THORAX FERME

I. Cas légers. — Pour ceux-là, il y a peu de chose à faire. Encore ne faut-il pas le négliger. Nous avons déjà insisté à propos de l’examen de ces blessés (voir p. 61 sur les soins immédiats dont ils devaient être l’objet dès leur arrivée à l’ambulance.

Ces blessés doivent être tenus au chaud et au lit. S’ils sont quelque peu gênés pour respirer, ils tirent grand bénéfice de la position demi-assisé. Il ne faut pas les asseoir complètement, car leur gêne s’exagère aussitôt. Nous avons déjà montré que, dans cette, dernière position, la masse abdominale refoulée en haut par les cuisses gêne davantage le jeu des muscles abdominaux et du diaphragme.

On peut soulever les épaules avec des couvertures ou des oreillers, mais il est beaucoup plus commode de faire construire des dossiers mobiles dont on peut augmenter ou diminuer à volonté l’inclinaison. Ce dossier est formé d’un cadre de bois sur lequel est tendue une toile forte et qui est monté à charnière sur un plan horizontal muni d’une créijjaillère.

Ces blessés doivent éviter les mouvements, les efforts. Ils doivent rester autant que possible silencieux.

Le traitement de la toux à ce point de vue devient tout à fait primordial, car chaque effort, chaque quinte réveille le même danger. En outre, la toux est douloureuse, car très souvent ces blessés ont en môme temps une ou plusieurs fractures des côtes. Enfin, elle les empêche de reposer. Ces ble,ssés, fatigués par le transport, le sang perdu, la lutte et l’insomnie des jours

TRAITEMENT

précédents, ne demandent qu’à dormir alors qu’à tout instant une nouvelle quinte les réveille.

Pour toutes ces raisons, il faut leur ordonner une potion calmante, comme du sirop de codéine ou de morphine,

La morphine en injection hypodermique est bien le procédé le plus simple et le plus efficace.

Ces blessés peuvent être alimentés assez tôt. D’abord mis à la diète lactée, on peut rapidement augmenter et donner une alimentation solide qu’ils supportent fort bien.

La courbe thermique et l’état du thorax doivent être suivis avec grand soin. C’est souvent par l’élévation brusque de la température ou par les modifications de l’examen physique du thorax que l’on peut dépister une complication que rien dans l’état général du blessé ne permettait de prévoir.

II. Cas moyens. — Ce qui caractérise les plaies de ce type, comme le dit fort bien Sencert, c’est la prédominance des signes fonctionnels sur les signes physiques.

Rien ne calme mieux, à notre avis, l’anxiété extrême de .certains de ces filessés, leur agitation, leur dyspnée, la sensation très pénible qu’ils ont de manquer d’air, comme une injection hypodermique de 1 centigramme de morphine. Quelques instants après, l’inquiétude est calmée, le blessé tranquille se laisse examiner.

Du sérum, de l’huile camphrée, des boules d’eau chaude. Voilà pour remonter l’état général.

Ces blessés doivent être laissés à la diète, leur alimentation très restreinte. D’ailleurs, ils ne demandent pas à manger, du moins dans les premiers jours. Ils n’ont pas faim, ils ont soif.

A ce point de vue, il est bon de refréner l’obligeance des infirmiers et des camarades à qui ils réclament constamment à boire. S’ils absorbent trop, ils augmentent leur dyspnée et la gêne cardio-pulmonaire.

Ces multiples petits soins rendent ^tout particulièrement nécessaire l’isolement ou mieux le groupement de cette catégorie de blessés dans la même salle. Infirmiers et malades

sont vite stylés et les nouveaux arrivés ne s’en trouvent que' mieux rapidement.

Il faut maintenant traiter les phénomènes physiques. Ces blessés crachent du sang et ils ont un hémothorax.

Traitement de l’hémoptysie. — C’est surtout chez ceux qui ont une hémoptysie que le silence doit être rigoureusement exigé, de même que l’immobilité absolue.

Très souvent, après quelques heures de repos, le crachement de sang diminue, puis cesse. Il n’en est cependant pas toujours ainsi.

Dans le cas d’hémoptysies persistantes, on se trouvera bien de l’emploi d’ipéca à petite dose en potion, à prendre par cuillerées dans la journée :

Poudre d’ipéca. Oe^'OS

Sirop de morphine.30 gr.

Sirop q. s. pour.90 gr.

L’ipéca injectable n««s a donné aussi de très bons résultats et peut remplacer Témétine.

Toutefois, il faut se méher des hémoptysies persistantes même en très petite^uantité. Ces blessés-là ne doivent pas être bougés, ni le traitement^rêté tant que leurs crachats contieunent encore du sangj.0n peut voir pendant toute cette période des hémorragi^Tf ^dro yantes se produire.

Encore dans ces crache'mënts de sang persistants faut-il faire des distinctions. Certains blessés expectorent pendant longtemps des crachats de sang noirâtre, foncé, ce sont le ou les foyers de l’hémorragie ancienne, de l’infarctus pulmonaire qui s’éliminent. La couleur et la quantité d’ailleurs ont tendance à aller en diminuant.

Il n’en est pas de même des crachats qui persistent franchement rouges, rutil^ts. Chez ceux-là, un petit vaisseau saigne encore. C’est alors*qu’il faut veiller avec attention, ce sont ces blessés qui font brusquement à la suite d’un mouvement, d’une émotion, une hémorragie^i peut êjre foudroyante.

TRAITEMENT ' 107

Si cet accident se présentait, il ne faudrait pas rester inactif et impuissant.

Il serait rationnel, dans ce cas, de produire un pneumothorax artificiel du côté atteint. Ne sait-on pas, en effet, que le eollapsus pulmonaire est le meilleur des hémostatiques du poumon dont les vaisseaux sont ainsi affaissés.

Traitement de Thémotborax dans les cas moyens.

1“ L’épanchement reste stationnaire ou augmente.

Dans les cas qui nous occupent, l’épanchement thoracique n’est pas très abondant. Il est rare qu’à leur arrivée à l’ambulance, la matité et le souffle dépassent la région sous-épineuse moyenne. Mais il peut arriver que vers le cinquième ou sixième jour la ligne supérieure de la matité remonte : l’épanchement a tendance à augmenter.

Pour beaucoup de médecins l’épanchement thoracique qui ne s’accompagne d’aucun signe de compression peut être laissé en place. De fait, il arrive très souvent qu’il se résorbe spontanément.

Nous ne saurions cependant accepter cette manière de faire.

Le sang épanché dans la cavité pleurale est un merveilleux milieu de culture pour les micro-organismes introduits dans la plaie, pour ceux qui viennent du poumon ou des parois voisines. Si la plèvre est asséchée elle se défendra certainement mieux, des adhérences pleurales vites formées limitent souvent un foyer septique venant du poumon au niveau d’un projectile.

Il y a donc, déjà pour cette raison, tout intérêt à l’évacuer.

Il n’y a aucun danger à retirer le contenu de la plèvre, il peut y avoir inconvénient à le laisser.

Déjà dans les débuts de-la guerre, Phocas rappelait que pendant la campagne gréco-bulgare, il lui était arrivé de faire pour un hémothorax une pleurotomie d’emblée avec nettoyage de la plèvre. Puis il réunit sans drainage. « Mon blessé, ajoute-t-il, a semblé guérir mieux que les autres. »

Lenormand pense de même que tout épanchement hémorragique qui persiste, même sans température, doit être évacué. Cette manière de faire hâte la guérison, évite la pullulation microbienne et la suppuration de la collection.

Ponction évacuatrice. — IwnicATioN oe la ponction. — Quand faut-il évacuer l’hémothorax? Il faut attendre tout d’abord que le blessé ait passé les premiers jours toujours si pénibles, attendre que son état soit remonté. C’est d’ailleurs le moment favorable pour bien se rendre compte de la valeur de son épanchement.

Décomprimer trop tôt un poumon qui vient de saigner risquerait de faire détacher un caillot qui n’a pas encore eu le temps de bien s’organiser. L’immobilisation pulmonaire produite par l’hémothorax est à tout point de vue favorable les premiers jours et beaucoup de complications congestives sont évitées ainsi.

11 nous a toujours paru qu’entre le huitième et le douzième jour on se trouvait dans les conditions les plus favorables.

Existe-t-il des contre-indications? Nous n’en connaissons pas. Certains attendent que la température manifeste une tendance nette à revenir à la normale. La fièvre, bien au contraire, n’empêche pas d’évacuer le liquide.

Si l’on peut discuter l’opportunité de l’évacuation d’un hémothorax qui reste stationnaire, il faut absolument, pensons-nous, vider un épanchement qui augmente.

Vers le sixième ou huitième jour, en effet, on peut voir le niveau du liquide monter, en même temps que généralement la courbe de température s’élève.

Ce n’est pas que la plaie pulmonaire se remette à saigner, c’est un épanchement séreux de réaction qui vient s’ajouter à l’épanchement traumatique. Il est nécessaire alors d’évacuer le contenu du thorax par ponction.

Technique de la ponction. — La ponction sera faite au moyen d’un trocart de gros calibre. Nous employons toujours le trocart n" 2 de l’appareil Potain.

La position à donner au blessé pendant cette petite opération n’est cependant pas sans intérêt.

TRAITEMENT

. Il y a des cas où l’homme est réellement trop fatigué pour qu’on puisse le mettre en position assise. Immédiatement il est pris de vertiges, d’éblouissements ou même de syncope.

Fig. 23.

Il n’y a pas à insister davantage, il faut faire la ponction en^ position horizontale ou le tronc légèrement surélevé, mais débordant la table ou le lit du côté à ponctionner (fig. 24).

Si au contraire la gêne fonctionnelle a dispa/u on peut

ponctionner le blessé assis, mais alors les jambes pendantes hors du lit. Le malade appuie les mains sur ses genoux s’il n’éprouve ni gêne respiratoire, ni angoisse (fig. 25).

; Il faut autant que possible éviter de se servir de l’aspiration.

dio PLAIES DE LA PLÈVRE ET DU POUMON

Si elle est trop violente, on risque de décomprimer brusquement le poumon. Le caillot qui obstrue la plaie pulmonaire pent se déplacer et l’bémorragie se reproduire.

Cependant, il arrive que le trocart ne laisse rien (ouler et cependant l’on a la conviction qu’il y a du liquide dans la plèvre, la radioscopie le confirme et la ponction a été faite en bonne place. Cet insuccès est dû le plus souvent à ce que le cul-de-sac costo-diaphragmatique est encombré par .un caillot dans lequel le trocart s’est obstrué. Vient-on à remettre le

mandrin et à pousser plus en haut l’instrument, le liquide se met à couler.

Aussi est-il prudent dans nombre de cas de faire précéder la ponction évacuatrice d’une ponction exploratrice qui servira en même temps à faire l’anesthésie, de la région. Voici comment. Ce détail de technique que nous proposonS^us a souvent rendu service chez des blessés craintifs ou pusJJlanimesJ

La seringue de Pravaz qui va servir à pratiquer la pmiC^ tion exploratrice est tout d’abord remplie de 1 centimètre cube d’une solution- de novoca’ine à 1 p. 200. Ce liquide est poussé dans les parties molles de la. peau à la plèvre au fur et mesure que la pointe pénètre. Une fois vidée, l’aiguille aspire dans la cavité pleurale le liquide qu’on veut examiner. Si la

TRAITEMENT

ponction est positive par le même trajet le trocart est entré. Cela n’est pas sans intérêt s’il doit être volumineux.

Si la ponction est négative, rien n’empêche de recommencer en un autre point. La faible toxicité de la novocaïne permet sans inconvénient des injections inutiles.

La ponction sera faite sur une ligne verticale passant par la pointe de l’omoplate (les bras étant collés au corps) au niveau du 9° espace intercostal.

Il faut, bien entendu, stériliser la région à la teinture d’iode

Fia. 26.

par exemple, et être sûr de l’asepsie du trocart et des mains.

Repérez alors du bout de l’index (gauche le borJ supérieur de la côte sous-jacente, c’est-à-dire ici de la 10” cête. Immobilisez votre doigt en ce point, qui est celui où vous enfoncerez le trocart.

De votre droite, empaumez l’instrument, le pommeau bien assujetti dans le creux de la main; le pouce, le médius et l’index allongés dirigeront la pointe (fig. 26).

Assurez sur l’ongle de l’index gauche toujours immobile, cette pointe toute prête à pénétrer. Il faut éviter de titiller'la

peau avant de piquer; rien n’est plus désagréable pour le blessé.

Alors, d’un coup sec, traversez la paroi jusqu’à la plèvre, vos doigts allongés de la main droite formeront la garde qui arrêtera la pénétration. Vous aurez ainsi juste ce qu’il faut de trocart, ni trop, ni trop peu.

Tirez maintenant l’aiguille du mandrin , et laissez couler. Nous avons toujours évacué ainsi la totalité de l’épanchement et jamais nous n’avons eu d’accident.

Est-il utile de réinjecter de l'air ou de l’oxygène dans la plèvre fiu fur et à mesure qu’on évacue le liquide pour éviter une décompression trop rapide du poumon et les accidents qu’elle peut entraîner? Nous ne le croyons pas. La ponction faite entre le huitième et le douzième jour avec la technique que nous conseillons ne nous a jamais donné d’hémorragie secondaire. Bien entendu, après la ponction, le blessé restera au calme, sans bouger, mais ce sont des règles élémentaires qu’il n’est pas nécessaire de rappeler.

Accidents de la ponction. — a) Quand on arrive à la fin de l’écoulement, Tair a tendance à rentrer dans la cavité pleurale à chaque inspiration. Cela serait peut-être sans inconvénient, mais, atout prendre, mieux vaut l’empêcher et rien n’est plus simple que de fermer du bout des doigts le pavillon du trocart au moment de l’inspiration.

b) Il arrive aussi que le malade' se mette à tousser pendant l’évacuation du liquide. Retirez alors légèrement le trocart, cet accident est causé par le contact du poumon contre la pointe de l’instrument. Si cependant la toux persistait, mieux vaudrait arrêter l’opération, pour recommencer plus fard.

c) .Même faite en bonne place, la ponction peut être blanche.

Cet accident ne se produit guère que dans les tout premiers

temps qui suivent la blessure. Cependant il arrive quelquefois.

Presque toujours alors, la ponction a été faite trop profondément; la pointe du trocart s’est enfoncée jusque dans le poumon. On est généralement averti par ce fait que l’instrument n’est pas libre dans une cavité. Si l’on remue le pavillon du trocart, on se rend parfaitement compte que l’autre extré-

jinni

mité ne suit pas facilement, mais au contraire est « prise » e.t même, dans quelques cas, monte et descend avec le mouvement respiratoire. Il suffit de retirer légèrement l’instrument pour que, dans ce cas, l’écoulement se produise.

d) Toutefois, aucun liquide ne sort, bien que la seringue de Pravaz en ait montré l’existence. Il arrive, en gffet, qu’un caillot, parfois volumineux, occupe le cul-de-sac costo-diaphragmatique.

Si donc la ponction a été faite bas, le trocart a pénétré dans cette masse fibrineuse qui ne saurait s’écouler par la petite lumière de l’instrument. Nous verrons plus tard la conduite à tenir dans ce cas, lorsque nous traiterons des épanchements récidivants.

e) Lorsque l’épanchement n’est plus récent, mais date déjà de plusieurs semaines, l’insuccès de la ponction tient souvent à des cloisonnements de la plèvre. Les signes cliniques montrent une matité étendue et cependant l’aiguille ne ramène qu e quelques grammes de liquide.

Il ne faut pas craindre alors de multiplier les explorations à la seringue de Pravaz et même au trocart.

La radioscopie peut rendre les plus grands services en montrant, à côté des zones éclaircies par l’évacuation récente, des zones opaques où l’on trouvera à nouveau du liquide. Il est. même parfois utile de'pratiquer la ponction sous le contrôle de t’écran fluorescent, le trocart étant enfoncé dans la direction de la zone opaque.

2“ L'hémothorax s'accompagne de température.

L’élévation de la température est une circonstance qui se présente très fréquemment au cours de l’épanchement sanglant de la plèvre.

C’est vers le deuxième, troisièmn ou quatrième jour que l’ascension thermique se manifeste généralement chez ces blessés du type moyen.

Nous avons vu que la courbe monte parfois fort haut. Il semblerait que l'hémothorax soit en voie de suppuration.

Dès le mois de mars 1915, Chavannaz avait fait remarquer 8 ■

que fièvre ne veut pas dire suppuration dans le cas d’hémothorax. L’élévation de te^npérature est fonction de la résorption sanguine que Fillon de Nancy, dans sa thèse déjà ancienne, a bien étudiée au point de vue expérimental. Cependant, beaucoup de chirurgiens hantés par la crainte de l’infection pleurale se sont crus autorisés à drainer immédiatement la cavité.

Les examens de laboratoire montrent souvent dans ces cas une polynucléose neutrophile prédominante. Ainsi, le thermomètre et le microscope semblent indiquer l’un et l’autre la transformation purulente. En bonne logique, il serait légitime de prévenir les dangers de l’infection en drainant sans délai.

Il n’est cependant pas de pratique plus inutile, ni plus déplorable.

Ces plèvres ainsi ouvertes au dehors suppurent forcément un Jour ou l’autre, et le chirurgien se félicite d’avoir devancé l’apparition du pus, sans se douter que c’est lui qui a provoqué cette suppuration si grave parfois.

11 ne faut drainer que les plèvres dans lesquelles la ponction a montré du pus franc.

On ne peut demander au laboratoire plus qu’il ne peut dire.

Quand la ponction n’a pas permis de retirer de la plèvre un pus évident, non pas au microscope, mais à l’œil nu, la plèvre ne doit pas-être drainée, mais bien au contraire fermée, si elle a été ouverte. La température tombe souvent d’elle-môme en cas d’hémothorax; elle tombe toujours après la ponction.

3“ L’hémothorax est récidivant.

Enfin, il arrfve que l’épanchement ainsi vidé se reproduise avec insistance. L’un de nous a pu ainsi retirer jusqu’à 8 lüres de liquide séro-hématique.

Peut-être cette pleurite exsudative est-ellé la manifestation d’une infection atténuée; peut-être est-elle provoquée par le caillot qui stagne dans le cul-de-sac costo-diaphragmatique, peut-être aussi ces deux raisons se combinent-elles? Toujoiirs est-il que, dans ces cas, la simple ponction"^n’est pas suffisante. Il faut évacuer le caillot. C’est du moins ce que l’un de nous a maintes fois constaté. 11 n’est pas de trocart d’assez.

TRAITEMENT

gros calibre pour permettre cette évacuation du caillot. Il faut agir au bistouri.

Cette incision évacuatrice n'est autre chose qu’une ponction agrandie. Elle se fera sur la même ligne verticale, mais dans le 10“ espace intercostal. Il suffit qu’elle ait 3 à 4 centimètres de longueur.

Nous pratiquons cette opération sous anesthésie locale. L’incision des muscles est faite un peu plus haut que l'incisiou de la peau, l’incision de l’espace intercostal un peu plus haut que celle des muscles, de sorte qu’en fin de compte, le trajet est oblique en haut et de la surface à la profondeur."

Les longues branches des écarteurs de Farabeiif sont alors introduites dans la plèvre, d’où l'on voit sortir avec le liquide quelques paquets fîbrineUx d’aspect mucoïde.

Les écarteurs s6nt ensuite enlevé et la plaie refermée. En raison de l’obliquité du trajet, Mn simple pansement suffit généralement pour occlure parfaitement la plèvre, sinon quelques points de suture ou dés iandelettes de leucoplaste ■ obtiendront ce résultat. Peu importe le moyen, il ne faut pas que la plèvre reste ouverte, voilà le principe.

—Nous n’avons janqais vu l’épanchement se reproduire après .cettejotale évacuation.

III. Cas graves. — Ils sont caractérisés par la gravité des phénomènes généraux, joints à l’importance des signes fonctionnels et physiques.

Tout fait craindre chez eux l’imminence de l’issue fatale. L’anxiété est extrême, le pouls à peine perceptible et très fréquent, la figure est d’une pâleur livide. La percussion et l’auscultation montrent un épanchement énorme remplissant tout riiémithorax.

Ce sont ces cas-là seuls, pensons-nous, pour lesquels peut se discuter l’opportunité d’une intervention chirurgicale hémostatique.

La guerre et les nombreux cas de plaies de poitrine que tous les chirurgiens y ont observés, ont remis à l’ordre du jour , cette importante question que n’était pas arrivée à résoudre la

longue discussion qui avait ou lieu à la Société de Chirurgie en 1911.

Pierre Duval, dans une retentissante communication, ba.sée sur les faits observés pendant l’offensive de la Somme, se üt le défenseur de la chirurgie d’urgence dans les plaies de guerre du poumon (novembre 1916).

Rochard, Delorme, Baudet, partisans-depuis longtemps de l’intervention sanglante dans les cas graves de plaies de poitrine, demandent que cette question soit inscrite à l’ordre du jour de la Société.

Co'mbier et Murard envoient une communication dans laquelle ils défendent l’intervention d’urgence dans les cas de plaie largement ouverte. L’hémorragie n’a pas tendance à s’arrêter, étant donné que le sang trouve un libre écoulement au dehors, sans parler de tous les dangers inhérents à la traumatopnée.

Debeyfe, Duponchel, Arnal adressent de très importantes statistiques des cas observés dans un hôpital d’évacuation, dans une ambulance divisionnaire, dans une Auto-chir. Duval, dans son rapport, montre fort justeihent l’extrême gravité des plaies de poitrine. Sur 100 blessés du poumon arrivés au poslede secours, 30 meurent. Sur les 70 évacués, 25 sur 100 meurent à l’ambulance divisionnaire. Restent 52,5 sur lesquels 18 p. 100 meurent à l’hôpital d’armée. Il resterait donc seulement 43 blessés du poumon vivants sur 100.

Ces chiffres évidemment sont effrayants et suffisent à montrer toute l’importance que présente un tel sujet.

En pTenant les chiffres mêmes de Pierre Duval, nous pouvons déjà tirer une première conclusion. Parmi tant de blessés qui meurent de-plaieS de poitrine au poste de secours et dans l’ambulance divisionnaire, la très grand.e majorité succombe à l’hémorragie et au pneumothorax suffocant.

Or-, dans l'organisation actuelle, on ne peut réellement rien faire à ceux qui succombent dans le poste de secours : installation très rudimentaire, même pendant une guerre de siège, plus encore dans une guerre de mouvement. Il est matériellement impossible de tenteraiicune intervention en cet endroit.

TBAITEMENT

Pour ceux qui meurent dans les ambulances divisionnaires, il semble à peu près certain que, la plupart du temps, il en sera de même^Sans doute, en période de calme, cette formation possède une installation assez complète pour tenter une thoracotomie, mais, sitôt qu’une action un peu importante a lieu, eUe est débordée par la grande affluence de blessés, l’insuffisance des moyens et du personnel ; encore que bien souvent sa situation avancée la mette à portée des obus et la force à de fréquents déplacements.

Il n’y a donc que les 52 p. 100 de blessés qui parviennent jusqu’à l’hôpital d’armée chez lesquels le chirurgien puisse tenter une intervention utile.

Le nombre de ceux qui meurent d’hémorragie avant cette étape est évidemment considérable et l’on conçoit la préoccupation de ceux qui défendent d’opération hém.ostatique. Malheureusement, l’organisation actuelle du Service de Santé et les nécessités de la guerre ne donnent la possibilité d opérer que les 52 p. 100 qui arrivent à l’ambulance de traitement ou hôpital d’armée.

La discussion de l’opportunité de l’opération hémostatique ne doit donc, pour l’instant, porter que sur ces 52 p. 100 de blessés du poumon.

L’intervention est urgente, disent les partisans de 1 opération, car ces blessés saignent. Le fait ne peut être contesté par personne lorsque le thorax est ouvert, car, comme le disent fort bien Combler et Murard, l’hémorragie n’a aucune tendance à s’arrêter.

Il n’en est pas de même lorsque le thorax est fermé. Cependant Pierre Duval et les interventionnistes pensent que les phénomènes de déplacement du cœur, d’abaissement du foie, de shock, en un mot les phénomènes de compression médiastinale, sont la preuve de la continuation de l’écoulement de sang. Ces blessés risquent de mourir d’hémorragie.

Cette manière de voir ne fut pas acceptée sans conteste. Hartmann réunit les statistiques de Jeanbrau, de Maisonnet, de Grégoire, Courcoux et Gross et tira cette conclusion : « La thoracotomie, opération préliminaire à l’hémostase du pou-

mon, théoriquement rationnelle, ne présente guère d’indication. » Quand ils arrivent à l’ambulance de traitement les blessés de poitrine ne saignent plus, l’hémostase s’est faite spontanément; mais il faut parer aux accidents de compression et aux phénomènes de shock par les petits moyens sans qu’il soit besoin d’opérer.

Le différend entre interventionnistes et abstentionnistes est plus apparent que réel. Personne ne saurait discuter raisonnablement de l’utilité qu’il peut y avoir à arrêter une hémorragie qui peut être mortelle, ou du danger que peut présenter dans un cas de ce genre une intervention aussi bénigne, quand elle est bien faite, que la thoracotomie.

L’indication opératoire ne peut tenir dans ces sèches formules : il faut opérer les cas graves parce qu’ils saignent. 11 faut s’abstenir parce qu’ils ne saignent plus.

Ainsi posée la question ne pourra jamais être résolue, puisque les uns et les autres ont raison, mais chacun pour un certain nombre de cas.

Il y a des blessés qui saignent encore à leur arrivée à l’ambulance, il y en a qui ne saignent plus. Vouloir seulement décomprimer et remonter les premiers serait illusoire, vouloir thoracotomiser les seconds serait abusif.

Chaque cas présente son indication spéciale.

En présence d’un blessé grave de plaie de poitrine, le chirurgien doit se demander saigne-t-il ou l’hémorragie est-elle arrêtée?

Et c’est bien là qu’est vraiment la difficulté. Si le diagnostic de l’hémorragie persistante était aisé, il est certain que la discussion serait vite close, car personne ne proposerait d’ouvrir inutilement un thorax, encore moins de s’abstenir quand l’opération peut sauver le blessé.

Or, quels signes donnent la plupart des chirurgiens qui ont émis leur avis?

Comment reconnaître qu’un blessé saigne ou ne saigne plus? On peut accumuler les statistiques; elles donneront peu de renseignements.

Ce qu’il faut, discuter ce sont les signes cliniques, bien

TRAITEMENT

plutôt que les résultats de l’opératioii ou de l’abstention.

A vrai dire, les symptômes sont vagues et le diagnostic des plus difficiles.

Baudet affirme que l’importance des phénomènes généraux est suffisante pour justifier l’opération. D’après ce que nous avons pu voir, il ne nous semble pas que l’on puisse, sur ces signes, poser le diagnostic d’hémorragie persistante.

Dans la récente discussion à la Société de Chirurgie, nous disions à ce propos : « Le shock ne tient pas toujours à la quantité du sang que ces blessés ont pu perdre ou que contient la plèvre. »

Nons avons vu souvent des blessés atteints par balle transfixiante ne présentant qu’un épanchement thoracique insignifiant et qui, cependant, n’étaient pas les moins shockés. Il faut tenir compte de la fatigue, de l’émotion et des multiples conditions adjuvantes qui viennent singulièrement augmenter l'effet primitif du traumatisme.

Beaucoup de ces blessés ont été capables de marcher et n’ont guère ressenti au moment de leur blessure qu’un choc peu violent. Pendant de longues heures de nuit, ils ont dû cheminer par les boyaux jusqu’aux postes de secours ou aux postes d’évacuation. Sous l’influence de cet effort souvent très prolongé, la dyspnée s’accentue, l’hémoptysie, parfois absente au début, sa produit. Mouillés, transis, anhélants, le pouls rapide, la voix cassée, ils paraissent dans un état très grave. Qu’on les laisse reposer à demi assis dans un lit, quon les stimule, qu’on les désaltère ; au bout de quelques heures ces blessés se recolorent, le pouls devient meilleur, la dyspnée se calme.

L’intensit'é.des phénomènes généraux ne saurait être suffisante pour affirmer l’importance de l’hémorragie. Il semble bien cependant que ce soit cet aspect lamentable qui ait été jusqu’ici la seule indication opératoire.

La hauteur de la matité thoracique ne peut davantap servir de repère. Elle indique sans doute que l’hémorragie intrapleurale a été abondante, mais elle n’est pas une preuve que le sang continue à s’épancher. Et d’ailleurs n a-t-on pas dit

souvent que la compression du pouinoU est le meilleur moyen d hémostase spontanée de cet organe. Les faits viennent confirmer celle affirmation, car bon nombre de blessés à hémothorax considérable avec phénomènes de compression médiastinale ont guéri par simple ponction décompressive sans que l’épanchement se soit reproduit.

Depage, Pierre Duval proposent de prendre de demi-heure ' en demi-heure la pression sanguine et, si la pression baisse régulièrement, d’intervenir sans hésitation. Le conseil e.st sigo et celte manière de faire peut rendre les plus grands services. Mais chez ces blessés l’état de lypothymio est teL que le' pouls est souvent à peine perceptible. Comment dès lors juger do la chute progressive de la tension arté- rielle.

(Juenu a insisté avec juste raison sur l’augmehtation rapide de l'épanchement dans les heures qui suivent là blessure et sur sa reproduction rapide si le blessé a été ponctionné. C’est là certainement, chaque fois que l’on peut en faire état, un des meilleurs moyens do savoir que la plaie saigne encore dans le thorax.

Grégoire, Courcoux et Gross ont enfin montré que l’on pouvait tirer les meilleurs renseignements de l’aspect du liquide épanché prélevé à la seringue exploratrice dans le( 'thorax. Nous avons déjcà dit, en étudiant la physiologie patho- \ , logique de ces épanchements, que le sang répandu dans la cavité pleurale subissait très rapidement des transformations importantes. Huit, dix, quinze heures après la blessure, le | liquide retiré à la seringue ne présente déjà plus la réaction y ordinaire du sang récemment sorti d’un vaisseau. '

. La seule de ces réactions qui peut ici nous êtrfî utile, c’est son incoagulabilité. Déposé dans un tube à essai, iLreste fluide | et laisse décanter une couche abondante do globules rouges, dont l’hémoglobine se dissout en partie dans la couche supérieure qui se colore en rouge cerise ou rouge foncé.

Au point de vue des indications opératoires à tirer de ces constatations, nous pouvons donc dire :

Si la 'ponction relire de la plèvre un liquide hématique qui

coagule dans la seringue ou le tube à essai, la plaie pulmonaire saigne encore. Il faut opérer.

Si la ponction retire de la plèvre un liquide hématique qui , ne coagule pas dans la seringue ou le tube à. essai, la plaie pulmonaire ne saigne plus. Point n'est besoin d'opérer.

Telles sont, croyons-nous, à l’heure actuelle, les seuls moyens que nous ayons à notre disposition pour reconnaître la persistance ou l’arrêt de l’hémorragie intrapleurale.

Or, il faut bien savoir que, si ces hémorragies persistantes sont, sans doute, très fréquentes au poste de secours, elles sont exceptionnelles à l’ambulance de traitement. Ceux qui saignent abondamment peuvent bien rarement arriver jusque-là. De fait, sur plus de 500 observations de plaies de poitrine, 5 fois seulement les blessés saignaient encore à leur arrivée, mais ils étaient si près de la mort qu’il succombèrent avant que nous ayons eu le temps de leur porter secours.

. Lorsque le thorax est ouvert, l’indication opératoire devient plus facile. Ce sont ces cas où l’hémorragie pulmonaire se fait pour ainsi dire directement en dehors, dans lesquels les blessés « se vident », suivant l’expression imagée de Pierre Delbet.

Il est bien exceptionnel que l’hémorragie externe persistante ne soit pas de cause pulmonaire. Cependant Michon a présenté l’observation d’un blessé chez qui, en débridant la plaie, il trouva une artérielle de la paroi qui saignait abondamment.

Combier et Murard ont nettement posé l’indication opératoire pour ces blessés où l’opération est la seule chance de guérison et qui saigneraient ainsi j.usqu’à la mort, car rien ne saurait limiter la perte de sang. « Pour elles, dit Hartmann, il semble qu’il n’y a pas d’hésitation possible, il faut chercher le point qui saigne et réaliser l’hémostase. »

Aussi bien personne ne pourrait discuter la nécessité d’une hémostase si évidemment nécessaire. Nous reviendrons plus tard sur la conduite à tenir dans ces cas.

Traitement déeompressif. — Il consistera à évacuer

une certaine quantité de l’épanchement par la ponction. La ponction sera toujours faite le blessé étant en position demiassise dans son lit. Il ne faut pas retirer trop de liquide. 400 à 500 grammes sont sufüsants pour Yoir rapidement cesser la dyspnée et l’angoisse qu’éprouvent ces blessés. Retirer davantage serait s’exposer à provoquer une décompression trop brusque du poumon et peut-être la chute du caillot, agent bien précaire encore de l’hémostase.

Si toutefois malgré cette précaution l’épanchement se reproduisait rapidement dans "les heures qui suivent, il faudrait alors aller lier le vaisseau qui saigne. C’est là, certainement, l’un des meilleurs signes permettant de penser que l’écoulement de sang continue (Quénu). ^

Traitement hémostatique. — 11 aura pour but de tarir la source de l’hémorragie.

Mais il faut, tout d’abord, se préparer une voie d’accès suffisante pour pouvoir ensuite se rendre maître de l’hémorragie et traiter la plaie du poumon.

Il y atout intérêt à aller vite et par conséquent à posséder une technique réglée, car toute fausse manœuvre, toute action hésitante fait perdre un temps précieux pendant lequel le blessé continue à saigner.

En raison du contact qui existe normalement entre la paroi et le poumon, on peut estimer que la plaie pulmonaire doit correspondre à la plaie pariétale. Le chirurgien se servira donc comme repère de l’orifice d’entrée du projectile pour aller au-devant de la plaie du poumon.

Cependant on reste embarrassé quand le projectile esttransfixiant. Dans ce cas, lequel des deux orifices saigne? Il est impossible de le savoir. Mieux vaut alors supposer qu’ils sai gnent tous les deux.

Du reste, si la voie d’accès est suffisamment large, ce point de détail devient de moindre importance, car, lorsque le thorax est ouvert, il est facile de déplacer le poumon, de l’attirer au dehors ou de le retourner dans le thorax pour mettre sous les yeux successivement les deux orifices d’entrée et de sortie.

TRAITEMENT

La facilité d’exécution de l’hémostase dépend donc de la perfection de la voie d’accès.

Or, à ce point de vue, plusieurs moyens ont été proposés qui, les uns et les autres, ont leurs partisans. Un procédé opératoire dont on a l’habitude est toujours le meilleur. A notre avis, la méthode la plus rapide est préférable, et la costectomie est certainement le procédé qui réalise le mieux cette condition.

Procédé du volet. — On trace une incision en U de longueur suffisante pour

comprendre 2, 3 tes suivant les (3 côtes donnent lement un jour t fisant). Ce Ïambe vertical, c’est-àcharnière supérii

Suivant les branches de l’U, on dénude sur un|^^ petite étendue chacune^

des côtes, puis on les sectionne au costotomc.

Les espaces intercostaux sont alors incisés en ayant soin de pincer l’artère intercostale au mo-

Fio. 27. —4«’ temps : Tracé du volet.

ment où e.lle se présente.

La branche horizontale de l’U est incisée en plein milieu de l’espace intercostal correspondant. Le lambeau peut alors faciment être relevé.

Cette méthode a le grand avantage d’ouvrir une large voie sur le poumon, elle rend aisée l’exploration de cet organe et facilite beaucoup l’intervention hémostatique (voir fig. 27, 28 et 29).

Le lambeau sera pratiqué en regard du point.du poumon que l’on désire atteindre; aussi le plus ordinairement le

Fia. 29. — 3* temps : Reièvement du volet.

TRAITEMENT

iera-t-on circonscrivant l’orifice d’entrée du projectile.

Procédé de la costectomie. — On’ trace une incision de 12 centimètres sur la côte à enlever. Tous les plans sont sectionnés, la côte dénudée et réséquée sur une longueur de

10 centimètres au moins. La plèvre est incisée sur la même étendue dans le lit de la côte, en ayant soin d’en suivre le bord supérieur dans la crainte de sectionner le paquet vasculonerveux intercostal.

Deux écarteurs vigoureusement maintenus par un aide, ou mieux un écarteur automatique feront bâiller la plaie en/efoulant les deux côtes sus- et sous-jacentes. Cette voie donne un

jour parfaitement suffisant pour aborder le poumon et explorer la cavité pleurale (Duval).

La résection sera faite en regard du point que l’on désire aborder. Par l’orifice ainsi obtenu, on pourra aisément explorer le poumon. La main tout entière pénètre facilement dans la poitrine. On peut extérioriser, retourner, déplacer le poumon pour examiner toutes.ses faces. On comprend sans peine que suivant la ou les faces du poumon atteintes, on pourra faire porter la résection soit en avant du thorax, soit en arrière, soit sur le côté. Rien n’est plus facile au cours de l’opération, si la voie ne paraît pas assez large, de prolonger dans un sens ou dans' 1 autre la résection costale ou même de réséquer surle-champ la côte sus- ou sous-jacente, si pour quelque raison on a besoin de se donner du jour.

Toutes ces facilités, le procédé du volet ne les donne pas, ou du moins ne les donne pas avec la môme aisance et rapidité.

Pour la partie supérieure du poumon, il faut réséquer la troisième côte ; pour la partie inférieure, c’est sur la cinquième que doit porter la costectomie.

Traitement de la lésion pulmonaire. — Que l’on ouvre le thorax en faisant un volet ou que l’on se contente de réséquer sur une étendue suffisante une, ou au besoin deux côtes, ce n’est là qu’un moyen d’aborder la lésion pour la traiter, et pratiquer Thémostâse.

Le poumon sera alors attiré au dehors avec facilité s’il n’est pas adhérent. Si les plèvres sont soudées, l’exploration sera plus difficile, car le poumon ne vient pas.

A peu près toujours, il est assez aisé de suturer à points séparés ou par un point en bourse les orifices d’entrée et même de sortie. Les bords mâchés et dilacérés de l’orifice ne supportent pas toujours la traction du fil qui les traverse. Il se peut aussi que la surface de l’organe soit pour ainsi dire éclatée et que le rapprochement devienne de ce fait impossible.

Devant cette difficulté'de pratiquer la suture de la plaie et la nécessité cependant d’en assurer l’hémostase, il sera sage de faire un tamponnement serré. Encore faut-il un

rRAITEMENT

ni

point d’appui résistant qui permette cette compression.

Lorsque le poumon est adhérent a la paroi thoracique, le point ou mieux la surface d’appui est toute trouvée, et d’ailleurs, la difficulté que l’on a à- passer les fils dans ce cas imposera presque toujours le tamponnement. Mais, si-le poumon est libre dans la cavité pleurale, avant de comprimer une mèche dans la cavité, il sera indispensable de fixer le poumon à la plèvre pariétale.

Au moyen d’une aiguille courbe, on traverse franchement

Fig. 31.

l’espace intercostal en chargeant le poumon piqué en plein parenchyme. Quatre points en U circonscriront ainsi la plaie pulmonaire et limiteront une zone d’adhérences artificielles, au milieu desquelles on pourra faire un tamponnement efficace.

Les mèches seront laissées en place jusqu’à ce que [l’hémostase soit assurée. Le troisième jour, on pourra prudemment ks retirer. -

La plaie pariétale est refermée en laissant un interstice'par où sortiront les extrémités des mèches.

Il ne faut pas drainer un thorax ainsi ouvert. La plèvre doit

128 PLAIES. DE LA PLÈVRE ET Dü POVMOiT

être refermée entièrement sans laisser le moindre orifice de communicatim avec l’extérieur.

Il sera toujours temps, dans les jours qui suivent, de faire un drainage régulier au cas où la température, l’examen clinique et la ponction révéleraient l’e.xistence de pus dans la cavité pleurale.

Les résultats assez nombreux qui ont été publiés jusqu’ici (Delorme, Rochard, Duval, Baudet, Combler et Murard) montrent que cette opération comporte une mortalité assez grande Mais il ne faut pas oublier que les blessés opérés ainsi sont toujours dans un état alarmant, et qu’abandonnés à euxmêmes, ils sont voués à une mort certaine par persistance de l’hémorragie.