ÉVOLUTION

L’évolution des plaies pleuro-pulmonaires ne répond plus à la distinction qui s’impose dans les premières heures, lors de l’entrée du blessé à l’ambulance.

Tel cas, étiqueté léger et bénin, peut se compliquer et devenir grave secondairement. Tel autre, considéré comme grave et bien traité au début, va évoluer avec une bénignité remarquable. Une ponction d’urgence arrête, du même coup, des accidents menaçants. Une plaie thoracique largement ouverte, rapidement fermée, peut évoluer ensuite comme une plaie bénigne.

Les formes évolutives que nous pouvons décrire en nous aidant des constatations biologiques et cliniques déjà étudiées ne peuvent être comprises en des cadres étroits et intangibles. Plus que jamais, ici chaque blessé fait son type clinique particulier; cependant, quelques grandes lignes tracées pourront servir à guider le médecin dans le diagnostic et les soins consécutifs.

Formes à évolution bénigne. — Nous avons montré suffisamment, sans qu’il soit nécessaire d’insister à nouveau, qu il est certain de ces cas qui guérissent vite sans aucune manifestation pleurale ou pulmonaire.

80 PLAIES PE LA PLÈVRE ET Dü POUMON

Cliniquement, de semblables exemples peuvent se rencontrer; on observe un peu de limitation des mouvements thoraciques du côté atteint, il n’y a aucun signe stéthoscopique surajouté; le murmure vésiculaire, un peu affaibli au début reprend vite son amplitude. Tout se passe et évolue comme si le poumon n’avait pas été touché. Ces faits sont cependant assez rares et ne se voient guère que dans 10 p. 100 des cas étiquetés comme légers et bénins.

En quelques jours le blessé reprend un faciès normal l’appétit est vite revenu. La température n’a jamaisNiépassé 37“5 a 38“. Le contrôle radioscopique prouve qne le jeu respiratoire est normal. Les sinus s’éclairent, l’ampliation pulmonaire est parfaite.

En somme, signes fonctionnels vite calmés, signes phvsiques réduits au minimum.

Une évolution aussi favorable se fait même chez des blessés • qui ont gardé un projectile inclus dans le poumon, mais ceci ne veut pas dire qu’il hn sera toujours ainsi, surtout pour les suites éloignées.

On peut l’observer chez des blessés dont le thorax ouvert par le traumatisme a été fermé par une intervention précoce

Quelquefois l’effraction pulmonaire qui se traduit obiectivement par quelques crachats sanglants se laisse percevoir à 1 auscultation. On peut constater ainsi un petit foyer pulmonaire qui s’éteint vite au fur et à mesure que la traînée hémorragique faite le long du trajet du projectile se résorbe

Chez les blessés indigènes qui ont d’une façon constante de la bronchite, celle-ci s’accentue souvent, mais sans autre incident.

D’autres fois, c’est la plèvre qui paraît surtout touchée des frottements apparaissent à la base, ils sont assez tenaces ’

Pneumothorax pur, total ou localisé. - Mis à part le pneumothorax suffocant, complication de haute gravité (voir p. 90), d’une manière générale le pneumothorax évolue simplement sans accidents.

La résorption de l’air se fait assez vite et en dix ou quinze jours tout est revenu à la normale. La fièvre qui existe les

SYMPTOMES

premiers jours tombe, elle aussi, rapidement. L’état général s’améliore vite.

Épanchement traumatique. — 1“ L’épanchement évolue et se résorbe simplement. — Il s’agit ici habituellement d’hémothorax peu abondant. Les»signes physiques en sont nets, le diagnostic est facile. La ponction exploratrice donne un liquide incoagulable qui, au repos, fournit une sérosité teintée d’hémoglobine. La formule cytologique que nous connaissons déjà est intéressante, mais n’est pas uniforme. Ceci mérite d’être rappelé.

La réaction macrophagique est constante, et se manifeste très tôt, l’éosinophile, au contraire, peut manquer.

Voici deux exemples :

Lieutenant Pr..., épanchement évalué à SOO grammes résorbé en quinze jours donne la formule suivante le huitième jour :

Polynucléaires neutrophiles. 3,4 p. tOO

Polynucléaires éosinophiles.44,8 —

Lymphocytes. 4,8 —

Macrophages.47 —

Lang..., petit hémothorax consécutif à plaie transfixiante,de la région scapulaire droite résorbé en douze jours. Sang incoagujable, hémolysé, donne le sixième jour la formule suivante :

Polynucléaires neutrophiles.28 p. 100

Polynucléaires éosinophiles. 2 —

Lymphocytes et moyens moiios .... 10 —

Macrophages.SS —

Les signes fonctionnels restent légers, dyspnée vite calmée, hémoptysie bénigne, la température cède en quelques jours.

La résorption de l’épanchement se fait sans ponction en quinze à vingt jours, et si vers le dixième ou le douzième jour on ponctionne, aucun liquide ne se reproduit. Le blessé guérit bien, le pronostic immédiat est excellent.

2° y épanchement persiste, augmente, récidive. — Divers types cliniques peuvent se présenter :

a) Dans certains cas, l’épanchement, qui paraissait peu

abondant les premiers jours, augmente progressivement. Une ponction exploratrice montre qn’un exsudât fibrineux s’y est surajouté.

b) Dans d’autres cas, l’épanchement persiste, paraît stationnaire, vient-on à le ponctionner, le liquide se reproduit. L’amélioration de l’état général, rapide dans les premiers jours, ne fait plus de progrès. Le blessé sent toujours une cer- ' taine gêne thoracique, l’effort même léger provoque de la dyspnée, qui revient par petites crises la nuit sans cause apparente. Le blessé ne souffre pas, certes, il ne peut comparer son état à celui des premiers jours, mais il sent tout de même qu’il serait incapable de se lever, de faire un effort. La fièvre, qui avait disparu vers le cinquième ou sixième jour, reprend souvent par poussées qui durent huit ou dix jours sans raison apparente.

Nous avons vu, en étudiant la physiologie pathologique de • l’hémothorax, que fréquemment son évolution était accompagnée d’une réaction exsudative pleurale qui peut rester légère ou être accentuée d’où deux catégories de cas bien vus par Dupérié : Hémothorax avec pleurite exsudative secondaire. Hémothorax et pleurésie séro-fibrineuse.

Hémotuorax avec pleurite exsudative secondaire. — L’épanchement qui, pendant les premiers jours, paraît stationnaire, an lieu de normalement rétrocéder augmente plus au moins et insensiblement. La ponction exploj-atrice qui, au début, donne un liquide en tout point comparable à celui de l’hémothorax pur avec ses réactions cytologiques change de caractère.

Nous savons, en effet, qu’il se charge d’un exsudât légèrement fibrineux, lequel vient se surajouter au sang épanché, sans en entraver la résorption, c’est ce liquide surajouté qui, peu à peu, va remplacer le liquide de l’hémothorax; il'est, nous le savons, la conséquence de la réaction de la plèvre contre le sang épanché.

En voici une observation :

Gill..., plaie pénétrante de poitrine du côté gauche par éclat d’obus, blessé le 23 août 1916. Hémothorax qui, le lendemain à

SYMPTOMES

la ponction exploratrice, donne un liquide incoagulable hémolysé avec une polynucléose neutrophile à 74 p. 100, laquelle se maintient et monte à 80 p. lOO jusqu’au 29 août; l’hémolyse du liquide augmente aussi.

Du 1" au 9 septembre l’hémolyse diminue, des pigments biliaires teintent la sérosité surnageant les globules rouges qui diminuent. Un réticulum fibrineux apparaît dans la sérosité qui surnage. La polynucléose des premiers jours est remplacée par une réaction éosinophilique 25 p. 100 et macrophagique 32 p. 100.

Le 16 septembre, l’épanchement n’est plus constitué que par une sérosité teintée et coagulant au repos.

Ici la résorption du sang et du liquide s’est faite rapidement, puisqu’un trois semaines il ne reste que quelques globules rouges dans une petite quantité de liquide séro-fibrineux. Mais parfois la résorption du sang n’est pas toujours aussi rapide, l’évolution cependant reste habituellement simple. L’état général s’améliore assez vite bien que la température qui marque la réaction pleurale reste au-dessus de la normale tant que dure le liquide, mais ne dépasse guère 38‘’-38°5. On est parfois obligé de renouveler la ponction évacuatrice, le liquide séro-fibrineux se reproduisant. Peu à peu, en moyènne en un mois, six semaines, tout rentre dans l’ordre. Il persiste parfois assez longtemps un peu de gêne respiratoire, mais il ne semble pas, dans la grande majorité des cas, qu'il y ait à craindre des reliquats pleuraux importants, le contrôle radioscopique donne à ce sujet de précieux renseignements.

Hémothorax et pleurésie séro-fibrineuse. — Ces faits ne se distinguent guère des précédents que par l’intensité de la réaction séro-fibrineuse qui vient remplacer assez vite l’hémothorax. Il existe ainsi une série d’intermédiaires entre les deux groupes de faits que nous séparons. Mais comme la formule cytologique de ces épanchements devient rapidement à prédominance lymphocytaire, que la température se maintient sauvent oscillante et prolongée, que l’état général se ressent plus ou moins longtemps, on peut se demander s’il ne s’agit pas là d’une infection tuberculeuse surajoutée. Pleurésie traumatique tuberculeuse. Dupérié a observé de pareils faits et il les a très judicieusement discutés. Comme

lui, nous n’avons pas d’éléments suffisants pour pouvoir conclure d’une fa^on formelle. Mais jusqu’ici rien, dans les cas que nous avons étudiés, ne nous permet de penser à la nature tuberculeuse de ces épanchements. Les blessés ont dû souvent rester assez longtemps à l’ambulance. L’épanchement séro-fibrineux s’est reproduit et a nécessité deux, même trois ponctions avant que la plèvre soif asséchée. Mais le retour de la température à la normale, l’excellent état général, la reprise du poids, tout faisait penser à une guérison absolue sans qu’il pût rester une arrière-pensée.

3.» Epanchements hémolysés récidivants. — Nous en avons observé deux cas caractéristiques chez des sujets ayant présenté un hémothorax abondant, une température élevée, un état général au début assez graves Une première ponction évacuatrice donne un liquide sanglant incoagulable, hémolysé. L’épanchement se reproduit avec ténacité avec les mêmes caractères, toujours incoagulable sans trace de réticulum fibrineux, toujours hémolysé, comme si la plèvre, capable de transsuder une sérosité albumineuse comparable à celle d’un hydrothorax, était incapable de résorber l’épanchement dans lequel peu à peu les globules rouges se détruisaient progressivement. Dans un cas nous avons extrait 8 litres de liquide dans un laps de temps de trois mois. La température présentait des poussées avec ascension thermique montant à 39°- 39“5, qui persistait jusqu’au moment où une ponction évacuatrice enlevait 1.000 à 1.500 grammes de liquide. Gomme la formule leucocytaire était surtout à prédominance de polynucléaires, l’éventualité d’une suppuration ou d’une infection atténuée s’est souvent présentée à l’esprit, mais l’ensemence- ' ment fréquent de la sérosité toujours aseptique fit différer une intervention. Les malades guérirent complètement; l’un d’eux, après quatre mois de séjour à l’intérieur, tant à l’hôpital qu’à son dépôt, a pu reprendre du service au front.