COMPLICATIONS MÉDICALES DES PLAIES DE LA PLÈVJ POUMON

L'hématome pleural, nous avons déjà insisté sur ce point, peut évoluer simplement sans adjonction de phénomènes inflammatoires. A ce sujet, l’épanchement en immobilisant et en comprimant le poumon, a vraiment un rôle fort utile. Mais à côté de ces faits, il est des cas, et ceux-ci ne nous ont pas paru aussi fréquents que le pensent certains auteurs, où des phénomènes inflammatoires peuvent venir, soit se surajouter et compliquer la lésion mécanique produite par te projectile et l’hémorragie, soit se localiser dans une autre portion du poumon ou dans le poumon du côté opposé.

La plèvre présente plus souvent des complications. Celte séreuse réagit avec une remarquable facilité; nous en connaissons les raisons.

Ces diverses réactions ou lésions inflammatoires se présentent sous des aspects cliniques assez variés.

1“ Poussées congestives. — On voit parfois dans les jours qui suivent une blessure pleuro-pulmonaire, plus souvent quand il n’y a pas d’hémothorax ou que celui-ci est minime, des poussées congestives apparaître autour de la zone qui correspond au trajet du projectile. Ces poussées congestives se distinguent de l’hématome primitif par ce fait qu’elle.s s’annoncent souvent par une poussée fébrile, une reprise de la toux plus sèche, une douleur quelquefois mais non toujours localisée. L’expectoration devient plus abondante, muqueuse, aérée. La percussion donne peu de chose, mais à l’auscultation

on se rend compte qu’un foyer nouveau apparaît, caractérisé habituellement par des bouffées de râles assez fins, mais à timbre humide avec un souffle expiratoire léger et diffus. Ces poussées congestives sont assez fugaces et n’ont pas d’influence fâcheuse sur l’évolution générale de la blessure.

D’autres fois, c’est dans une zone distante de celle qui a été lésée par le projectile que se fait la fluxion congestive. Nous en avons observé quelques exemples dont un caractéristique ;

Il existait une plaie transfixante du côté gauche au niveau du b° espace, tout à fait sur la partie latérale, avec un léger hémothorax; le sixième jour se produit au sommet du même côté une p’oussée congestive assez localisée et marquée par une élé- • vation brusque de la température à 39°, un point de côté, etc. La température dès le lendemain commençait à décroître, et peu à peu, en cinq à six jours elle revint à la normale, les phénomènes pulmonaires rétrocédant eux aussi, mais un peu plus lentement.

2° Congestion pulmonaire massive. — Dans cinq cas nous avons vu d’emblée se constituer du côté lésé une congestion pulmonaire massive d’allure subaiguë.

Les blessés arrivent avec l’aspect habituel des blessés de poitrine du type moyen, rien ne manque au tableau clinique : dyspnée, toux, e.xpectoration sanguinolente, douleurs thoraciques ; la température est toujours entre 38°5 et 39°. Lorsque vers le deuxième, troisième jour on recherche les signes physiques, ceux-ci à un examen un peu sommaire font penser à un hémothorax moyen. On attend parfois plusieurs jours avant de faire une ponction exploratrice, mais môme si on la pratique d’emblée, on retire à grand’peine 1 ou 2 centimètres cubes de liquide séro-fibrineux sanguinolent qui coagule spontanément. On croit à un hémothorax bloqué, à un cul-de-sac obstrué par un caillot; les ponctions restent toujours négatives, quel que soit le calibre de l’aiguille ou du trocart, quel que soit le point ponctionné et malgré qu’on prenne soin d’essayer le prélèvement du liquide avec deux aiguilles, suivant la pratique de Mosny dans les pleurésies bloquées.

En réexaminant attentivement ces blessés, on constate

cependant des différences avec les signes habituels de l’hémothorax, bien que ceux-ci, nous le savons, n’aient aucune fixité. Toutefois la limite supérieure de la matité n’est pas franche. L’obscurité respiratoire est le plus souvent absolue a la base, mais peu à peu en remontant vers la région moyenne, on perçoit un souffle doux et voilé avec quelques râles à timbre fin réveillés par la toux. Mais surtout le signe du sou s’est toujours montré négatif. La tempérafure se maintient souvent au début autour de 39“ pendant quelques jours; plus souvent elle descend peu à peu mais très lentement; parfois l’apyrexie se fait assez tôt.

Les phénomènes pulmonaires persistent un temps assez long, au moins vingt à vingt-cinq jours, avant que la respiration ne reprenne un jeu normal. L’état général se ressent plus ou moins de cette manifestation pulmonaire, certains blessés restent longtemps assez fatigués, d’autres au contraire ne semblent ressentir aucune gêne. Il y a là des réactions individuelles très variées. En tout cas, tous les blessés que nous avons vus, qui ont eu une congestion pulmonaire massive, ont parfaitement guéri.

3“ Symphyse pleurale précoce. — La plèvre marque plus fréquemment que le poumon sa participation aux réactions inflammatoires précoces.

Dans les cas les plus bénins, c’est un fait banal de constater comme dernier symptôme d’une plaie pleuro-pulmonaire, des frottements pleuraux souvent assez persistants.

Mais il se produit parfois une réaction proliférative telle des feuillets pleuraux qu’une symphyse souvent étendue et très précoce se constitue. Cette prolifération est toujours l’indice d’une réaction de la plèvre contre une infection — infection parfois locale,' souvent aussi contiguë (poumon ou parois) et la complication que nous décrivons actuellement n’est qu’un résultat des multiples aspects que peut présenter la plèvre.

Comme l’a très bien vu Marcel Maillet, cet épaississement pleural précoce coïncide fréquemment avec la congestion massive subaiguë du poumon ; mais parfois aussi la réaction pieu-

raie prédomine nettement. Dans la grande majorité des cas, cette symphyse est surtout marquée à la base, nous avons cependant constaté deux exemples où elle s’est constituée au sommet.

Ce n’est guère que vers le quinzième ou vingtième joîir qu’on peut soupçonner la présence d’une symphyse. Elle semble cependant pouvoir se constituer'plus tôt puisque nous en avons fait la constatation nécropsique au dixième jour.

La symptomatologie en est très vague et on arrive au diagnostic par exclusion. La persistance des signes pleuraux fait croire, à un épanchement récidivant, la températuré se maintient oscillante autour de 38“, le blessé reste fatigué, il présente de la dyspnée d’effort. On ponctionne et on a nettement l’impression que l’aiguille pénètre dans une coque pleurale : •ps épaisse.

L’examen radioscopique ne donne pas toujours une opacité .^iJ^ccentuée.

Cette complication est toujours sérieuse en raison du trouble ^ souvent très accusé qu’elle apporte au fonctionnement du poumon.

4“ Pneumonie. — Nous en avons déjà discuté la fréquence sans qu’il-soit besoin de revenir sur les arguments anatomopathologiques et cliniques qui nous permettent d’assurer que la pneumonie n’est pas une complication habituelle de l’hématome pulmonaire (voir page 76).

Nous avons pu observer deux pneumonies développées chez des sujets atteints de plaie translixante du poumon ; ils firent leur pneumonie du côté opposé à la blessure pulmonaire. L’un d’eux mourut de tétanos à marche rapide, les signes cliniques de la pneumonie étaient classiques, l’autopsie permit d’en contrôler la certitude.

5“ Broncho pneumonie. — Cette complication trouve plutôt sa place dans4es complications qui surviennent au cours des plaies infectées de la plèvre et du poumon.

Il peut arriver cependant qu’elle se produise chez des blessés qui paraissent n’avoir qu’une lésion pleuro-pulmonaire minime.

Un projectile ou corps étranger est-il capable de provoquer une infection broncho-pneumonique? L’infection ne se fait-elle pas plutôt par voie aérienne? Quoi qu’il en soit, cette complication reste très rare, bien qu’on ait dit que la broncho-pneumonie était le gros danger pour les blessés de poitrine. Ceux-ci, pas plus que la plupart des blessés des membres, ne paraissent pas particulièrement prédisposés à ces complications pulmonaires et noiirt ant à q uelles intempéries ne restent-ils pas souvent.,fîLJongtemps exposés!