EFFETS DES BALLES MORTES

J'ai déjà dit quelques mots des balles mortes ; on les appelle ainsi parce qu'a la suite d'une série de frottemens contre les corps étrangers ou l'air lui-même , leur force d'impulsion est tellement affaiblie, que le moindre obstacle suffit pour l'éteindre entièrement et faire rentrer le projectile sous l'empire seul de sa propre pesanteur. Eh bien ! si dans cet état de choses, il vient a frapper nos tissus, il ne les traverse pas ; mais il y produit une contusion qui peut offrir des variétés nombreuses sous le rapport de son intensité. Parfois, cependant , il ne laisse après lui aucune trace de son action, et le malade n'en conserve le souvenir que par une légère douleur que les mouvemens ou la pression déterminent au point où il est venu mourir. Cette absence de symptômes sensibles s'observe plus particulièrement lorsque la peau que la balle a frappée repose sur une épaisseur considérable de parties molles, et cela se conçoit sans peine. La peau, en vertu de son élasticité propre , cède et absorbe une partie de la force d'impulsion et transmet le reste aux parties sous-jacentes qui , également élastiques, résistent a leur tour et font, si je puis ainsi dire, avorter l'effort qui tend a les contondre. Mais si la peau vient a être frappée en un point qui offre de la résistance , au niveau d'un os superficiellement situé, par exemple, oh ! alors elle est lésée, et une contusion plus ou moins prononcée en est la suite. Dans beaucoup de cas , ce n'est qu'une ecchymose plus ou moins étendue ; la résorption du sang épanché se fait rapidement et bientôt tout a disparu. Quelquefois cependant , j'ai vu une légère teinte décoloration en noir persister d'une manière opiniâtre et ne céder que long-temps après, et lorsque le malade n'y ressentait aucune

espèce de douleur. Ne pourrait-on pas attribuer a la poudre cette espèce de coloration?

Quelquefois , cependant , cela ne se passe ainsi , et la balle encore animée d'une certaine force d'impulsion , contond fortement la peau et frappe de mort une partie ou même la totalité de son épaisseur. Une escarre variable en étendue se forme, se détacbe et laisse a sa place une plaie ronde ressemblant parfaitement a celle que produirait , au même point, un emporte-pièce de forme circulaire. Des bourgeons charnus s'élèvent isolément a la surface-, mais les premiers qui paraissent se montrent vers la grande circonférence, parce qu'en effet la balle étant ronde , a dû altérer plus profondément les parties les plus centrales, celles en un mot qui correspondaient au premier point de contact de sa surface ; a peine les bourgeons excentriques commencent-ils a se confondre pour former un commencement de cicatrice en forme de poire, que de nouveaux plus concentriques surgissent à leur tour et se comportent comme les précédens avec lesquels ils se réunissent. Enfin, a la suite d'une succession de cercles pareils toujours de plus en plus centraux, il ne reste plus qu'une seule cicatrice arrondie , qui chaque jour se solidifie de plus en plus.

Cette cicatrice, résultant d'une plaie par balle morte , ressemble parfaitement a celle que produit un moxa ; la ressemblance est même si frappante que l'œil le plus exercé serait bien embarrassé d'y saisir la plus légère différence.

Comme on peut être appelé a constater et a spécifier certains genres de blessures , il faut bien être averti de cette ressemblance ; car on serait exposé a se tromper et a rapporter a l'action du feu ce qui serait dû a un projectile, et vice versa. A la commission des récompenses nationales, par exemple, les blessés étaient intéressés a exagérer leurs blessures ; aussi

quelques-uns s' efforçaient-ils de nous faire prendre le change en nous donnant, pour des cicatrices de plaies d'armes a feu, ce qui n'était que le résultat d'une cause certainement bien différente. Eh bien ! la défiance que ceux-ci nous avaient naturellement inspirée, a failli être nuisible à quelques braves, dont les cicatrices ressemblaient tellement a celles des moxas, que nous les aurions considérées comme produites par le feu, si la bonne foi et la bravoure des blessés, jointes a des certificats authentiques, n'avaient éloigné de notre esprit tout soupçon de fraude. J'ai vu plusieurs effets de ce genre produits par balles mortes au-devant des tibias, aux cuisses et aux bras. Je n'ai pas besoin de dire, avant de terminer, que les cas dans lesquels les cicatrices produites ainsi que nous venons de le voir , ressemblent a celles des moxas , sont ceux où la balle , presque amortie , n'a déterminé la gangrène que d'une légère partie de l'épaisseur de la peau.

Il me reste maintenant a décrire succinctement les lésions produites par les projectiles lancés par la poudre a canon sur les tissus les plus importans de l'économie , et ce n'est qu'après cet examen que je terminerai par les plaies par armes a feu des diverses régions du corps : je m'en tiendrai aux systèmes osseux , veineux, artériel et nerveux.

Tous les os indistinctement peuvent être brisés , perforée ou contus par des balles, des boulets , des biscaïens ou d'autres projectiles lancés par la poudre a canon ; mais tous ne le sont pas dans la même proportion. 11 y a sous ce rapport des différences bien tranchées. Les os larges des cavités et les os longs des membres sont en général bien plus fréquemment

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atteints que les autres. Pour les premiers , cela s'explique ; c'est en effet à la tête , a la poitrine ou a la cavité abdominale que le soldat, sur le champ de bataille , cherche a adresser ses coups ; les os du membre supérieur font exception : ils sont en effet plus souvent intéressés que les autres ; mais c'est aussi parla raison que je viens d'indiquer, c'est parce qu'ils correspondent a la cavité de la poitrine, au niveau de laquelle ils sont placés , et au-devant de laquelle ils sont continuellement en action. Relativement aux fréquences différentes des lésions des diverses espèces d'os , on sera peut-être porté à croire que ce que je viens de dire des os des cavités n'est pas fondé, et cela parce que, dans les hôpitaux où les blessés sont transportés, on trouve évidemment, moins de ces sortes de plaies que de celles des autres os, de ceux des membres, par exemple ; mais cette observation ne contrarie en rien notre proposition ; il suffira en effet de faire remarquer que lorsque les parois osseuses des grandes cavités sont fracassées , ordinairement les organes qu'elles renferment sont également atteints; or comme la vie dépend de leur intégrité, elle cesse en même temps que leur fonction et le blessé reste sur le champ de bataille. C'est ce qui est arrivé pendant les trois jours. On se battait à bout portant ; la main dirigeait presque la balle et en assurait les ravages d'une manière prompte et certaine , aussi le nombre des morts a-t-il de beaucoup surpassé celui des blessés. 11 ne faudra pas non plus s'étonner, par la même raison , que le dableau inséré dans le journal hebdomadaire, par un interne distingué et ami de M. Arnal, ne présente qu'une faible proportion de blessures des cavités splanchniques ; qu'on songe en effet que M. Arnal ne comprend dans ses additions que les blessés qui ont guéri. Voici du reste ce tableau .

FRACTURES COMPLÈTES OU INCOMPLÈTES QUI ONT ÉTÉ OBSERVÉES SUR LES BLESSÉS DE SAINT-CLOUD.

Tête. — Fractures aux divers os de la boîte osseuse, 9 ; 6 au maxillaire inférieur. Le nommé Déglise a eu tous les os de la face d'un côté emporté ; il vit encore , mais il est aveugle. Il avait antérieurement perdu Fœil gauche par suite d'un coup de couteau reçu pendant une dispute.

Epaule. — 12 avec atteinte au scapulum. Indépendamment de ces 12 , il y a eu 2 fractures de la clavicule, dont une avec perforation simple de son extrémité interne.

Humérus. — 19 lésions, dont 16 fractures complètes, 3 avec amputation dans l'article et 5 avec simple atteinte a l'os : chez l'un l'humérus a été traversé en canal, sans fracture, vers son extrémité supérieure.

Os de V avant-bras. — 9 fractures , dont 5 au radius, 5 au cubitus, et 5 des deux os en même temps.

Os de la main. — 16 ont eu les os de la main traversés de part en part et avec des complications variées, \ 5 avec lésion plus ou moins étendue des diverses portions osseuses.

Côtes. — Fractures incomplètes 5, atteinte aux cartilages 2.

Colonne vertébrale. — 5 avec atteinte , dont une avec enclavement dans une des vertèbres lombaires , l'autre avec paraplégie , une avec atteinte a l'apophyse proéminente.

Os du bassin. — 7 lésions en tout, 2 a l'ischion ; chez l'un cet os a été entièrement détaché avec les muscles qui

s'y insèrent, 4 al'ilion, 1 au sacrum, l'autre aux pubis.

Fémur. — 6 avec atteinte a l'os, 10 fractures complètes , dont deux ont été amputées.

Os de la jambe. — 8 avec atteinte aux deux os, dont 5 au péroné seul , 2 au tibia , et 1 aux deux os , 9 fractures, dont 5 au péroné seul, et le reste aux deux os en même temps; mais, parmi ces dernières, 5 existaient avec simple perforation du tibia en haut.

Pied. — 16 avec pied traversé , 7 avec atteinte simple aux divers os.

Coude. — 15 lésions de l'articulation , dont 7 ont nécessité l'amputation du bras ; les 6 autres ont bien guéri , et cependant chez plusieurs l'articulation avait été traversée.

Genou. — 9 avec atteinte évidente aux os , dont 4- ont nécessité l'amputation de la cuisse , et sur S autres , 2 ont eu l'articulation traversée de part en part.

articulation du pied. — 4- dont l'articulation a été traversée, 1 a nécessité l'amputation,

1 ° Blessures équivoques et de nature douteuse. . 50

2° id. de la tête ou delà face 21

3° id. du cou 6

-4° id. de l'épaule 56

5° id. du bras 32

6° id. de l'avant-bras 22

7° id. de la main 51

8° id. du thorax . . 18

9° id. de l'abdomen 19

id.

du bassin ....... 8:

de la hanche. . . 15

de la cuisse 5&

de la jambe 4^

du pied 51

du coude 10

du genou 10

Total. . . . 409.

M. Arnal u bien voulu me communiquer le tableau intéressant que Ton vient de lire sur la proportion des blessures classées dans l'ordre des grandes régions du corps ; mais il ne s'en est pas tenu la : il a aussi examiné celles de chaque forme d'os des longs, des courts, des larges, et, rentrant dans les spécialités , il a parcouru successivement les lésions de l'humérus , de l'omoplate, du radius, du cubitus, des os de la main, du pied, du fémur, de la rotule, du tibia, du péroné, des côtes, des os du bassin , du crâne, de la face et de la colonne vertébrale. Par cet exposé, simple et fidèle, on sera déjà assuré que la proposition que nous avons énoncée plus haut n'est que la représentation raisonnée de faits nombreux que nous avons été à même d'observer à Saint-Cloud , en même temps que dans divers hôpitaux de Paris.

Un des points intéressans de l'histoire des plaies par armes a feu des os est sans contredit le mécanisme par lequel ces organes passifs du mouvement sont atteints et sont tour a tour brisés , perforés ou simplement contus. Ces différences de lésions que les projectiles y déterminent, comparativement aux autres parties du corps , s'expliquent assez par leur structure^ anatomique différente, par leur forme et par le genre même des fonctions qu'ils sont appelés a remplir.

Tout le monde sait que, toutes les ibis qu'une balle ou un projectile quelconque rencontrent en route un corps mou , ils le traversent sans se déformer , sans rien changer h sa masse, et sans déterminer d'ébranlement dans les parties environnantes. On sait également que, toutes les l'ois que le projectile rencontre un corps d'une résistance ordinaire, il le perfore bien ; mais cela ne peut avoir lieu sans qu'un ébranlement plus ou moins fort ne se propage aux parties situées au voisinage du trajet qu'il a parcouru et a des distances qui sont sans doute en raison de la résistance que le corps perforé a pu opposer; mais qu'on ne peut réellement pas soumettre a une estimation mathématique, attendit la non-homogénéité des corps solides. Si le corps que la balle vient frapper, sans être métallique, offre cependant une résistance assez puissante , comme une substance terreuse endurcie , par exemple, alors non-seulement il y a perforation , mais fêlures et éclats, c'est a peu près le cas des os. Enfin, on a pu facilement apprécier que la balle , suivant qu'elle a plus ou moins de vitesse, agit sur les os d'une manière tout-a-fait dissemblable. Si,, au moment où elle les atteint, elle se trouve avoir épuisé une grande partie de sa vitesse , elle peut mourir entièrement a leur surface , et il n'y a pas d'autre effet produit qu'une contusion des couches les plus superficielles ; que si, au contraire, elle conserve une somme considérable de sa vitesse primitive, mais moins forte cependant que celle qu'elle avait au moment de l'explosion, elle perfore, mais en cassant, en brisant et en produisant un ébranlement qui retentit a une distance variable. Si enfin sa vitesse est extrême , l'obstacle que lui oppose l'os est franchi avec facilité, celui-ci est perforé sans éclats, sans fêlures, et l'ébranlement est nul ou a peu près nul. Ainsi , d'après ces considérations , le dégât produit est moindre dans le cas où la force d'impulsion est conservée dans

toute sa puissance primitive, et, toutes choses égales d'ailleurs, la blessure est moins grave alors que si le projectile n'était doué que d'une vitesse médiocre , mais cependant assez forte pour vaincre la résistance que lui présente la surface osseuse qu'il vient frapper.

Cela posé , faisons l'application de quelques-uns de ces principes aux blessures des os. On sait que ces organes passifs du mouvement , sortes de leviers inflexibles , offrent tous la même structure quant aux parties essentielles qui les composent ; mais on sait aussi qu'ils diffèrent singulièrement par le mode d'arrangement de la substance propre qui les constitue, par les vaisseaux nombreux qui les arrosent , et enfin par la matière organique (phosphate de chaux) qui en forme l'élément le plus essentiel : personne n'ignore, en effet, que les proportions de cette dernière substance varient suivant les âges, suivant que les os sont courts, larges ou longs, qu'une mince couche de substance compacte revêt les premiers , qu'elle constitue presqu'à elle seule le corps des os longs, dont les extrémités ressemblent parfaitement aux courts , et qu'enfin, relativement aux proportions des deux substances compacte et spongieuse, les os plats ressemblent les uns aux longs, ceux du crâne , par exemple , les autres aux courts, tels ceux du bassin.

Cette différence de structure des os nous amène directement à la conclusion que nous avons déjà indiquée , c'est qu'un projectile devra nécessairement se conduire différemment pour les extrémités des os longs et leur corps, pour les os courts et plats , dont la structure se compose particulièrement de substance compacte. Quand l'expérience directe ne nous aurait rien appris Va-dessus , le raisonnement seul nous aurait fait admettre les différences que je viens de signaler, et a supposer qu'on connaisse approximativement la distance à

laquelle un coup de feu a été tiré, en voyant l'os qui a été atteint , on peut , à priori, et sans faire un examen approfondi de la lésion, dire ce qu'elle est, comment elle a été effectuée, et en établir le pronostic. Entrons un peu dans les spécialités; nous serons brefs.

Une balle a demi morte vient-elle a frapper la partie moyenne d'un os long? si celui-ci est épais, et par conséquent très-résistant , il ne cède pas et paralyse entièrement l'effet du projectile; c'est ce que nous avons déjà dit, il n'y a pas fracture : le fait est rare, sans doute, mais il n'en est pas moins possible, et j'ai été a même de l'observer trois fois. Dans deux cas la balle qui avait contus le tibia avait déterminé l'ossification du périoste , et chez les deux blessés une exostose que rien n'a pu faire disparaître en a été la suite. La pression y détermine des douleurs assez vives; mais comme elles ont déjà diminué, j'ai tout lieu d'espérer qu'elles finiront par cesser entièrement. Dans le troisième cas , la contusion avait été plus forte, une nécrose superficielle eut lieu et la guérison ne fut sincère , après maintes et maintes alternatives de cicatrisations et d'ulcérations , que lorsque les lamelles mortifiées se furent détachées et que l'extraction en futpratiquée.

Si on n'a pas observé un plus grand nombre de simples contusions des os sur les blessés de juillet , en revanche on a vu un grand nombre de fractures et de perforations. On n'en sera pas étonné si on se rapporte aux circonstances funestes de cette terrible guerre civile , si on se rappelle l'acharnement indicible qui animait les combattans, et la proximité des deux champs de bataille où l'homme était en face de l'homme et la victime a deux pas du coup qui la frappait.

En général, une balle douée d'une certaine vitesse pardonne rarement le corps d'un os long, quand elle l'atteint en plein, et le plus souvent il est brisé, fracassé et réduit en esquilles

nombreuses. Cependant quelquefois aussi elle le prend obliquement , glisse sur lui et il en est quitte pour une simple contusion , qui se rapproche plus ou moins de celle dont j'ai parlé pour les balles mortes. D'autres fois , enfin, rencontrant ses angles ou ses bords , elle les écorne et la fracture est partielle. Ce mode d'action sur les extrémités des os longs, des larges et des courts, est différente; disons-en quelques mots.

Ordinairement ces trois ordres d'os, quand ils sont frappés par un projectile, se laissent facilement pénétrer par lui, et leur perforation a lieu sans fêlures , sans éclats et sans ébranlement considérable. On a vu l'extrémité supérieure du tibia perforée par une balle; j'en possède deux cas. J'ai vu la même lésion sur la rotule , sur l'extrémité supérieure de l'humérus , sur l'olécràne; mais n'en parlons pas, j'en parlerai plus tard. Voici ce qu'on observe dans ces cas de perforation.

L'entrée de la balle est nette, l'ouverture de sortie est au contraire irrégulière; l'une est étroite et du diamètre a peu près du projectile , l'autre est évasée et plus étendue. Ici même explication que pour les parties molles : c'est évidemment parce que les premières couches osseuses que la balle traverse sont soutenues par celles qui suivent et qu'alors le corps vulnérant est rond et non déformé, tandis que les conditions sont précisément inverses pour la plaie de sortie, c'est-a-dire que le projectile, ayant déjà consommé une partie de sa force en perforant les premières couches , n'en conserve pas assez pour emporter les dernières d'une manière nette et régnlière, et que celles-ci n'étant soutenues que par des parties molles qui cèdent facilement, elles sont pour ainsi dire poussées devant le projectile qui les rompt et les réduit en longues et nombreuses esquilles. En outre, a mesure que celui-ci traverseune plusgrande épaisseur de couches résistantes, il se déforme, s'aplatit et doit par ce fait senl agir sur les dernières couches par une sur-

face plus étendue. C'est ce que j'ai pu facilement constater avec un chimiste distingué, M. Bamiel, et en présence d'un grand nombre d'élèves. En faisant traverser par une balle une série de planches placées les nues a la suite des autres, nous avons vu que l'ouverture d'entrée delà première planche n'a* vait que le diamètre de la halle , tandis que celle de sortie était bien plus grande et plus irrégulière; que l'ouverture d'entrée de la deuxième planche était déjà plus étendue que celle de la première , et que celle de sortie l'était encore plus que tontes les précédentes ; a celle-ci de petites fibres ligneuses , irrégulières et en nombre variable bordaient la solution de continuité , et parfois une lame assez volumineuse était détachée au loin complètement ou était séparée du reste par une longue et profonde fêlure. Les autres planches nous ont présenté le même phénomène, et les ouvertures d'entrée et de sortie augmentaient successivement en allant de la première à la dernière.

Ce qui a lieu pour le bois arrive de même pour les parties osseuses ; le résultat 9St identique , il n'y a même aucune raison pour qu'il en soit autrement.

Après avoir intéressé les premières couches de l'os, comme ces couches ne sont pas parfaitement homogènes, il arrive souvent que la balle se dévie, et alors le trajet qu'elle parcourt n'est pas en ligne directe. C'est particulièrement au centre de l'os que cette déviation commence ; c'est Ta en effet que la substance spongieuse offre le moins de résistance et d'homogénéité; d'un autre côté, le projectile arrivé a ce point a perdu une partie de sa force et devient par conséquent plus sensible a la résistance qui peut plus facilement influencer sa direction.

Dans tous les cas, on aperçoit sur le trajet du canal creusé parla balle des aspérités osseuses entièrement séparées ou encore adhérentes, petites et ressemblant a de simples rugosités,

ou larges et longues en même temps ; au niveau de la plaie de sortie elles sont en plus grand nombre , plus condensées les unes sur les autres , et baignées par une quantité de sang plus ou moins considérable. La couleur de ce sang est , du reste , également variable, et la différence dépend du genre de vaisseaux qui l'ont fourni.

Il peut arriver qu'a la suite de ces perforations aucune portion d'os ne soit nécrosée , qu'aucune esquille ne se détache et que la guérison soit prompte et facile. Dans ce cas, le sang épanché est résorbé par les veines nombreuses qui sillonnent l'extrémité spongieuse des os, les parties molles voisines s'affaissent, recouvrent les orifices du canal osseux en forme de couvercle, et plus tard lui adhèrent d'une manière intime en même temps que les parties qui ont été refoulées sur le trajet delà perforation reviennent sur elles-mêmes et comblent le vide que la balle y a fait ; mais cette terminaison est rare et le plus souvent cela ne se passe pas ainsi. D'habitude, en effet, les parties molles se gonflent et l'os lui-même s'enflamme et se tuméfie : une suppuration variable par sa quantité et sa qualité s'établit peu de temps après et est versée au dehors par les deux orifices du canal accidentel. Quelquefois l'un d'eux se cicatrise , tandis que l'autre continue a donner issue au pus , et c'est ordinairement celui qui correspond a la plaie de sortie qui persiste le plus long-temps. Cela s'explique, puisque c'est chez lui, comme nous l'avons vu, que la désorganisation est plus considérable. Enfin , quelquefois une fistule intarissable s'établit , dure des années entières et ne cesse que lorsque l' exfoliation a amené la chute de toutes les parties d'os nécrosées. Je connais des blessés qui , aujourd'hui encore , dans des cas pareils, conservent des fistules, quoique déjà dix-huit mois se soient écoulés depuis qu'ils ont reçu leurs blessures.

Danslamajeurepartiedescas, les os longs fracturés par des projectiles mettent beaucoup de temps a guérir, et leur consolidation n'a lieu qu'après une suppuration prolongée , que lorsque les portions osseuses détachées ou fortement contuses ont été extraites, soit par l'art, soit que la nature elle-même y ait pourvu; dans tous les cas, le travail réparateur est long, et heureux encore quand il parvient a triompher de tous les obstacles ! assez souvent en effet , la suppuration , trop abondante ou trop prolongée, finit par épuiser le malade et empêche la réunion des fragmens , et si on tarde trop a débarrasser le patient, par l'amputation, de cette cause permanente d'affaiblissement, il arrive a un degré d'emaciation au-delà duquel la vie ne peut plus se maintenir, et il meurt.

Il semblerait au premier abord que lorsque les os spongieux, soit du pied, soit de la main, viennent a être traversés par une balle, doivent, en raison des nombreuses articulations qui les unissent, constituer un genre de lésion toujours trèsgrave et souvent mortel. Il n'en est pourtant rien, et l'expérience dément souvent le pronostic malheureux que les premières impressions auront fait porter au praticien trop pessimiste ou trop peu expérimenté. Par le tableau de M. Arnal on peut voir en effet qu'un bon nombre de blessés qui étaient affectés de ce genre de lésion ont parfaitement guéri , et cela en peu de temps et sans aucuns de ces symptômes graves qui compromettent la vie des malades, et dont ils ne reviennent que par un prodigieux concours de circonstances heureuses réglées par le hasard. Assez souvent , en effet, j'ai vu le carpe et le tarse traversés de part en part et le malade guérir comme dans le cas de plaie simple. Il faut avouer cependant que quelquefois aussi des fistules nombreuses s'établissent et ne finissent qu'après l'extraction de portions d'os nécrosées et qu'il n'est pas très-rare de voir chez des sujets, du reste peu

vigoureux et ayant quelques dispositions originelles au vice scrofuleux, des tumeurs blanches survenir et avec elles des caries qui ne trouvent de remède que dans l'amputation.

Cen'estpas tout d'avoir décrit la manière dont les projectiles, lancés par la poudre a canon, altèrent, détruisent les os, d'avoir spécifié les circonstances qui influent sur les lésions et sur leur gravité , il faut encore parler de la manière dont la nature répare ces désordres , et étudier , autant que faire se peut , le mécanisme qu'elle emploie pour amener la consolidation des parties séparées. Ce point du sujet a bien aussi son importance , et mérite d'autant plus notre attention , que le mode de guérison doit nécessairement apporter qu-elques modifications particulières dans le traitement.

Ce que la chirurgie militaire n'avait fait qu'entrevoir , c'est a la chirurgie civile aie démontrer. La première, en effet, n'a guère pu faire autre chose qu'elle n'a fait ; les chirurgiens des armées, n'ayant pas de poste fixe, ont aujourd'hui a donner leurs soins a des malades qu'ils seront obligés de quitter demain, de sorte que rarement une observation complète peut passer sous leurs yeux , et bien difficilement ils peuvent assez étudier la nature pour la prendre sur le fait et reconnaître ces mystérieux travaux par lesquels elle conserve les parties lésées et répare les altérations dont nos tissus ont eu a souffrir. Les chirurgiens de Paris qui ont assisté a la révolution des trois jours se sont trouvés dans les conditions les plus favorables pour réparer le vide inévitable que les chirurgiens militaires n'avaient pu combler; aussi faut-il espérer que, lorsque toutes les remarques que les premiers ont pu faire seront mises au jour, si elles ne le sont déjà , beaucoup de points importans qui faisaient encore problème dans la science seront eu lin amenés a une solution favorable, et que les débats, si son-

vent, et il faut le dire, si inutilement renouvelés, seront enfin terminés aux grands avantages de l'art.

Lorsqu'un os spongieux ou l'épiphyse d'un os long ont été traversés par une balle, une quantité considérable de vaisseaux de toute espèce , et particulièrement de veines arrosant leur tissu, il est impossible qu'une suppuration abondante et prolongée n'en soit pas la suite. Cette suppuration , dont la nature est souvent variable d'un individu a un autre et quelquefois d'une époque a une autre cbez le même malade , a cependant toujours un caractère essentiel qui la fait reconnaître. Le liquide est peu épais, plutôt roussàtre que blanc, et l'odeur qui s'en exhale est sui generis et bien caractéristique ; i*suffit de l'avoir senti une fois pour en conserver le souvenir. En même temps que ce pus se forme , les parties molles voisines s'engorgent, se tuméfient; le membre s'cedématie audessus et au-dessous. Au même moment, et lorsque l'inflammation du tissu spongieux est bien établie, un stylet introduit dans son épaisseur le trouve ramolli et le traverse avec facilité. C'est alors que commence le travail d'élimination , alors aussi la suppuration devient plus abondante ; des portions d'os nécrosées se détachent, les articulations perdent beaucoup de leur mobilité naturelle, l'inflammation assez souvent gagne les os voisins, tous sont travaillés du même mal, et des caries, parfois interminables, se succèdent ; à ce point la maladie est incurable, la mobilité a cessé, et l'amputation est l'unique et dernière ressource.

Cependant les suites de ces sortesde blessures sont loin d'être toujours aussi funestes. J'ai vu, en effet, plusieurs fois des os être ainsi blessés au niveau même d'articulations volumineuses, le genou, par exemple, et la guérison arriver sans que le malade ait passé par ce cortège formidable de symptômes effrayans. J'ai vu deux fois la maladie guérir aussi

promptement que dans les cas de plaie simple des parties molles : d'autres fois cette terminaison heureuse n'est arrivée qu'à la suite d'une succession nombreuse de cicatrisations et d'ulcérations alternatives. Chaque iO ou 15 jours un petit abcès se formait, la (cicatrice se rompait, un peu de pus sortait , entraînait avec lui quelques débris d'os mortifiés , et quelques jours plus tard tout avait cessé. Plus tard, retour des mêmes symptômes, mêmes résultats et ainsi de suite, jusqu'à guérison complète. Pendant cette longue série de phénomènes la santé du malade en était peu altérée, et comme dans l'intervalle des abcès aucune douleur ne se faisait sentir , de légers mouvemens pouvaient être imprimés impunément au membre, et l'ankylose n'avait pas le temps de se faire. Assez souvent les balles après avoir fracassé les os entraînent au-devant d'elles de larges esquilles qui, si on n'en était averti à temps, pourraient être la source d'accidens plus ou moins graves , c'est ce qu'il m'a été facile de bien constater sur un homme qui reçut un coup de feu à la partie supérieure du bras gauche. Le projectile poussa devant lui une portion d'os de la largeur d'une pièce de dix sols jusqu'au dessous du grand pectoral , à peu près au niveau de la mamelle correspondante. La balle fut extraite , mais l'os qu'on était loin de soupçonner resta. Il devint cause d'une irritation considérable; des abcès nombreux se formèrent et se vidèreut par l'incision qu'avait nécessitée l'extraction. Une fistule s'établit : long-temps elle versa une quantité considérable de pus; rien ne pouvait en obtenir la guérison : le malade ayant commis une imprudence, il fut pris d'une pneumonie aiguë qui l'emporta en six jours , et a l'autopsie, je trouvai sous le grand pectoral l'esquille dont j'ai déjà parlé et qui m'expliqua ce qui jusqu'alors m'avait été inexplicable, je veux dire l'opiniâtreté de la fistule et son inépuisable suppuration. La cou-

solidation du bras était bien commencée et la structure du nouvel os m'a paru vraiment merveilleuse : compacte et déjà solide , cette cicatrice osseuse représentait une espèce de coque limitée en avant et en arrière par deux sortes de pyramides qui réunissaient les deux extrémités des fragmens , et étaient comme les deux pivots autour desquels s'élaboraient la consolidation du reste de l'os. Dans le fond de la coque que j'ai indiquée j'aperçus nn grand nombre de petites esquilles ; un pus roussàtre et abondant les baignant : nul doute qu'en peu de temps la nature se serait débarrassée de ces esquilles soit par l'absorption , soit en les chassant par les orifices fistuleux , que la cavité qui les renfermait se serait rétrécie par cette force qui resserre les alvéoles que les dénis ont abandonnées, etque le malade aurait parfaitement guéri, si, par une insubordination qui lui a coûté si cher, il n'était allé lui-même au-devant de la mort.

Reste encore a dire quelques mots de l'extraction des esquilles, des amputations nécessitées par les caries et les suppurations abondantes et enfin des balles elles-mêmes arrêtées dans l'épaisseur des os ; mais comme j'ai déjà parlé en général de l'extraction de ces sortes de corps étrangers, comme les instrumens qu'on peut mettre en usage ont été indiqués et décrits , je n'aurai que peu de choses à dire et je serai court :

Rien n'est plus simple et en même temps plus facile à concevoir que l'arrêt d'une balle dans l'épaisseur d'un os qui a un certain volume, comme le tibia, les extrémités des os longs , etc. Mais ce n'est pas seulement pour ceux-ci que ce phénomène peut se remarquer ; les os minces peuvent aussi le présenter et quoique dans ce cas le fait ne soit pas plus inexplicable que dans l'autre, il est au moins plus extraordinaire et plus rare. Au conseil de préfecture de la Seine deux hom-

mes se sont présentés : tous deux avaient reçu une balle vers le milieu de la clavicule et chez les deux le projectile est resté dans Tépaisseur de l'os. L'un avait été frappé a. la bataille de Waterloo; l'autre a la révolution des trois jours. Chez celui-ci le coup lui fut tiré a bout portant , et probablement, grâce a l'imperfection de l'arme , la balle n'alla pas au-delà de la clavicule, elle y resta logée. On conçoit alors qu'il n'a dû y avoir qu'une plaie d'entrée qui lors de l'examen était entièrement cicatrisée ; de cette manière les fibres osseuses de la clavicule offraient un renflement considérable en haut et en bas, et au centre se trouvait le projectile.

La première condition à remplir pour extraire une balle logée dans un os est, sans contredit , de bien constater le lieu qu'elle occupe. Cela va sans dire, mais la chose n'est pas toujours facile. Une sonde introduite par le trajet de la plaie suffit le plus ordinairement, et le choc qu'elle produit en impose rarement : cependant la balle peut être de substance telle que le bruit qu'elle produit imite assez parfaitement celui d'un os composé principalement de substance compacte, alors l'erreur est possible soit en fesant croire à la présence de la balle lorsqu'elle n'y existe réellement pas, soit lorsqu'elle y est en se faisant méconnaître. Il faudra donc se tenir en garde contre ces erreurs de diagnostic et prendre toutes les précautions possibles pour les éviter. Le doigt introduit dans la plaie, quand faire se peut, est le meilleur moyen a employer en pareil cas ; il trompe rarement. Enfin , si l'on est superficiellement placé, la vue pourra aussi contribuer a établir le diagnostic et lui donner le dernier degré de certitude.

Il peut se faire aussi que l'os soit si profondément placé qu'indépendamment de la difficulté qu'on éprouve quelquefois de faire arriver le stylet jusqu'à lui, parce que le trajet parcouru par la balle est trop tortueux , on soit détourné de faire des

recherches , par rapport a la délicatesse des parties voisines ou par la crainte de rappeler une hémorrhagie grave qui aurait eu lieu précédemment. Dans ce cas , si aux premières tentatives le résultat n'est pas satisfaisant, il est prudent de s'en tenir Ta et de ne pas trop insister; cette prudence est d'autant plus commandée , que souvent on a vu des balles enclavées dans des os en être détachées par la suppuration, et puis portées au dehors par cette force excentrique , connue seulement par ses résultats et par laquelle la nature se débarrasse de ce qui pourrait nuire a nos organes et compromettre la vie. De plus , a supposer même que ses elforts fussent impuissans ( ce qui du reste n'est pas rare), il peut très-bien arriver que le corps étranger prenne indéfiniment domicile dans le lieu qu'il occupe, et que les parties environnantes habituées a sa présence cessent d'en être importunées. Je dirai plus encore, c'est qu'il est des cas où la balle doit être abandonnée a la nature , quand même on est bien averti de sa présence. Pour le prouver, je ne citerai qu'un fait, cela suffira. Une balle est dans l'épaisseur de la clavicule, elle y tient solidement, rien ne peut l'ébranler, en un mot elle est enclavée ; eh bien ! que ferez-vous dans ce cas? Sans vous embarrasser des difficultés , irez-vous trépaner la clavicule ou faire la résection d'une partie de l'os? Mais voyez a quoi vous serez exposé : vous agissez sur une région hérissée de dangers par le voisinage immédiat de parties qu'il importe le plus de ménager ; vous détruisez une portion de l'os , vous diminuez sa longueur, et pourtant de tous les os c'est celui dont L'intégrité est la plus essentielle, et tout cela pourquoi ? pour enlever au malade un corps étranger dont la nature l'aurait débarrassé ou qui, dans le cas contraire, aurait pu rester sans inconvénient , etc. , etc.

Dans d'autres circonstances, au contraire, l'inaction serait coupable , et la prudence aussi commande une tout autre

conduite. Ainsi , par exemple , le corps étranger en question est enfoncé dans l' épaisseur d'un os large, d'un os court ou dans l'extrémité d'un os long , vous avez à craindre que , par l'irritation qu'il détermine, il produise des accidens graves, des suppurations abondantes, s'il est entouré de beaucoup de tissu cellulaire , d'une tumeur blanche , s'il est près d'une articulation, etc. Oh! certainement alors , il faut agir et ne négliger aucun moyen pour l'extraire. Les parties molles seront largement incisées, depuis la plaie d'entrée jusqu'à la balle : celle-ci, en un mot, sera mise à découvert et de manière a rendre facile la manœuvre des instrumens. Si un intervalle existe entre elle et la cavité osseuse, rien de plus simple : un levier suffira pour la faire basculer et le malade en sera débarrassé. Voyons maintenant les cas plus compliqués.

Assez souvent la balle, en pénétrant profondément dans l'os , s'est déformée, aplatie ; dans ce cas, il ne faut plus espérer en avoir raison par les moyens ordinaires ; l'os doit nécessairement éprouver une perte de substance. On conçoit, en effet , qu'il ne peut pas en être autrement, puisque le diamètre du projectile est augmenté, que l'ouverture qu'il a faite h l'os est moins étendue. Une ou plusieurs couronnes de trépan seront donc nécessaires. Je dirai plus tard comment il faudra se comporter a cet effet , suivant telle ou telle région.

On a conseillé de se servir d'un tire-balle. J'admets bien qu'on a pu par ce moyen en extraire quelques-unes, mais je suis convaincu que dans la majorité des cas on a dû échouer. Oui , on peut réussir quand la balle est superficiellement placée, quand elle n'a pas changé de forme , et quand elle est peu solidement unie a la substance osseuse, mais non, et mille fois non , si elle est dans des conditions contraires , et surtout si , comme je viens de le dire , son diamètre s'est agrandi , cela tombe sous les sens : qu'on songe eu effet a la

force qui serait nécessaire a l'ébranlement qu'on déterminerait et aux déchirures qu'on ne pourrait manquer de produire.

Nous renvoyons, pour le reste, aux divers instrumensdont nous avons précédemment parlé. Les détails que nous en avons donné suffiront pour en faire apprécier l'usage.

Lorsqu'un os a été fracturé par une balle, si les parties molles n'ont pas été trop endommagées , et s'il y a peu d'éclats osseux, le membre sera mis dans l'appareil ordinaire des fractures ; si les esquilles sont au contraire nombreuses , de larges débridemens seront faits aux ouvertures d'entrée et de sortie, pour donner issue aux liquides épanchés, et éviter une inflammation trop vive, l'étranglement et les autres accidens si naturels a ce genre de plaie. Les esquilles entièrement détachées, seront aussi, par ce moyen, plus facilement extraites, et cette condition est plus importante qu'on ne pourrait le croire au premier abord. Mais ici le chirurgien a besoin de toute l'attention dont il est capable : c'est a lui de décider si telle ou telle esquille, tenant encore aux parties molles, quoique faiblement, doit être extraite ou conservée. Sa détermination dépendra du reste de mille et mille circonstances qu'il serait inutile de détailler ici. Je me contenterai de dire que , dans certains cas , il sera très-important d'essayer de conserver une portion donnée de l'os fracturé , lors même qu'il y a peu de chances de réussir, tandis que, dans d'autres circonstances, il faudra l'emporter quoiqu'elle tienne très-solidement. Enfin, si on a affaire a quelques-unes de ces esquilles divergentes et éloignées plus ou moins de l'os, mais qui y tiennent encore par du périoste , il sera important de les ramener a leur situation primitive et de les y maintenir. On évitera par là , c'est évident , et une irritation toujours dangereuse sur les parties molles, et des douleurs vives que le malade n'éprouve jamais impunément.

Soit que les parties molles profondément altérées aient été le siège de vastes abcès ; soit que le pus , en traversant ces os fracturés et en empêchant leur réunion , ait favorisé l'entrée de l'air et son action généralement fâcheuse; soit que les os dépouillés de leur périoste, dans une étendue variable, se soient nécrosés dans une étendue plus ou moins considérable, d'habitude il se forme, pendant un temps qu'il est impossible de déterminer d'une manière précise , des orifices fistuleux qui versent une quantité variable de pus. Uniques ou multiples, larges ou étroites , superficielles ou profondes, ces fistules peuvent tenir a beaucoup de causes , mais celles qui y donnent plus fréquemment lieu sont des exfoliations , des portions de tendons mortifiés comme je l'ai vu plusieurs fois, des corps étrangers ou des débris d'os mortifiés. Assez souvent les orifices listuleux sont déprimés, enfoncés; plus souvent encore ils forment des reliefs , sortes de bourrelets celluleux et vasculaires , qui , a eux seuls , sont un symptôme presque essentiel d'une nécrose.

Si la nécrose appartient à un os long , il ne faut guère compter sur la nature ; elle peut bien la diminuer , et, a la longue , la faire absorber entièrement ou en déterminer la sortie , mais son travail est trop lent , et c'est à la chirurgie d'y suppléer. Des incisions seront donc faites, et le séquestre sera extrait a l'aide d'instrumens appropriés à l'état des parties. Voila la règle générale. Voyons maintenant s'il n'y a pas quelque cas particulier où la conduite a tenir doive être un peu différente; nul doute a cela. En voici un par exemple : lorsque les os spongieux ont été traversés et brisés par une balle, lorsque la contusion a seule suffi pour frapper de mort une certaine partie de ces os, ou enfin lorsque l'inflammation éliminatoire a amené ce dernier résultat , faudra-t-il ici, comme précédemment , faire des incisions, et aller à la re-

cherche des portions mortifiées? Nullement ; ce serait peine perdue; ce serait de plus faire supporter inutilement des douleurs au malade. Dans les os spongieux en effet , la nécrose est, si je puis ainsi dire, fractionnée; et le travail que la nature emploie dans ce cas n'est point du tout analogue a celui de la carie ordinaire. Dans ce dernier cas c'est un vice constitutionnel, c'est un état morbide, une aberration des forces de la vie; dans l'autre cas au contraire, c'est une œuvre intelligente, c'est la force de conservation qui s'applique a se débarrasser de parties devenues inutiles. Aussi voit-on alors celles-ci réduites en fragmens minimes, s'échapper au dehors, entraînées par le pus, et ce malade ne peut que gagner a ce que, dans la majeure partie des cas, le chirurgien, s'en tenant au simple rôle de spectateur , assiste patiemment a ce travail intérieur qu'il doit respecter. Que ferait, en effet, l'instrument? Il augmenterait l'irritation , il détruirait les premiers et délicats travaux de la consolidation , et romprait peut-être le séquestre au-delà du point où la nature l'aurait séparé. Ainsi , tout bien considéré et en thèse générale , pas d'incisions, pas de froissemens inutiles, pas de tentatives d'extraction, la nature fera tout et viendra d'elle-même vous offrir, aux bords de la plaie, la partie dont la conservation lui aura été impossible, que ces efforts de l'art soient réservés aux cas de séquestres des os longs ; lue labor, hic mora.

Dans ces derniers temps un professeur, dont personne ne peut contester l'habileté , a inventé, ou plutôt improvisé un instrument pince , ingénieux et d'un emploi facile et sûr. Cet instrument , sorte de forceps , appartenant a MM. Dupuytren et Charrière, est une imitation d'une pince a polype , ou de l'instrument auquel on l'a comparé. Il est formé de deux branches terminées par deux mors arrondis à une extrémité et a l'autre par deux anneaux qui se croisent;

de telle sorte que l'on peut écarter considérablement les mors sans que les anneaux s'abandonnent, ce qui fait que le trajet de la plaie n'est point comprimé, avantage immense, puisque des douleurs vives sont évitées aux malades , et puisque aussi on peut apporter tout le soin désirable dans la recherche et la reprise du séquestre, le malade ne manifestant aucune inquiétude et même nulle agitation. Je me promets, par une figure , de représenter l'instrument.

Je ne quitterai pas ce sujet sans avoir attiré l'attention des hommes de l'art sur un point de pratique qui a bien son importance. Le voici : tous les jours on voit une large plaie rouge , vermeille , qui n'avance cependant pas vers la guérison, quelque moyen que l'on emploie pour l'y faire parvenir. Le malade se désole, le chirurgien s'évertue en efforts inutiles, et ne peut s'expliquer une opiniâtreté que rien ne peut vaincre ; cela arrive tous les jours. Cependant la plaie est située au voisinage d'un os, un pus roussâtre s'en écoule. Eh bien ! soyez persuadé que dans ce cas un trajet fistuleux existe, malgré qu'il ne soit pas visible, recouvert qu'il est par des bourgeons charnus , et qu'une partie d'os nécrosée est la seule cause de la persistance de la plaie. J'ai vu plusieurs cas de ce genre qui avaient embarrassé des hommes qui ne manquaient pas de mérite , et j'ai chaque fois diagnostiqué une nécrose. Une exploration attentive et le résultat m'ont prouvé que je ne m'étais pas trompé. Il ne faut pas craindre, en extrayant ces petits séquestres , de déchirer les bourgeons charnus , car à peine l'opération est-elle faite , qu'ils se rejoignent, se réunissent , et le malade est guéri !