SIGNES PHYSIQUES

Examen d’un blessé de poitrine.

Il est dans cet examen des principes absolus dont on ne peut se départir sans risquer des accidents parfois mortels.

Le blessé, dès son arrivée, doit être immobilisé, quelle que ' soit l’apparence du type le plus léger qu’il puisse présenter. C’est dans son lit, où on doit le placer immédiatement, qu’il doit être réchauffé et pausé. Nous réprouvons comme une dangereuse pratique l’attente et l’examen dans les salles de pansement ou de triage, les fatigues de l’exploration radiosco- . pique, les transports en des couloirs souvent mal fermés, la traversée de baraques en baraques, etc.

Il faut, et c’est une règle absolue, que le blessé, sans attendre, ' soit de suite placé dans la salle spéciale où il doit être soigné. ■ Demi-assis dans son lit, on ne l’examinera que si des phéno- ^ mènes graves paraissent nécessiter une intervention d’urgence : '' hémorragie continue, pneumothorax suffocant.

L’exapaen de la partie.antérieure du thorax, sans qu’on ait à : bouger le blessé, suffit dans les premières heures, pour se ;

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rendre un compte assez exact des phénomènes de compression gazeuse ou sanguine. Il faut rechercher la pointe du cœur et, par une percussion légère, examiner comparativement les deux côtés de la poitrine. Une ponction exploratrice faite en avant dans le troisième espace intercostal, un peu en dehors de la ligne mamelonnaire, corroborera les renseignements d’urgence donnés par la percussion.

On attendra toujours que le blessé soit calmé et remonté pour examiner la partie postérieure de la poitrine. On se

heurte en effet, à de grosses difficultés qui tiennent surtout à ce que le blessé ne peut pas supporter la position assise.

Il est remarquable, et c’est un fait que tout le monde a’constaté, combien on a de peine à asseoir un blessé de tpoitrine ; les jambes et les cuisses repliées compriment l’abdomen, ce qui augmente encore la gêne respiratoire.

11 est facile cependant d’éviter ces inconvénients. On] fait tourner le blessé demi-assis dans son lit, de manière que ses jambes soient peu à peu pendantes en dehors du lit; dès lors sans aucun effort, sans qu’il ait à bouger, on peut l’asseoirjet appuyant ses mains sur le lit ou sur ses genoux, il supportera presque sans fatigue l’examen.

Les conséquences de la lésion pleurale ou pulmonaire ne se présentent pas toujours avec des signes cliniques nets et tranchés, il s’en faut. La valeur de ces signes demande à être discutée, et la difficulté de leur interprétation est quelquefois grande. Mais quel que soit le type clinique manifesté à l’entrée, le blessé peut avoir de l’air, du sang dans la plèvre, ou

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présenter les signes d’une lésion pulmonaire. Gomment recom naître ces diverses éventualités?

Signes du pneumothorax. — Nous savons que le pneumothorax est rarement pur; dans ces cas, il est plus souvent localisé que généralisé. Le plus habituellement, air et sang coexistent dans la plèvre et dans les symptômes fournis par le pneumo-hémothorax; il arrive assez souvent que ceux dü pneumothorax, qui semblaient prédominants, cèdent peu à peu la place aux phénomènes d’hémothorax qui l’emportent bientôt.

SYMPTOMES

Le pneumothorax total est donc une rareté, les signes physiques en sont ceux qu’on est accoutumé de voir dans tout pneumothorax. Le côté touché est immmobilisé, comme figé, et présente quelquefois une voussure nettement appréciable.

Si on percute en avant, on constate une élasticité accrue avec un tympanisme à tonalité plus ou moins élevée : plus la tension de l’air intrapleural est accentuée, moins la paroi est

Fig. 18.

vibrante et sonore, le son prend une tonalité qui peut faire croire à de la submatité.

A l’auscultation, nn perçoit, principalement dans la région hilaire, un souffle amphorique caractéristique. Enfin, le bruit d’airain de Trousseau, si facile à rechercher, achève de compléter le tableau.

Le pneumothorax limité est beaucoup plus fréquent. Les signes physiques en sont parfois imprécis. C’est surtout au sommet qu’il faut les rechercher. Mais ils peuvent se localiser à la région moyenne, dans la région axillaire. On sait le rôle primordial des adhérences dans cette limitation du pneumo-

thorax. En percutant, on trouve une zone plus élastique et plus sonore, le murmure vésiculaire y est diminué, il paraît voilé, lointain, un souffle à caractère amphorique, pas toujours net, apparaît quelquefois quand on fait tousser le blessé. Mais c est surtout la recherche du bruit d’airain qui permettra de préciser la zone qui contient de l’air.

Signes de rtêmotborax. — Les signes physiques sont,, au début, souvent imprécis parce que, fréquemment, ils sont associés à ceux du pneumothorax. D’ailleurs, ce qu’il importe au début de savoir, c’est si les phénomènes fonctionnels graves, qui se présentent sont liés à un épanchement gazeux ou sanguin abondant. Ce n’est qu’après les premiers jours qu il sera loisible de bien apprécier et de discuter les signes physiques de l’hémorragie intrapleurale.

Ces signes sont ceux des épanchements pleuraux. Il s’en faut qu’ils se présentent avec la netteté, la précision de la pleurésie séro-fibrineuse. Ceci tient à deux raisons principales : la composition du liquide épanché; la participation plus ou moins fréquente de la plèvre et du poumon.

Rappelons un principe essentiel. Le blessé doit être examiné en comparant minutieusement chaque côté de la poitrine.

La voussure est ainsi souvent très appréciable, surtout marquée à la partie inférieure.

L’immobilité thoracique est un signe particulièrement net qui doit attirer l’attention. Habituellement, elle est limitée à la base ou à la moitié inférieure de l’hémithorax, alors que la partie supérieure présente encore un mouvement plus ou moins irrégulier et comme saccadé lorsque la dyspnée est importante.

La recherche des vibrations thoraciques est très infidèleles blessés ne pouvant pas parler à voix haute. ’

La percussion, au contraire, est extrêmement importante. La matité que donne l’hémothorax est le plus souvent nette' s’arrêtant en haut, sur une ligne bien tranchée. Certes, la percussion ne suffit pas à elle seule à fixer le diagnostic, mais pratiquée suivant les règles, de haut en bas et comparative-

SYMPTOMES

ment avec le côté opposé, elle constitue un signe de très grosse présomption.

Auscultation. — Dans un tiers des cas, les signes d’auscultation sont au complet et permettent d’affirmer l’existence d’un épanchement liquide : absence de murmure vésiculaire sur une zone plus ou moins étendue; souffle aigre, lointain, surtout expiratoire et plus net vers les parties supérieures de l’épanchement dans la région hilaire ; égophonie ; pectoriloquie aphone.

Mais combien.de fois ces signes manquent-ils?

Dans une bonne moitié des cas, l’auscultation ne révèle qu’un signe : le silence respiratoire plus ou moins étendu, souvent bien difficile à interpréter et qui peut, dans bien des cas, principalement au début, ne tenir qu’à l’immobilisation du thorax. D’autres fois, la présence d’emphysème souscutané empêche la perception des signes sthétoscopiques, ceux-ci étant couverts par les bouffées crépitantes que chaque mouvement provoque entre l’oreille et la pajoi infiltrée d’air.

Le signe du sou, systématiquement recherché, permet dans la très grande majorité des cas une précision que ne donnent pas les autres signes. 11 acquiert chaque jour pour nous une très grosse valeur. Il est simple et facile et il est étonnant qu’on ne le voie pas plus souvent recherché. C’est en somme la même technique employée que pour la recherche du bruit d’airain de Trohsseau, mais que Pitres a appliquée aux épanchements liquides de la plèvre.

Quand on auscplte en effet au point diamétralement opposé, du point où l’on fait percuter une pièce de dix centimes avec la tranche d’une autre pièce, le bruit perçu par l’oreille est lointain, sourd et mat, bruit de bois quand le poumon est sain. Mais lorsque la cavité pleurale contient du liquide, le bruit est clair, limpide, argentin, et paraît se produire au voisinage de l’oreille. La ligne de démarcation entre la zone liquidienne et la portion pulmonaire sus-jacente est bien tranché;e. L’épanchement de sang donne exactement les mêmes signes et, en déplaçant de haut en bas les points de percussion, on peut arriver facilement à délimiter le niveau du liquide.

Ponction exploratrice. — Elle a une valeur de premier ordre, mais encore faut-il qu’elle soit faite avec méthode. Tout d’abord on ne tient pas assez compte de l’outillage dont on se sert. Il faut une seringue de 10 centimètres cubes, stérilisée bien entendu. L’aiguille de Pravaz est trop petite pour qu’on puisse en espérer un rendement constant. Il est nécessaire de se servir d’une aiguille à ponction veineuse de 8/10 de millimètre, dont le calibre est suffisant pour aspirer les épanchements les plus épais.

Le siège de la ponction se fera en pleine zone mate (on a toujours tendance à la faire un peu basse). Il n’y a pas de lieu d’élection. On saura, suivant les cas, changer l’espace ponctionné et répéter l’exploration autant de fois qu’il peut être nécessaire. Et quand on retire du liquide, il faut toujours le recueillir dans un tube à essai stérilisé.

Exploration radioscopique. — Nous n’avons pas à nous

Fig. 19. — Schéma radioscopique d’un hémothorax léger.

étendre sur la technique de l’exploration radioscopique. Appelée à contrôler les signes physiques dont nous venons de discuter la valeur, elle constitue un précieux élément de diagnostic. Mais nous répétons qu’il faut s’abstenir dans les premiers jours de pratiquer cette exploration toujours fati-

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gante et souvent nuisible, à moins, bien entendu, de cas particuliers.

Les règles de l’examen de tout épanchement pleural

Fio. 20. —"Schéma radioscopique d’un hémothorax moyen, s’appliquent à l’hémothorax. Il semble que dans ses premières

Fia. 2i. — Schéma radioscopique d’un pneumo-hémothorax.

phases, en raison de la densité plus grande du liquide, sa ligne de,niveau supérieure est habituellement horizontale; elle est nettement tranchée, elle est mobile. Cette mobilité se

manifeste surtout quand il y a association de pneumothorax.

La ligne de niveau d’un épanchement moyen affecte parfois une certaine obliquité rappelant la courbe de Damoiseau; l’expérience nous a prouvé que dans ces cas une pleurite exsudative s’ajoutait à l’hémothorax.

Nous aurons l’occasion, d’ailleurs, d’indiquer à propos de chaque cas particulier les diverses particularités de l’examen radioscopique. ;

Symptômes pulmonaires. — Nous venons de voir les conséquences immédiates de l’effraction du parenchyme pulmonaire. Ces conséquencets, telles que l’irruption d’air dans la plèvre;l’hémorragie intrapleurale, ne sont pas les seules. Que devient le poumon? Gomment traduit-il sa lésion? Quelles sont les manifestations cliniques qu’il peut présenter?

1° Il est des cas dans lesquels, bien qu’il y ait eu une plaie transfixiante, le poumon ne manifeste par aucun symptôme fonctionnel ou physique le passage du projectile. Pas d’hémoptysie, pas de toux, aucun signe à l’auscultation. La clarté pulmonaire est parfaite aux rayons X, le jeu respiratoire normal.

2° Hématome pulmonaire. — Les examens anatomopathologiques nous ont montré que l’hémorragie intrapulmo-NA naire constitue soit une,simple traînée infiltrant les alvéolés/^ autour du trajet du projectile, soit un hématome localisé, soit uYj ' hématome diffus et plus ou moins étendu, soit des hémorragies'^ à distance. Ces lésions purement mécaniques et qui s’extério- i risent plus ou moins par l’hémoptysie peuvent se manifester à l’examen clinique sans l’adjonction d’aucune réaction inflammatoire. L’hématome pulmonaire, nous l’avons nombre de fois constaté, a ses caractères propres dus exclusivement à la présence du sang dans le parenchyme pulmonaire.

Dans les cas les plus simples, c’est en auscultant méthodi- : quement le poumon du côté lésé qu’on perçoit, au sommet ou vers la région moyenne, dans l’aisselle ou en avant, des bouffées de râles, limités en une zone assez étroite, râles à timbre plus ou moins sec, sans souffle, sans autres signes adventices et dont l’importance, les caractères, sont liés au

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Tl.

sang qui infiltre les alvéoles ou qui s’expulse par les bronchioles.

Dans d’autres cas, il s’agit d’un hématome plus diffus. On en soupçonne l’existence, quand il est en dehors de la zone liquidienne, dans le côté supérieur par exemple. La percussion donne une certaine submatifé avec résistance au doigt et défaut d’élasticité. Au lieu d’avoir tous les signes d’une respiration de suppléance, on constate en auscultant que dans cette zone le murmure vésiculaire s’entend mal, parfois il existe un souffle avec retentissement de la voix, la toux réveille des bouffées de râles à timbre souvent humide.

L’examen radioscopique achève de localiser et d’identifier Yhémalome. Sur la clarté pulmonaire se détache une zone grisée, au hords estompés et jamais arrêtés franchement, zone plus ou moins sombre, suivant l’épaisseur de l’hématome intrapulmonaire.

Beaucoup plus souvent, l’hématome pulmonaire est plus ou moins masqué par l’épanchement, ils confondent leurs signes. La constatation de ces faits délicats à interpréter, une assimilation un peu théorique avec ce qui se passe dans l’infarctus de Laënnec, ont conduit peu à peu à admettre que les hémorragies intrapulmonaires étaient toujours le point de départ d’une réaction inflammatoire plus ou moins accentuée. Quelquefois simplement congestive, dit-on, mais plus souvent aboutissant à une véritable hépatisation. On parle d’une façon courante de poussée pneumonique.

Piery dit ainsi que ; « Les plaies pénétrantes simples de poitrine se caractérisent uniformément, sur le terrain tant anatomique que clinique, par l’apparition constante d’un syndrome hémo-pleuro-pneumonique, c’est-à-dire par la production simultanée d’un processus pneumonique avec hémothorax. »

Nous avons déjà discuté l’existence anatomo-pathologique de la pneumonie traumatique (voir p. 28).

Si elle était aussi fréquente que le dit Piéry, les nombreuses autopsies que nous avons faites nous auraient permis d’en rencontrer quelques cas. Or, histologiquement., nous n’avohs

jamais vu du côté blessé une véritable hépatisation pneumonique. Nous-avons montré qnelles sont les lésions habituellement rencontrées et qui peuvent à l’apparence faire croire à une pneumonie. De même, le fait de sentir sous le doigt, lors d’une exploration chirurgicale, un poumon qui paraît induré ne suffit pas pour assurer une pneumonie.

Cliniquement, il ne nous paraît pas non plus que les arguments invoqués par Piéry entraînent la conviction et permettent d’assurer que la pneumonie est constante dans les plaies pleuro-pulmonaires. Voici les signes qu’il en donne ;

En arrière, matité absolue à la base avec abolition complète des vibrations vocales et du murmure vésiculaire. A la partie moyenne souffle tubaire, parfois un peu plus amoindri que celui de la pneumonie lobaire, ou d’autres fois doux, léger, lointain, rappelant tout à fait le souffle pleurétique. En même temps, mais non toujours, ce souffle s’accompagne de râles soit crépitants, soit sous-crépitants, soit encore de frottements :

Mais ce sont aussi bien les signes de l’hématome pulmonaire sous-jacent à un hémothorax. De même, Piéry attache une grosse importance aux crachats hémoptoïques qui font suite à l'hémoptysie rutilante du début, et qui, pour lui, sont caractéristiques de la pneumonie hémorragipare. Tous ceux que nous avons vus étaient noirâtres et caractéristiques d’un hématome pulmonaire qui s’élimine.

Les constatations bactériologiques ne paraissent pas non plus un argument suffisant; 'dans l’observation n° 1 de son travail où l’inoculation à une souris a révélé des pneumocoques virulents, il s’agissait d’un blessé qui avait, en plus d’un syndrome hémo-pleuro-pheumonique droit, côté de la' blessure, une pneumonie gauche. Ceci change tout à fait le point de vue. En effet, tout autre est de prétendre que la pneumonie ne pnisse pas exister chez les blessés de poitrine. Quand elle se produit, c’est habituellement du côté opposé, et non du côté lésé.

Les faits nombreux que nous avons observés nous amènent aux mêmes conclusions que Latarget qui a insisté sur le rôle im))ortant que joue l’épanchement immobilisateur, non seu-

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lement dans l’hémostase spontanée des plaies du poumon, mais aussi dans la prophylaxie de l’infection pulmonaire par voie aérienne, par exclusion fonctionnelle de la partie affaissée.

Que conclure? Les hématomes traumatiques du poumon ont leurs caractères anatomiques et cliniques propres, qu’on a trop souvent méconnus. Est-ce à dire qu’ils ne puissent pas se compliquer parfois de phénomènes inflammatoires? Nous ne saurions prétendre semblable affirmation, mais ces réactions exceptionnelles dans un poumon comprimé par un hémothorax, se rencontrent plutôt lorsque l’épanchement intrapleural est minime ou absent. Ces faits qui constituent des complications seront étudiés à leur temps (voir p. 97).