PHÉNOMÈNES DES PLAIES PAR ARMES A FEU

Les phénomènes des plaies par armes à feu varient a l'infini , et ces variétés dépendent du lieu où siège la plaie, de sa profondeur , de ses complications , de la forme et de la force d'impulsion du projectile , de la distance a laquelle il a été lancé, de sa direction quand il a frappé telle ou telle partie du corps , enfin de mille autres circonstances qu'il est inutile d'énumérer ici, mais que nous ferons connaître a mesure que nous entrerons dans les spécialités.

Si la balle, au moment où elle atteint nos tissus, a déjà perdu la plus grande partie de sa vitesse, ses effets peuvent être a peu près nuls , ou tout au moins ne consister qu'en une simple contusion annoncée par une ecchymose bornée à la peau ou s'étendant au tissu cellulaire sous-cutané. J'ai vu plusieurs faits semblables aux journées de juillet : chez quelques-uns, l'ecchymose cutanée avait une forme parfaitement circulaire; mais, dans ce cas, on comprend que la balle n'avait frappé qu'au moment même où sa force allait complètement s'éteindre. Il faut aussi mettre en ligne de compte les vètemens qui concourent singulièrement a amortir le mouvement du projectile et quelquefois même le détruisent entièrement , malgré qu'il soit encore porté a un certain degré.

Le plus ordinairement cependant, le projectile perfore les tissus, demeure perdu au milieu d'eux , ou les traverse de part en part et forme un canal a double ouverture. Il est évident que , dans le premier cas , la force dont il est animé est bien moindre que dans le dernier cas, ou tout au moins la résistance qu'il aura rencontrée sur son passage aura été plus forte et plus efficace. Si le corps a frappé perpendiculairement, le

trou qu'il fera aura une forme exactement ronde, tandis que, s'il a agi dans une direction oblique , la plaie qui en résultera pourra être variable et tellement disposée qu'elle ne conserve plus aucun caractère propre qui en fasse connaître la nature.

Nous venons d'indiquer le cas où la balle perce d'outre en outre une ou plusieurs parties de notre corps. Il est évident qu'alors il doit exister deux plaies visibles terminant les deux extrémités d'un canal plus ou moins sinueux. Eh bien ! ces deux plaies diffèrent toujours l'une de l'autre , et offrent des particularités qui les font reconnaître. Ainsi constamment la plaie de sortie est plus étendue, quoi qu'on en ait dit tout récemment encore, que celle d'entrée. Si une simple inspection ne suffisait pas pour lever tout doute a cet égard , l'expérience interrogée répondrait, comme je viens de le dire : c'est chose facile afaire. Du reste, les lois de la physique sont encore la et rendent raison de la différence en question. En effet, lorsqu'une balle pénètre dans un corps qu'elle doit traverser, elle n'obéit alors qu'a un seul mouvement, celui de translation que lui a communiqué le salpêtre enflammé ; aussi perce-t elle les premières couches comme un corps perforant ordinaire. Mais qui ne voit qu'a mesure qu'elle pénètre plus profondément, elle perd de plus en plus de sa vitesse ; qu'en perdant de sa vitesse , elle est plus facilement impressionnée par les divers tissus , et qu'il vient un moment où la force de résistance de ceux-ci est telle qu'ils font tournoyer , osciller la balle. Or ceci suffit pour expliquer pourquoi la plaie de sortie est plus grande que celle d'entrée. Dans le premier cas, en effet , les parties sont nécessairement coupées d'une manière moins nette que dans le second. Il y a bien d'autres raisons encore a donner, mais ce serait inutile , car aujourd'hui ce point de doctrine est bien résolu, et ne fait plus question pour les bons

observateurs. Aussi ne crains-je pas d'avancer en toute confiance la formule générale suivante : Le diamètre des plaies canaliculées produites par les corps ronds est en raison inverse de la vitesse qui anime les corps, et la plaie de sortie est d'autant plus grande relativement a celle d'entrée , que le canal qui les sépare est plus étendu. Si la plaie de sortie est quelquefois moins large que l'autre, c'est que la balle se sera divisée contre quelque partie dure, et qu'un des fragmens seul sera sorti , ou bien encore parce qu'ayant rencontré sur son passage quelque portion soit d'os , soit de toute autre matière aussi résistante , elle en aura détaché quelque petit fragment qui sera sorti au dehors, tandis qu'elle sera restée dans l'épaisseur des tissus. Les auteurs rapportent plusieurs cas de ce genre... Enfin, quelquefois la balle vient s'aplatir contre les os au milieu des membres : on conçoit trèsbien que , dans ce cas , si elle conserve encore assez de vitesse pour continuer sa route, la plaie de sortie pourra être incomparablement plus large qu'elle ne l'est d'habitude.

En thèse générale, la forme de la plaie ou des plaies , si la balle a traversé , est toujours subordonnée a celle du projectile lui-même ; elle est irrégulière s'il est irrégulier , ronde s'il est rond , alongée s'il est cylindrique , etc. Cette dernière particularité peut facilement se vérifier par les plaies produites par les balles forcées, qui sont ordinairement un peu effilées. Cependant il faut faire la remarque suivante, c'est que si ces balles , quand elles arrivent aux tissus , ne sont pas animées d'une vitesse extrême, elles oscillent, exécutant un mouvement de rotation sur elles-mêmes, déviées qu'elles sont par les parties qu'elles traversent , et alors elles produisent des plaies irrégulières , des déchirures énormes et d'un aspect horrible. Les chasseurs ont pu mainte et mainte fois vérifier l'étendue de ces désordres sur des sangliers ou autres

animaux blessés par ces sortes de projectiles. M. Barruel, par des expériences directes , s'est assuré de ces faits , mais M. Deyeux , qui a aussi fait des expériences comparatives sur ce sujet , soutient qu'il n'en est rien; que, dans tous les cas, les balles cylindriques ou lingots perforent toujours les tissus dans le sens de leur plus grand diamètre, et jamais en travers ; adhiic sub judice lis est.

Il est a peu près complètement démontré que , dans l'ensemble de son trajet , la balle creuse un cône canaliculé dont la base répond a la plaie de sortie. Si on se rappelle ce que nous avons déjà dit sur la différence des deux plaies, on comprendra sans peine qu'il ne peut en être autrement, et nous sommes, par conséquent, dispensés d'entrer, fa-dessus, dans des détails qui seraient inutiles. Du reste, si on en doutait, il est bien facile de s'en convaincre : il suffit de faire l'expérience sur des planches de bois offrant une certaine épaisseur : on ne pourrait manquer de voir le cône que nous indiquons. Or, si cela a lieu sur les solides , il n'y a pas de raison pour qu'il n'en soit pas de même pour les tissus vivans.

La longueur du canal tracé par la balle peut varier beaucoup : quelquefois il est tellement étendu, qu'on serait disposé a douter qu'une seule balle ait pu le produire. Les exemples suivans suffiront pour en donner une idée : on a vu , en effet, le projectile pénétrer a l'articulation tibio-tarsienne , sortir au niveau du genou après avoir labouré le long diamètre de la jambe , puis pénétrer de nouveau dans la cuisse , perforer le périnée et aller se perdre dans la cavité abdominale. J'ai ouvert un homme dont une balle avait contourné le ligament de poupart , avait pénétré dans l'abdomen , traversé le canal intestinal en plusieurs points , et était sortie par l'épaule après avoir perforé le poumon et la cavité thoracique.

Les lèvres de la plaie d'entrée sont un peu renversées en dodans, ce qui est dû a ce que la peau , par son élasticité propre, cède un peu devant la balle et se laisse alonger en forme de doigt de gant avant que la résistance qu'elle oppose soit vaincue et qu'elle soit traversée. Cette particularité peut induire en erreur sur le diamètre de la plaie, et faire croire qu'elle est bien plus petite qu'elle ne l'est réellement. La plaie de sortie offre des caractères tout opposés par des raisons précisément contraires, c'est-à-dire qu'elle est renversée en dehors, que son pourtour est irrégulier et sa surface plus étendue.

Quand les balles communiquent d'une manière quelconque avec la poudre qui les lance, elles sont ordinairement recouvertes d'une couche peu épaisse de couleur noire : eh bien ! dans ce cas, elles laissent cet enduit noirâtre sur la plaie d'entrée , et celle-ci s'en trouve colorée. C'est cette coloration qui, soit dit en passant , n'existe que lorsque la circonstance que je viens d'annoncer existe elle-même, a beaucoup occupé les anciens , et a été l'occasion d'explications toutes plus bizarres les unes que les autres. Je n'en signalerai ici qu'une, parce qu'encore de nos jours elle a trouvé crédit auprès de quelques auteurs honorés dans la science ; mais je m'y étendrai peu , car il suffit, je crois, de l'annoncer pour en faire voir tout le vide. Je veux parler de l'opinion qui attribue la coloration noire en question a une brûlure produite par la balle. A une brûlure! y a-t-on bien réfléchi? D'abord on part d'un fait faux : on suppose que la combustion du salpêtre a communiqué son calorique au projectile, et c'est une erreur, ou au moins la transmission est si minime, que ce n'est réellement pas la peine d'en parler. D'autres supposent que, la balle traversant avec la rapidité de l'éclair les couches de l'atmosphère , détermine nécessairement un frottement qui doit produire du calorique; maiscette supposition est tout aussi gratuite que la précédente ,

tout aussi contraire a l'appréciation fidèle des faits, et surtout aux principes les mieux démontrés de la physique. Enfin, en accordant même ce qui n'est pas , en admettant que le projectile absorbe , soit au point de départ , soit en route , une certaine quantité de calorique , l'explication de la coloration noire de la plaie n'en restera pas moins inexplicable dans cette hypothèse, car, comme le fait justement remarquer un homme d'esprit et de savoir, le calorique nécessaire pour produire la combustion des tissus serait plus que suffisant pour faire passer la balle de plomb a l'état de fusion. Il est donc plus naturel d'attribuer cette coloration a la cause que j'ai déjà indiquée, mais elle seule n'en fait pas tous les frais, il faut y ajouter l'ecchymose produite par l'épanchement de sang , résultat de la contusion. Plus, en effet , la contusion est forte, plus l'infiltration du sang est considérable, et partant plus la coloration en noir est étendue et prononcée.

Un autre phénomène a peu près constant des plaies par armes a feu, est l'abaissement de la température aux environs de la solution de continuité. Cependant quelquefois aussi le symptôme est général , et l'économie entière participe ace refroidissement. C'est plus particulièrement chez les personnes d'un tempérament éminemment nerveux que cela se remarque. Que de variétés dans quelques circonstances opposées ! chez celui-ci , pas la plus légère sensibilité ; il se doute a peine de la blessure souvent très-grave dont il vient d'être frappé ; chez celui-là, c'est précisément l'inverse: sensibilité exquise, exagérée, agitation extrême, irritabilité générale portée au plus haut point et jusqu'à épuisement mortel du système nerveux , etc.

En général , le volume du membre lésé augmente rapidement peu d'instans après la blessure ; il est produit par l'épanchement de tous les liquides dont les canaux ont été

rompus par le projectile : c'est ce que j'appellerais volontiers gonflement primitif. Le gonflement secondaire ne vient que plus tard, et celui-là est produit par l'inflammation trauïnatique plus ou moins violente, qui est la suite nécessaire de la lésion.

Si des effets des balles nous passons à ceux des boulets , nous trouverons des différences sans doute , mais la plupart s'expliqueront par la différence elle-même de l'étendue et de la gravité des désordres que produisent ces projectiles. Quelquefois ces désordres sont horribles ; presque toujours il y a stupeur locale et générale , surtout quand le boulet a rencontré en plein un membre ou une cavité, et que l'ébranlement qu'il a produit a pu se communiquer a toute l'économie. La chaleur locale comme la générale ont disparu, etle froid ainsi que la pâleur les remplacent. Un membre entier a-t-il été emporté , la surface de la plaie résultant de cette ablation offre le plus hideux aspect : ici des muscles irrégulièrement coupés, Ta du tissu cellulaire meurtri et présentant a peine quelques caractères qui puissent le faire reconnaître; des lambeaux de peau noircis et a demi détachés , des débris de vaisseaux de toute espèce , des aponévroses et des tendons ternis par une sanie abondante, tout cela apparaît pêle-mêle au milieu de ce moignon difforme dont la vue seule fait horreur. Les muscles, plutôt broyés que coupés, sont pendans et ont perdu la force de se contracter sous l'influence des corps irritans , comme cela arrive dans les amputations. Ils ont été frappés de stupeur, dit-on, mais cette stupeur est l'absence absolue de la vie, c'est la mort. Quelques-unes de leurs parties sont même réduites en une espèce de hachis a demi consistant et se détachant avec une extrême facilité Les nerfs eux-mêmes ont perdu leur sensibilité ; les os fracassés sont réduits en esquilles nombreuses ; un sang noirâtre et a demi altéré est épan-

cbé en quantité variable ça et la entre les muscles , au milieu de leurs gaines , baigne enfin cette vaste mutilation , et complète cet affreux tableau.

Quelquefois cependant cela ne se passe pas ainsi , et la plaie est remarquable par sa parfaite régularité. Dans ce cas ordinairement le boulet a agi obliquement, mais il faut convenir que cela est très-rare. J'ai néanmoins vu un biscaïen qui , ayant frappé obliquement la partie antérieure de la cuisse, y avait taillé un lambeau très-régulier dont le sommet répondait à la rotule.

Les boulets rames produisent encore des ravages plus extraordinaires : leur action meurtrière est parfois énorme, et souvent des membres entiers tombent sous leurs coups.

La douleur qu'éprouve le malade au moment où il est frappé par un projectile lancé par la poudre à canon est en général légère ; souvent , en effet , soit par l'ivresse du combat , soit par toute autre cause qui absorbe entièrement son attention, a peine sent-il la balle qui traverse et désorganise ses tissus, ou , tout au moins, il n'a la conscience que d'une sensation de froid ou d'un frémissement dans le trajet de la blessure. Souvent le pouls persiste dans sa régularité habituelle ; d'autres fois il est concentré, petit, irrégulier. La respiration offre aussi quelques différences suivant les sujets, suivant le point et l'étendue de la blessure ; mais ces variétés sont surtout remarquables , suivant qu'il y a ou non commotion des centres nerveux. Dans le premier cas , les organes digestifs offrent aussi des particularités intéressantes : j'aurai soin de les faire connaître dans un article spécial.

Pour mettre plus d'ordre , et en même temps pour qu'un symptôme importantne nous échappe, nous suivrons la vieille division des auteurs qui ont écrit sur la matière , et nous décrirons tour-a-tour les accidens primitifs et les accidens cou-

sécutifs ; mais pour que notre marche soit encore plus physiologique, nous ferons deux subdivisions, et nous parlerons des locaux et des généraux.

Les accidens primitifs locaux sont la gangrène, la stupeur locale et l' engorgement inflammatoire.

La gangrène survient primitivement, lorsque la désorganisation des tissus a été telle, que les vaisseaux déchirés , les nerfs froissés ou rompus ne peuvent plus porter a ces parties les deux élémens essentiels a la vie, le sang et l'influx nerveux. Cet accident sera donc d'autant plus prompt, que la désorganisation sera plus étendue, plus complète, et surtout que plus de nerfs et de vaisseaux auront été intéressés. Il y a bien des causes qui peuvent en outre contribuer a cette terminaison fatale; mais ce serait entrer ici dans une spécialité qui n'est pas de notre sujet, et je dois m'en tenir rigoureusement a ce qui s'y rattache d'une manière essentielle.

Dans les plaies d'armes à feu un peu étendues , il existe ordinairement un symptôme que nous avons déjà indiqué, un engourdissement qui, s'il augmente, passe a l'état de stupeur locale : cette stupeur elle-même n'est autre chose qu'un symptôme de la cessation de l'influx nerveux et de la circulation dans la partie lésée. Elle peut n'être que passagère, momentanée, si la désorganisation s'est maintenue dans de certaines limites; mais dans le cas contraire, elle se prolonge et conduit a la gangrène.

Enfin , le symptôme le plus constant, le plus inséparable de toute plaie par arme a feu, c'est le gonflement. J'ai déjà indiqué une distinction importante a faire a ce sujet : il ne faut pas, en effet, le confondre avec celui que j'appellerai consécutif, et qui est produit par l'inflammation : le traite ■ ment est aussi différent, car, dans le premier cas , on a affaire a un épanchement des liquides sortis hors de leurs vaisseaux,

tandis que, dans le second, les liquides n'ont pas encore franchi les parois où ils circulent, mais s'y trouvent concentrés par le stimulus inflammatoire. Or personne, je pense , ne dira que les deux cas soient identiques, et que les moyens a employer ne doivent différer en rien.

Je n'ai pas encore parlé des accidens primitifs généraux ; je vais en dire quelques mots : ces accidens sont les convulsions et les commotions.

Les convulsions ne présentent rien qui mérite beaucoup notre attention ; nous ne ferons que les indiquer : on les observe particulièrement chez les sujets irritables, dont les plaies n'ont pas été assez étendues pour produire la commotion ; chez ceux dont quelques nerfs auront été contondus , froissés ou même déchirés par le projectile ; enfin , chez ceux encore dont l'exaltation morale au milieu du combat aura été exagérée.

Cequei'onattribue communément a la commotion ne reconnaît cependant pas pour cause, dans beaucoup de cas, l'ébranlement nerveux communiqué par le projectile, mais bien une lésion d'un organe important a la vie, comme l'a démontré un chirurgien célèbre d'oulre-mer, M. Guthrie. Souvent, en effet , dans le cas de commotion , il a trouvé une lésion plus ou moins profonde des poumons , d'où il est porté a croire que les symptômes graves qu'on a attribués à la première, ne sont que l'effet de l'altération du second , qui joue un si grand rôle dans l'accomplissement des fonctions, et dont l'intégrité est si essentielle a la vie. Cela ne veut pourtant pas dire que le système nerveux n'ait pas pu être ébranlé en même temps que le poumon a été attaqué ; mais cela prouve qu'il ne faut pas être trop exclusif, et ne pas rapporter a l'un d'eux seul ce qui doit l'être à tous les deux en même temps. Il faut convenir que Guthrie a, sous ce rapport, rendu un grand service

en donnant l'éveil d'une lésion qu'on ne soupçonnait pas, el en prouvant par des laits authentiques que la commotion était bien pins rare qu'on ne le pensait avant lui. Elle peut exister , cependant, dans ces cas de vastes mutilations où une partie considérable du corps a été enlevée par un projectile , personne ne le niera , et cependant , dans ce cas même , il y a quelque chose de spécial qui nous échappe, et qui doit être rapporté à la nature de la cause qui a agi : cela est si vrai, que tous les jours nous voyons des plaies énormes, des lacérations épouvantables des tissus vivans par des causes différentes, et jamais de symptômes de commotion; et pour ne citer qu'un exemple, certes ce meunier qui eut toute l'épaule emportée par une roue, et dont parle Sam. Cooper, avait une plaie assez grande et de nature a occasioner des ébranlemens nerveux, et cependant, on le sait, il n'eut aucun symptôme de commotion, et la guérison ne se fit pas long-temps attendre.

En résumé, je crois pouvoir soutenir, à l'exemple de Guthrie, que la commotion est plus rare qu'on ne pense : que ce qu'on a mis sur son compte dépend fréquemment d'une lésion du poumon, et que cependant elle peut exister, mais dans des cas particuliers qu'il est impossible d'apprécier, et par suite de très-graves désordres. Voyons maintenant, en peu de mots, les symptômes de cette funeste complication.

Le pouls est fréquent , petit, irrégulier ; pâleur générale ; sueur froide; abaissement marqué de la chaleur animale : la respiration , qui est soumise si impérieusement à l'influence des masses nerveuses , est aussi ébranlée ; mais elle offre dans ses changemens une foule de variétés : chez les uns, elle est ralentie; chez les autres, elle est précipitée, et chez presque tous laborieuse.

Les organes digestifs eux-mêmes ne sont pas a l'abri de ce

retentissement nerveux général ; l'appétit cesse, mais c'est la l'effet le moins important ; quelquefois la pression est douloureuse a l'épigastre ou sur toute l'étendue de la surface abdominale ; nausées, hoquet, rapports, vomissemens , etc., tous symptômes qui attestent hautement que l'appareil digestif aussi a ressenti le contre-coup.

L'intelligence, dans la plupart des cas des plaies par armes a feu, conserve toute son intégrité, etavec elle ses privilèges; mais quelquefois, mais quand l'organe où elle réside a été frappé de commotion , alors tout est changé : la stupeur est générale ; l'imagination, le jugement, la mémoire, en un mot toutes les fonctions cérébrales sont suspendues , anéanties , et l'homme, descendu au rôle d'un simple végétal, n'appartient a l'espèce humaine que par le passé et par son existence matérielle. 11 a tout perdu, tout, jusqu'à l'instinct de conservation, si impérieux parmi le reste des animaux. Ce ri est pas mon affaire , répondait tranquillement le chevau-léger a Quesnay, qui lui proposait l'amputation.

La syncope a également été observée a la suite de quelques plaies par armes à feu : ses causes peuvent être nombreuses ; je n'en indiquerai que les deux les plus fréquentes , des douleurs violentes et une hémorrbagie abondante.

Dans les premiers momens d'une plaie par arme a l'eu , il n'existe aucune trace d'une fièvre inflammatoire, dite traumatique ; il y a plus , c'est que chez des personnes peu irritables on ne l'a observée a aucune période, quoique cependant ils fussent porteurs d'une plaie considérable. Cependant , en, général , la douleur, la chaleur, une sensibilité souvent excessive surviennent ordinairement peu de temps après l'accident, et leur intensité est en rapport avec le degré d'irritabilité du sujet. Nous voila doue tout naturellement arrivés aux symptômes locaux consécutifs ; disons-en quelques mots.

Ces symptômes sont : le gonflement inflammatoire (phlegmon), les abcès, les fistules, les nécroses, les caries, les hémorrhagies, les anévrismes, les douleurs locales, l'érysipèle , l'atrophie, etc. (I)

Il n'est, pas rare de voir une inflammation vaste, et comme on le dit, diffuse, survenir à la suite des plaies par armes a feu : la cause la plus fréquente se trouve, sans contredit, d'abord dans le degré de lacération et de contusion des parties, mais ensuite, et surtout dans l'irritation vive et contitinuelle que les esquilles produisent sur les tissus. Nous y ajouterons aussi les corps étrangers ça et la dispersés dans les chairs, et qui peuvent devenir, chacun, le centre d'un mouvement inflammatoire qui s'ajoutera a l'inflammation générale. Chacun d'eux peut aussi devenir cause d'un abcès d'abord circonscrit qui, plus tard, se confondra dans un foyer vaste et commun. Enfin ces corps étrangers , après avoir contribué, pour leur bonne part, aux premiers accidens inflammatoires , parviennent quelquefois a s'envelopper de fausses membranes qui empêchent leur action nuisible sur les parties voisines, mais cela seulement pendant un certain laps de temps, et plus tard, sous l'influence de causes que nous indiquerons, redeviennent un centre d'irritation, et donnent lieu a de nouveaux abcès.

Les fistules qui suivent les plaies d'armes a feu offrent des variétés sans nombre : ici elles sont directes, la obliques, tortueuses; chez les uns, plusieurs orifices aboutissent au même conduit ; chez les autres, plusieurs conduits convergent vers un seul orifice ; tantôt elles sont presque sous-cutanées, tantôt, au contraire, elles pénètrent dans la profondeur

(l) Pourriture ePhôfpilal1; gangrène consécutive.

des membres ou des organes, etc., etc. Le plus ordinairement elles sont entretenues par des corps étrangers venus du dehors, plus souvent encore par des esquilles; mais ce n'est pas tout : j'ai vu , en effet, plusieurs cas dans lesquels des débris d'aponévroses et de tendons mortifiés en étaient les seules causes appréciables : j'en ai vu d'autres qui étaient dus a une trop grande perte de substance, par suite d'une gangrène survenue le long du canal parcouru par la balle, perte de substance qui n'avait pas permis aux parois de ce canal de se rapprocher d'une manière complète. Dans certains cas elles communiquent dans une cavité , dans les plèvres , par exemple , et deviennent presque intarissables par le fait même de cette communication.

La nécrose est aussi une des suites fréquentes des plaies par armes a feu.: elle peut être primitive, c'est-à-dire qu'il peut très-bien se faire que l'offsoit frappé de mort au moment même de la blessure. Le plus souvent , cependant , elle est consécutive; et survient après l'inflammation, qui s'établit entre le périoste et l'os , ou dans le canal médullaire lui-même. Ainsi une contusion souvent peu intense , mais suivie d'une commotion assez violente , donne lieu a la mortification de l'os ; c'est ce que démontre , d'une manière péremptoire, l'observation journalière. Bref, ces nécroses , comme celles produites par toute autre cause , peuvent être superficielles ou profondes, entretiennent une suppuration plus ou moins abondante, suivant l'étendue delamortification , et leur durée est variable comme le travail qui procède a la séparation du séquestre.

Il n'est pas rare de trouver, a la suite des contusions par balles mortes, au niveau où la balle a frappé , une tumeur produite par une exsudation plastique du périoste, imitant une exostose. C'est ce que j'ai été a même d'observer a l'hô-

pital Saint-Louis et sur un blessé de juillet a la maison deconvalescense de Saint-Cloud.

L'hémorrhagie, que nous rangeons parmi les accidens consécutifs locaux, peut cependant être quelquefois primitive. Si habituellement l'hémorrhagie n'a pas lieu à l'instant même du coup de feu , ce n'est nullement parce qu'il s'est formé un caillot a l'orifice ouvert du vaisseau ; ce n'est pas non plus parce que l'artère s'est rétractée, ou que le sang infiltré a l'extérieur a rapproché ses parois , mais en partie par toutes ces causes réunies, et surtout par rapport à l'attrition, la contusion du vaisseau et cette force de réaction dont jouit le tissu artériel , et qui le force a revenir sur lui-même. Mais lorsque toutes ces causes ont cessé , e'est-a-dire lorsque le sang qui forme caillot a l'intérieur et celui épanché a l'extérieur de l'artère ont été entraînés par la suppuration, lorsque les parties sphacélées se détachent , lorsque le tissu artériel contus entre en suppuration, lorsqu'enfin la détente générale du premier mouvement inflammatoire est survenue, si alors l'oblitération du tuyau artériel n'existe pas forte et complète, le sang coule, et une nouvelle série de symptômes formidables commence pour le blessé. L'hémorrhagie survient, dans ce cas, du sixième au douzième jour.

Si une balle frappe obliquement une grosse artère, en raison de la résistance qu'elle oppose, les tuniques interne et moyenne peuvent être détruites , et l'externe se dilatant , il se forme un anévrisme faux primitif ou faux consécutif. Cependant, après une forte contusion d'artère, il n'est pas impossisible que l'oblitération survienne ; c'est ce que Thomson a observé, c'est ce que moi-même j'ai vu pour l'artère radiale. Dans ce cas la contusion a évidemment agi a l'instar de la ligature; elle a rompu les deux tuniques internes, et la coagu-

lation du sang, aidée de l'épanchement si nécessaire de lymphe plastique coagulable, a fait le reste.

Il est facile de prévoir les suites des plaies par armes a feu , quand une amputation nécessaire a été différée ou empêchée par quelque circonstance particulière; il est facile de pronostiquer une fièvre de consomption avec le cortège épouvantable des symptômes généraux qui habituellement l'accompagnent. Le malade ne pouvant réparer le déficit que lui laisse une suppuration sans cesse renouvelée, l'amaigrissement arrive, la face s'allonge et se tiraille, les digestions s'altèrent, les sueurs nocturnes et le dévoiement colliquatif se déclarent , enfin le malade succombe au milieu d'un épuisement extrême, et ne laisse au chirurgien que le souvenir d'une peine inutile et le repentir d'une confiance exagérée.

Le tétanos a été , dans ces derniers temps , observé sur plusieurs blessés : tantôt il a été presque instantané , tantôt il n'a paru" que long-temps après l'époque où la blessure a eu lieu .

Larrey, dans ses mémoires de chirurgie , assure être parvenu plusieurs fois a enrayer la marche de cette terrible complication, en amputant les parties malades; mais depuis on a eu l'occasion d'essayer de ce moyen , et l'expérience ne lui a pas été favorable. Les résultats qu'on a obtenus sont si variables, si contradictoires les uns aux autres, qu'il est impossible d'en tirer une conséquence générale.

Tous les blessés affectés de tétanos qui ont été soumis a mon observation, ont succombé en peu de temps, et cela a une sorte d'asphyxie produite par la cessation de l'action des muscles qui président aux mouvemens respiratoires. L'autopsie faite avec exactitude m'a confirmé de plus en plus dans cette idée : elle m'a démontré en outre la cause essentielle du

mal , et m'a mis sur la voie de son étiologie. J'ai toujours rencontré sur les cordons nerveux disséqués avec soin, et quelquefois jusque sur le point correspondant des troncs d'où ils naissent, une altération de leur tissu qui ne m'a paru nullement équivoque. Un homme apporté a l'hôpital Saint-Antoine, pour y être traité d'une plaie contuse au coude , succomba aux accidens d'un tétanos presque général : les nerfs étaient fortement colorés en rouge, et le lavage ne pouvait leur enlever cette couleur; elle existait, du reste, seulement dans l'épaisseur du névrilème, et nullement dans la pulpe du nerf. Il me paraissait bien évidemment prouvé que celle-ci avait été pendant la vie, enflammée et épaissie par son enveloppe. Ne pourrait-il pas se faire que ce fût la la cause matérielle de ces phénomènes , à la fois si extraordinaires et si terribles, de la maladie qui nous occupe? Chez d'autres sujets, au contraire, les nerfs m'ont paru peu altérés dans leur structure; mais danscecas, et comme par compensation, j'ai observé un ramollissement d'une partie plus ou moins étendue du cerveau, particularité, au reste, déjà indiquée et décrite par M. Monod.

L'examen des nerfs des blessés de juillet qui ont succombé au tétanos m'a offert les mêmes altérations que celles que je viens de signaler. J'insiste avec intention sur ce point , parce qu'indépendamment des idées positives qu'il fait naître sur la nature et la cause immédiate du tétanos, il doit être d'une grande utilité pour un traitement approprié. En partant , en effet , du résultat de l'examen anatomique , il est tout naturel d'appliquer sur le crâne et le long de la colonne vertébrale , ou sur le trajet du nerf lésé, de nombreuses sangsues, des ventouses scarifiées, etc. On ne sera donc pas étonné qu'un chirurgien habile, M. Lisfranc, ait guéri des tétaniques en les appauvrissant par des saignées et surtout par ces

nuées de sangsues dont le nombre pourrait épouvanter un jeune praticien , si l'expérience du maître dont je viens de parler ne l'autorisait pas dans une hardiesse que des résultats heureux ont déjà sanctionnée. Après les évacuations sanguines, les narcotiques me paraissent devoir occuper le second rang, au lieu de ces drastiques violens qu'on a la funeste habitude de prodiguer, et qui, loin de guérir le mal, lui en ajoutent un presque aussi redoutable , une inflammation aiguë de l'appareil digestif. Cette dernière complication peut être d'autant plus grave , qu'on pourra n'en être averti par aucun symptôme, puisque le malade a perdu la faculté de se plaindre, et qu'il est dans un état général d'insensibilité. C'est du moins ce qui semble résulter, a un certain degré , de son aptitude a trahir, par quelque signe extérieur, l'impression auquel on le soumet. M. Arnal m'a communiqué un castréscurieux de tétanos qu'il a eu l'occasion d'observer a la maison de convalescence de Saint-Cloud. En voici un court résumé: Un combattant de juillet avait reçu une balle au front : trente jours après , on veut enlever des esquilles a. demi détachées : un érysipèle de la face et du cuir chevelu survient ; on le combat par les vésicatoires , et on l'arrête ; mais a peine avait- il disparu , que le malade s'étant donné une indigestion, est pris de vomissemens àbondans. Immédiatement après le corps se courbe en arrière , et tous les muscles de la partie postérieure du tronc et des membres sont dans un état de roideur tétanique. On soupçonne alors un abcès développé dans l'épaisseur du lobe antérieur du cerveau; le bistouri est plongé à la profondeur de plus d'un pouce et demi, et , en effet , du pus mêlé a de la sérosité s'écoula en abondance ; mais le malade eu fut peu soulagé, et il succomba par les progrès de son emprostotonos. A l'autopsie, on vit un aine développé dans l'épaisseur du lobe antérieur ; il s'était ouvert

dans le ventricule latéral correspondant; de ce ventricule, le pus avait passé dans le troisième, en altérant la voûte a trois piliers; de la s'était porté dans le quatrième, et était arrivé jusqu'au bec du calamus scriptorius.il est très-probable, comme le fait remarquer M. Arnal, que le tétanos ne sera venu que lorsque le liquide aura atteint le cervelet, effet que les efforts de vomissement auront amené; mais comme il y a eu emprostotonos, cela rentrerait dans l'opinion de ceux qui foui du cervelet l'organe des mouvcmens en arrière.

La pourriture d'hôpital a attaqué les plaies d'un bon nombre de blessés, et cela dans les conditions hygiéniques les plus opposées. Cependant nous ne sommes pas tout-a-fait de l'opinion de M. Arnal, qui, parce qu'à Saint-Cloud où les blessés respiraient un air des plus sains , jouissaient d'une bonne nourriture et se trouvaient isolés les uns des autres puisqu'ils occupaient des chambres différentes, on a eu a observer un bon nombre de cas de pourriture, regarde les impressions morales de toute espèce comme causes prochaines de cette complication.

J'ai obscrvéque la pourriture d'hôpital affectait une certaine prédilection pour les blessures larges et profondes. D'abord discrète et bornée à un petit nombre de malades , elle a bientôt fait des progrès rapides , et sa marche , le plus souvent, a été des plus insidieuses. Je l'ai vue se développer sur le trajet parcouru par les balles , dévorer les parties voisines situées profondément , et rester ainsi cachée pendant un certain temps; quelquefois, en effet, on ne la reconnaissait que lorsqu'elle avait déjà fait des ravages qui résistaient à la plupart des moyens qu'on a l'habitude de lui opposer. Dans deux larges blessures, l'une située à toute la partie postérieure de l'épaule, l'autre au-dessus de la clavicule et en avant de la poitrine, la pourriture d'hôpital s'est montrée avec une sorte

de fureur qui m'a fait désespérer cl es deux malades; cependant un seul a succombé , et l'autre n'a dû son salut qu'a un traitement des plus énergiques. Les amputés en ont surtout souffert , et particulièrement ceux de la cuisse : sur trois un n'a pu résister, il en est mort, et les deux autres ont été affreusement maltraités. Il n'est donc que trop vrai, quoi qu'on en ait pu dire dans certains ouvrages récens, que la pourriture d'hôpital a compliqué souvent, et malheureusement trop souvent, les plaies des journées de juillet.

Dans tous les cas que j'ai observés, elle a débuté par une douleur vive et insupportable dans le moignon et a la surface delà plaie. Chez quelques-uns même, ce funeste avant-coureur tourmentait si violemment leurs blessures , qu'il s'ensuivait une agitation extrême et une insomnie que rien ne pouvait calmer. Indépendamment de cette douleur, la plaie était rouge, tuméfiée et saignait au moindre toucher. Bientôt de fausses membranes apparaissaient sur divers points de la surface de la plaie , et en se confondant rapidement par leur circonférence, formaient une seule couche gluante, grisâtre, qui recouvrait toute la surface de la plaie. D'abord mince , cette couche épaississait, ensuite se boursouflait , et offrait des vacuoles semblables a du blanc d'œuf insufflé par l'air. Ici elle faisait saillie et dominait la plaie, la elle était déprimée et reposait sur une ulcération profonde, etc.

Sur les moignons des amputés la pourriture d'hôpital exerçait surtout ses ravages sur le tissu cellulaire inter-musculaire, et prenait rapidement les caractères les plus graves. Chez un jeune homme fort, vigoureux , que j'avais amputé de la jambe, elle marcha avec une rapidité vraiment prodigieuse, et malgré tous nies efforts, elle le fit succomber. Le membre avait triplé de volume. Cette espèce de boursouflement était du a un gaz fétide répandu dans le tissu cellulaire, et qu'on

pouvait, en partie, faire sortir par la pression . Une odeur des plus repoussantes s'exhalait de toute la surface attaquée de cette fatale décomposition , et un liquide roussâtre en suintait continuellement. Il est donc delà plus haute importance de surveiller attentivement un ennemi a la fois si intraitable et si perfide par la manière dont il attaque , et par l'avantage qu'il a de cacher lui-même les progrès qu'il fait, les parties qu'il désorganise et qu'il dévore. Il est d'autant plus important de le reconnaître de bonne heure, que la résistance qu'il oppose au chirurgien est en raison du temps qui s'écoule depuis son apparition. Cependant l'acide citrique versé a la surface de la plaie m'a permis d'en arrêter qui avaient déjà fait de grands ravages. Chez quelques-uns , il est vrai , cela n'a pas suffi, et le nitrate acide de mercure a pu seul en triompher. M. Paul Dubois en a aussi guéri sur des moignons , en les saupoudrant de camphre porphyrisé. Enfin , si malgré ces moyens puissans le mal continuait , il faudrait en venir au cautère actuel : je n'ai qu'a m'en louer.

CORPS ÉTRANGERS DANS LES PLAIES d'aRMES A FEU.

Les corps étrangers dans les plaies d'armes a feu peuvent être de nature et de formes extrêmement variées.

Tout le monde sait que, lorsqu'une balle a perdu une grande partie de sa force d'impulsion, elle peut ne pas en conserver assez pour traverser la région qu'elle frappe et rester au milieu des tissus. J'en ai vu un bou nombre qui, soit qu'on lésait oubliées, soit que le malade se fût trompé et eût trompé le médecin, comme cela arrive, en lui assurant qu'elle était sortie, soit enfin parce que des tentatives d'extractions auraient été dangereuses alors, n'ont été enlevées que long-

temps après la blessure. Le plus souvent elles ont été innocentes ; mais quelquefois aussi elles ont été cause d'abcès profonds et de suppurations abondantes, qu'on n'a pu tarir qu'en les enlevant.

Des boulets peuvent aussi séjourner , pendant un certain temps , au milieu des parties vivantes , dans les cavités naturelles ou dans l'épaisseur des membres; tel l'exemple rapporté par M. Larrey d'un boulet qu'il trouva au milieu des muscles de la cuisse.

Il n'est pas rare non plus de trouver des débris de vêtemens qui ont été poussés parle projectile. Ambr. Paré , et la plupart des auteurs qui ont écrit et professé sur ce sujet, en rapportent des cas ; j'en ai observé moi-même plusieurs a Saint-Cloud et a la maison de santé du faubourg Saint-Denis, dont j'étais alors chirurgien par intérim.

Quand l'arme a feu est tirée de très-près , la bourre peut aussi accompagner la balle, et rester comme elle dans l'épaisseur des chairs.

Les vètemens entraînés par les balles , qu'on a appelées alors balles coiffées, peuvent ne faire que momentanément l'office de corps étranger, et voici comment. C'est lorsque le projectile, doué d'une force modérée, n'en a pas conservé assez pour traverser le vêtement en même temps que les tissus , alors le vêtement peut faciliter l'extraction du projectile. J'ai vu un cas de ce genre a la maison de convalescence de Saint-Cloud ; j'ai vu un blessé chez lequel la balle, a demi morte, s'était coiffée de la chemise et avait ainsi pénétré dans la cavité abdominale; le malade a été tout étonné, en retirant la chemise, de voir venir la balle , qui était reçue dans une espèce de doigt de gand. L'intestin faisait hernie a travers la plaie, on le réduisit, et le malade a parfaitement guéri en peu de temps. Depuis celte époque , il porte constamment une

ceinture surmontée d'une pelotte, et par ce moyen il combat

avantageusement la tendance dangereuse que les viscères avaient conservée, celle de se présenter a la plaie et de presser sans cesse sur une cicatrice encore peu assurée.

On a trouvé encore dans les plaies par armes a feu des morceaux de baguettes de fusils , des débris de bois entraînés ou plutôt poussés par les balles, surtout chez les marins. On comprendra, en effet, facilement la raison de cette particularité, on s'expliquera qu'étant entourés de tous côtés par du bois, les balles doivent en détacher des fragmens qui vont les blesser , il en est de même dans les combats qui ont lieu dans l'intérieur des villes ; j'en ai observé plusieurs exemples curieux , mais particulièrement sur un jeune homme dont je parlerai plus tard. Il était caché derrière des planches élevées en barricades ; celles-ci furent traversées par la balle , et plusieurs morceaux de bois détachés par celle-ci lui firent plus de mal que le projectile lui-même. Enfin, pour en terminer, je dirai que toute espèce de corps étranger, quelle que soit d'ailleurs sa nature et sa forme, peut, dans des circonstances données, compliquer le genre de plaie qui nous occupe.