L'EXPLORATION DU COL UTÉRIN

Je me propose de parier en peu de mots de l'exploration du col de la matrice, par le moyen d'un instrument qu'on appelle spéculum y et de faire quelques réflexions sur les modifications avantageuses qu'il a subies à diverses époques.

Le spéculum uteri représente une sorte de caual métallique propre a dilater le vagin et a faire connaître les'altérations de l'utérus par la réflexion de la lumière artificielle ou naturelle. Réfléchie par les parois de ce canal, la lumière vient nous représenter non-seulement les changemens de couleur et de forme du col utérin, mais encore ceux qu'il a pu éprouver dans sa consistance. Le spéculum fait donc office de miroir eu égard a ses usages.

La fréquence des maladies de la matrice a dû faire inventer cet instrument pour explorer son col , le vagin, pour conduire les instrumens , pour porter des médicamens propres a changer la vitalité de cet organe ou a modifier une surface ulcérée.

Paul d'Egine l'appelait dioptra , Rhasès, torculum volvens, et Albucasi5,'*wfîgo. Franco, Ambroise Paré, Scutlet, etc.,

ont gravé le spéculum a deux branches qui, rapprochées, forment un cylindre complet. Garengeot a décrit un spéculum composé de trois branches, qui, ens'écartant les unes des autres, dilatent beaucoup le conduit vulvo-utérin.

Cet ingénieux et utile instrument avait été perdu de vue, oublié même, lorsqu'un professeur habile, M. Récamier, est venu en démontrer l'importance et en rappeler l'usage. Le spéculum de ce professeur est d'une seule pièce ; il représente un tube conique en étain poli, et dont le calibre est en rapport avec l'âge et, par conséquent, proportionné a l'ampleur du vagin. La petite extrémité ou utérine de cet instrument est coupée perpendiculairement a son épaisseur, et au contraire, l'extrémité vulvaire, qui doit demeurer en dehors des parties génitales , est évasée et taillée de haut en has en bec de flûte. Un manche légèrement courbé est adapté a la partie supérieure de l'extrémité vulvaire, et sert a fixer le spéculum.

Cet instrument étant d'une seule pièce ne peut être dilaté à volonté ; cette disposition nécessite des spéculum de différentes grandeurs. Depuis ce médecin, on a diversement modifié le spéculum ancien. Tous les spéculum ont été formés sur le même modèle , et ils ne diffèrent que par le nombre de branches ; c'est- a-dire qu'ils sont a deux ou trois valves qui s'écartent ou se réunissent suivant le degré de dilatation qu'on veut obtenir.

Madame Boivin en a fait construire un sur le modèle de l'ancien spéculum à deux branches ; il a été heureusement modifié par cette accoucheuse célèbre et habile.

Un coutelier, M. Sanson, en a construit un qui est roulé en cornet de papier, et qui se déroule dans le vagin pour le dilater.

Un chirurgien qui mérite la reconnaissance de l'art et que je cite avec plaisir, M. Lisfranc, a fait construire un spéculum

brisé, qui ressemble a celui de madame Boivin, excepté qu'en pressant sur deux branches et en les rapprochant, on dilate le ■vagin, en écartant les deux portions de cylindre de cet instrument ; mais elles ne se croisent point comme dans celui de madame Boivin.

Tous ces instrumens ont des avantages et des inconvéniens, tous n'ont pas la même importance ; aussi dois-je insister sur leur degré d'utilité et les comparer entre eux.

Le spéculum d'une seule pièce n'est pas applicable a tous les cas, puisque l'ampleur des parties génitales, le volume du col utérin et l'étendue de l'altération, ne sont pas les mêmes. Beaucoup d'instrumens faits sur ce modèle seraient nécessaires pour remplir les vues du chirurgien.

hespéculum a deux branches a le précieux avantage de pouvoir être employé chez toutes les femmes ; mais tous, construits sur l'ancien modèle, ont l'inconvénient, lorsqu'il est nécessaire de dilater le vagin , de comprimer autant a l'extérieur qu'a l'intérieur, et de presser douloureusement les parties molles sur les os du bassin. On ne peut obtenir le degré de dilatation indispensable qu'après des efforts de la part du chirurgien, et on ne maintient le spéculum suffisamment dilaté, qu'en causant des douleurs vives. D'un autre côté, les tiges empêchent qu'on ne tourne l'instrument avec facilité et gênent les manoeuvres, et enfin elles exigent pour être maintenues des efforts qui bientôt fatiguent.

Ayant eu a soigner à l'hôpital St-Louis et en ville un grand nombre de femmes, et ayant pu apprécier tous les inconvéniens de ces espèces de spéculum, j'ai pensé qu'il serait dépourvu de toutes ces imperfections, si on pouvait en construire un qui se dilaterait dans sa portion utérine, pendant qu'il se rétrécirait dans son extrémité vulvaire, et que par la

on éviterait les douleurs qui rendent habituellement cette opération pénible et fatigante pour le chirurgien. 11 m'a été facile, après avoir pensé à faire faire un spéculum, d'après l'examen des parties anatomiques, de voir qu'il remplirait mes vues et mes intentions.

Un coutelier habile, M. Charrière, a été chargé de l'exécution de cet instrument qu'il a construit avec autant d'adresse que de bonheur.

Mon spéculum est cylindrique et présente deux extrémités, une vulgaire et l'autre utérine. Il est formé de deux portions de cylindre lorsqu'elles sont écartées, et qui constituent un cylindre régulier, lorsqu'elles sont rapprochées.

L'extrémité vulvaire est maintenue d'une manière fixe par une tige d'acier disposée en forme de segment de cercle , qui passe d'une branche a l'autre et qui est fixée par une vis de pression.

L'extrémité utérine, à peu près au niveau du tiers interne avec les deux tiers externes , offre une charnière a la face supérieure. Les branches ou portions de cylindre, longues d'environ huit pouces , présentent une séparation dans toute leur étendue inférieureraent , pendant qu'une charnière non apparente a l'extérieur, et même peu saillante en dedans, établit la communication des deux branches de l'instrument et interrompt dans ce point, par conséquent, la fente qui existerait aussi sans elle dans toute la portion du spéculum que j'appellerai pubienne.

Mon instrument, que j'appelle spéculum a bascule, doit être graissé ou huilé a l'extérieur pour glisser plus facilement.

Le spéculum est introduit, le bord supérieur en haut , et la charnière par conséquent dirigée; dans ce sens. L'extrémité utérine est fermée pendant que la vulvaire est dilatée , a cette

fin que la plus petite soit introduite la première. A mesure que le chirurgien pousse l'instrument, il presse sur les deux branches de l'extrémité vulvaire qu'il rapproche l'une de l'autre : le vagin alors se déplisse et se dilate par l'éloignement des deux portions utérines de ce cylindre. Lorsque l'on juge l'écartement assez grand, par le moyen de la vis de pression, on fixe les deux branches. On peut de cette manière se procurer, a différens degrés, une dilatation du vagin, qui devient considérable au rapprochement complet des deux portions métalliques de l'extrémité vulvaire.

Ce spéculum me semble mériter justement la préférence que l'on peut refuser aux autres : en effet, son introduction est facile, il se dilate aux vœux du chirurgien, il demeure en place sans effort par la vis de pression , et ne comprime aucunement les parties génitales , avantages que n'ont aucun des spéculum anciens et modernes.

Plusieurs fois je me suis servi de cet instrument pour extraire des polypes ou pour diagnostiquer la nature et le siège d'une tumeur. Par son introduction lente et sa dilatation graduée, je pouvais, à mesure que l'instrument s'avançait dans le vagin , embrasser la tumeur , juger de son siège et de sa nature.

Quelle que soit la forme du spéculum , il sert a apprécier les divers étals morbides du col de la matrice que je dois en peu de mots passer en revue.

Le col de la matrice est sain , lorsqu'il est blanc et légèrement rosé; il est parcouru par une fente transversale, variable en diamètre et en rapport avec le volume de cet organe. Malgré sa souplesse, il offre une certaine fermeté qui bientôt est augmentée ou perdue suivant l'altération.

Le volume du museau de tanche ne peut être jugé qu'approximativement, en ayant égard à la constitution et a la sta

ture de la femme. En général un col utérin volumineux n'est pas l'état de santé , car il est le plus ordinairement douloureux, rouge comme dans l'inflammation par exemple.

Il change souvent de couleur : il devient d'un rouge brun, rouge-cerise; tantôt la rougeur est stellée, par plaques ou presque uniforme ; elle est remarquable dans l'inflammation du col et dans ses ulcères.

Le col utérin est souvent douloureux et cette douleur annonce l'inflammation ou les ulcérations. La percussion par le pénis, la pression par le doigt, la compression par les matières fécales, les secousses du bassin, les injections un peu forcées sont la source de douleurs vives et souvent insupportables.

Toutes les fois que le col est enflammé, il augmente de volume par la déposition dans son épaisseur d'une lymphe plastique et coagulable , qui d'abord augmente sa dureté et qui finit par lui faire perdre sa consistance, si cette même lymphe se ramollit et l'ulcère.

Les ulcères du col utérin peuvent donc être la suite du ramollissement de ce pus concret qui, après l'avoir ulcéré, se vide dans le vagin. Je ne parlerai point ici de la forme, du nombre des ulcérations qui ont ailleurs attiré mon attention, je dirai seulement qu'elles occupent fréquemment la surface interne de chaque lèvre du museau de tanche, et que souvent le médecin ne se doute pas de leur présence, à cause des couches de lymphe ou du mucus qui les recouvrent.

Profondes ou superficielles, ces ulcérations sont entourées par une rougeur et présentent a leur surface des granulations semblables a des têtes d'épingles.

Les ulcérations qui existent entre les lèvres du col utérin, et qui affectent l'une ou l'autre commissure sans atteindre le reste de l'organe, sont les plus douloureuses et sont ordinaire-

nient accompagnées de fleurs blanches. On conçoit très-bien comment il se fait que l'irritation que détermine l'ulcération se propage aux follicules placés en cercle a la surface interne du col utérin, qui fournissent alors une sécrétion abondante et non interrompue. Cependant comme l'irritation change sans cesse, il en résulte que les fleurs blanches ont elles-mêmes des variations. Certaines femmes sont inondées par la quantité de liquide qu'elles perdent. Toutes les fois que j'ai eu l'occasion d'observer des ulcérations dans cet endroit, j'ai toujours observé des fleurs blanches en grande abondance.

Dans ce cas , les ulcérations sont souvent masquées par le rapprochement des lèvres du museau de tanche , aussi fautil presser avec l'extrémité utérine du spéculum , pour les écarter; et d'un autre côté, par un mucus tenace, blanchâtre, étendu en nappe sur la lèvre postérieure et dans la fente utérine qu'il remplit. Plusieurs fois des malades s' étant plaintes a moi de fleurs blanches, de douleurs dans les cuisses, dans le ventre , etc. ; après un examen superficiel , j'ai cru que le col de la matrice était sain, ayant eu égard a sa blancheur uniforme. Je me suis détrompé en examinant plus sévèrement et en explorant avec plus d'attention. Cette couche de mucus enlevée avec un pinceau de charpie, il ne m'a plus été permis de douter de l'existence des ulcérations.

Les femmes apprécient quelquefois mieux le siège du mal que le chirurgien lui-même, et le lui indiquent souvent par l'endroit seul d'où partent les douleurs qui sont plus vives dans la cuisse, et l'aine correspondant au point le plus malade de l'utérus. La pression du doigt est alors très-douloureuse, et il faut souvent prêter une grande attention pour en trouver la cause. J'ai quelquefois été surpris et étonné devoir des femmes souffrir autant et éprouver des élancemens in-

commodes et douloureux pour des fissures qui occupaient le dedans des commissures du museau de tanche, et dans lesquelles on aurait a peine couché une épingle. Je pourrais citer plusieurs exemples , mais je me bornerai a noter celui d'une dame qui a succombé malheureusement a cette maladie plus terrible pour ceux qui en ont été témoins que pour les victimes elles-mêmes.

On dit que les femmes ainsi affectées sont plus disposées au coït que les autres : mon expérience n'a pas encore décidé cette question; il y a cependant quelque probabilité pour l'affirmative. J'ai dit que les hémorrhagies arrivent rarement dans ces sortes d'ulcérations ; cependant deux faits curieux et qui attestent le contraire vont être rapportés.

Madame Fohm*** vint au traitement externe de l'hôpital Saint-Louis , pour y être traitée de pesanteurs dans le ventre et au fondement , de douleurs dans les aines, de lassitudes dans les cuisses , d'écoulement jaunâtre et fétide , et de pertes sanguines.

Cette femme, mère de plusieurs enfans , commença a éprouver les symptômes précités à son dernier accouchement.

L'exploration avec le doigt ne me fit connaître aucune altération, mais le spéculum découvrit des ulcérations qui occupaient surtout la lèvre postérieure. La muqueuse était détruite et des granulations rougeàtres se montraient a la surface malade.

Il existait surtout une fissure très-douloureuse du côté gauche, aussi la douleur se faisait-elle sentir plus vivement dans la cuisse correspondante. Le spéculum nous prouva que les fleurs blanches étaient principalement fournies par les follicules du col utérin. On voyait avec cet instrument un li-

qui de blanc, légèrement jaunâtre, tenace, se répandre sur la lèvre postérieure et remplir la l'ente transversale, de telle force que, pour apercevoir ledésordre, il fallut enlever avec un pinceau de charpie cette couche de mucus qui masquait l'altération .

Les injections de toute espèce , narcotiques et astringentes, ayant échoué après en avoir fait usage pendant un temps prolongé , je proposai la cautérisation qui fut acceptée.

Je tentai d'expulser par une injection le mucus qui couvrait les ulcérations : comme il résistait, je fus forcé de l'enlever avec de la charpie. Je promenai ensuite sur les ulcérations un pinceau imprégné de nitrate acide : bientôt toutes les parties touchées devinrent blanches. Une injection fut faite pour enlever l'excès de nitrate acide qui aurait pu irriter les parties environnantes. Cette cautérisation ne lui fit éprouver aucune douleur, et elle put même vaquer a ses occupations habituelles. Pendant plusieurs jours il s'écoula par les parties génitales un liquide fétide et des fausses membranes qui n'étaient que l'escharre superficielle détachée.

Quatre cautérisations suffirent pour guérir complètement cette malade, sans qu'elle fût forcée de garder le lit.

Chaque cautérisation était de plus en plus éloignée, a mesure que la cicatrisation s'avançait, attendu que, trop rapprochées, elles s'opposent au bienfait de l'opération : superficielles , ces cautérisations n'ont jamais produit que de légères cuissons : je n'ai vu aussi qu'une seule fois l'escharre devenir noire, parce que du col delà matrice avait suinté du sang. La couleur noire n'est donc qu'accidentelle et due au sang coagulé sorti des vaisseaux.

Quelquefois, après la cautérisation , il s'écoulait une petite

quantité de sang; cela ne m'a pas inquiété, en réfléchissant qu'il venait de quelques vaisseaux rompus et mis a découvert parle nitrate acide.

Les fleurs blanches se sont supprimées, le col de la matrice s'est couvert d'une peau nouvelle, et sa rougeur morbide est disparue. Pour affermir la cicatrice et la rendre en quelque sorte invulnérable, j'ai conseillé des injections avec la décoction de roses de Provins, d'iris de Florence et de tètes de pavots.

Chez cette malade comme chez plusieurs autres , le mucus qui recouvre les ulcérations a été solidifié par le caustique lorsque je ne l'avais pas soigneusement enlevé , d'où il résultait que le nitrate acide perdait sa force désorganisatrice et paralysait par conséquent son action ; il découle tout naturellement delà que l'ulcère doit être préalablement nettoyé avant la cautérisation.

La nommée Leg***, demeurant rue du faubourg Saint- Martin, âgée de trente ans, ne se plaignait d'une maladie du col de la matrice, lorsque je la vis, que depuis trois ou quatre mois, quoique l'affection eût débuté depuis longtemps.

Elle a d'abord éprouvé des tiraillemens dans les reins, dans la région épigastrique, de la fatigue et du malaise dans les membres. Les règles sont devenues plus abondantes, et après avoir disparu , elles reparaissaient de nouveau au bout de huit jours, pour cesser et se renouveler encore. Cette abondance des écoulcinens sanguins et leur fréquence inquiétaient de plus en plus la malade , a mesure que le mal faisait des progrès. Les maux de reins ont augmenté, et chaque fois que madame Leg*** allait a la selle, des douleurs vives , dues sans doute a la compression, se faisaient sentir au col de la matrice'. Celte dame qui auparavant n'était pas sujette aux hémor-

rhoïdes, toutà coup se vit affectée par ces tumeurs sanguines très-douloureuses. Le voisinage du mal explique leur apparition. Mme Leg*** éprouvait des pesanteurs au fondement et dans le ventre , elle ressentait de fréquentes bouffées de chaleur au visage, et ne souffrait pas davantage pendant ia marche que pendant la position assise.

Au toucher, le col utérin était dur, fendillé , la pression du doigt en exprimaitdu sang a l'instant même, et, examiné au spéculum, je le rencontrai volumineux, rouge et ulcéré dans l'étendue d'un pouce ; l'ulcération se prolongeait jusque dans l'intervalle des lèvres du museau de tanche, et par la plus petite compression , je fis sortir de son intérieur des caillots de sang. Les abondantes pertes de ce liquide avaient produit dans la constitution de madame Leg*** un affaiblissement remarquable ; aussi était-elle pâle et avait-elle les yeux profondément cernés et les paupières teintes en bleu. Cette malade avait gardé le lit depuis long-temps. Un traitement intérieur conseillé et suivi, des injections astringentes journalièrement faites n'améliorèrent pas la santé de madame Leg***; aussi conseillai-je la cautérisation. Je promenai sur la surface malade, pour en changer la vitalité, un pinceau de charpie imprégné de nitrate acide de mercure. La malade n'éprouva aucune sensation de brûlure, l'escharre devint noire, parce qu'il suintait du sang. Quelques heures après la cautérisation, elle éprouva cependant de légères cuissons. Les coliques sourdes qui remplaçaient les pesanteurs du fondement, etc. , lorsqu'elle était couchée, disparurent. Le 15 juin 1852, je fis la seconde cautérisation , c'est-à-dire quatre jours après la première. Cette fois l'escharre demeura jaune, les douleurs du ventre, les pesanteurs, les bouffées de chaleur et l'écoulement sanguin cessèrent.

La rapidité avec laquelle la cicatrisation a marché est vraiment inconcevable; une peau blanche, véritable muqueuse reproduite , formée primitivement de plusieurs pièces qui ensuite se confondirent en une seule, remplaça l'ulcération. Un mot sur l'apparition de cette membrane : j'apercevais une petite île entourée par une auréole , et ici une grande surface blanche, également circonscrite par un cercle qui indiquait que la cicatrice n'y était pas encore parvenue. Plus tard tous les cercles qui entouraient ces plaques disparurent , et on apercevait alors seulement une surface blanche, lisse et polie, j'eus enfin la satisfaction de voir madame Leg*** reprendre son embonpoint et sa gaieté ; ainsi en elle s'évanouit, sous l'influence bienfaisante de la cautérisation, ce cortège de symptômes qui l'épouvantait.

Je ne multiplierai pas les observations, me réservant, dans le courant de ce mémoire , de parler plus au long de ce qui a rapport a la cautérisation.