THORAX OUVERT

Dans un grand nombre de cas, l’orifice d’entrée esfassez petit, ou le trajet assez sinueux pour que la cavité pleurale n’ait aucune communication avec l’air extérieur. Mais il n’en est pas toujours ainsi. Dans une proportion de 5 à 6 p. 100 des cas cette communication existe.

Téus ces blessés ont de la iraumatopnée. Mais la facilité avec laquelle se font l’entrée et la sortie de l’air à travers la plaie sont en rapport direct avec les dimensions de l’orifice.

Il y a des blessés chez qui l’ouverture est énorme. Un soldat du génie fut amené à notre formation pendant la bataille de 'Verdun, il présentait dans le dos un trou où la main pouvait pénétrer sans difficulté et à travers lequel on voyait aller et venir le poumon, monter et descendre le diaphragme. La traumatopnée était intense.

Chez d autres, la plaie est petite : à peine si un léger sifflement indique la communication pleurale.

Dans l’un comme dans l’autre cas, la traumatopnée est un accident plus bruyant que grave; mais cette communication avec l’extérieur est la porte ouverte à toute infection venue du dehors. Elle fait toute la gravité de la plaie de poitrine.

Il est, au contraire, d’autres blessés chez lesquels la commu-

TRAITEMENT

nication au dehors présente un facteur de gravité immédiate. Ce sont les cas où le poumon saigne dans la profondeur.

Rien alors ne permet d’egcompter l’hémostase spontanée. L’écoulement sanguin devient illimité, puisqu’il se fait au dehors, et l’on ne peut espérer que la compression du poumon par le pneumothorax ou l’hémothorax vienne arrêter l’hémorragie.

En présence d’un hlessé à thorax ouvert, un double problème peut donc se poser. S’il ne saigne pas, il est voué à l’infection presque fatale de la plèvre. S’il saigne, il risque de mourir d’hémorragie, et, au cas heureux où le sang s’arrête, de pleurésie purulente.

Pendant longtemps, malgré l’enseignement des anciens chirurgiens d’armée, on a considéré que cet accident devait fatalement s’accompagner d’infection de la plèvre. Partant de cette idée, certains chirurgiens se sont contentés de placer un drain dans l’orifice quelle que fût sa place. Conduite déplorable, car, si la plaie siégeait haut sur le-thorax, le drainage ne pouvait se faire. D’autres préféraient établir d’emblée le drainage régulier en bonne place, en tamponnant l’orifice fait par le projectile.

Méthode de la fermeture de la plèvre. — L’erreur n’a pas tardé à apparaître, et l’-tm s’est vite rendu compte qu’une plèvre ne doit être drainée que du jour où elle suppure franchement. Aussi, à la pratique du drainage d’office, a succédé la pratique' de la fermeture immédiate de la plèvre. Combiers et Murard, Thévenot etDumarest et plus récemment, à la Société de Chirurgie, Raymond Grégoire, Courcoux et Gross ont montré fout le parti qu’on pouvait tirer de cette manière de faire.

Si la plaie est vaste et qu’il y ait de gros dégâts osseux, il est sage de faire d’abord le nettoyage du trajet avec résection des esquilles et des bords de la plaie.

Si, au contraire, la plaie est étroite, il suffit le plus souvent de l’occlure purement et simplement.

D’ailleurs cette fermeture de la plèvre ne comporte réellement que le rapprochement des parties molles au-devant de la plaie de la séreuse. Il serait inutile d’essayer de suturer

130 PLAIES DE LA PLÈVRE ET DU POUMON y

la plaie pariétale qui, mince et sans élasticité, déchirerait sous l’aiguille, tandis que les bords ne pourraient être affrontés.

Si la plaie est vaste, muscles et plans cutanés seront rapprochés au moyen de points de suture. Si la plaie est étroite, il arrive souvent qu’une ou deux bandes de leucoplaste soient suffisantes pour obtenir cette occlusion. Jamais, dans ces cas, nous n’avons vu se produire un emphysème sous-cutané dont l’importance ait pu présenter quelque inconvénient.

Il est possible, avons-nous dit, que la plaie pulmonaire saigne encore et que le.sangs’épanche par l’ouverture pariétale. Nous avons déjà parlé de ces cas en discutant de l’intervention chirurgicale d’urgence dans les plaies de poitrine. Combier et Murard avaient nettement posé l’indication à ta Société dé ■ Chirurgie, en novembre 1916, et à cette opinion se sont ralliés tous les chirurgiens malgré qu’ils différassent sur l’opportunité de l’intervention dans les cas de thorax fermé.

Lorsque la plaie est largement ouverte et que le sang trouve un libre écoulement au dehors, il faut intervenir en faisant l’hémostase du poumon et en supprimant le pneumothorax.

La meilleure conduite à tenir est la suivante : résection,-^ sous anesthésie locale ou après simple piqûre de morphine,^ des os fracturés; agrandissement de la plaie sur une étendue juste suffisante pour aborder et amener le poumon, ce qui se fait généralement avec une assez grande facilité. '

La plaie pulmonaire est alors explorée, peut-être sera-t-il prudent de ne pas chercher à la débarrasser coûte qu.e coûte des caillots qui la comblent. Les bords en sont rapprochés au moyen de points profonds en U ou, si les condition(^le per- ■* mettent, par une suture en bourse à points profonds. '

On peut se demander s’il vaut mieux amarrer le poumotTâ la paroi pour supprimer le pneumothorax ou pratiquer l’évacuation de l’air après la suture, ou enfin ne pas s’inquiéter du pneumothorax. Cette discussion, à notre avis, est superflue.

Cependant, certains chirurgiens, craignant de voir séjourner"^ de l’air dans la plèvre, fixent le poumon à la plèvre pariétale au moyen de quelques points en U. D’autres referment la paroi sans aucun interstice en ayant soin de ne serrer le

TRAITEMENT 131

dernier fil qu’après une forte expiratio n du bles sé s'il n’a pas été endormi. 11 en est même qui poncti onnent d élibérément la paroi, après snture faite, et aspirent au naoyen d’un appareil Potain le contenu du thorax (Quéjiu).

On ne saurait nier que-de semblables pratiques soient logiques. Elles ne son ^eut-être pas indispensables. L’air du thorax se résorbe naturellement seul et il n’est sans doute pas indifférent de distendre brusquement un poumon où l’hématose est encore précaire et se serait assurée, pendant que le , • pneumothorax, dès lors sans danger, se serait résorbé.

Méthode du tamponnement en bouton de chemise. —

Lorsque, pour une raison quelconque, il reste des doutes sur ^

la septicité possible de la cavité pleurale et que l’on préfère 'l-J

assurer quand même, dès le début, le drainage de la séreuse, -J

on pourra retirer avantage de la méthode qu’a proposée -j'Vj

M. Depage et qu’il a appelée le « tamponnement en bouton'de “fi

chemise ».

Par ce moyen simple, on empêche la traumatopnée tout en r,v

assurant le drainage de la plèvre. C’est en somme la tente jdes anciens chirurgiens, rénovée et modernisée.

On introduit dans la plaie et jusque dans la cavité de la plèvre un sac de tarlatane que l’on bourre ensuite de compresses doiiLles extrémités sortent au dehors.

Quand le sac a été suffisamment bourré, les extrémités du sac sont fortement attirées ^dehors, ce qui permet d’appliquer solidement prçlpnde de la paroi le paquet de

compresses qui remplit 1^ sac degaze. On tasse alors à l’orifice un nouveau paquet de compresses.

Il est facile de comprimer l’un sur l’autre les deux paquets externe et interne, au moyen des compresses qui passent par la plaie, plus simple encore de réunir les extrémités du sac en bourse et de les lier ensemble par un fil au-dessus du paquet extérieur de compresses.

Vers le quàtrièmg^u cinquième jour, les deux plèvres pariétale et viscérale adhèrent l’une à l’autre ^e^l’on peut retirer le tamponnement.

Il est exceptionnel que des accidents septiques secondaires se présentent, si te blessé est opéré assez tôt après sa blessure. Généralement, la guérison a lieu de la façon-4a.^plus Simple, souvent même sans qu’aucun épanchement ne se fasse ulté rieurement.

Ve l'ablation immédiate des projectiles intrathoraciques.

Nous ne voulons parler ici que de la conduite à tenir en présence d’un blessé qui, à son arrivée à l’ambulance, garde un projectile dans l’intérieur de son thorax. Autrement dit, faut-il enlever immédiatement les corps étrangers pleuro-pulmonaires ou médiastinaux?

Il n’est nullement question dans ce chapitre de la conduite «à tenir dans la suite en cas de projectile resté dans le thorax. Nous discuterons de cette question en parlant des suites éloignées des plaies ^de poitrine et nous montrerons l’utilité de moins en moins incontestable aujourd’hui de l’extirpation des'

TRAITEMENT

éclats retenus. Les accidents inflammatoires, hémorragiques ou respiratoires qu’ils provoquent plaident suffisamment en faveur de l’extirpation.

Tout autre est ici la question. Nous avons en vue en ce moment le blessé récent portant un projectile inclus. Certains chirurgiens avec Pierre Duval, Rouvillois et Guillaume-Louis se sont demandé si l’extraction immédiate n’était pas le procédé de choix pour éviter les accidents hémorragiques ou inflammatoires que peuvent provoquer ces corps étrangers.

La question est d’importance et mérite qu’on la discute. Déjà Sencert et Legrand s’étaient préoccupés de ce sujet et se sont efforcés d’établir les indications de la thoracotomie primitive.

Il n’est pas douteux, en effet, que les projectiles de guerre soient d’une septicité toute spéciale. C’est là, après les erreurs du début, une véj'ité dont chacun a pu rapidement avoir la preuve et qui n’a plus besoin d’être démontrée.

Personne aujourd’hui n’hésite à pratiquer l’ablation des éclats métalliques de la profondeur des membres, car le tissu musculaire est bien certainement le moins tolérant de tous à ce point de vue; le nombre est effrayant de cas de gangrène gazeuse partielle ou étendue, consécutifs à la présence de corps étrangers. Cependant tous les tissus ne réagissent^^^gas— de même en leur présence et devant les micro-organismes, anaérobies pour la plupart, qu’ils amènent avec eux. A ce point de vue, nous ne saurions souscrire à l’opinion de Pierre Duval quand il dit : « La plaie pulmonaire doit être entièrement assi- ^ milée aux autres plaies, et il convient d’en pratiquer le traitement, il faudrait le pratiqher suivant la méthode générale. »

La plaie pulmonaire n’est, à notre avis, nullement assimilable à celle des muscles par exemple. -J

Le tissu pulmonaire se montre bien autrement résistant que le tissu musculaire aux anaérobies qu’apporte avec lui le corps étranger. Car c’est bien cette espèce microbienne qui fait la gravité extrême de la plaie de guerre dans les premiers jours. C’est bien cette infection qui, dans l’extrême majorité des cas, amène le blessé dans cet état de septicité profonde et sou-

134 PLAIES DE LA PLÈVRE El DU POUMON

vent mortel. Quand la phase des aérobies arrive, le blessé a déjà réagi et le pronostic ponrrait être dit presque meilleur.

Or les exemples de septicémies pleuro-pulmonaires sont relativement rares. Si elles avaient la même fréquence que celle des mémbres, il y a longtemps déjà que l'opinion générale serait tout naturellement venue à Fablation d'urgence des ■éclats métalliques comme elle y est venue pour les plaies :des membres, et la question ne se discuterait plus aujourd’hui.

\ Sur 500 cas de plaies de poitrine, nous avons eu seulement O cas d’accidents septiques graves et immédiats et il n’y avait pas chez tous de rétention de corps étranger.

Le nombre considérable des corps étrangers qui sont tous les jours enlevés dans le territoire, longtemps après la plaie de poitrine, est encore une preuve de la tolérance très grande du tissu pulmonaire à ce point de vue. C’est par série que certains chirurgiens publient ces extractioqs tardives : Petit de La ■Villéon en apporte à lui seul 58 cas à la fois, sans compter d’autres publiés isolément. Patel réunit une statistique de 64 cas, le médecin général de la marine Duval en présente 100 d’un coup; encore a-t-il eu soin d’éliminer de son travail les cas de projectiles pleuraux» dont le nombre triplerait notre somme », dit-il.- Et l’on peut, dire que la quantité est considérable de ■ tous ceux qui n’ont pas été publiés.

Le poumon mieux que tout organe est donc capable de tolérer ■ les corps étrangers et de résister aux micro-organismes anaérobies. D’ailleurs n’y a-t-il pasayjn'on de plus mauvais milieu pour ces microbes que le tissu pulmonaire tout naturellement aéré-et chargé d’oxygène?

Il y a cependant, le fait est incontestable, des cas où la pré- ; sence d’un corps étranger intrapulmonaire a provoqué des accidents graves. Chez un de nos blessés des phénomènes septicémiques d’une rapidité inou'ie entraînèrent la mort en qüarante-h'uit heures malgré une pleurotomie large. L’autopsie montra un corps étranger retenu dans le lobe moyen du poumon en grande partie sphacélé : Pierre Duval. ('observation de Lefèvre) apporte un exemple identique où le corps étranger

Planche V.

Fig. 33. — Deux éclats d’obus jintrapulmonaires- (Radiographie du Dr Desnoues.)

136 PLAIES DE LA PLEVRE El DU POUMON

avait provoqué dans le poumon une cavité à paroi sphacéliquc et à contenu d’odeur infecte. Mais ce n’est pas avec quelques exen)ples isolés que l’on peut se faire une conviction dans des cas de ce genre. Contrairement à l’ablation d’un corps étranger d’un muscle, l’extirpation d'éclat intrathoracique est une opération importante et non sans gravité dans le pronostic de laquelle il faut encore faire entrer en ligne de compte la profonde atteinte de l’état général du blessé et l’état de shock où il se trouve.

Dans une question de l’importance de celle-ci, la solution ne peut être prise à la légère. Il faut encore de nouvelles recherches et de nouveaux faits., Ce qu’il importe de discuter ce sont plus les indications opératoires que les chiflres des statistiques. Si l’on concluait d’une façon simpliste : des corps étrangers pulmonairês ont provoqué des accidents immédiats graves, donc il faut enlever d’urgence tout corps étranger pulmonaire; on conçoit facilement la « débauche d’opérations inutiles et souvent dangereuses » où, comme dit Hartmann, seraient entraînés les.chirurgiens.

La question est celle-ci : Quels sont les corps étrangers pulmonaires susceptibles par leur présence de provoquer des accidents graves? Il faut bien le dire, la réponse n’est pas aisée. Rien ne permet de penser au moment de la blessure que des accidents infectieux ou hémorragiques guettent le blessé. Ni le siège, ni la nature, ni les signes cliniques locaux, ne’ peuvent renseigner suffisamment. Il semble qu’il n’y aurait -guère que les signes généraux qui pussent fournir une indication.^r ce sont là certainement les cas où la gravité de l’état général paraît le plus contre indiquer toute tentative.

Sencert et Legrand ont fort bien mis cesfaits en lumière. Ces blessés sont profondément shockés et présentent -des troubles mécaniques tellement intenses qu’ils semblent dans un équilibre vital qu’un rien pourrait^ rompre. L'état du pouls, la dyspnée prononcée, la faiblesse générale arrêtent le chirurgien devqnt la gravité d’une intervention qui forcément ne peut être courte.

Si, jusqu’ici, l’intervention immédiate pour corps étranger

IRAITEMENT

interne ne paraît guère justifiée par des arguments suffisants, peut-être pourrait on secondairement pratiquer l’extirpation. Quand la dyspnée est calmée, que le pouls est redevenu meilleur, que l’état général est moins précaire, le blessé au bout de quelques jours serait capable de supporter l’opération au risque de dangers beaucoup moindres.

Ce que nous savons maintenant de la marche de l’infection dans les plaies de guerre paraît peu en faveur de cette thèse. Passé quarante-huit heures, les microbes, introduits par le corps étranger ou les débris vestimentaires qu’il entraîne, ont déjà cultivé, : la plaie est inoculée. Si les tissus ont pu se déféré, l’infection est limitée ou jugulée et l’intervention ne peut que disséminer à nouveau l’infection et en réveiller la virulence.

Mais l’infection pleuro-pulmonaire n’est pas uniquement due aux corps étrangers, la plaie pariétale peut être une cause de propagation, les bronches ouvertes sont une autre voie d’inoculaiï^Les blessés atteints de plaies transfixianfes, sans être aussi sujets à la suppuration de la plèvre et du poumon, n en sont cependant pas exempts et pourtant le thorax ne contient pas de projectile inclus.

Les plus chauds partisans de l’ablation immédiate du projectile ont d’ailleurs cité des exemples de cas où le projectile ^ ^ait re s té introuvable ^e blessé n’en a pas moins guéri, et fràûffes“ caT'ôùr'iff^é l’extirpation du corps étranger, des accidents graves d’infection ne s’en sont pas moins déclarés.

Comme on le voit, la question est encore loin d’ètre,résolue et mérite de nouvelles recherches.

Traitement des complications mécaniques.

Parmi les complications mécaniques des plaies de poitrine, il en est un certain nombre dont le traitement ne saurait être exposé ici. Ce sont les fractures de l’omoplate, de la clavicule, du rachis, des côtes. Nous renvoyons pour cette étude aux articles qui traitent des fractures simples ou compliquées.

Traitement de la hernie du poumon. — Il en est qui sont exceptionnelles, comme par exemple la hernie du poumon. Nous avons déjà dit que nous n’en avions constaté -qu’un seul cas. Aussi nous en rapportons-nous pour ce traitement à ce qui a été déjà dit par les auteurs à ce sujet.

La hernie peut être simple, c’est-à-dire que le lobe eu la languette pulmonaire apparaît au niveau de la plaie à chaque expiration et rentre avec l’inspiration. Le poumon flotte dans la plaie. Il n’y a guère à se préoccuper d’un traitement spécial pour cette complication, si toutefois cette par.ie du poumon n’est pas le siège d’une blessure. Si, au contraire, elle-même elle saigne, il faut traiter cette plaie du poumon, comme nous l’avons déjà indiqué.

La hernie simple du poumon n’est qu’un incident insignifiant d’une plaie de poitrine à thorax ouvert. Il faudra traiter la p)aie pariétale sans s’inquiéter du poumon. La hernie disparaîtra par le fait même que la paroi sera suturée.

La hernie'Jjulmonaire peut se compliquer d’étranglement. Il arrive, en effet, que le poumon qui s’est engagé à travers une plaie étroite ne peut rentrer spontanément. Il se congestionne, gonfle, l’irréductibilité est, de ce fait, plus complète encore. Enfin la plèvre viiscérale s’enflamme, adhère à la plèvre pariétale et voilà l’étranglement herniaire définitif. A peu près toujours alors la surface de la hernie s uppure ou nvê me se sphacèle. On conçoit que, dans ces cas, vouloir réduire cette saillie serait dangereux, car une pleurésie purulente en serait la conséquence fatale.

Il est préférable alors d’exciser le tissu sphacelé ou de le détruire au thermocautère.

Traitement des complications hémorragiques secondaires. — Les hémorragies secondaires se font dans les bronches ou dans le thorax, autrement dit, le chirurgien peut être amené à agir soit contre des hémoptysies secondaires, soit contre une récidive de l’hémothorax.

L’hémoptysie secondaire n’est pas toujours susceptible d’une action thérapeutique active. Nous avons déjà vu qu’il y a lieu de distinguer l’hémoptysie de sang noir et peu abondante

TRAITEMENT

et l’hémoptysie rutilante de sang frais, qui peut être abondante.

La première n’est autre chose que l’évacuation de 1 hématome produit au moment de la blessure. Il faut attendre. Le sang retenu dans les alvéoles pulmonaires s’élimine peu à peu, et toute trace de sang disparaît des crachats.

La seconde est l’indice d’une lésion vasculaire récente. Elle nécessite toute l’attention du chirurgien. N’avons-nous pas vu, en effet, que son abondance peut être assez grande pour entraîner la mort.

L’ipéca donné à dose nauséeuse n’est pas toujours efficace, pas plus que l’ipéca injectable ou l’émétine.

Il est absolument nécessaire de mettre ces blessés au repos absolu, de leur interdire de parler, d’éviter la toux et les efforts.

Si cependant l'hémoptysie persistait et devenait alarmante à la fois par sa durée et son abondance, il ne faudrait pas encore se déclarer désarmé.

Le meilleur hémostatique du poumon est certainement son collapsus. Lorsqu’il s’affaisse dans la gouttière costo-vertébrale, les alvéoles se ferment et se replient, les vaisseaux se trouvent comprimés et leur lumière sinon disparue est au moins très diminuée, enfin l’afflux sanguin est diminué aussi par le fait même de la suppression à peu prés complète de l’effort inspiratoire.

De fait, si l’inspiration attire dans le thorax l’air extérieur, elle favorise aussi dans des proportions importantes l’arrivée au poumon du sang de l’artère pulmonaire. Supprimer 1 effort inspiratoire, c’est, en fait, réduire 1 afflux sanguin.

Partant de ces données théoriques, on a proposé dans les ■cas d’hémoptysies abondantes de provoquer le collapsus pulmonaire en pratiquant un pneumothorax artificiel.

Celle petite intervention est de la plus grande facilité. Il suffit, pour n’être pas nuisible, d’agir lentement et aseptiquement.

Sous anesthésie locale, on fait, au niveau d un espace intercostal, une petite incision de 4 à 5 centimètres jusqu’à la plèvre.

La séreuse est incisée sur une petite longueur de façon à

permettre une entrée lente de l’air dans la cavité thoracique. Le peumothorax chirurgical n’est d’aucune gravité, s’il est fait prudemment et lentement.

La plaie est alors suturée sans aucun drainage, bien entendu.

Les hémoptysies tardives peuvent être dans quelques cas provoquées par la présence d’un corps étranger inclus dans le poumon. L’abondance et la répétition de ces .hémorragies deviennent une indication formelle de l’ablation du corps étranger. Nous renvoyons pour cette étude à quelques pages plus loin.

Traitement de l’emphysème sous-cutané. — Il n’est pas ordinaire que, dans une plaie de poitrine, l’on ait à se préoccuper du traitement de l’infiltration d’air dans ces téguments. Nous avons déjà vu, du reste, que cet accident est relativement rare dans les plaies de guerre.

Il arrive cependant parfois que l’emphysème sous-cutané prend des proportions inquiétantes, lorsqu’il s’étend à tout le corps.

Il devient nécessaire d’agir au moment où le blessé se trouve gêné par l’étendue même de l’infiltration et„qne sa respiration est entravée. Cependant, même dans certains emphysèmes généralisés, np laissant intactes que la paume des mains et la plante des pieds, tout s’arrange parfois spontanément, et le malade guérit. Tuffier en a signalé des exemples.

Les mouchetures à l’aiguille aideront disparition de l’emphysème.

Mais, si le blessé étouffe, il faut agir plus activement. 11 peut être nécessaire de pratiquer des incisions libératrices au niveau du maximum du gonflement, .c’est-à-dire à l’endroit où se fait vraisemblablement l’insufflation. Dans un cas d’emphysème médiastinal, Gatelier et Barbary firent des incisions latérales sus-claviculaires ; mais, comme le fait observer Hartmann, ces incisions ne permettent pas une évacuation facile de l’air ; le muscle sterno-mastoïdien ferma par ses contractions l’orifice valvulaire que l’on venait de créer, et l’air ne s’échappa pas. Chez un autre blessé, les mêmes auteurs firent une inci-

traitement

sion médiane sus-sternale, suivie de dilacération du tissu pré- et péri-trachéal. Ce blessé guérit.

Dans un cas de ce genre, Tuffier, voyant l’emphysème prendre des proportions alarmantes, se demanda s’il n’allait pas pratiquer un pneumothorax. C’est là un moyen à retenir et qui permet de traiter en même temps l’emphysème souscutané et te pneumothorax suffocant qui en est parfois la cause première. ^ ,

En résumé, dit Toussaint, pour aveugler la prise dair qui, au cours d’une plaie de poitrine, provoque l’emphysème souscutané plus ou moins rapidement généralisé, il faut d’extrême urgence : ou bien transformer la plaie cutanée en porte largement ouverte; ou bien vérifier la suture, dont l’adossement insuffisant permet l’infiltration par l’air; ou bien supprimer toute fenêtre de drains, le long desquels l’air s’engage dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Traitement du pneumothorax suffocant. — Il importe d’évacuer sans délai Tair qui est en surpression dans la plèvre. Pour cela, le meilleur et le plus rapide procédé, à la portée de tous, est d’enfoncer à la partie antérieure de l’hémithorax lésé, dans le deuxième ou le troisième espace intercostal, une ou plusieurs aiguilles à ponction d’un calibre assez large. Le sifflement que fait l’air en s’échappant indique nettement qu'on est dans la plèvre. Le soulagement du blessé est instantané. On mettra tout en oeuvre en même temps pour remonter l’état général toujours extrêmement grave. La poiictnn évacuatriee d’air pourra être renouvelée, si besoin est, dans les heures qui suivent.