dans l'épaisseur des supinateurs , au niveau du ligament annulaire du radius, sans intéresser les os. Des soins lui furent prodigués de suite. On pansa la plaie avec des linges trempés dans l'eau à la glace. L'hémorrhagie entretenue par la rupture de la récurrente radiale céda bientôt. La plaie fut débridée, afin de faciliter la sortie de la balle, le malade ne voulant pas en permettre l'extraction. Malgré l'a
bondance de la suppuration, la cicatrisation se fit dans l'espace d'un mois, et la balle resta dans l'avant-bras. Les mouvens étaient très-gênés; la flexion se faisait assez bien, mais l'extension ne pouvait avoir lieu sans qu'il en résultât de vives douleurs ; pea a. peu, celles-ci diminuèrent, et il ne resta plus que de la gêne dans les mouvemens d'extension forcée et une sensibilité exagérée, quand on exerçait une compression légère pour sentir la balle, qui était très-mobile dans l'épaisseur des muscles. Dans les premiers jours de janvier 1831, ce jeune homme , devant entrer dans une école militaire, désira, pour agir plus librement, qu'on en fît l'extraction. Après avoir exploré attentivement l'avant-bras, je reconnus qu'elle fuyait plus près de la face antérieure que de la postérieure, et qu'étant très-mobile, elle pouvait facilement être ramenée au-dessous de la peau , au niveau de l'articulation du radius. Après l'avoir fait saillir autant que possible en avant , je fis , en dehors de la médiane céphalique , une incision longitudinale, d'un demi-pouce d'étendue, qui intéressa la peau , le tissu cellulaire , le muscle long supinateur et le kyste trèsrésistant qui contenait la balle. Alors, en pressant latéralement, je fis de vains efforts pour la faire sortir, et je fus obligé d'agrandir l'ouverture de manière à lui donner une étendue d'un pouce au moins ; puis , avec un bistouri , je détachai la balle de son enveloppe, et ce ne fut qu'après l'avoir contournée en tous sens qu'il me fut possible de l'amener avec des pinces , mais difficilement , au dehors , et l'on vit que la résistance tenait à la grosseur considérable du projectile. Il ne s'écoula que peu de sang veineux pendant l'opération, qui dura quelques secondes. La balle extraite offrait une couleur d'un gris foncé et quelques rainures faites par la pointe du bistouri. La plaie, épongée, fut réunie par première intention. Le malade fut maintenu a la
diète. 11 se développa une inflammation assez violente, et la réunion immédiate n'eut pas lieu au niveau de l'espace qu'occupait le projectile. Il y eut pendant quelques jours une suppuration abondante , qui entraîna la totalité ou au moins une grande partie du kyste. Enfin la cicatrisation s'obtint dans l'espace de quinze jours. Les mouvemens de flexion s'exécutèrent avec facilité , mais la rigidité des supinateurs ne permit pas d'abord l'extension complète de l'avant-bras. Ces muscles furent d'abord fortement contractés au niveau du siège primitif du mal , et on sentira toujours une dureté qui est assurément le reste de l'enveloppe delà balle. La sensibilité du malade n'a pas permis qu'on lui fît exécuter des mouvemens d'extension forcés , du moins dans les premières semaines qui suivirent l'incision ; et, pendant un temps, il est resté une contracture permanente du muscle long supinateur, qui a entièrement cédé aux moyens employés pour la combattre : de telle sorte que les mouvemens d'extension et de flexion sont maintenant parfaits.
PLAIES D'ARMES A FEU DE l/AVANT-BRAS.
L'avant-bras, manubrium marais , a été fréquemment atteint par des coups de feu. Les fonctions de cette partie du membre tlioracique, située, dans le repos, sur les parties latérales du tronc, portée en avant du corps dans l'action de charger les armes, et sa position avancée dans l'action de tirer, sont autant de conditions qui expliquent sa facile atteinte par les projectiles.
>*** fut atteint de deux blessures par armes a feu, Tune à l'epigastre , et l'autre de la partie antérieure et moyenne de
ravant-bras droit, vers l'interne, a travers les chairs. Il resta après la guérison un peu de gêne dans les mouvemens.
M*** reçut un coup de feu a l'avant-bras droit , de la partie inférieure de son bord cubital vers la région antérieure et inférieure. Il se trouva dans le même cas que le précédent.
B*** reçut deux blessures par armes a feu, l'une à la partie postérieure et inférieure de l'avant-bras gauche, et l'autre à la partie correspondante de la poitrine du même côté. La première guérit, avec adhérence de la cicatrice.
A*** fut atteint d'une blessure par arme à feu, a ouverture unique et a balle extraite, a la partie moyenne et supérieure de l'avant-bras droit.
Toutes ces blessures ont été si peu graves qu'elles ne doivent être le sujet d'aucune réflexion.
Plaies d' armes à feu de l'avant-bras, compliquées. — D*** reçut deux blessures, l'une superficielle, a la partie antérieure moyenne et interne de l'avant-bras; l'autre, interne et inférieure du bras du même côté. Il guérit, avec rétraction des derniers doigts.
B*** reçut un coup de feu à l'avant-bras gauche, de la partie postérieure et supérieure vers la supérieure et interne, avec brisement du cubitus. Cette blessure fut très-longue a guérir, et laissa de la gêne et de la difficulté dans les mouvemens.
Th*** fut atteint d'une blessure par arme a feu, a l'avantbras droit, au travers de la partie moyenne de la face dorsale. Elle guérit, mais avec adhérence aux extenseurs des doigts, et par conséquent douleur et gêne dans les mouvemens.
M*** reçut un coup de feu à l'avant-bras droit , de la partie postérieure et externe vers la supérieure et interne, avec fracture au radius, de telle sorte que les fiagmens sont eu-
foncés vers le cubitus : aussi la main est-elle déviée, et les mouveiuens de pronation et de supination sont-ils très-bornés.
A*** fut atteint d'une blessure par arme a feu, à la partie postérieure et inférieure de l'avant-bras gauche, du côté cubital vers le radial , avec fracture a l'extrémité inférieure du radius, d'où il résulte une difficulté permanente dans les mouvements du membre.
B*** L*** reçut un coup de feu, en gouttière et en canal, de la partie inférieure et interne du bras vers l'inférieure et interne de l'avant-bras. Cette blessure, complètement cicatrisée , a laissé au pli du bras une bride qui s'oppose aux raouvemens d'extension.
L*** reçut un coup de feu, de la .partie postérieure supérieure et externe vers la moyenne et antérieure de Tavantbras. Le radius fut fracturé. Il resta, après la guérison, une impossibilité absolue de porter l'avant-bras dans la rotation.
L*** reçut un coup de feu à l'avant-bras et a la main gauche du côté cubital du poignet, vers le milieu de l'intervalle qui sépare le premier os du métacarpe du second, après avoir traversé le carpe et le métacarpe. Cette blessure fut suivie d'accidens inflammatoires très-violens, de l'ankylose de l'articulation radio-carpienne et de celle de plusieurs autres articulations, et enfin d'une grande difficulté a mouvoir celles qui ne sont pas restées ankylosées.
N*** reçut un coup de feu , de la partie moyenne et un peu inférieure de la face dorsale de l'avant-bras droit , vers l'olécràne, avec fracture du cubitus. Cette plaie d'arme a feu guérit, avec une grande gêne et une grande difficulté dans les mouvemens.
M*** reçut une blessure par arme a feu, de la face dorsale de l'avant-bras gaucho vers la face palmaire , avec fracture et perle de substance au radius". Malgré ces graves aecidens >
il guérit, en conservant de la difficulté et de la gêne dans les mouvemens de la main , de lavant-bras et du bras.
Gl*** fut atteint d'un coup de feu , de la partie supérieure et interne de l'avant-bras vers l'interne et inférieure du bras , en passant entre l'olécrâne et la tubérosité interne de l'humérus , qui fut légèrement atteinte. Cette blessure guérit, mais elle laissa de la difficulté dans les mouvemens.
M*** fut atteint d'une blessure par arme a feu, de la partie postérieure et externe de l'avant-bras gauche , vers l'interne du bras du même côté. La balle paraissait avoir traversé l'articulation du coude. Il guérit, avec une ankylose incomplète.
L*** reçut un coup de feu de la partie moyenne et externe de l'avant-bras , vers l'antérieure , avec fracture du radius. Cette fracture ne put guérir sans déformation , et il resta une difficulté permanente dans les mouvemens de pronation et de supination.
D*** reçut une blessure par arme a feu , du bord cubital de l'avant-bras gauche, vers le bord radial , en passant audevant des os. Il guérit, mais avec insensibilité et perte du mouvement des parties auxquelles le nerf cubital va se distribuer, et principalement des deux derniers doigts.
H*** reçut un coup de feu à l'avant-bras droit, de la partie movenne inférieure et externe vers l'interne, a travers l'espace inter-osseux. Cette blessure laissa après elle de la gêne et de la difficulté dans les mouveinens de la maiiic
Malgré la gravité de l'inflammation, malgré l'abondance de la suppuration , la plupart des blessés ont survécu a ces blessures, qui n'avaient pas pardonné a ceux qui furent frappés par des coups de feu dans d'autres régions , comme a la cuisse.
Les précédentes observations nous ont prouvé que l'adho-
rence de la cicatrice aux tendons de la couche postérieure de l'avnnt-bras gênait leur glissement, et que de ses tiraillenicns résultaient des douleurs toujours vives.
Les fractures du radius, a rextrémité palmaire , ont laissé une grande gène dans les mouvemens de la main, ce qui s'explique par la proximité de la membrane synoviale radiocarpienne.
La fracture du radius, au niveau du carré pronateur, ainsi que nous l'avons vu , a guéri , avec enfoncement des fragmens vers le cubitus, d'où il est résulté une diminution considérable ou absence complète de la pronation et de la supination, ïl est facile de prévoir cet accident , mais non d'y remédier et de l'empêcher; on peut même dire que c'est impossible. En effet, tous les efforts du chirurgien tendent a combattre l'inflammation , et n'ont pas pour but de s'opposer au déplacement des fragmens , parce que la compression , qui serait nécessaire pour cela, ne peut guère être tentée.
La destruction des tendons extenseurs ou fléchisseurs donne lieu souvent à l'extension ou à la flexion forcée, suivant la couche musculaire intéressée.
L' espace inter-osseux a été heureusement traversé par une balle, sans qu'il en résultât autre chose qu'un peu de gêne dans les mouvemens de la main.
Enfin , un autre fait nous a mis à même de remarquer que le nerf cubital présidait tout a la fois au sentiment et au mouvement.
La main, organe de préhension qui distingue l'homme des autres animaux parles mouvemens d'opposition du pouce, par son loucher délicat, formée par des expansions nerveuses
qui s'y distribuent en pinceau , par des artères de calibres différens , par des muscles extrinsèques et intrinsèques , par des os nombreux , allongés , courts et arrondis , tous admirablement disposés pour la solidité et la mobilité , enfin par des articulations revêtues de membranes synoviales et maintenues par des ligamens ; la main , dis-je , plus que tout autre organe , est exposée , par ses importantes fonctions , aux plaies d'armes a feu.
Th*** fut atteint d'une blessure par arme a feu a la main gauche, avec déchirure des chairs et fracture des os. On fut obligé d'amputer la main dans l'articulation radio-carpienne.
L*** reçut un coup de feu , en gouttière , sur la face dorsale de la main gauche. La guérison laissa de la gêne et de la difficulté dans les mouvemens.
B*** fut atteint d'un coup de feu à la main droite, du bord cubital vers la partie antérieure des phalanges du petit doigt et du doigt annulaire. Cette blessure nécessita l'amputation du petit doigt , dans l'articulation de la première phalange avec la seconde. Il est resté de la difficulté dans les mouvemens des doigts voisins.
C*** fut atteint d'un coup de feu a la main droite , du bord radial vers le cubital, à travers les chairs de la face palmaire. Il est resté, après la guérison, une gêne et une difficulté permanente.
Bl*** fut blessé à la main gauche par un coup de feu qui fracassa les second , troisième et quatrième doigts, et nécessita l'amputation de l'extrémité de chacun d'eux.
N*** reçut une blessure par arme a feu a la main gauche , de la face dorsale vers la palmaire, avec fracture du second os du métacarpe. La guérison n'eut lieu qu'avec raccourcissement de l'indicateur et, la perle presque absolue du mouvement ot du sentiment dans le doigt.
M*** reçut au doigt annulaire de la main gauche un coup de feu qui eu emporta la première phalange. Il guérit sans autre infirmité.
P*** reçut deux blessures par armes à feu, l'une au pouce et l'autre a l'indicateur de la main droite. La première nécessita l'amputation de la première phalange du pouce , et l'autre celle de l'indicateur, sur la continuité du premier métacarpien. Il est resté une incapacité permanente de ce membre.
L*** fut atteint d'une blessure par arme à feu a la main gauche, du bord radial a la hauteur de la base du premier os du métacarpe, vers le bord cubital, a la hauteur de la tète du quatrième os de la même région. Cette blessure, qui au bout de cinq mois n'était pas encore c catrisée, laissera de la gène dans l'exercice des fonctions de la main.
M*** reçut un coup de feu a la main gauche, delà région thénar a l'hypothénar. Cette blessure a laissé seulement un peu de gène dans les mouvemeus.
K.r*** eut les trois phalanges des doigts médius et annulaire delà main gauche effleurées par un coup de feu. Cette blessure guérit sans infirmité.
G*** fut atteint d'une blessure par arme a feu à l'extrémité inférieure du second os du métacarpe vers la face palmaire de la base du doigt indicateur. L'inflammation a déterminé une ankylose et de la difficulté dans les mouvemens de ce doigt. Les autres doigts sont restés gênés dans l'exercice de leurs fonctions.
G*** reçut un coup de feu sur la face dorsale de la troisième phalange du doigt annulaire de la main gauche. 11 guérit, avec ankylose de l'articulation de la troisième phalange avec la seconde.
T*** reçut un coup de feu de la base de la face dorsale du
doigt annulaire vers la face palmaire de la main gauche. On fut obligé d'amputer le doigt.
H*** reçut un coup de feu a la main gauche, au niveau de la partie moyenne du second métacarpien , qui fut fracturé. Cette blessure a exigé la ligature de l'artère radiale. Il est resté après la guérison une rétraction permanente du pouce vers la paume de la main.
L*** fut blessé par une arme a feu a l'indicateur de la main gauche ; le désordre des parties nécessita l'extirpation de ce doigt , dans son articulation avec le premier métacarpien.
G*** reçut un coup de feu a la main gauche , du bord cubital vers la face dorsale, avec lésion du cinquième os du mélacarpe et altération des extenseurs des deux derniers doigts : aussi la perte des mouvemens fut-elle inévitable.
A*** fut atteint par une arme a feu au bord cubital de la main droite. Les muscles de l'éminence hypothénar furent enlevés. Il guérit , avec gêne et douleur dans les mouvemens.
G*** reçut une blessure par arme a feu et a ouverture unique, a la face dorsale de la main, avec fracture du cinquième os du métacarpe. Cette blessure guérit, en laissant de la douleur et de la difficulté dans les mouvemens.
J*** reçut un coup de feu au poignet gauche, de la partie inférieure et externe au-devant de la grosse extrémité du radius, vers la face dorsale , au sommet de l'intervalle qui sépare le premier os métacarpien du second. Les os furent brisés, et l'artère radiale lésée. Cette blessure guérit, avec ankylose presque complète du poignet et du pouce.
G*** reçut un coup de feu a la main droite, a travers la seconde phalange des quatre derniers doigts. La guérison eut lieu , avec déformation , raccourcissement et ankylose. Les quatre derniers doigts sont restés privés de tout mouvement.
J*** reçut un coup de feu qui lui emporta le pouce et la totalité du premier os du métacarpe.
D*** fut blessé a la face dorsale de l'indicateur de la main droite, depuis la base de la dernière phalange jusqu'à celle de la première. Il guérit, avec déformation du doigt, difficulté et douleur dans les mouvemens.
J*** reçut une blessure par arme a feu a la main gauche et au pouce, a travers la première phalange de ce doigt et l'os du métacarpe qui lui sert de soutien. On amputa le doigt dans son articulation avec le carpe.
M*** reçut une blessure par arme a feu à la main gauche, de l'intervalle qui sépare le médius de l'annulaire vers la partie moyenne du métacarpe. Le projectile fracassa les premières phalanges des doigts et les os du métacarpe qui leur correspondent. Cette blessure guérit, avec déformation delà main , raccourcissement du doigt médius, difficulté et douleur dans les mouvemens de ces organes.
S*** fut blessé par une arme a feu a la main droite, de la face dorsale vers la palmaire, à travers l'articulation du premier métacarpien avec la première phalange du doigt indicateur. La guérison eut lieu, avec raccourcissement et déformation. Il est resté une difficulté permanente dans les mouve-
mens.
L*** fut atteint par un coup de feu, de la partie supérieure de la face dorsale de la main vers la région inférieure du bord radial de l'avant-bras, a travers les os du métacarpe. 11 guérit , avec déformation , raideur des doigts et ankylose de l'articulation du poignet.
L*** reçut un coup de feu a la main droite , du bord cubital vers le radial , a travers les os de la première rangée du métacarpe. Il est resté une difficulté permanente dans les mouvemens.
F*** reçut trois blessures par la même balle, une a la main gauche , à travers le métacarpe , une autre a la partie supérieure et externe de l'avant-bras droit, et la troisième a la partie inférieure de la poitrine du même côté. Il a conservé de la difficulté dans les mouvemens de la main et ceux de la respiration.
S*** M*** fut atteint d'un coup de feu a la main gauche, a travers le troisième os du métacarpe. Il guérit, avec incapacité durable dans les mouvemens de flexion
C*** reçut un coup de feu aux trois derniers doigts de la main droite, ajtravers les chairs de la face palmaire. Il guérit , avec quelque difficulté dans les mouvemens.
Q*** reçut un coup de feu a la main gauche, du sommet de la face dorsale du premier os du métacarpe vers la partie supérieure de la face palmaire de la main. Le désordre déterminé par le projectile nécessita l'amputation dans la continuité de l'os du métacarpe qui lui sert de soutien.
D*** reçut un coup de feu a la main gauche, de la face dorsale et de l'intervalle qui sépare la tète du deuxième et celle du troisième os du métacarpe, vers la paume de la main, avec atteinte à ce dernier.
H*** reçut un coup de feu a la main droite, de la face palmaire vers la face dorsale sur le voisinage du carpe et du métacarpe, avec fracture de ces os; il guérit, avec déformation, ankylose de plusieurs articulations, difficulté et douleur dans les mouvemens.
D*** fut blessé a l'indicateur de la main gauche ; la seconde phalange fut fracturée. Il guérit, avec raccourcissement et déformation de ce doigt.
P*** reçut un coup de feu a la main droite , de son bord cubital vers le radial , a travers les os du carpe, avec déchi-
rure des chairs et brisement des os; on l'amputa dans l'articulation radio-carpienne.
L*** fut atteint d'une blessure par arme a feu, aux troisièmes phalanges des doigts indicateurs et médius de la main gauche. Il guérit avec raccourcisssement , ankylose et difficulté permanente dans les mouvemens.
B*** reçut un coup de feu au poignet de la main droite ; les chairs et les os étaient tellement désorganisés que l'amputation devint indispensable.
G*** reçut un coup de feu a la main gauche , de la face palmaire du doigt médius vers le bord cubital du pouce. 11 guérit avec douleur et difficulté permanente dans les mouvemens.
M*** reçut un coup de feu à la main gauche , de la base de la première phalange du pouce au côti radial de l'indicateur. Cette blessure nécessita l'amputation du pouce dans son articulation avec l'os du métacarpe, qui lui sert de soutien. Il est resté de la douleur dans les mouvemens.
R*** reçut , a la base de l'indicateur de la main droite, un coup de feu qui exigea l'extirpation de ce doigt dans son articulation avec le second os du métacarpe. Cette blessure guérit avec perte d'une partie importante de la main.
B*** fut atteint d'un coup de feu a la main gauche vers le bord radial du pouce et du métacarpien; les os étaient brisés. Cette blessure fut suivie de l'atrophiedu pouce et del'ankylose de ses articulations.
M*** fut atteint de deux blessures par arme a feu. L'une traversa le premier os du métacarpe de la main gauche, et nécessita l'amputation du pouce et du métacarpien correspondant. L'autre frappa le côté gauche de l'abdomen.
L*** reçut un coup de feu a la main gauche , de la face dorsale vers la palmaire, a travers la première phalange et
l'extrémité inférieure du premier métacarpien. Il guérit, mais avec déformation et ankylose du doigt annulaire et gêne dans les mouvemens des doigts voisins.
D*** fut blessé dans plusieurs endroits. Il reçut un coup de feu a la face dorsale du doigt médius , avec fracture des os; il y eut plus tard déformation et ankylose. Un autre coup de feu frappa la face dorsale du petit doigt de la même main , et un troisième atteignitla face postérieure du poignet du même côté. Les deux dernières blessures guérirent sans accidens et sans difformité.
T*** reçut un coup de feu a l'éminence bypotbénar de la main droite, avec fracture du cinquième os du métacarpe et rétraction du petit doigt.
L*** reçut un coup de feu a. la main droite , de son bord radial et de la partie antérieure et inférieure du second métacarpien vers le bord cubital et la partie moyenne du cinquième métacarpien , avec fracture des derniers os du métacarpe. Cette plaie guérit avec difformité de la main , gêne et douleur dans les mouvemens des doigts.
V*** fut atteint d'une blessure par arme a feu au doigt indicateur de la main droite. La perte de la première phalange a laissé les fonctions de ce doigt presque impossibles. Je passe sous silence plusieurs autres exemples.
On voit d'après cet exposé que les plaies d'armes a feu de la main ont été fréquentes ; j'en ai indiqué plus haut les raisons .
L'ouverture des articulations des doigts, et même de quelques articulations métacarpiennes , a été suivie d'une ankylose complète , et il en est résulté une incapacité permanente et durable d'un ou de plusieurs doigts , pour les fonctions qui exigent leur flexion et leur extension.
La lésion des régions thénar et hypothénar a entraîné de la
difficulté dans les mouvemens des doigts et l'atrophie de ces emmenées elles-mêmes.
La lésion de certains muscles on des tendons a laissé après elle une contracture permanente d'un ou de plusieurs doigts. Souvent le désordre des parties a été assez grave pour nécessiter l'extirpation d'un ou de plusieurs doigts. Cette amputation d'ailleurs se fait avec facilité et est toujours suivie d'un heureux résultat, a moins d'accidens particuliers.
Si un ou plusieurs métacarpiens sont désorganisés a leur extrémité inférieure , faut-il les extirper dans leur continuité ou dans leur articulation avec les os du carpe? Cette dernière méthode me semble préférable. En effet, en retranchant les métacarpiens dans leur continuité , pour l'extirpation totale d'un ou de plusieurs doigts , on laisse un moignon inutile , on empêche les doigts de se rapprocher , et il reste un écartement très-difforme. Par l'extirpation dans l'articulation , au contraire, on évite tous ces inconvéniens. La main est seulement plus petite , et l'on n'aperçoit quelquefois qu'une trace linéaire; mais alors c'est la méthode ovalaire qu'il faut suivre , méthode précieuse et qui est bien préférable aux autres , comme l'a démontré Scoutteten.
Chez une jeune fille qui avait eu les doigts indicateur et médius broyés par une mécanique, ainsi que les chairs et l'extrémité inférieure des métacarpiens qui soutiennent ces doigts , j'ai fait partir deux incisions , a. angle aigu, de l'extrémité supérieure des os du métacarpe. Je les ai fait suivre toutes les deux , l'une le bord radial du second métacarpien , et l'autre le bord cubital du doigt médius , pour les réunir a l'extrémité inférieure et palmaire de ces métacarpiens , en formant un ovale complet. Tous les moyens d'union coupés, et les articulations ouvertes, l'extirpation fut rapide. Après la
ligature des artères , je rapprochai a l'aide de bandelettes agglutinatives et d'une bande roulée.
La désorganisation de la main a nécessité l'extirpation du poignet, qui a été suivie d'un succès complet.
Une hémorrhagie , fournie par l'artère radiale lésée derrière le pouce , a été arrêtée par la ligature du tronc de ce vaisseau.
L'observation suivante démontrera que , malgré l'exposition a l'air des tendons fléchisseurs , et que malgré l'ouverture de l'articulation du premier os du carpe avec le trapèze , les mouvemens peuvent encore être conservés dans le pouce, et qu'il est possible d'obtenir une réunion par première intention.
Le nommé G***, âgé de 27 ans, d'un tempérament sanguin , cordonnier , entra a l'hôpital Saint-Louis , le 29 juillet i 831 , pour une plaie d'arme a feu a. la main droite.
Pendant qu'il frappait sur une pierre la baguette de son fusil pour mieux bourrer la charge , l'arme partit et la baguette, violemment lancée contre le pouce, se brisa dans son articulation métacarpo-phalangienne et divisa l'espace qui sépare le pouce de l'indicateur. L'articulation métacarpophalangienne fut très-largement ouverte , les tendons fléchisseurs du pouce étaient a. nu. En présence d'un tel désordre, l'extirpation du pouce semblait être le seul moyen a employer, et l'on n'aurait eu qu'a terminer l'amputation et qu'a tailler le lambeau. Le malade s'y refusa ; dès lors on tenta de conserver le doigt , et pour y parvenir on réunit exactement les bords de la plaie avec des bandelettes agglutinatives, après l'avoir toutefois nettoyée le plus exactement possible ; on empêcha avec soin le contact de l'air jusqu'au sixième jour , et a cette époque on enleva seulement les pièces les plus épaisses de l'appareil. 11 survint un peu de chaleur a la peau , le pouls prit de la dureté et de la fré-
quence ; une saignée fut pratiquée. Dès ce moment l'état du blessé s'améliora sensiblement. Le onzième jour, les premières bandelettes agglutinatives furent remplacées par de nouvelles, qui a leur tour furent enlevées le dix-septième , a cause d'une vésication qu'elles avaient déterminée. La cicatrisation était parfaite. Depuis, le pouce a pu exécuter des mouvemens assez faciles , bien que son volume ait diminué ; cependant il est resté long-temps un petit trajet fistuleux qui aboutissait a quelque tendon exfolié ou a l'articulation même; il n'en demeure pas moins constant qu'une articulation peut être largement ouverte, la réunion avoir lieu, et que les mouvemens peuvent alors être conservés, surtout quand la membrane synoviale n'a été qu'ouverte. La rareté des pansemens est un point très-important toutes les fois qu'une articulation est ouverte , comme le prouvent et ce fait et beaucoup d'autres analogues.
A la suite des plaies d'armes a feu de la main et de l'ankylose des doigts , il reste souvent une ou plusieurs fistules qui aboutissent aux os malades. Si , dans ces cas, on a l'imprudence de faire des tentatives pour extraire des portions d'os nécrosées avant qu'elles soient devenues mobiles, on s'expose a voir se développer un érysipèle grave , dans une partie aussi vasculaire et aussi nerveuse que la main. C'est après avoir fait de semblables tentatives sur un nommé G***, admis a l'hôpital Saint-Louis , qu'un élève vit apparaître un érysipèle phlegmoneux qui gagna l'avant -bras , le coude et le bras lui-même ; il survint un vaste abcès a l'avant-bras , il fut largement ouvert , et une inflammation de la membrane synoviale du coude se développa, cette poche séreuse fut ulcérée et traversée par le pus. Ce liquide fusa, en désorganisant le ligament antérieur , le long de la partie interne du
bras et derrière le brachial antérieur. La fièvre hectique se développa , il survint du dévoiement et une vive inflammation des viscères de la poitrine ; elle fut heureusement combattue. Malgré l'état de faiblesse du malade, je lui proposai l'amputation qu'il accepta. Il n'y eut rien de remarquable pendant l'opération , si ce n'est la torsion des artères que je pratiquai.
La torsion de l'artère brachiale réussit très-bien , favorisée qu'elle fut d'ailleurs par la faiblesse du blessé et le peu d'impulsion du cœur. 11 n'en fut pas de même pour une artère située au milieu du nerf radial ; malgré la meilleure intention, il ne me fut pas possible de faire la torsion , et je me trouvai obligé d'avoir recours a la ligature.
Qu'il me soit permis, puisque l'occasion se présente de parler de la torsion des artères , de dire ici ce que l'expérience m'a appris sur cette méthode , conseillée par un chirurgien dont je me plais a reconnaître l'habileté.
Chez un jeune enfant a qui j'amputai la jambe , la torsion réussit sur l'artère tibiale antérieure et échoua sur la postérieure.
Chez un homme fort et vigoureux , qui avait eu la jambe écrasée par une voiture , la torsion échoua sur toutes les artères, malgré les soins que l'on mit a la pratiquer.
Chez un homme épuisé par la suppuration , et a qui j'amputai le bras , la torsion échoua. Le pus avait fusé le long de l'artère , et sa tunique externe s'était enflammée; aussi se rompit-elle pendant la torsion.
Je pratiquai l'amputation de la cuisse a une jeune femme , en présence de M. le professeur Bouillaud , mon ami ; l'artère crurale fut tordue, mais peu à peu elle se dévissa, car une fois la compression cessée , le vaisseau se retrouva sous l'influence
du cœur'. Le sang coula par le calibre de l'artère même ; son jet fut moins rapide et moins fort que si elle n'avait pas été tordue.
Chez un enfant rachitique , j'amputai la jambe et je voulus tenter la torsion , mais les artères étaient tellement friables qu'elle échoua complètement.
Chez une jeune femme, je pratiquai la torsion des artères de lavant - bras , après l'amputation aj lambeaux qui, pour le dire en passant, me semble bien préférable a l'amputation circulaire, au moins pour cette région du corps. Je pratiquai l'amputation par le procédé de Ravaton. Je mesurai l'étendue des lambeaux par deux incisions faites , l'une suivant la longueur du radius et l'autre suivant la longueur du cubitus ; ensuite le couteau , enfoncé dans l'angle supérieur de la plaie , parvint a l'angle inférieur de l'incision cubitale. Les os de l'avant-bras furent rasés, et je taillai le lambeau. J'en fis autant pour le lambeau postérieur. Du restel'opération n'offrit rien de remarquable. La torsion fut sans succès et la ligature réussit. Je dois ajouter encore que le cinquième jour la réunion était complète , malgré les ligatures qui ne l'avaient pas empêchée.
Enfin, il y a deux autres cas que je dois signaler , et dans lesquels la torsion des artères est impossible. C'est 1° lorsque les artères sont ossifiées ; 2° lorsque les tissus sont réunis d'une manière tellement dense, qu'on ne peut pas attirer l'artère a la surface de la plaie; c'est ce que j'ai observé des malades affectés depuis long-temps de nécrose du fémur.
D'après ces faits , il demeure évident que l'on ne peut pas tenter la torsion, i° sur un individu fort et vigoureux, le chirurgien devant craindre l'impulsion du cœur et l'hémorrhagie; 2° chez ceux qui sont faibles , scrofuleux, dont les tissus sont friables et chez lesquels les artères participent a cette
friabilité ; 5° lorsque l'inflammation entoure une artère et que l'on doit craindre que la tunique externe ne participe a cette inflammation, ce qui est le plus ordinaire, circonstance dans laquelle toutes les tuniques se rompent pendant l'opération , d'où résulte l'hémorrhagie ; 4° lorsque l'artère et les autres tissus sont réunis d'une manière intime ; 5° lorsque les artères sont ossifiées ; 6° lorsqu'une artère est située dans l'épaisseur d'un nerf. Enfin , s'il est vrai qu'elle puisse réussir dans les cas où la constitution est débilitée par une suppuration abondante, lorsque la force d'impulsion du cœur a diminué ; je dois avouer que ce n'est encore qu'incomplètement qu'elle a réussi dans ce cas, et que la torsion est infiniment plus longue que la ligature , puisqu'il faut isoler l'artère, l'attirer à l'extérieur , la saisir avec des pinces ad hoc, et la tordre sur elle-même.
Quelle que soit la dextérité avec laquelle cette opération est pratiquée, toujours est-il que le sang coule plus ou moins abondamment, ce qu'il faut éviter chez un individu affaibli par une longue maladie.
Pour me résumer , en conscience je crois la ligature préférable, et rien encore ne saurait remplacer le procédé qui rappelle, chaque fois qu'on l'emploie, le nom glorieux d'Ambroise Paré.
Plaies d'armes à feu de la main, compliquées de corps étrangers. — Des balles , du plomb , du bois , etc. , peuvent demeurer dans l'épaisseur des chairs ou entre les os du carpe.
Un homme eut une plaie d'arme a feu a la paume de la main, compliquée de la présence d'éclats de bois, poussés par le projectile. Chaque fois qu'il devait en sortir des parcelles ligneuses , il survenait de la chaleur, delà douleur, de la tuméfaction et de la rougeur de la peau , puis il se
( 577 ) développait un abcès , à la suite duquel s'échappait le corps
étranger.
On doit donc primitivement faire l'extraction des corps étrangers enfoncés dans l'épaisseur des chairs , surtout s'ils sont aigus.
FIN DES PLAIES d'aRMES A FEU.
