TRAITEMENT GENERAL DES PLAIES PAR ARMES A FEU
En songeant aux théories absurdes qui ont long-temps été en vogue sur les plaies par armes a feu, en songeant surtout a l'idée bizarre que les anciens s'étaient faite de leur nature et de leur étiologie , on ne sera pas étonné de voir les auteurs de tant d'erreurs en commettre de nouvelles sur les moyens à employer contre cette espèce particulière de blessures. Qu'attendre en effet de connaissances vagues , incertaines , systématiques? rien que de l'absurde et toujours de l'absurde. La
thérapeutique devait nécessairement se ressentir des écarts de l'étiologie : c'est aussi ce qui est arrivé. Je ferai grâce au lecteur de tous les moyens barbares qui tour à tour ont été employés par les chirurgiens anciens , cette énumération ne pourrait servir a rien; elle pourrait tout au plus constater la faiblesse humaine , le danger des théories , fruits de l'imagination, au lieu de l'être de l'expérience , et les égaremens toujours funestes par lesquels l'esprit humain semble condamné a passeravantd'eutrerdans la voie delà saine raison. Les grands hommes eux-mêmes sont soumis aussi a cette malheureuse nécessité, et heureux encore quand la sanction que leur autorité donne à des erreurs ne parvient pas a les éterniser, et quand leur génie sait les reconnaître, et conserve la force et la volonté de les faire cesser. Arab. Paré aussi avait partagé les opinions erronées de ses prédécesseurs, et ce n'est pas de sa faute, comme il l'avoue ingénuement , s'il n'y a pas persisté. Mais écoutons -le lui-même ; personne mieux que lui , en effet, ne pourrait raconter avec cette candeur, j'ai presque dit avec cette bonhomie, qui, avant tout, nous fait admirer l'honnête homme.
Il fait l'histoire de la prise du château de Vilaune, au Pas de Suze , et cela fait, il débute ainsi :
« J'étais en ce temps- la bien doux de sel, parce que je n'a- » vais encore vu traiter les playes faites par harquebuses : il » est vrai que j'avais leu en Jean de Vigo (liv. i. Des plaies » en général. Chap. 8) que les playes faites par basions a » feu participent de vénénosité a cause de la poudre, et pour » leur curation commande de les cautérizer, avec huyle de » sambuc, en laquelle soit mêlée un peu de thériaque. Et » pour ne faillir , paravant qu'user de ladite huile fervente , » sachant que telle chose pourrait apporter au malade extrême » douleur, je voulus savoir premièrement que d'en appli-
» quer , comme les autres chirurgiens faisaient pour le pre- » mier appareil, qui était d'appliquer ladite liuyle la plus » bouillante qui leur était possible dedans les playes, avec » tentes et sétons , dont je prins hardiesse faire comme eux : » enfin mon huyle me manqua , et fus contraint d'appliquer » en son lieu un digestif fait de jaune d'reuf , huyle rosat, et » térébenthine. La nuict je ne peu bien dormir a mon aise , i) pensant que, par faute d'avoir cautérizé, je trouvasse les » blessez où j'avais failli à mettre de ladite huyle, morts em- » poisonnés, qui me fit lever de grand matin pour les visiter. » Où outre mon espérance , trouvai ceux auxquels j'avais » m\s le médicament digestif, sentir peu de douleur à leurs » plaves sans inflammation et sans tumeur, ayant assez bien » reposé la nuict : les autres où on avait appliqué ladite » huyle, les trouvai fébricitans, avec grande douleur, tu- » meur et inflammation aux environs de leurs playes : adonc » je me délibérai de ne jamais plus brusler aussi cruellement » les pauvres blessez d'harquebuzades. »
Le traitement des plaies par armes a feu se divise en local et en général. Le traitement local est fort simple ; tout se réduit a ceci : 1° débrider si les ouvertures sont trop étroites, c'est un principe dont on doit rarement s'écarter; 2° s'opposer a l'engorgement inflammatoire, ou le combattre s'il est déjà survenu.
On a conseillé de réunir, par première intention > certaines plaies par armes a feu , celle de la face, par exemple. Hunter et plusieurs chirurgiens anglais ont soutenu avec chaleur ce mode de traitement , et ont fait un pompeux éloge de tous ses avantages, parfois même de ceux qu'il n'a réellement pas. Il est de fait, cependant, qu'on a réussi assez souvent en se conduisant comme ils l'ont indiqué, surtout dans les cas où la contusion était modérée. J'ai pu moi-même , sur les blessés de
nos sanglantes journées de juillet, constater la vérité des observations des chirurgiens anglais ; mais il faut convenir aussi que les choses ne se passent pas toujours aussi heureusement qu'ils ont bien voulu le dire. Quelquefois , en effet, surtout quand les balles sont irrégulières et qu'elles ont violemment contusé les parties qu'elles ont traversées , une inflammation vive survenant sur toute l'étendue du canal de nouvelle formation , il y a étranglement , abcès et quelquefois gangrène. De plus, on voit parfois aussi des fistules s'établir; cela n'aurait pas eu lieu si, en débridant, on avait évité une altération profonde des tissus avoisinant le trajet du projectile. Ainsi donc , quoi qu'on en ait dit , le débridement étant par luimême tout-a-fait innocent, et pouvant éviter des accidens graves, on le pratiquera généralement, sauf cependant les cas où il serait entièrement inutile : par exemple, si la balle avait glissé superficiellement sous la peau, si la partie frappée n'était entourée d'aucune aponévrose propre a faire craindre l'étranglement. Il faudra aussi comprendre dans l'exception les plaies de la face, qui n'offrent généralement que peu de danger immédiat et qui, par leur situation, commandent beaucoup de réserve par rapport aux cicatrices qui doivent présenter le moins d'étendue possible.
Si on juge que la plaie n'a pas besoin d'être débridée , diagnostic laissé au jugement et a la sagacité du chirurgien , on aura peu de chose a faire. Rien de plus simple , en effet, que le traitement ultérieur. On peut se conduire de deux manières, cependant : on peut, avec les uns, débuter par des applications astringentes, par des lotions froides , etc. , dans le but de s'opposer a l'engorgement qui doit nécessairement survenir, ou avec les autres, considérer la plaie comme simple, panser a plat , et appliquer des cataplasmes émolliens. La conduite ultérieure du chirurgien est subordonnée a la mar-
che tic la plaie : or cette marche présente des variétés sans nombre*, c'est au chirurgien a l'observer attentivement et a lui opposer les moyens que l'expérience a laissés a sa disposition. Si L'inflammation est vive , le gonflement considérable , on comprend que les antiphlogistiques sont de droit, et leur énergie sera elle-même mesurée a celle des accidens. J'ai souvent retiré de très-bons résultats d'applications répétées de sangsues autour des plaies par armes à feu , et sur le trajet du canal que le projectile a parcouru.
Il est inutile aussi de dire qu'il ne serait pas raisonnable de débrider les larges plaies qui permettent l'écoulement facile des liquides épanchés ou infiltrés; il ne le serait guère plus de porter le bistouri sur celles des articulations ; mais encore, dans ce cas, on peut parfois déroger avec avantage a ce principe, qui, poussé trop loin , pourrait, comme toutes choses, avoir ses inconvéniens.
Quelques chirurgiens recommandent aussi de ne pas débrider sur le trajet des gros vaisseaux. Ce conseil est bon à donner a ceux qui ne savent pas l'anatomie. C'est de la prudence, sans doute, et on ne saurait trop en avoir ; mais ce ne doit pas être une raison pour que, dans tous les cas , on s'en tienne a cette réserve. Quand la timidité doit être funeste au malade, il faut savoir être hardi , et d'ailleurs ce sera la faute du chirurgien et non celle du principe que je développe si ? par maladresse ou par ignorance , il vient a intéresser des parties qu'il aurait dû respecter.
Si le débridement est jugé nécessaire, c'est toujours suivant la longueur qu'il faut l'opérer, et autant que possible parallèlement aux troncs artériel, veineux et nerveux. La raison île cette espèce d'axiome chirurgical est facile a saisir. Quelquefois le débridement doit être fait largement, dans le cas , par exemple , où il faut éviter un étranglement qui menace
ou qui commence , tandis qu'on peut lui donner peu d'étendue, dans d'autre cas, quand on n'a qu'en vue, par exemple, de faciliter la sortie des liquides.
Pour débrider , il suffit d'un bistouri droit boutonné et a ressort : quand le débridement doit être profond , on s'assure avec le doigt de la situation de l'aponévrose qu'on doit inciser, et le bistouri est glissé doucement le long de ce conducteur qui , de tous, est le meilleur, parce qu'il est, si je puis ainsi dire, le plus intelligent : la section est ensuite facile ; mais il ne suffira pas, quoiqu'on l'ait conseillé, de débrider seulement l'ouverture d'entrée , et il faudra aussi , si la balle a traversé, débrider celle de sortie. Le baron Percy a, un des premiers, insisté particulièrement sur ces débridemens, et la science lui est redevable de réflexions pleines de justesse et de vérité sur ce point important de thérapeutique chirurgicale.
Indépendamment de l'avantage que donne le débridement, en rendant la cicatrisation plus prompte , il offre encore celui de permettre la réunion immédiate , dans le cas où il faut éviter le plus possible de difformité et où il est important de recouvrir des organes , pour qui le contact de l'air pourrait devenir pernicieux ; mais avant de procéder a la réunion immédiate, il y aura une précaution a prendre, c'est d'enlever avec les ciseaux ou le bistouri les bords de la plaie , si leur degré de contusion ne pouvait faire espérer raisonnablement une prompte et facile cicatrisation. Si besoin en est, et si on a des raisons de croire que les bandelettes agglutinatives seront impuissantes pour maintenir ces bords en contact, on aura recours a des points de sutures : c'est tout simple.
J'ai déjà dit quelques mots des anliphlogistiq ues , j'en ai presque dit assez pour faire comprendre qu'ils doivent être presque la partie lapins essentielle du traitement, celle au moins sur laquelle on doit le plus long-temps et le plus énei
iniquement insister. C'est la médication de tous les instans : elle est également bonne avant, pendant et après. Avant, comme prophylactique et pour prévenir; pendant, pour combattre l'inflammation; après, pour en éviter le retour. Les saignées générales seront donc largement ordonnées, c'est du moins ce qu'il est permis de poser en principe. On comprend cependant que , dans les cas très-simples , on peut a la rigueur s'en dispenser , ou du moins en user avec discrétion. J'en dirai autant des sangsues, dont j'ai déjà parlé, et tout en avouant les bons résultats qu'elles amènent, je ne dois pourtant pas accorder que leur application puisse toujours éviter ce débridement, malgré qu'un babile chirurgien, M. Lisfranc, ait, par ce moyen , obtenu beaucoup de succès. J'en dirai autant des astringens : ils conviennent certainement dans beaucoup de cas ; mais il en est où ils échouent , et l'on doit bien prendre garde a ceci , c'est qu'alors la réaction tourne au profit de l'inflammation et l'augmente singulièrement. Ce moyen exige donc beaucoup de prudence , et, comme dans le cas d'entorse, il doit être long-temps appliqué. Je n'ai pas besoin de dire que si l'inflammation était déjà développée , il ne pourrait que produire un effet tout opposé h celui qu'on en attend, c'est-à-dire, faire empirer l'état des parties. C'est au chirurgien à estimer, toute compensation faite des circonstances du moment, si le moyen est ou n'est pas applicable. Voici du reste une observation qui prouvera clairement les bons offices de l'eau froide , appliquée en temps opportun. M. d'Et... , ancien capitaine d'infanterie, âgé de 55 ans, de complexion athlétique, mais éminemment nerveux, reçut a la chasse , le i 2 novembre \ 827 , une charge de plomb qui lui traversa le pied. Appelé 5 heures après l'accident , sa blessure nous présenta , sans qu'il y eût hémorrhagie , un fracas manifeste des os du tarse et du métatarse. Le coup était
parti presqu'a bout portant , et avait atteint le pied de sa partie supérieure vers l'inférieure. De longues et profondes incisions furent faites pour extraire le plomb qui était resté et les esquilles entièrement détachées. Il n'y eut pas d'hémorrhagie , et pourtant les artères plantaires avaient élé très-certainement intéressées. Le pied fut recouvert nuit et jour de compresses d'eau froide sans cesse renouvelées ; une saignée fut pratiquée, le malade fut mis a l'usage des boissons froides et acidulées, et une légère douleur se fit a peine sentir. Le gonflement fut peu de chose , la fièvre presque nulle , et plus tard la plaie , pansée simplement , guérit a notre satisfaction et a celle du malade , avec une rapidité inespérée.
Ces troubles nerveux, dont je n'ai pas parlé , méritent cependant de n'être pas perdus de vue, et doivent apporter une légère modification dans le traitement interne ; quelquefois eu effet, même pour une blessure légère, on voit survenir une agitation extrême, de l'insomnie, parfois même du délire. Eh bien! dans ce cas , j'ai toujours vu les préparations opiacées, données à l'intérieur, produire d'excellens effets et l'aire cesser ce léger orage qui , du reste, offre en général peu de gravité.
J'ai , en parlant de la stupeur et de la commotion , décrit les symptômes alarmans qui annoncent cette fâcheuse complication ; reste maintenant a dire les moyens les plus propres a arrêter leurs progrès et a les guérir entièrement. Les lavemens excitans et purgatifs, les alcoolats, le quinquina en décoction , l'eau-de-vie camphrée à l'extérieur , sont conseillés par la plupart des auteurs. C'est, en effet, ce qui convient le mieux. Le premier effet auquel on doit tendre, est, en effet, de réveiller la vie assoupie; or, rien de plus propre que les excitaus tant extérieurs qu'intérieurs. Seulement si la stupeui était locale, on pourrait se borner à les employer aussi loca-
lement. Mais il est bien entendu que tout cela n'est que provisoire , momentané, et qu'aussitôt que le retour de la sensibilité s'annoncera par quelque symptôme, on s'en tiendra a ce premier essai ; sans cela, en effet, le traitement deviendrait incendiaire, et les accidens inflammatoires se trouveraient augmentés ; peut-être même l'excitation suscitée deviendraitelle dangereuse pour le malade.
Beaucoup de chirurgiens, recoinmandables par leur longue expérience, conseillent d'agir en même temps sur le canal intestinal. Rien de mieux : le conseil me parait bon, mais le motif de leur conduite ne me paraît pas fondé ; ils donnent, en effet , des minoratifs ou même quelques doux purgatifs pour prévenir l'état saburral et ces fièvres qui tiennent , on ne sait trop comment, a une altération produite dans les premières voies, par les matières fécales en suspens. J'ai de fortes raisons de croire que ces phénomènes se montrent particulièrement dans les cas de stupeur générale, et qu'ils n'ont lieu que parce que la stupeur a retenti jusque sur le canal alimentaire. L'émétique en lavage m'a paru remplir parfaitement le but qu'on a a se proposer. Je suis si convaineu que le séjour prolongé des matières fécales dans les voies digestives peut altérer, soit par leur décomposition , soit par leur irritation particulière, être cause de lièvres graves pour lesquelles on s'est amusé a admettre des sortes de génies , que je n'hésiterais pas, dans des cas désespérés, de donner des purgatifs , malgré qu'avec les idées du jour je fusse certain de recevoir les aimables epilhètes d'homicide et d'incendiaire. Mais qu'importe, après tout ! l'important est de guérir. Or les purgatifs m'ont réussi. Mainte et mainte fois, en effet, j'ai vu des malades dans un état de prostration extrême, ayant la face tirée, cadavéreuse, les dents couvertes d'un enduit noirâtre, le ventre tympanisé, mais sans sensibilité, n'ayant, du reste, aucune selle depuis
plusieurs jouis : eh bien imême à ce point d'affaissementet de danger, j'ai vu une potion purgative avoir les résultats les plus heureux , et guérir les malades avec une promptitude a laquelle j'étais certainement loin de m'attendre , car c'était en désespoir de cause que j'en agissais ainsi. Tous les moyens employés en pareil cas avaient échoué, et le malade était voué à une mort certaine. Je laisse maintenant le fait à commenter aux partisans de la doctrine physiologique : je reviens a mon sujet.
La complication de corps étrangers dans les plaies par armes a feu est si fréquente, que c'est la un des points vraiment importans de la question. Nous avons déjà vu que les balles, à mesure qu'elles traversent des milieux différens, perdent rapidement leur force d'impulsion. Cette perte peut être telle, qu'après avoir pénétré dans la profondeur des tissus, il ne leur en reste plus pour continuer leur route , et alors elles restent au milieu d'eux, ou dans l'épaisseur des os, ou dans l'intérieur des cavités splanchniques: cela n'a pas besoin d'explication. Supposons donc ces projectiles perdus dans l'épaisseur d'une partie quelconque du corps, et voyons rapidement comment ils s'y comportent.
Quelque temps après , la balle se recouvre d'une couche albumineuse, nous l'avons déjà indiqué. Cette couche albumineuse est produite par une lymphe plastique coagulable, qui s'échappe des vaisseaux divisés, comme dans la formation du cal. Du sang se mêle a elle, et le reste se passe comme dans la formation des fausses membranes. 11 serait inutile d'y insister.
Qu'il nous suffise de signaler ce fait, c'est que le projectile est bientôt entouré d'un kyste, et qu'alors son contact ne peut plus être irritant pour les parties voisines : il peut rester ainsi indéfiniment, sans que celui qui en est porteur s'en apercoi-
ve , et sans que l'harmonie des fondions en soit troublée en rien, lors même qu'un organe essentiel a la vie en serait le siège. Nous reviendrons nécessairement sur ce sujet lorsque nous en serons aux spécialités, et nous citerons des faits curieux de ce séjour prolongé de corps étrangers contre lesquels les forces qui régissent l'économie se soulèvent bien tout d'abord , mais qui finissent , a la longue, par être supportés et s'acquérir, si je puis ainsi dire, un droit de domicile qui, plus tard, n'est plus contesté.
Cependant ces corps étrangers ne sont pas toujours aussi innocens que nous venons de le dire. Quelquefois, en effet, le kyste ne se forme pas : dès lors l'irritation est permanente , une inflammation chronique ou aiguë s'établit , des abcès se forment d'intervalle en intervalle, et la guérison n'est entière qu'après l'extraction du corps étranger.
De ce qui précède on doit naturellement conclure que toutes les fois que le projectile sera profondément situé , et , par conséquent, nullement a la portée de nos instrumens, il faudra s'abstenir de toute tentative. Les recherches sont, en effet, le plus souvent inutiles par rapport au gonflement spontané, et elles peuvent , en outre , n'être pas sans danger , par les hémorrhagies qui souvent en sont la suite.
Que si, au contraire, la balle est accessible aux instrumens, si sa situation peu profonde sous la peau permet de faire une incision qui puisse suffire a son extraction, alors il faut y procéder immédiatement, a moins , toutefois, qu'il n'y ait eu hémorrhagie , et qu'on craigne de la renouveler. Alors l'opération sera remise de droit pour un temps plus opportun. Mais, en thèse générale, on doit tarder le moins possible, car on évite ainsi une inflammation trop vive et une suppuration trop abondante.
L'extraction d'un projectile étant reconnue nécessaire et
praticable, comment doit-on y procéder? quels sont les instrnmens que l'on doit préférer a cet effet? comment , enfin, doit-on se conduire après l'opération? Ce sont autant de questions que nous allons successivement chercher a résoudre.
Pour extraire une balle, il faut, avant tout , si elle n'est pas apparente, interroger le malade sur la position où il était lors de la blessure : on pourra ainsi avoir une idée de la direction qu'elle a suivie, et éviter des recherches souvent inutiles et toujours nuisibles au malade. C'est en obéissant a ce précepte qu'Ambroise Paré, qui en connaissait toute l'importance , a pu parvenir a diagnostiquer la situation du corps étranger, et à l'extraire après maintes tentatives infructueuses faites par plusieurs de ses savans confrères. Comme on le voit, le génie du grand homme se retrouve partout , et partout dans ses œuvres on distingue cette perspicacité qui lui donna tant de supériorité sur ses rivaux , et qu'on ne saurait trop offrir pour modèle aux chirurgiens qui ne sont encore forts que de l'expérience d'autrui.
11 n'est pas indifférent de mettre les muscles dans telle ou telle situation. En les mettant en état de contraction , l'effort seul peut en effet quelquefois déterminer la sortie delà balle : de plus, si les muscles étaient contractés lorsqu'ils ont été frappés , c'est le seul moyen d'établir le parallélisme de leur canal avec celui de la peau , et par conséquent d'avoir une idée nette de sa profondeur et de sa direction. On conçoit que , pour parvenir a ce résultat , il faudra , dans d'autres circonstances, mettre au contraire les muscles dans le relâchement. C'est aussi dans cet état qu'ils devront se trouver, si l'on fait des incisions pour procéder a l'extraction ; la raison en est simple. Enfin doit-on faire l'extraction par la plaie d'entrée, ou bien par le point opposé du membre, au moyen
d'une incision préalable? Il n'y a rien d'exclusif à cet égard : seulement , si la balle est plus près de la plaie que du coté qui lui est opposé, c'est par elle qu'il faudra tenter de l'extraire, et on se conduira d'une manière précisément inverse dans le cas contraire. Cela posé , voyons d'abord comment on s'y prend pour extraire une balle par la plaie d'entrée , et avec quels instrumens on peut y parvenir.
Dans tous les cas, il faut user des plus grands ménagemens et éviter, autant que possible , les froissemens qui pourraient augmenter l'irritation. A cet effet, les instrumens seront convenablement disposés, introduits lentement et préalablement enduits de cérat ou d'huile, pour rendre leur introduction plus facile et moins agaçante.
Quand la plaie est large et que la balle est située profondé ment , le doigt est , sans contredit , le meilleur et le plus doux des instrumens , et souvent il suffit pour l'extraction. D'autres fois, il sert de conducteur, soit pour les pinces, soit poulies tenettes , soit enfin pour tous les instrumens qui , suivant les cas, peuvent et doivent être employés. Quand lui seul est chargé d'amener le corps étranger , après l'avoir enduit d'un corps gras, on l'introduit doucement et avec le moins de secousse possible jusqu'au projectile a extraire; cela fait, on lui fait côtoyer la circonférence , et on le porte derrière le corps étranger ; puis , en s'en servant a la manière d'une anse qui embrasse ce dernier, l'extraction s'opère facilement. J'ai pu , en me conduisant ainsi , retirer plusieurs balles , et toujours sans accident aucun.
Divers instrumens ont été mis en usage, ce sont : la curette simple ou composée de Thomassin , letireballe, la pince de Percy, le trépan.
La curette proprement dite enduite d'huile, le doigt indi-
cateur servant de guide , est portée au-delà du projectile, qui, une fois chargé , est facilement extrait avec elle.
L'instrument de Thomassin est introduit de la même manière, et une fois que la balle est contenue dans la curette, une lame tranchante est poussée dans le corps étranger , après quoi on le porte à l'extérieur. Cet instrument très-ingénieux me semble , quoique simple , d'un emploi difficile , et je préférerai toujours les pinces a cet instrument.
Les tirefonds sont introduits dans les plaies avec beaucoup de précaution , et on ne peut s'en servir que dans des cas trèsrares , et lorsque la balle a un point d'appui solide comme un os. Cet instrument, qui est glissé le long du doigt index , une fois parvenu a la balle, est enfoncé dans son épaisseur par un pas de vis, commepour retirerun bouchon d'une bouteille. Dès que le chirurgien juge qu'il est parvenu assez profondément, il en fait l'extraction en tirant graduellement. En se comportant autrement, il ne ferait qu'extraire une partie minime de la balle. Cet instrument, qui a été introduit dans la chirurgie d'après l'idée que l'on s'était faite de ses usages dans l'économie domestique , n'a , ce me semble , pas rendu grand service, et ne me paraît pas confectionné de manière a pouvoir en rendre , d'après des expériences assez nombreuses que j'ai tentées.
Des pinces a pansemens qui se trouvent dans toutes les trousses peuvent remplacer les précédens instrumens : elles sont introduites comme je l'ai indiqué. Elles sont d'abord fermées jusqu'à ce qu'elles aient rencontré la balle , puis écartées pour embrasser le corps étranger. Le doigt introduit dans la plaie doit guider le chirurgien dans l'étendue de l'écartement , et pour éviter que d'autres parties ne soient comprises entre les mors de la pince. Il me semble que ces instrumens ,
avec lesquels j'ai extrait facilement des balles situées a de grandes profondeurs, doivent être préférés aux instrumens compliqués. J'ai, chez un blessé, introduit dans la plaie un des mors d'une pince a pansemens recourbée , et m'en servant comme d'un levier, j'ai pu promptement extraire le corps étranger. Je crois qu'il est bon que les chirurgiens sachent se servir d'un instrument sous différentes formes. Je n'ai pu , en effet , extraire le projectile avec la pince entière, tandis que mon levier a triomphé des obstacles.
Percj a conseillé des pinces fort ingénieuses : elles diffèrent des précédentes en ce qu'elles sont plus longues , et parce qu'elles s'introduisent séparément , a la manière d'un forceps. On conçoit combien sont utiles, dans des cas rares , des instrumens semblables.
Un os est placé superficiellement ; une balle a traversé son épaisseur ou s'est arrêtée dedans : ce corps étranger s' étant déformé ou élargi a mesure qu'il rencontrait de nouvelles résistances , ne peut être extrait par la même ouverture. Dans ce cas , une application de couronnes de trépan est indispensable pour son extraction.
Il me semble indispensable de donner une courte analyse des nombreux instrumens inventés par les chirurgiens a diverses époques de nos guerres sanglantes , pour montrer comment l'art s'est simplifié et comment la chirurgie est parvenue a cet état de perfection qui fait tant d'honneur aux chirurgiens modernes.
Mais, avant tout, je dois dire que récemment M. le professeur Dupuytren a inventé un instrument ingénieux (1), sorte de pince terminée par des espèces de curettes , véritable mors a polype ; elles sont longues et peuvent être portées à de gran-
(1) M. Charrièrc a été Tort utile a la fabrication de rct instrument. \
( 48 ) des profondeurs dans nos tissus. Il suffit d'éloigner un peu les anneaux pour donner un grand degré d'écartement à leur mors ; ce qui est fort important, puisqu'on ne distingue que le point de la blessure où se trouve la balle. Ces branches se croisent a l'endroit de leur union , de même qu'un forceps. Elles servent a extraire des balles et des esquilles.
L'histoire des instrumens de chirurgie militaire présente deux époques bien distinctes ; la première comprend ceux employés avant l'invention de la poudre, et la seconde ceux qu'a nécessités cette découverte.
Les Grecs nous ont laissé des notions peu étendues sur ceux qu'ils mettaient en usage, et l'on a peu de chose à ajouter à la description du Belulcum d'Hippocrate et du Graphiscos de Dioclès de Caryte.
Le siècle d'Auguste nous montre les nombreux becs d'oiseaux d'héras de Cappadoce. Bientôt après Celse nous décrit des dilatoires de diverses sortes, des pinces et même le trépan pour les corps enclavés dans les os.
Plus tard Paul d'Egine parle de Yattacton, instrument barbare destiné a arracher violemment les corps étrangers à l'aide d'un ressort. Il indique aussi divers instrumens nommés propulsoires .
L'époque des Arabes, si féconde en inventions ingénieuses, est d'une aridité désolante sur un sujet si propre a exciter leur brillante imagination.
Les Grecs du Bas-Empire, et notammentConstantin-l' Africain , firent quelques efforts nécessités sans doute par les guerres violentes, et les secousses continuelles qui ébranlèrent long-temps et finirent par renverser les empereurs byzantins. Mais la superstition , compagne fidèle des hommes a cette époque, vint mêler a leurs travaux les sortilèges et les prières. Les écrits de Lanfranc, de Pitard , de Gui-de-Chauliac, sont les derniers de cette première époque. Ce dernier nous parle
de Yatractqn grec sous le nom de baliste , conseille la tarière pour les corps implantés dans les os.
Hâtons-nous d'arriver a l'époque mémorable où l'invention de la poudre vint changer presque entièrement l'arsenal do la chirurgie militaire.
En 151 7, Gersdorfi nous parle de tire-fonds, de tire-balles rostriformes, de curettes et de divers dilatoires.
Alphonse Ferri invente la sonde annulaire et la tenaille a trois branches réunies et serrées par une virole mobile, connue sous le nom d'alphonsine.
Le savant Maggius vint ensuite adopter le tire-fond à canule de Gersdorff, la curette, inventer une ingénieuse pince analogue au forceps, et repousser tous les becs d'oiseaux.
François de Rota imagina plus tard une érigne composée, dont les pointes étaient cachées par une gaine de métal.
Enfin vint Ambroise Paré , et c'est dans le livre de ce grand homme que l'on voit les premiers instrumens sages pour l'extraction des corps étrangers. Son tire-balle, son bec de lézard et son bec de perroquet ne seraient pas encore au-dessous de notre temps. On connaît les discussions acharnées de ses contemporains et de leurs successeurs contre la doctrine sur les plaies d'armes a feu.
L'Allemagne vit paraître après lui un grand nombre d'instrumens parmi lesquels on remarqua Yorganum ramificatum d'André de La Croix, formé d'une longue canule d'où sortaient et rentraient par un pas de vis quatre petites tiges d'acier faisant office d'une double pincette.
Les tire-fonds compliqués de fabrice de Hilden, Yorganum modifié de Scullett, nous conduisent à l'ouvrage de Dionis , où nous voyons les crochets , les sondes annulaires , les becs de canne a vis, les becs de grue, de corbin et de lézard, la pince de Ferri et le trépan de Maggius.
Garengeot se sert des pinces a bec de son invention , du lire-balle de Scullett, corrigé.
L'Anglais Douglass préfère a tout une pince de sa façon analogue a la pince a pansemens.
Ranibi en avait une, aussi garnie de quatre dents aiguës, qu'il regardait comme suffisant a tous les cas.
Ledran admettait la curette et les pincettes ordinaires, auxquelles il joignait les tire-balles a canule.
Ravaton , loin de choisir parmi les inventions de ses prédécesseurs, y ajouta celle d'un stylet élévatoire destiné a ébranler les balles , et d'une pince en compas employée aies extraire.
Perret et Brambilla nous montrent ensuite une énumération d'instrumens qui indique assez que leur but était l'histoire de l'art plutôt que sa perfection.
Il peut arriver que la balle ne soit plus a. la portée de nos instrumens, et que cependant on en constate la présence , soit par le toucher, soit a l'aide d'un long stylet introduit profondément dans le trajet du projectile, comment se comportera-t-on ? Si ce corps étranger, senti au moyen du toucher sur un point quelconque, mais du côté opposé à celui de la plaie d'entrée, n'était pas fixé, et que par conséquent on ne pût faire sur lui l'incision pour l'extraire, il faudrait faire agir le bistouri sur l'extrémité d'une sonde canneléeintroduite par le canal fait par la balle, et couper toutes les parties comprises entre cette extrémité de l'instrument et la peau. Au moyen du bistouri boutonné, l'incision serait ensuite agrandie, et le projectile, mis a découvert, serait extrait facilement avec des pinces ordinaires. Il faut dans tous les cas, avant d'ouvrir les branches de la pince, être bien assuré que leur extrémité touche au corps étranger, afin de ne pas saisir les parties molles qui l'entourent. La balle est-elle, au
contraire, maintenue (l'une manière lixe au milieu des tissus, rien de plus simple. Un aide intelligent fait saillir, par des pressions convenables, le point qu'elle occupe, et puis, fai sant agir hardiment le bistouri du talon a sa pointe, le chi • rurgien fait une longue incision et approche le plus possible du corps étranger. Si celui-ci était encore caché par quelques parties, on les inciserait comme on vient de le voir, et l'extraction serait facile. On ne saurait trop recommander, je crois, de donner de l'étendue a ces incisions; j'en ai vu, en effet, qui avaient été faites d'une main trop timide, et dont on a eu à se repentir. On conçoit en effet que si l'incision est étroite, on ne pourra faire agir les instrumens qu'avec peine, qu'il en résultera des froissemens douloureux, parfois des déchirures, et que l'inflammation qui doit suivre sera nécessairement plus vive et plus grave. Une fois l'incision faite, les doigts sont les meilleures pinces, et on doit les employer de préférence a tout autre instrument, quelque ingénieux qu'il puisse être.
Lorsqu'un gros vaisseau a été lésé dans une plaie par arme a feu, bien que d'abord il donne peu ou point de sang, il n'en faudra pas moins se tenir en garde contre une hémorrhagie probable, afin que, si elle arrive, on soit en mesure de l'arrêter. Si dans tous les cas on parvenait a découvrir le vaisseau qui a été lésé, il faudrait en faire la ligature, cela va sans dire; mais il faut convenir que dans ce genre de plaie la ligature offre bien des difficultés; il est peu commode, en effet, de trouver les orifices béans qui donnent du sang, et pourtant il est presque indispensable, quand ou est forcé d'en lier un, de lier également l'autre; si besoin en est, ou mettra le tronc artériel principal a découvert au-dessus et audessous de la plaie, et deux ligatures seront posées à la fois. Tout ce que je viens de dire a trait aux hémorrhagies primi-
tives, ou du moins ayant lieu peu de temps après la plaie. Reste maintenant a dire quelque chose des consécutives, de celles qui ont lieu après un certain laps de temps. Eh bien ! la conduite du chirurgien diffère peu, dans ce cas, de celle qu'il doit tenir dans le précédent. On comprendra cependant qu'il est inutile qu'il aille ici a la recherche des bouts artériels ; car, indépendamment que ses recherches seraient dangereuses en augmentant l'inflammation et en s'exposaut a rouvrir d'autres vaisseaux qui commenceraient à s'oblitérer, elles seraient encore inutiles ; car, a supposer même qu'il parvînt à reconnaître l'orifice qui verse le sang, chose qui n'est certainement pas facile , il ne pourrait en tirer aucun parti pour la ligature, attendu que celle-ci romprait indubitablement le tissu artériel déjà ramolli par l'inflammation ; cela n'empêcherait pas que, s'il voulait agir avec prudence, il serait forcé de faire la ligature comme je viens de le dire, c'est-à-dire au-dessus et au-dessous de la plaie. Je dois faire remarquer cependant qu'une exploration, faite avee ménagement, pourrait avoir un grand avantage, celui de faire reconnaître si un seul des bouts artériels, ou tous deux en même temps, donnent du sang. Dans le premier cas, il est évident qu'on aura gagné à l'exploration, puisqu'on pourra se contenter de faire une seule ligature. Dans tous les cas , et ce principe ne comporte pas d'exceptions, le fil sera placé le plus éloigné possible et de la plaie enflammée et des collatérales volumineuses. Le chirurgien se trouve placé , en effet, ici, entre deux écueils qu'il doit éviter. C'est là, si je puis ainsi dire, le Carybde et le Scylla chirurgicaux; pour vouloir trop s'éloigner de l'un on tombe dans l'autre, et tous les deux sont également funestes aux malades : on en sait les raisons.
Les pinces ordinaires ayant peu de prise sur les balles de
fer, de cuivre ou de verre (car on en a vu de ces natures différentes), il faut procéder a l'extraction avec prudence et ménagement. Souvent, en effet, on croit les bien tenir, lorsque lont a coup elles glissent sous les branches qui les pressent, et on est oblige de faire de nouvelles tentatives; en outre, au moment où elles quittent l'instrument, elles deviennent cause iVun ébranlement plus ou moins fort, qui retentit plus ou moins loin sur les parties et aggrave les accidens. C'est pour ces raisons que la pince curette ou les leviers me paraissent préférables pour l'extraction de ces corps étrangers.
Lors de l'énuinération des corps étrangers, j'ai déjà signalé la bourre de l'arme à feu, des morceaux de vêtement, du bois, etc., que doit-on faire dans ce cas? La conduite à tenir ne diffère pas ici de celle que nous venons d'indiquer pour les balles; l'extraction est de droit toutes les fois que l'on peut s'assurer de leur présence. Si besoin en est, on agrandira l'ouverture, mais toujours avec les précautions voulues par la disposition des parties. Cependant , si on ne pouvait parvenir a l'extraction qu'au prix de débridemens trop étendus, de froissemens irritans et de tentatives souvent avortées, alors il vaudrait mieux, tout en se mettant en mesure de combattre vigoureusement le surcroît d'inflammation que ces corps étrangers doivent nécessairement occasioner, les abandonner a la nature et panser a plat. Souvent, en effet , on est tout étonné de les voir sous peu de jours venir en partie ou en masse avec le pus qui s'écoule, et le malade en être débarrassé a très-bon marché. Il faut dire aussi qu'assez souvent leur présence n'est pas aussi innocente. Parfois, en effet, ils restent long-temps a se détacher, ils sont une cause permanente d'irritation, entretiennent la suppuration, occasionent des fistules nombreuses , et nécessitent ce qu'on a voulu d'abord éviter, je veux dire les efforts violais d'une
extraction devenue indispensable. Toujours est-il néanmoins que ces efforts offrent moins de gravité a cette époque de la blessure. Mais ce n'est pas tout d'avoir dit comment il faudra se comporter pour le traitement des complications dont je viens de parler, il faut, par-dessus tout, constater la présence de ces corps étrangers. Eli bien! ce diagnostic offre le plus souvent une difficulté extrême. Le peu de résistance que ces corps présentent peut facilement en imposer au chirurgien, lui faire prendre le change, et lui persuader que ce qu'il sent au bout de son stylet n'est autre chose que des parties molles plus ou moins lacérées. C'est dans ce cas que les circonstances commémoratives peuvent lui être du plus grand secours. Ainsi la circonstance du coup de feu, reçu a bout portant ou a très- peu de distance, pourra lui faire soupçonner la présence delà bourre; de même l'examen desvètemens pourra le mettre sur la voie de reconnaître des débris de ceux-ci, etc. Enfin , a supposer qu'on ait constaté quelques-uns de ces corps étrangers, sans qu'on ait pu les extraire, ou bien encore si on n'a que de fortes données sur leur existence sans preuve matérielle, il sera prudent d'entretenir l'ouverture de la plaie, afin que ces corps, quand ils se présenteront, puissent sortir facilement, et pour que la cicatrisation ne se fasse pas prématurément. Une mèche ou un séton placé entre les lèvres de la plaie remplissent a merveille cette indication. J'ajouterai ([Lie souvent même le séton est le seul moyen d'en finir promptement avec ces corps étrangers, et je l'ai vu plusieurs fois entraîner avec lui et avec une promptitude inespérée des esquilles de bois ramollies que jusqu'alors rien n'avait pu amener.
Passons maintenant aux cas où il est nécessaire d'avoir recours a une opération grave et sanglante, je veux parler de l'amputation.
On amputera lorsque le boulet aura enlevé un membre , et cela, parce que l'os fait saillie a l'extérieur, et qu'il donnerait lieu nécessairement a un moignon conique, parce que les chairs violemment contuses et mâchées ne pourraient pas faire espérer une cicatrice prompte et facile, parce qu'enfin trèsprobablement les accidens inflammatoires seraient trop exagérés, et que la gangrène serait presque inévitable.
On amputera lorsque le membre , quoique restant encore en place, mais offrant une contusion énorme, avec esquilles nombreuses , avec lésion des principaux troncs vasculaires et nerveux, ne laissera plus aucun espoir fondé de guérison possible.
On amputera dans les cas de ces effets extraordinaires des boulets qui, sans altérer la peau , ont cependant broyé les os, ont réduit en bouillie les muscles, les veines, les artères et les nerfs, et ont transformé la peau en une espèce de sac au milieu duquel toutes ces parties désorganisées produisent un bruit tout particulier, résultant du frottement des esquilles les unes sur les autres.
L'artère principale d'un membre a été ouverte par un projectile, avec cela l'os est simplement fracturé; eh bien! faudra-t-il dans ce cas, comme le conseillent les anciens, craindre la gangrène et pratiquer sur-le-champ l'amputation? Il me semble qu'il y a dans ce conseil une crainte exagérée , et que le cas n'est pas aussi désespéré qu'on a bien voulu le dire. Si, en effet, les parties molles ne sont pas trop contuses, si la plaie n'est pas très- vaste, et surtout si les esquilles ne sont pas très-nombreuses, je pense qu'il n'y a pas a l'amputation une urgence bien impérieuse, et qu'on parviendra souvent a conserver le membre au malade en faisant la ligature du tronc artériel lésé, et en pansant ensuite les plaies comme dans le cas de fracture compliquée. M. Gerdy s'est conduit
ainsi pour une lésion par esquilles de l'artère crurale, et le malade a parfaitement guéri. Dans quelques cas a peu près pareils, j'en ai usé de la même manière, et par le résultat je n'ai eu qu'a me louer de l'avoir fait. Mais si, indépendamment des conditions que je viens d'indiquer, les chairs sont meurtries, déchirées, si l'os est réduit en esquilles nombreuses, l'amputation est indispensable. Elle le sera d'autant plus qu'on aura affaire a un sujet plus vigoureux, car il est d'observation que ceux appartenant a cette catégorie sont plus en danger par la force de l' inflammation que ceux qui sont moins robustes : on en sentira facilement la raison. On a remarqué aussi que les accidens inflammatoires sont plus redoutables sur les membres où il existe un seul os, et où se rencontrent des muscles nombreux et puissans comme a la cuisse.
Dans ce genre de blessures, un excès de timidité et de hardiesse est également condamnable. L'une et l'autre, par des raisons précisément contraires, ont été cause de la mort de malades qui , sous toute autre direction , auraient certainement conservé la vie. Rien de plus variable, en effet, que l'opinion des auteurs sur l'opportunité des amputations et sur les cas qui les exigent. Les uns se contentant d'un premier coup d'œil, sacrifient hardiment des membres qu'une main plus prudente aurait pu conserver; les autres, au contraire, obéissant a une timidité coupable, ayant une trop haute idée de la nature et de l'art, se laissent dépasser par les symptômes, etne s'aperçoivent del'erreur de leur confiance que lorsque déjà tout est compromis , et qu'une désorganisation mortelle a déjà tout envahi. Il est donc de la plus haute importance que nous cherchions a spécifier les cas de fracture comminutive dans lesquels on peut raisonnablement tenter la conservation d'une partie lésée : dans les fractures de l'avantbras et de la jambe, par exemple, il sera prudent de ne pas
Irop se liater d'avoir recours h l'amputation, si, bien entendu , la désorganisation, soit des os, soit des parties molles n'est pas portée a un point auquel toute tentative de conservation ne serait plus que folie de la part du chirurgien -, je veux dire que, toutes choses égales d'ailleurs, on sera plus rationnellement porté a conserver la jambe que la cuisse, et cela se conçoit facilement; a la jambe et à l' avant-bras, en effet, les muscles sont moins puissans qu'a la cuisse et qu'au bras, les aponévroses y sont moins solides , les changemen s de rapport des fragmens moins faciles, et le désordre luimême est toujours moindre pour l'un des os, parce que le premier fracturé a nécessairement amorti une bonne partie de la force d'impulsion dont la balle était douée, etc. , etc. Bref, l'expérience est la ; elle a déjà parlé, et ses arrêts doivent toujours être obligatoires pour les esprits sévères qui savent se tenir en garde contre l'influence d'idées préconçues. A la révolution des trois jours, j'ai pu, en effet, me convaincre facilement du principe que je viens d'émettre ; j'ai tenté la conservation des parties sur un nombre égal de fractures de l'avaut-bras et de la jambe d'une part, du bras et de la cuisse d'autre part, et j'ai vu, quoique les conditions de succès me paraissent au premier abord être les mêmes, j'ai vu, dis-je, dans le premier cas, mes espérances se réaliser, tandis que, dans le second, j'ai eu la douleur de perdre la majeure partie des blessés.
Que si, après avoir examiné avec attention la désorganisation des parties, et après avoir fait une compensation exacte autant que possible des chances de succès et d'insuccès, on se décide a conserver le membre, c'est alors et surtout alors que l'art a besoin de venir activement au secours de la nature. Le rôle du chirurgien commence. Ici de larges et profonds débridemens seront nécessaires pour l'extraction des corps
étrangers ; Ta les esquilles complètement détachées seront retirées ; tantôt le séton sera indispensable pour faciliter l'écoulement du pus , tantôt des incisions seront pratiquées dans le même but , afin de donner au liquide sécrété l'issue la pins naturelle; dans tous les cas, enfin, un traitement antiphlogistique énergique sera de nécessité pour parer aux dangers d'une trop forte inflammation. Heureux encore si on parvient a s'en rendre maître et a la maintenir dans une juste mesure ! Quelquefois en effet, quoi qu'on ait pu faire, une série d'accidens formidables survient, et le chirurgien, a une époque donnée de la maladie, réduit au triste rôle de spectateur impuissant, assiste aux progrès sans cesse croissans du mal, jusqu'à ce qu'enfin la désorganisation, arrivée au summum, vienne détruire a jamais le reste d'espoir qu'il pouvait encore conserver. Souvent peu de temps après , et par la marche que prend l'inflammation primitive, le chirurgien s'aperçoit que la conservation qu'il croyait possible ne l'était réellement pas, et qu'il s'était abusé sur la vertu combinée de l'art et de la nature. Que faire alors? amputer? L'affirmative paraît naturelle, et pourtant il n'en est rien. L'expérience proteste encore contre cette détermination, et conseille d'attendre jusqu'à ce que Ja gangrène soit bornée, si tant est qu'elle commence , ou que le cortège des symptômes inflammatoires soit convenablement amendé. Est-ce à dire pour cela que toujours et dans tous les cas on doive se conduire ainsi? je ne le pense pas. L'expérience du baron Larrey offre encore, si je puis ainsi dire, une fiche de consolation au praticien qui a a gémir de son trop de confiance, et lui fait espérer que l'amputation qu'il a d'abord rejetée pourra encore conserver les jours du malade en même temps que l'honneur de l'art.
il faut convenir en effet que si , dans beaucoup de cas, on gagne a attendre que la gangrène soit bornée, parce qu'alors
le chirurgien sait a quoi s'en tenir sur l'état des parties sur lesquelles il porte l'instrument, il faut convenir aussi qu'il y aurait barbarie a tenir cette conduite , quand le mal menace , par exemple, de gagner le tronc. Alors, en effet , la mort est certaine : on ne perd rien en amputant , et l'on risque de gagner , puisqu'on a vu par ce moyen , la gangrène s'arrêter déiiniti veinent. Celui-là serait donc coupable qui négligerait cette dernière planche de salut , et son inaction ne saurait s'excuser.
Il est un autre cas d'amputation sur lequel les auteurs sont généralement d'accord , c'est lorsque la suppuration est tellement abondante, qu'elle menace d'épuiser entièrement le sujet et qu'il ne reste plus d'espoir delà tarir. On s'y décidera avec d'autant moins de répugnance, qu'il est d'observation qu'alors le succès offre plus de probabilités que dans toute autre circonstance. 11 faut cependant que le chirurgien apporte encore ici une prudence et une sagacité que l'humanité lui commande; car j'ai vu bon nombre de ces suppurations, qu'on avait regardées comme intarissables , faire mentir le pronostic et guérir même rapidement par des soins convenablement dirigés , par des sétons passés a propos, etc. J'ai mainte et mainte fois retiré les plus grands avantages de ce dernier moyen , et je ne crois pas pouvoir y trop persister.
Je n'ai pas encore tout dit sur l'amputation consécutive. Disons quelques mots des débats scientifiques auxquels ce point important a donné lien. Long-temps les chirurgiens ont été en litige sur l'opportunité de l'amputation , et si on se contentait de lire ce que les premiers auteurs ont écrit ladessus , on serait vraiment bien embarrassé de dire qui il faut croire. D'un côté Faure a soutenu a\ec un rare talent que l'amputation immédiate était blâmable , et qu'il fallait attendre que les premiers accidens inflammatoires fussent calmés , les observations dont il appuie son opinion et les raisons qu'il
a fait valoir ont séduit une partie des chirurgiens , et encore aujourd'hui il compte un bon nombre de partisans. D'un autre côté, Boucher, autre chirurgien d'un mérite remarquable, se porta champion de l'opinion contraire, et vanta l'amputation immédiate. Tous deux firent, en 1756, un mémoire , et tous deux se distinguèrent par le talent qu'ils déployèrent dans cette lutte, a laquelle l'académie de chirurgie s'intéressa vivement. Cependant Faure l'emporta, il fut couronné , et voici les principales raisons dont il s'étava : i° l'amputation a pour effet d'augmenter la stupeur, et par conséquent d'aggraver l'état du malade; 2° l'irritation énorme qu'entraîne nécessairement une pareille opération s'ajoute a celle que la blessure a déjà déterminée , et en doit rendre les suites plus terribles ; 5° la fièvre traumatique qui suit l'amputation doit être bien plus redoutable sur un sujet encore plein de vie et gorgé de liquides que sur celui qui est déjà affaibli par la suppuration, etc.; il est vrai , ce raisonnement semble, en effet, militer en faveur de son opinion, et au premier abord on lui donnerait gain de cause ; mais l'opinion contraire a bien aussi ses argumens, et celle de Boucher a enfin prévalu. Le temps et l'expérience sont pour elle, et lui ont valu l'assentiment de la plupart des chirurgiens modernes. Il y a plus, c'est que quelques-uns des raisonnemens dont Faure s'est servi peuvent être rétorqués en faveur de l'opinion contraire. Pour mon compte , je crois en effet que la stupeur, loin d'être une contre-indication d'amputation , doit au contraire engager a la pratiquer. Faure la redoutait pardessus tout, et moi je la crois favorable en ce qu'elle ménage au blessé les souffrances atroces que sans elle il ne pourrait manquer d'éprouver : or c'est évidemment une cause de moins d'épuisement nerveux. Il est également vrai de dire que l'inflammation traumatique qui survient au moignon
( Oi )
augmente le spasme nerveux ; mais est-ce bien la une cause sérieuse de contre-indication? Je ne le crois pas. N'est-il pas évident aussi qu'en amputant on détruit une cause, et une cause bien puissante d'irritation, je veux dire celle que détermine la blessure elle-même, où les chairs sont violemment meurtries et sans cesse excitées par les débris des fragmens osseux ? D'ailleurs tout le monde sait aujourd'hui que les dangers de l'irritation occasionée par l'amputation sont exagérés , chimériques , et que le plus souvent, soit a l'aide de l'opium, soit sans l'emploi de ce calmant, un collapsus général survient après l'opération, et l'amputé s'endort. Que de blessés n'ai-je pas vus dans un étal affreux d'exaspération nerveuse, retrouver, dans l'amputation , cette tranquillité si favorable à la solution heureuse de l'opération ! F'aure a donc beau faire un épouvantail des accidens qu'il se plaît a exagérer, il a beau insister sur la fièvre aiguë, sur la tension et l'inflammation du moignon, qui pour lors , dit-il, ne fournit plus qu'une sanie rougeâtre, sur des douleurs vives suivies de mouvemens convulsifs qui s'emparent bientôt de tout le corps ! il n'en reste pas moins prouvé qu'il a tout exagéré, et que l'espèce de cri d'alarme qu'il a jeté n'est nullement fait pour épouvanter. Que dire cependant des faits qu'il donne, que penser du résumé qu'il lait des amputés des hôpitaux de Lille et de Douai, hors de la bataille de Fontenoy, résumé qui prouve que, sur 500 opérés immédiatement , 50 a 40 au plus guérirent complètement, tandis que, sur 10 qui avaient des fractures comminutives et qu'il n'amputa que secondairement, pas un ne succomba ? Cela ne prouve pas que tous fussent dans les mêmes conditions, et que, si on les avait traités différemment, les résultats eussent été différens. D'ailleurs , les faits contraires à son opinion ne manquent pas , et leur nombre est si imposant qu'il a gagné a la cause de Bou-
cher les professeurs les plus justement célèbres et les chirurgiens militaires les plus illustres. De ce nombre se trouve le baron Larrey ; c'est assez dire que de ce côté se trouve la vérité. Aurait-on encore des scrupules ? qu'on lise l'extrait de la lettre suivante , qui a été adressée par M. Srecot, chirurgien-major , sur le terrible et mémorable combat naval du 15 prairial an xi.
Le 9 du combat naval du 15 prairial an xi , il fut fait un grand nombre d'amputations, a l'instantet après coup. Soixante de ces amputés furent portés à l'hôpital de la marine, à Brest, et confiés aux soins du célèbre Duret; deux seulement périrent du tétanos (et il y a lieu de croire que chez ces deux sujets on avait compris quelques cordons nerveux dans la ligature des artères , inconvénient difficile a éviter dans les occurrences pénibles où l'on se trouve presque toujours sur le champ de bataille , et a plus forte raison sur le vaisseau qui est en combat ) ; tous les autres furent guéris : l'un d'entre eux avait eu les deux bras amputés. Le chirurgien du vaisseau le Téméraire, qui fut pris par les Anglais , voulut remettre , d'après les conseils de leurs médecins, jusqu'à son arrivée dans le port , l'amputation indiquée pour plusieurs blessés ; mais il eut la douleur de les voir tous périr pendant la traversée, etc.
Envoyé en l'an v (1796) a l'armée d'Italie, en qualité de chirurgien en chef-adjoint, j'eus également la douleur de voir , dans les hôpitaux , beaucoup de blessés périr victimes de la confiance que les chirurgiens de cette armée avaient dans les principes de Faure. Le général Bonaparte sentit qu'une ambulance volante était seule capable , en cas de nouvelles hostilités, de prévenir de semblables accidens, et c'est d'après son ordre que je formai les trois divisions d'ambulance légère décrites dans la campagne d'Italie faisant partie de ma relation .
Depuis ce temps, on a toujours disposé aux armées, dans les jours de bataille, des appareils pour amputer le plus promptement possible. La vue seule de ces ambulances , constamment attachées aux avant-gardes , rassurait les soldats et leur inspirait le plus grand courage.
Enfin , interrogez les invalides qui ont perdu un ou deux membres , et presque tous vous diront qu'ils ont été amputés peu d'instans après le combat ou dans les premières vingtquatre heures.
Si Faure conservait encore des sectateurs, je les inviterais a se transporter sur le champ de bataille le jour d'une action ; ils seraient bientôt convaincus que, sans l'amputation primitive, un grand nombre de guerriers perdraient nécessairement la vie. C'est surtout en Egypte que cette vérité s'est bien démontrée.
Voici ce que m'écrivait à cet égard M. Masselet , chirurgien de première classe , détaché à Alexandrie.
Du 27 fructidor an vu.
J'ai vu a l'hôpital de la marine de ce port A \ soldats ou matelots blessés au combat naval d'Aboukir, a qui on avait fait l'amputation du membre dans les premières vingt-quatre heures. Chez 5 d'entre eux l'opération avait été pratiquée au bras , chez un sixième a l'avant-bras , chez deux autres a la cuisse , et chez les trois derniers a la jambe. Tous ces opérés sont en voie de guérison. 11 n'y a eu dans notre hôpital de terre ( et sept ou huit jours après le combat ) que trois amputations de cuisse , dont les trois sujets sont morts trèspeu de temps après l'opération , quoiqu'elles aient été faites avec méthode et sans intervention d'accidens graves a l'époque
où on l'a pratiquée. Vous voyez, Monsieur, que l'expérience a fiien confirmé vos principes dans cette occasion.
Masselet.
Les chirurgiens de l'armée française , dans la guerre de l'indépendance américaine, en 1780, pratiquèrent un grand nombre d'amputations d'après la méthode de la temporisation : presque tous les malades succombèrent. Les Américains qui se conduisirent autrement sauvèrent presque tous leurs blessés (1 ).
Quoi qu'il en soit, il n'est pas moins vrai que Faure a obtenu, par l'amputation secondaire, des succès réels et nombreux. Au premier abord l'esprit reste en suspens, et en comparant ces succès a ceux obtenus par Boucher , on ne sait trop à quelle opinion on doit définitivement s'arrêter. Rien de plus facile , ce me semble , que de tout concilier , ou tout au moins de se rendre raison des avantages obtenus par Faure. Ce chirurgien , en effet , a été loin de dire que dans tons les cas on dût temporiser ; il a fait preuve d'un esprit trop supérieur pour ne pas éviter les dangers que doit nécessairement entraîner , en de pareilles circonstances, un principe trop exclusif, et lui-même a déterminé six genres dans lesquels l'amputation doit être immédiatement pratiquée. Voici ces six genres :
i° S'il est question d'un membre irrégulièrement tronqué ;
2° Dans le cas de fracture compliquée de quelque grande articulation ;
(1) Il est vrai que l'opinion de Faure était tellement en honneur et ses principes tellement obligatoires, qu'il fallait vraiment du courage et de l'indépendance chirurgicale pour oser secouer l'espèce de joug qui pesait à cette époque sur la chirurgie européenne.
3<> Dans le cas d'une extrémité presque détruite , les os se trouvant réduits en esquilles nombreuses, et le tout compliqué d'une grande déperdition des parties molles ;
° Si les os sont , pour ainsi dire , moulus et les parties molles violemment contuses, avec déchirement des tendons et des aponévroses ;
5° Si une articulation quelconque était fracturée et ses ligamens déchirés et détruits ;
6° Enfin , si avec une grande désorganisation , il était question d'une lésion de quelque gros tronc artériel , dont on ne peut faire la ligature.
D'un autre côté, les chirurgiens des hôpitaux qui ont assisté au grand drame de juillet ont pu se convaincre de la justesse des conseils de Boucher , et de l'avantage immense que l'amputation faite dans les 24 premières heures a sur la temporisation , lorsque , bien entendu , les parties sont tellement désorganisées qu'il ne reste plus aucun espoir raisonnable de conservation. Si ma jeune expérience pouvait êire de quelque poids dans cette importante question , j'ajouterais que , pour mon compte, je n'ai eu qu'a me louer d'avoir hardiment et subitement sacrifié les membres dont la conservation m'avait paru impossible, ou tout au moins d'une difficulté énorme et au prix d'une lutte périlleuse pour le malade , et à laquelle , en supposant même qu'il triomphât, il n'aurait gagné qu'un membre difforme et inutile. Sur sept amputations immédiates que j'ai pratiquées, six ont guéri et le septième a succombé , non point aux suites de l'amputation elle-même , mais bien a une complication tout-à-fait accidentelle, a la pourriture d'hôpital. Des faits semblables prouvent mieux que tout ce qu'on pourrait dire que la thèse que je viens de soutenir est
la seule vraie, la seule raisonnable, et que c'est celle que doit défendre tout chirurgien sensé qui s'appuie sur les préceptes donnés par le bon sens et l'expérience. Je conviendrai cependant que si le succès s'est prononcé pour un cas d'une manière si péremptoire en faveur de l'opinion de Boucher, c'est qu'aucun des blessés que j'ai amputés n'avait de ces complications terribles qui déjouent le plus souvent les soins les mieux dirigés, je veux parler de la stupeur générale, de la commotion des centres nerveux ou des organes de texture molle , et appelés à jouer un rôle important dans l'économie animale.
Il est des circonstances auxquelles il faut bien prendre garde, car sans cela on pourrait commettre des erreurs graves et faire retomber sur l'opération des résultats malheureux qui cependant ne lui appartiennent pas, ou au moins que d'une manière bien indirecte : je ne citerai a ce propos qu'un seul exemple, mais il suffira pour prouver la justesse de ce que j'avance. J'ai vu amputer un vieillard ; long- temps il a résisté a la suppuration qui l'appauvrissait sans cesse , mais enfin est venu un moment où il n'a plus pu supporter la déperdition qu'il faisait par son moignon, et ses forces épuisées l'ont enfin abandonné : il est mort. Certainement on commettrait une étrange erreur si on voulait faire entrer cette observation en ligne décompte et en grossir la liste des cas qui militent contre l'amputation immédiate en faveur de la temporisation. Il est en effet bien démontré pour moi que c'est le grand âge du malade qu'il faut accuser de l'insuccès , et non l'opération; car certes il serait mort bien pluspromptement si on avait voulu temporiser et lui laisser affronter les premiers nceidens de la fièvre traumatique. Il en est de même de ceux qui se trouvent actuellement en état de complication grave ou sous l'influence d'une maladie interne qui les a déjà considérablement épuisés. Dans tous ces cas, c'est le plus souvent
ces complications qui amènent le terme fatal , et non l'amputation , qui ny entre que pour un faible contingent. Enfin les localités doivent aussi compter pour quelque chose clans les résumés généraux qui aideront a formuler un principe de conduite également général, car tout le monde sait quelle puissante influence les lieux convenablement disposés exercent sur les malades, quelle que soit l'opération qu'ils aient subi. C'est surtout a la maison de convalescence de Saint-Cloud que j'ai bien pu constater cette particularité. Plusieurs blessés y sont arrivés pâles , amaigris , épuisés , presque mourans, et en quelques jours tout a été changé; la suppuration s'est tarie , l'appétit est revenu , et avec lui , mais a pas précipités, la santé et l'embonpoint.
Tout en défendant l'opinion de Boucher, je n'ai certainement pas l'intention de faire croire que l'amputation secondaire est toujours condamnable et qu'elle ne réussit pas, ce n'est nullement mon intention ; ce serait en effet s'inscrire en faux contre ce témoignage des praticiens les plus recommandables par leur talent et leur sincérité, ce serait répudier effrontément l'héritage du passé et mentir en même temps au présent ; car moi aussi , j'ai eu quelques succès par des amputations consécutives, et j'en ai vu également obtenir a un chirurgien d'un rare mérite , M. Paul Dubois, à la maison de santé du faubourg Saint-Denis. Mais toujours est-il que si on faisait de l'amputation consécutive une règle générale de conduite, on éprouverait de cruels mécomptes , et que pour quelques succès heureux on aurait a. déplorer des pertes nombreuses, dont la présomptueuse confiance du chirurgien aurait presque sciem ment chargé sa conscience.
