CHAPITRE III

COMPLICATIONS CHIRURGICALES ASEPTIQUES DES PLAIES DE LA PLÈVRE ET DU POUMON

Parmi les blessés de poitrine qui arrivent à l’ambulance de traitement, un grand nombre évoluent d’une façon simple. Cependant, dans 20 p. 100 des cas, des complications de gravité variable peuvent se présenter. Elles sont produites soit par l’exagération d’un symptôme normal comme l’hémoptysie ou l’épanchement pleural, soit par l’apparition de phénomènes exceptionnels, soit enfin par des lésions de voisinage faites par le projectile. Ce sont les complications mécaniques ou aseptiques. ,

Elles peuvent être provoquées par l’introduction d’agents microbiens dans la plaie. Ce sont les complications infectieuses. Nous les étudierons dans un chapitre à part.

Hernie du poumon et pneumatocèle. — Parmi les complications signalées dans les plaies de poitrine, il en est une qu’on ne voit pour ainsi dire jamais en chirurgie de guerre, c’est la hernie du poumon. Il paraît vraisemblable que la nature môme de l’agent vulnérant en est la cause. La hernie, du poumon n’est possible qu’avec une plaie longue et étroite. C’est la complication réalisée par l’arme tranchante. Dans les guerres actuelles, la blessure par arme blanche est exceptionnelle et l’arme tranchante n’existe pour ainsi dire pas. Aussi, conçoit-on que, sur un nombre considérable de plaies de poi-

trine. nous n’ayons pas rencontré un seul exemple de hernie du poumon.

Il nous a été donné d’observer un seul cas d’une variété assez rare d’issue du poumon à travers le gril costal, mais la plèvre était restée intacte. C’est donc là plutôt une pneumatocèle qu’une véritable hernie du poumon.

Le blessé avait reçu une balle'de fusil qui avait atteint tangentiellement la paroi thoracique. Sous le choc, un segment de côte, d’une longueur de 10 centimètres environ, avait été arraché sans cependant que la plèvre ait été ouverte; ce qui le prouve c’est que ce blessé fit une pleurésie sérofibrineuse importante qu’il fallut ponctionner d’urgence, elle guérit d’ailleurs assez vite. ■

Dans toute la longueur de la plaie, la paroi était réduite à une grande minceur. Le poumon en la repoussant faisait une sorte de tumeur régulière et oblongue qui augmentait pendant l’effort, se réduisait pendant l’inspiration et variait par conséquent de volume à chaque mouvement de la respiration.

Pour exceptionnels qu’ils soient, ces faits méritent cependant d’être signalés.

Complications hémorragiques. — Elles sont loin d’être rares. Sans doute l’hémoptysie, l’hémothorax sont des phénomènes à peu près constants des plaies du poumon et de la plèvre. Ils peuvent néanmoins devenir une véritable et alarmante complication par leur intensité dès le début, par leur reproduction ou leur tardive apparition.

\° L’hémoptysie secondaire ou tardive est différente de l’hémoptysie du début. Celle-ci se note dans 80 p. 100 des cas, elle est modérée et cesse spontanément vers le troisième ou quatrième jour. Cependant, chez certains blessés, l’hémoptysie peut se reproduire plus tard, alors que tout pouvait faire espérer qu’elle avait définitivement cessé.

a) Cette complication apparaît généralement vers le quinzième, vingtième jour après la blessure, et montre parfois une gravité telle que la mort peut s’ensuivre. Elle est à peu près toujours le fait d’un effort brusque, d’une forte émotion, de

toute condition, en somme, qui augmente brusquement la tension sanguine et le travail du cœur, et déplace le caillot de la plaie vasculaire qu’il obturait. Nous avons vu l’hémoptysie se reproduire à l’arrivée inattendue du père du blessé, à l'occasion d’un hombardement de l’ambulance.

L’histoire suivante est des plus couvaincantes en m ême temps que dés plus dramatiques. L’ambulance avait reçu deux blessés de poitrine qui couchaient côte à côte. Leur état était si grave qu’il avait été impossible de les évacuer plus en arrière. Peu à peu ils s’amélioraient. Chez l’un comme chez l’autre, l’épanchement thoracique nous avait paru si peu abondant que nous n’avions pas même jugé nécessaire de faire une thoracenthèse. Les familles avaient été prévenues que leurs blessés étaient en bonne voie de guérison. Il y avait une quinzaine de jours qu’ils étaient hospitalisés, quand, un matin, le village est bombardé. Peu à peu le tir s’allonge, les obus tombent autour du moulin où était installée l’ambulance l’un vient éclater dans la cour, en face de la pièce où reposaient les deux hommes. Quelques instants après, l’un et l’autre étaient repris d’hémoptysie abondante et mouraient tous deux dans la soirée.

L’hémoptysie secondaire mortelle peut survenir sans cause apparente. Petit de La Villéon a cité le cas d’un blessé de poitrine qui, au quinzième jour, sans avoir fait d’épanchement pleural, conservant un point de côté avec des râles de congestion et une température à 39°, mourut brusquement, en une minute, d’une hémoptysie foudroyante.

b) Il peut arriver enfin que l’hémoptysie se produise comme une complication tardive des plaies du poumon'où un corps étranger est resté inclus. C’est presque toujours alors à l’intérieur que le blessé, évacué et en apparence guéri, refait ces hémorragies. Le saignement est provoqué par l’ulcération des vaisseaux du parenchyme pulmonaire par le corps étranger qu’il contient. Il est rare dans ces cas que l’hémoptysie ait la soudaineté, l’abondance et la gravité de celles que nous signalions plus haut. Elle rétrocède en général assez facilement après l’ablation de l’éclat.

PLAIES DE LA PLÈVRE El DU POUMON

L’hémoptysie tardive éloignée est parfois le premier ^gne d’une suppuration ou d’une gangrène pulmonaire (Michon, Lenormant).

L’hémoptysie tardive n’est cependant pas toujours provoquée par un corps étranger intrapulmonaire. Gross a signalé un exemple d’hémoptysie survenue plus de trois mois après une blessure du poumon par balle. Elle dura cinq jours et cessa spontanément. La radiographie ne révéla aucun projectile intrapulmonaire. Nous avons observé un cas exactement semblable.

Sergent et Lechevallier l’ont vue se produire dans les conditions les plus variées. Une fois au début de l’évolution d’une pleurésie interlobaire, deux fois chez d’anciens blessés de poitrine sans corps étranger ; une fois chez un ancien blessé à qui l’on avait enlevé le projectile.

Il faut dire aussi qu’en règle générale ces hémoptysies tardives, apparues sans raison appréciable, sont bénignes et peu abondantes.

2° L’hémothorax secondaire complique quelquefois l’évolution en apparence normale d’une plaie de poitrine. Get accident, signalé par quelques chirurgiens (Baudet, Quénu, Michaux, Sencert), surtout au début de la guerre, à une époque où l’évacuation des blessés de poitrine se faisait parfois à longue distance, nous paraît être rare. Nous n’en avons rencontré qu’un exemple sur plus de 500 blessés de poitrine que nous avons traités.

Dufourmentel a cependant signalé un cas impressionnant de cette complication. Un soldat, blessé par balle au thorax un mois auparavant, guérissait d’une façon assez normale, quand brusquement, sans cause apparente, la température monte à 39°5, la respiration devient courte et dyspnéique, le faciès angoissé, le pouls s’accélère et atteint 130. Il se fait en même temps un léger écoulement sanglant par la plaie d’entrée du projectile. Ce chirurgien, devinant l’hémorragie, fit rapidement un lambeau thoracique et trouva la plaie pulmonaire saignant encore; il put en faire l’hémostase et guérit son blessé.-

Cette reprise d’hémorragie paraît être généralement une complication provoquée par un déplacement inopportun du blessé, par un effort, par les secousses d’une voiture d’évacuation. Pierre Duval en a signalé un exemple typique. Dans quelques cas, elle reconnaît pour cause une faute thérapeutique. On l’a signalée à la suite d’évacuation trop abondante d’un hémothorax stabilisé depuis plusieurs jours. Sous l’influence de l’aspiration, le poumon, trop rapidement décomprimé, revient à son volume, le caillot qui obturait la plaie se déplace et l’hémorragie se reproduit.

L'emphysème sous-cutané est encore nne complication assez rare des plaies de poitrine par projectile de guerre. A peine le constate-t-on dans 30 p. 100 des blessés environ. Il est généralement limité et discret, ne dépassant guère l’hémithorax blessé, mais, dans quelques cas, il prend des proportions [énormes, au point de souffler la totalité des téguments.

Si l’on se rappelle le mécanisme de l’emphysème souscutané, on comprendra facilement qu’il ne puisse se produire que dans les cas de plaie avec thorax fermé. Lorsque l’air entre et sort aisément par la plaie, l’insufflation du tissu cellulaire ne pourra pas se produire.

Il est peut-être plus fréquent de voir l’emphysème généralisé débuter par infiltration du médiastin et gagner ensuite le tissu cellulaire sous-cutané. C’est là une complication dont la gravité peut être grande. Le début en est brusque. Le malade est pris tout d’un coup de suffocation intense, il s’agite, cherche de l’air, il est angoissé, la face devient cyanosée. Puis très rapidement la base du cou gonfle, s’infiltre d’air, les plaies sous-cutanées crépitent à la pression. En quelques heures la totalité des téguments est envahie, l’emphysème généralisé.

Hartmann a présenté l’observation de trois cas semblables observés par Gatellier et Barbary : deux de ces malades succombèrent malgré des incisions libératrices nombreuses. C’est dire la gravité de cet accident.

Le pneumothorax suffocant est une complication si grave que le plus ordinairement les blessés qui en sont atteints n’arrivent pas jusqu’aux ambulances de traitement. Ou bien ils .meurent sur le terrain, ou bien, ils sont arrêtés dans les postes de secours ou les ambulances de première ligne. Dans plus de 500 blessés de poitrine que nous avons observés aux ambulances de traitement, nous n’avons constaté que deux cas de pneumothorax suffocant.

Cet accident peut être consécutif à l’insufflation directe de l’air du poumon dans la cavité pleuçale libre de toute adhérence. Encore faut-il pour cela que le passage de l’air se fasse dans le seul sens de l’inspiration, et qu’une fois entré il ne puisse être expulsé au moment de l’expiration.

Plus souvent peut-être l’introduction de l’air se fait par la plaie cutanée. Elle est alors générjilement étroite, irrégulière. Les lèvres de la plaie se disposent de telle façon qu’elles font soupape. A chaque inspiration, l’air pénètre dans le thorax. La tension intrapleurale augmente, le blessé se sent gêné, fait effort pour respirer; une nouvelle quantité d’air pénètre encore dans la plèvre; la gêne respiratoire devient plus grande. Il s’agite, fait des efforts désespérés, l’air pénètre encore, sans pouvoir ressortir. Plus il respire, plus il s’étouffe.

Les fractures du squelette thoracique sont d'une si grande fréquence qu’elles ne deviennent une complication que par le déplacement des fragments entraînés par le projectile ou par l’infection du foyer de fracture.

Si, dans certains cas, l’os atteint est simplement perforé par le projectile, dans un'beaucoup plus grand nombre il est pour ainsi dire éclaté, et chaque débris, chaque esquille devient à son tour un nouveau projectile et pénètre jusque dans la plèvre, voire même dans le poumon.

Les divers os du squelette thoracique, cependant, ne réagissent pas tous de la même façon devant le projectile. ^

Le sternum, iovmè de couches superficielles minces et de tissu spongieux abondant, a peu de tendance à former des esquilles très pénétrantes. S’il éclate devant le corps étranger, il se réduit en très minces débris, véritable poussière

d’os, qui s’enfonce peu profondément dans la poitrine.

De même Y omoplate, appliquée sur le gril costal, se réduit en minces lamelles, mais elles adhèrent généralement aux muscles qui s’insèrent sur ses deux faces. Elles se déplacent peu et, le feraient-elles, elles se trouvent arrêtées par la paroi costale. Dans 31 cas où la lésion de l’omoplate est bien spécifiée, nous trouvons : tantôt fracture simple de l’os, tantôt fracture esquilleuse avec fragments projetés dans les parties avoisinantes, tantôt, mais rarement, ôrifice taillé à l'emporte-pièce.

Il n’en est pas de même de la clavicule et des côtes.

Lorsque la clavicule est fracturée par un projectile de grande vitesse tiré de près ou par un projectile volumineux et animé d’une grande force de pénétration, elle se réduit en une infinité de petites esquilles, courtes, acuminées, et comme autant d’aiguilles osseuses, s’enfonçant dans les tissus voisins, se fichent dans le paquet vasculo-nerveux et vont même au delà embrocher le sommet du poumon au-dessus de la

côte ou à travers le 1'”' espace intercostal.

Les côtes forment des débris moins abondants sans doute, mais tout aussi acérés, et d’un autre côté leur intime voisinage avec le poumon explique que ce soient ces débris d’os que l’on rencontre le plus ordinairement dans la plèvre ou le parenchyme pulmonaire.

Il n’y a pas, d’ailleurs, que le'poumon qui puisse être intéressé par les débris osseux lancés dans la profondeur. Les muscles intercostaux, bien naturellement, se trouvent dilacérés, l’artère intercostale, la veine ou le nerf qui les accompagnent sont assez souvent lésés. Cependant l’hémorragie de ces vaisseaux est rarement un accident grave, et les cas sont exceptionnels où l’on ait eu à intervenir pour arrêter un saignement provoqué par l’ouverture d’un de ces vaisseaux (Michon).

Il est vraisemblable que, dans la plupart des cas, l’artère ou la veine étirées par le projectile se sont oblitérées spontanément et que l’hémorragie n’a pas lieu ; néanmoins un éclat osseux peut la sectionner net; l’hémorragie de l’intercostale, en sera la conséquence (voir p. 34).

Plus souvent que la lésion de l’artère, les débris osseux des côtes produisent des lésions du poumon. Ils pénètrent dans le parenchyme en même temps que l’éclat, mais s’enfoncent généralement moins profondément, à ce point que l’agent vulnérant est, dans certains cas, transfixiant, alors que les éclats d’os sont restés dans le tissu pulmonaire. Les fragments pénètrent parfois seuls dans le thorax alors que le projectile qui a produit la fracture a passé tangentiellement ou, de très gros volume, comme font les culots d’obus fusants, a frappé puis est retombé sur le sol.

Au, reste, quel qu’en soit le mécanisme de pénétration, ces esquilles osselises intrapulmonaires provoquent souvent des complicatirns graves. Déjà, du fait même de leur pénétration, elles font des lésions importantes du tissu pulmonaire et des vaisseaux qu’il contient, mais aussi ces débris, s’ils ne sont pas déjà infectés au moment de leur pénétration, provoquent autour d’eux une réaction inflammatoire qui va parfois jusqu'à la suppuration. Il n’est pas exceptionnel de trouver au milieu d’abcès du poumon des esquilles du squelette pariétal fracturé.

Les complications produites par ces débris devenus à leur tour projectiles, si elle^ ne sont pas exactement diagnostiquées, sont au moins soupçonnées souvent et leur symptomatologie se confond avec [celle de la plaie pleuro-pulmonaire. Dans certains cas, au contraire, le chirurgien préoccupé par la plaie de poitrine oublie la plaie pariétale. Il met sur le compte de la plèvre ou du poumon des phénomènes d’infection qui menacent de devenir redoutables, et il néglige la fracture de l’omoplate ou des côtes dont il ignore l’importance ou méconnaît la gravité. De fait, nous avons vn des blessés atteints de fracas de l’omoplate infectés, avoir été ponctionnés plusieurs fois par des médecins qui 'cherchaient avec une obstination, légitime d’ailleurs, une collection pleurale, alors que le foyer de frac ture était la cause de tous les j)hénomènes.

De même lorsque la plèvre suppure, et elle suppure toujours au voisinage d’un foyer de fracture de côte iufecté, il arrive que l’on multiplie les pansements et les lavages de la cavité pleurale sans que les accidents infectieux diminuent en

rien. Pourtant tous ces phénomènes disparaîtraient si, négligeant pour le moment la plèvre, on traitait le foyer de fracture, si les esquilles étaient mises à nu et enlevées et le clapier largement drainé.

Complications de voisinage. — Il n’entre ni dans nos intentions ni dans les limites de cet ouvrage d’étudier ici les plaies concomitantes des autres séreuses. Pourtant les faits de ce genre sont loin d’être exceptionnels. L’éclat ou la balle qui atteint la plèvre et le poumon ne limite pas toujours les dégâts à ces organes. H vont souvent plus loin : le péricarde et le cœur, le canal rachidien et la moelle, le diaphragme et les organes intra ou extra-péritonéaux sont traversés. Généralement dans ces cas, la gravité de la lésion n’est pas attribuable à la plèvre ou au poumon. Si le blessé ne succombe pas dans les instants ou les heures qui suivent sa blessure, les symptômes dominants sont généralement des phénomènes médullaires, cardiaques ou abdominaux.

Néanmoins, l’importance que le chirurgien doit attacher à chacune de ces variétés ne sera pas la même suivant les cas.

La plaie médullaire, qui ne se complique pas de méningite rachidienne rapidement mortelle, a une évolution lente, quoique fatale. Le chirurgien ne peut dès lors négliger la plaie de poitrine. Il lui faut surveiller l’hémoptysie, l’hémothorax qui pour iTm^ent priment le thbleau clinique et menacent l’avenir immédiat. Sans doute le pronostic est singulièrement aggravé, mais une plaie de la moelle permet la vie pendant des semaines et le'BIëÉTpsul-guéür^même en restant infirme.

Le poumon et le cœur peuvent être touchés à la fois : il est bien rare alors que le blessé ne meure pas sur le coup. Les faits exceptionnels qui ont été signalés de plaie du cœur sont toujours, comme le cas de Dujarier, des blessés opérés dans l’intérieur pour des suites de plaies de poitrine. La gêne précordiale, l’accélération du pouls, l’essoufflement facile avaient attiré' l’attention du chirurgien qui, à la radioscopie, découvrit un projectile daus la région du cœur. Les quatre cas signalés depuis le début de la guerre (Vouzelles, Beaussenat, Dujarier, Chauvet) ont d’ailleurs donné deux guérisons et deux morts.

Il est des cas où le myocarde ne paraît pas intéressé ou; s’il l’est, la lésion est minime et le blessé, dans les heures qui suivent, présente, en dehors des phénomènes de plaie de la plèvre et du poumon, des signes d’épanchement plus ou moins important du péricarde. Dans les trois 'cas qu’il nous a été donné d’ohserver, cette complication ne semble pas avoir eu de graves conséquences sur l’évolution de la blessure, du moins chaque fois que la lésion est restée aseptique. Ces blessés ont parfaitement guéri. Au moment de leur départ, toutefois, ils se plaignaient encore de palpitations, de léger essoufflement au moindre effort et de gêne précordiale.

Toute différente est l’évolution des plaies infectées et qui suppurent. Dans deux cas, les blessés thoracotomisés pour leur épanchement suppuré de la plèvre semblèrent tout d’abord s’anaéliorer, puis les phénomènes généraux d’infection reprirent sans que l’examen de la plaie pleurale permît de' l’expliquer. L’un de ces blessés fit tardivement des phénomènes graves de réaction abdominale et l’on crut à une péritonite secondaire. Il succomba brusquement. L’autre mourut lentement de suppuration et de cachexie. Chez l’un ni chez l’autre, l’attention ne fut éveillée du côté du péricarde, dont rien dans les signes présentés par ce blessé ne faisait soupçonner la lésion. C’est seulement sur la table d’autopsie que l’on constata avec surprise l’existence d’une péricardite suppurée.

Ghavannaz vit de même mourir, sans qu’il en puisse expliquer la cause, un blessé chez lequel l’autopsie révéla une péricardite suppurée passée inaperçue.

Là' encore, comme on peut s’en rendre compte, ce qui doçnine le pronostic vital ce n’est pas la plaie dü poumon ou de la plèvre, mais bien la lésion de voisinage qui vient la compliquer. Môme quand le blessé peut être évacué, c’est-àdire quand il est en voie de guérison, la plaie du péricarde ou du cœur assombrit le pronostic que la seule plaie du poumon et de la plèvre aurait sans doute permis favorable.

Les plaies thoraco-abdominales sont loin d’être rares.. Elles sont aussi particulièrement graves. Si nous nous en tenons à la statistique qu’ont donnée Rouvillois, Pédeprade,

Guillaume-Louis et Basset, ôn peut aisément s’en re'ndre compte. Ces auteurs ont observé 72 plaies thoraco-abdominales. Si l’on met de côté 22 cas où la plaie siégeait aux confins du thorax et de l’ahdomen et dans lesquelles les signes étaient si atténués que le chirurgien crut pouvoir s’abstenir, il reste 50 cas graves qui ont donné 46 décès. Baumgartner a présenté une fort belle statistique de 13 cas avec 7 guérisons et 6 décès. Nous avons observé de notre côté 59 plaies thoracoabdominales avec 14 guérisons et 45 décès. Cette énumération serait suffisante pour démontrer la gravité de ces lésions.

Lorsque le projectile intéresse à la fois le thorax et l’abdomen, il est exceptionnel que le blessé présente à la fois les signes de lésion thoracique et les signes de lésion abdominale. Bs sont alors si gravement atteints qu’ils ne dépassent pas le poste de secours ou meurent sur le terrain pour la plupart du temps. S’ils viennent jusqu’à l’ambulance de traitement, aucune thérapeutique, la plupart du temps, ne saurait les sauver.

Comme le dit fort bien Rouvillois, chez les uns, la symptomatologie est surtout thoracique, ce sont les bons cas. C’est dans cette variété que rentrent les 22 blessés que nous citions plus haut et qui ont guéri sans intervention. C’est dans cette catégorie que rentrent nos 14 blessés guéris. Vraisemblablement,/dans ces. cas, la lésion abdominale est bénigne, si tant est qu’elle existe. Il est possible, en effet, que le projectile traverse le diaphragme, mais s’arrête dans le tissu cellulaire sous-péritonéal sans léser aucun organe important, ou tout au moins sans léser d’organes abdominaux creux.

Puis ne sait-on pas que les plaies de poitrine de la partie basse du thorax s’accompagnent souvent de réaction d’apparence péritonéale.

Ces faits ont été particulièrement bien mis en valeur par Marcel Maillet qui les a décrits sous te nom de : Syndrome phréno-diaphragmatique. Ils sont d’observation courante.

Les blessés donnent au premier aspect l’apparence d’avoir une lésion grave de l’abdomen. Ils se plaignent de douleurs abdominales paroxystiques; le ventre est tendu, ils ont de la contracture des muscles de la paroi abdominale. La respira-

tion est courte et superficielle, il existe dii hoquet, des vomissements et même, comme nous avons pu le constater, de l’arrêt momentané des gaz et des matières. La palpation est douloureuse surtout au niveau des attaches costales du muscle grand droit, du rebord des, fausses côtes, à toute la périphérie thoracique inférieure. Pourtant le projectile n’est pas dans le ventre. On peut dire que dans ces cas, la plaie est plus thoracique qu’abdominale et le pronostic est celui des plaies du thorax. Ces phénomènes alarmants durent peu, en deux à trois jours au maximum l’amélioration se produit, les douleurs. diminuent, les vomissements cessent, le blessé rend des g^z', l’état général se transforme. ' , '

Dans une autre catégorie de blessures thoraco-abdominales, la symptomatologie est surtout abdominale, ce sont les mauvais cas. Ici, en effet, ce qui domine la scène ce sont les signes de réaction péritonéale..

Le pronostic devient celui des plaies de l’abdomen toujours si sombre en chirurgie de guerre, mais encore aggravé ici par la lésion thoracique. Aussi né saurait-on être surpris quand Rouvillois, Pédeprade, Guillaume-Louis et Bassert disent : sur ,17 blessés où des indications suffisantes ont justifié une intervention, cette intervention a toujours été abdominale. C’est exactement la même^conclusion que nous pourrions tirer des cas que nous avons observés et nous pourrions dire : dans les plaies thoraco-abdominales, si la lésion provoque des signes à la fois abdominaux et thoraciques, elle est généralement mortelle et l’état du blessé est si grave que l’intervention n’aurait pour résultat que de hâter l’issue fatale. Tous ceux qui ont fait des autopsies de ces cas ne sauraient être d’un avis différent. Les lésions sont telles que très souvent il n’est pas même possible de tenter une restauration.

Si la lésion provoque des signes surtout thoraciques, accessoirement abdominaux, le pronostic est celui de la plaie de poitrine, mais sans doute aggravé.

Si la lésion provoque des signes abdominaux d’abord, accessoirement thoraciques, le pronostic devient celni de la plaie abdominale avec ses graves conséquences.