CHAPITRE

Les symptômes cliniques des plaies pleuro-pulmonaires sont d’une variabilité extrême, chaque blessé réalisant en quelque sorte un type particulier. Toutefois,'Sans être trop schématique et sans vouloir faire entrer dans des cadrés fixés d’avance des symptômes dont aucun séparé n’a de caractère absolu, on peut essayer de grouper les faits les plus habituellement observés et d’en tracer l’évolution.

Parmi ces caractères, ceux qui s’imposent de prime abord à l’attention sont constitués par des symptômes fonctionnels dont l’intensité, la persistance, paraissent jusqu’à un certain point sous la dépendance directe de l’importance des lésions. Associés à un ensemble de phénomènes généraux, ils ont servi de base à toutes les descriptions clinifues qui, depuis la classification de .Sencert en 1915, ont été données des plaies pleuro-pulmonaires.

Les différences que provoque entre les blessés de poitrine l’intensité des phénomènes généraux n’apparaissent pas forcément au moment môme de la blessure. Il faut tenir compte des circonstances de la lutte, de la situation occupée par le soldat au moment où il a été atteint. Tel est immédiatement terrassé, suffocant, livide, qui quelques instants après retrouve ses sens et évoluera dans la suite comme une plaie bénigne. Tel autre au contraire a senti à peine, qu’il était touché, mais bientôt les phénomènes généraux d’étouffement, d’angoisse respiratoire, de compression thoracique, font leur apparition.

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C’est peut-être celui-là qui mourra dans les boyaux avant d’avoir atteint le poste de secours.

Ce n’est qu’un peu plus tard que la symptomatologie se précise et que les catégories de gravité apparaisseut.

Chez les uns, les symptômes généraux sont à peine marqués, les symptômes fonctionnels très atténués. Les signes physiques seuls permettent de diagnostiquer la pénétration thoracique.

Ce sont ces cas qu’on a désignés sous le nom de type

^Tais il arrive qu’avec des signes généraux plus ou moins marqués, les symptômes fonctionnels prédominent largement sur L signes physiques : pâleur, anxiété, agitation, dyspn e intense, pouls rapide, et cependant l’hémothorax est de valeur moyenne, l’hémoptysie modérée. Ces blessés répondent au

^Tnfim^dansune dernière variété, les phénomènes généraux sont d’une gravité extrême, les signes fonctionnels dune grande intensité, en même temps que les signes physiques témoignent d’une lésion profonde. C’est là le type grave.

Tandis que tous les chirurgiens s’entendent pour les soins à donner aux deux premiers cas, de nombreuses discussions se sont élevées pour ce qui concerne les derniers.

I. Type léger. — Caractérisé par des symptômes généraux assez atténués et des phénomènes fonctionnels vite apaisés, ce type semble l’apanage des plaies transüxiantes par balle qui traversent le poumon en. ne produisant que peu ou pas de lésions. D’heureuses séries, vues au début de la perre, et qui d’ailleurs peuvent être observées encore actuellement, avaient fait conclure à la bénignité d’un très grand nombp de plaies de poitrine. L’expérience nous a prouvé une fois de plus qu’il ne faut pas se hâter de généraliser. En tout cas, ce type, dont nous avons observé environ 30 p. 100 des ps arrivés à Vambulance, se rencontre aussi parfois chez des blessés par petits éclats d’obus.

Un homme est frappé d’une balle qui lui arrive de plein fouet. Parfois, il n’en ressent qu’une sensation de piqûre ou de

. brûlure, ne s’apercevant qu’il est blessé que parce que du sang coule et le mouille. Mais souvent aussi le choc est plus violent. L’impression habituelle est plutôt celle d’un coup brusque qui surprend et éblouit que d’une douleur aiguë qui déchire et irradie. Le blessé s’arrête sur place, souvent même il tombe, il est rare qu’il perde connaissance. En général le blessé assez vite se remet à marcher. Au début de la campagne, on a vu des cavaliers, la poitrine traversée par une balle, continuer à chevaucher de longues heures. Actuellenient, si c’est au cours d’une attaque que la blessure a eu lieu, d’instinct l’homme va chercher un abri. Ce premier effort’ quelquefois assez long que s’impose le blessé, sera plus ou moins facile, car assez tôt, deux symptômes surviennent, l’un, constant : la dyspnée; l’autre, moins fréquent : l'hémoptysie La dyspnée peut se produire d’emblée, sous forme d’un accès de suffocation, d’une sorte de crise d’étouffement quelques instants après la blessure — éventualité très rare, — en tout cas elle ne persiste pas ainsi et se calme assez rapidement, le blessé étant obligé de s’immobiliser.

Le plus souvent, la dyspnée est progressive, surtout provoquée par l’effort de la marche. D’abord légère, elle augmente peu à peu jusqu’à devenir très pénible. L’homme vient-il à s’arrêter, elle se calme et l’on voit ainsi arriver au poste de secours des blessés soutenus par des'camarades ou appuyés sur leur fusil. Leur capote est ouverte, ils ont quitté c est leur premier mouvement, cartouchière et musette tout ce qui peut gêner la respiration et ne demandent qu’une chose • pouvoir se reposer, reprendre haleine et ainsi tâcher d’atteindre la voiture d’évacuation.

^ Un caractère important de la dyspnée dans les cas légers, c’est qu’elle cède très vite par le repos et qu’elle repara^ît presque immédiatement sous l’influence de l’effort.

Maisonnet a donné des exemples frappants de l’importance du repos ; un de ses camarades immobilisait dans son poste de secours les plaies de poitrine et leur appliquait immédiatement le traitement médical classique. Ces blessés arrivaient à •l’ambulance si parfaitement calmes, si peu dyspnéiques qu’on

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pouvait faire le diagnostic du poste de secours d’où le blessé avait été évacué.

Mais les-nécessités de la chirurgie de guerre ne s accommodent pas de règles aussi simples.

L'hémoptysie ne se produit guère que dans 50 p. 100 des cas. C’est quelques instants après le choc de la blessure que l’homme en toussant expectore du sang rouge, rutilant, quelquefois spumeux; d’autres fois, l’hémoptysie ne' se produit qu’après l’effort de la marche. Elle est raremeiit très abondante, Ici encore, tout dépend dans la grande majorité des cas de la fatigue qui aura été imposée au blessé.

A ces symptômes primordiaux, qui caractérisent le début, s’en ajoutent deux autres plus inconstants.

La toux accompagne parfois l’hémoptysie.

La douleur, quelquefois assez vive au début, se calme et ne persiste violente qu’en cas de lésions costales. ^

Quand le blessé évacué du poste de secours arrive à l’ambulance, son aspect général, les phénomènes fonctionnels qu’il présente sont beaucoup plus sous la dépendance des efforts qu’il a dû faire que de la blessure elle-même.

Plus ou moins dyspnéique, Crachant encore des filets sanglants mêlés de mucosités, il ne présente pas l’aspect d’un blessé grave. Souvent il arrive assis, ayant supporté sans trop de fatigue les cahots du trajet. On le déshabille et on constate, dans la grande majorité des cas, que les orifices d’entrée et de sortie du projectile sont punctiformes et complètement fermés; parfois une petite zone d’emphysème sous-cutané ■ s’étend plus ou moins autour d’un orifice. D’autres fois c’est un hématome plus ou moins étendu.

L’examen extérieur montre un symptôme d’une netteté absolue et à peu près constant^c’esf l'immobilité du côté lésé, surtout marquée à la partie inférieure. Les muscles superficiels du thorax, les intercostaux sont immobilisés en contracture. Si l’on compare les deux hémithorax, on voit nettement que le jeu costal ne se fait que peu ou pas du côté atteint. Il semble que les muscles se fixent pour immobiliser autant que possible la plaie profonde, et limiter l’effort d’inspiration et d’expiration ^'qui

pourrait déplacer un caillot, ou accentuer un pneumothorax ' débutant. Et cette fixité musculaire s’étend jusqu’au diaphragme, dont la radioscopie montrera le va-et-vient considé- , rablement limité.

La percussion donne une sonorité normale avec une tonalité peut-être un peu diminuée.

L’auscultation montre un murmure vésiculaire affaibli avec ’ quelquefois de gros ronchus bronchiques.

Il est exceptionnel que l’on constate les signes d’un épanchement liquide ; plus fréquemment on rencontre des signes de pneumothorax, peu marqués d’ailleurs, qui se caractériseront' par un tympanisme sous-claviculaire assez net.

'Ces blessés arrivent sans fièvre, c’est la normale; quelques- ' uns cependant ont une élévation thermique, qui ne dépasse pas ' 3895 à 39“ le premier jour. Le pouls est toujours un peu rapide, mais ne dépasse pas 100 pulsations à la minute.

Encore inquiets,, pendant les premières heures de leur ^ séjour à l’ambulance, ils se calment bientôt; réchauffés et ’ réconfortés ils s’endorment. Une nuit de rep'os les transforme - ' le lendemain ils respirent plus librement, ils ne souffrent plus et, SI la veille ils ont craché du sang, il est bien rare que 1 hémoptysie à sang rouge continue plusieurs jours. Plus sou- ^ vent, ils expectorent seulement quelques crachats foncés bientôt noirâtres qui disparaîtront tout à fait eu trois ou quatre jours. L’auscultation, dans ces cas, permet de suivre la résorption du foyer d’hémorragie pulmonaire ordinairement très ' restreint, et qui ne se caractérise que par des râles humides liés a 1 évacuation par les bronches d’une partie du sang épan- ‘ ché dans les alvéoles. Ces blessés, dès lors, sont rapidement ' guéris. Eu quelques jours, ils ont repris un aspect normal, mangent de bon appétit; la température, revenue rapidement a 37°, s’y maintient, l’état général est excellent. ::

Localement la plaie guérit en quelques jours, et l’examen radioscopique confirme une intégrité absolue du parenchyme ■ pulmonaire qui, en 8 â 10 jours, a récupéré un jeu absolument ' parlait. Il ne persiste ni gêne respiratoire, ni signes physiques ■ la guérison est complète. Ces blessés sont évacuables en une -

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quinzaine, temps nécessaire pour s’assurer de leur complète guérison.

Type moyen. — Le débnt peut ressembler en tous points au cas précédent, mais très rapidement les phénomènes fonctionnels prennent une intensité plus marquée, augmentés très souvent par l’effort, la marche longue et pénible, le froid, la pluie, les intempéries. Beaucoup de ces blessés pourraient rester au repos tranquilles, qu’aucun des phénomènes vraiment sérieux qu’ils ont à leur arrivée à l’ambulance né se présenterait. La plupart racontent en effet qu’ils ont commencé à souffrir parce qu’ils ont été forcés de marcher longtemps la nuit ; bientôt chancelants, s’arrêtant à chaque instant, angoissés, sentant la respiration impossible, certains tombent sans connaissance, un dernier effort leur provoquant une hémoptysie grave. Le blessé est dès lors apporté à l’ambulance, pâle, les traits tirés, le faciès fatigué. Il est en proie à une dyspnée extrêmement vive qui met en jeu tous ses muscles inspirateurs accessoires. II respire superficiellement, sa voix est cassée, entrecoupée de faibles plaintes, il a soif, et il évite surtout de parler, tout effort augmentant sa dyspnée et réveillant une toux toujours extrêmement douloureuse. Plus ou moins agité, son faciès exprime l’angoisse, cette angoisse si pénible de l’air qui manque, le moindre mouvement lui est un supplice et c’est d’une voix entrecoupée qu’il supplie qu’on ne le bouge pas. On est d’ailleurs frappé, quand on entre dans les baraques où sont réunies les plaies de poitrine, du calme qui règne dans ces salles. Le blessé de poitrine est immobile et silencieux, même longtemps après son arrivée. Tandis que, dans les autres baraques, les blessés s’agitent, parlent, se plaignent bruyamment, s’intéressent à ce qui se passe autour d’eux, les « poitrines », couchés ou demi-assis, ne bougent pas, ne se parlent pas, préoccupés qu’ils sont d’un seul besoin : trouver de l’air.'

Les phénomènes fonctionnels sont toujours assez accentués au début; sous l’influence du repos, ils se calment assez vite et, comme actuellement le .traitement médical est d’emblée

adopté pour ces blessés, on doit en- tenir compte pour l’étude des symptômes qu’ils présentent. L’injection de morphine fait diminuer assez rapidement la dyspnée violente du début. Celle-ci se reproduit néanmoins à propos de tout eflort.

L’hémoptysie qui est parfois assez abondante peut dans ces cas moyens persister plusieurs jours. Généralement, comme . dans le type précédent, le sang rouge est remplacé au bout de ' trois ou quatre jours par du sang noirâtre. Le poumon ne saigne plus, mais les alvéoles évacuent le contenu hémorragique qui les remplit. Il y a, comme on le voit, une distinction importante à faire dans l’aspect des crachats. Tant que l’expectoration est faite de sang rutilant et aéré, l’état du blessé reste inquiétant, la plaie pulmonaire saigne toujours. Le pronostic s’améliore quand les crachats deviennent noirâtres.

Les phénomènes douloureux ne sont pas sans importance.

Il faut en tenir compte. S’ils persistent et s’accentuent dans les inspirations un peu forcés ou réveillés par les mouvements’ et la toux, on doit immédiatement soupçonner une fracthre de côte ou un pneumothorax.

La température est toujours au-dessus de la normale. Il est cependant des blessés qui arrivent en hypothermie, mais rapidement leur température monte et atteint vers le 2° ou 3° jour 39°, souvent plus.

Le pouls est toujours rapide, dépasse 120 à 130 pulsations à la minute, souvent incomptable, hypotendu;' nous avons toujours constaté à l’oscillomètre des pressions basses, liées à l’hémorragie et au shock accentué. Mais il est remarquable de voir combien vite le pouls se remonte avec le repos. '

Type grave. — Les cas graves sont beaucoup moins fréquents, du moins nous voulons entendre les cas graves qui arrivent à l’ambulance.

Comme le dit très bien Hartmann « les blessés de poitrine ne supportent pas le transport lorsqu’ils sont gravement atteints ». Beaucoup, hélas, meurent sur place. D’après la statistique de Duponchel, un tiers des cas meurent au poste de secours avant que d’être évacués; ceux donc qui arrivent à

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l’ambulance, petite minorité, ont pu résister aux fatigues etf aux dangers de l’évacuation. Il est bien entendu que nous n’envisageons que les blessés atteints à la poitrine seulement, parce que beaucoup de blessés qui sont dans un état très grave ont des plaies multiples et les phénomènes pulmonaires ne sont en cause que pour une part très minime.

Les blessés du type grave sont dans un état de shock très marqué.

Ce qui frappe dès l’abord, c’est la pâleur livide de leur visage et l’aspect effondré detout leur corps où ne semblent plus en éveil que les muscles de la respiration.

Les uns sont allongés sur le dos, les autres demi-assis, tous sont dans un état d’affaiblissement complet. La lèvre inférieure et la mâchoire tombantes donnent à la tète inclinée sur la poi- j trine ou l’épaule une expression de souffrance anxieuse et suppliante. Les jambes allongées, les bras Inertes le long du corps sont dans le relâchement complet. Tout ce qui reste d’effort possible est réservé aux muscles respiratoires. Le sterno-cléido-mastoïdien, les pectoraux, les intercostaux luttent de toute leur force pour attirer de l’air dans un mouvement régulier et précipité que scandent les battements des ailes pincées du nez. C’est qu’en effet, la dyspnée est intense, plus encore peut-être l’angoisse respiratoire, cette sensation ter- rible.de la mort qui vient^pav ^tqqffem ent. Le moindre mo uvement provoque d^ la suffocation, aussi est^e par gest e qu’ils s’expriment et montrent le poids qui les oppresse. Souvent , assoupis, dans un délire tranquille et doux, ils marmottent des mots entrecoupés et incompréhensibles et ne reprennent leurs sens que si on leur parle ou s’ils toussent.

Le pouls est extrêmement rapide, il bat 120,140 à la minute, mais ses pulsations sont faibles comme une ondulation, parfois à peine perceptible. L’asthénie cardiaque va jusqu’à la lipothymie et la syncope. C’est souvent ainsi que meurent tout d’un coup ces blessés.

Chez les uné, la^plaie est petite, en apparence insignifiante, un peu de sang s’écoule d’une façon régulière en bavant. Souvent la plaie ne saigne même pas.

Mais à côté de ces blessés du type grave à thorax fermé, ■ il faut faire une place à part aux blessés à thorax ouvert.

Chez ceux-là, un nouveau phénomène attire souvent dès l’abord l’attention du chirurgien, c’est la traumatopnée. Ils sont généralement inondés de sang, car la plaie saigne abondamment et comme nous le verrons plus tard, rien dans ces cas ne vient limiter cet écoulement.

Si l’orifice thoracique est large, l’air extérieur qui entre et sort à chaque mouvement respiratoire passe en même temps que le sang et celui-ci est projeté à distance dans le gargouillement bruyant d’une pompe mal amorcée.

Ç1 l’orifice est petit, surtout s’il est antérieur, le passage de 1 l’air s’accompagne d’un petit sifflement régulier qui peut changer de timbre ou cesser si l’on déplace la peau aux envi-, rons de la plaie.