I. — Infection primitive

Gangrène gazeuse pleuro-pulmonaîre. — S’ils sont particulièrement graves, les cas que nous avons observés ne sont heureusement pas nombreux, puisque, comme nous l’avons dit plus haut, cinq fois seulement sur 335 observations des accidents septiques précoces se sont déclarés.

On conçoit facilement que, lorsque des complications infectieuse? se produisent si rapidement dans le trajet de la blessure, l’infection gagne presque simultanément le poumon et la cavité pleurale. Les accidents sont d’emblée pleuro-pulmonaires.

■^11 peut'cependant arriver que la cavité pleurale soit supprimée par suite d’adhérences anciennes; l’infection pourra, dans ce cas, rester localisée au tissu pulmonaire, mais c’est certainement là l’exception..

La gangrène gazeuse pleuro-pulmonaire est d’une granité extrême, mais elle est rare.

Si la*Wessure ne date pas de plus de vingt-quatre heures, rien au début ne permet de prévoir ce terrible accident.

Le blessé arrive à, l’ambulance avec l’aspect habituel du blessé de poitrine gravement atteint, très shocké, dyspnéique, le pouls petit, la température élevée, ayant déjà les signes d’un épanchement plus ou moins important.

Les caractères extérieurs de la blessure ne permettent aucune conjecture. Mais, fait d’une haute importance et qui doit attirer l’attention, le traitement habituel mis en oeuvre pour remonter son état général reste sans action. La dyspnée persiste et va même s’accentuant sans qu’il y ait toujours pour l’expliquer un gros épanchement et malgré une ponction évacuatrice suffisante pour décomprimer le poumon. La température se maintient élevée au-dessus de 39°. Le pouls reste petit, rapide. Le faciès surtout est révélateur, il prend cette teinte terreuse, blafarde, de l’infecté, que l’on a, hélas, si bien appris à connaître durant la guerre..Les muqueuses se décolorent, le blessé accuse une fatigue, un abattement extrême

et bientôt un délire doux, intermittent, d’abord nocturne, puis presque continu, parachève en quelque sorte le tableau clinique.

Les signes locaux ne renseignent guère. On constate un épanchement pas toujours très abondant, la radioscopie quand elle est possible permet souvent de localiser un projectile intrathoracique, mais la septicémie gangreneuse pleuro-pulmonaire peut exister même avec une plaie sans éclat inclus.

Il ne nous a pas paru que les signes stéthoscopiqrfSTpulmonaires soient bien évidents/

On parle de foyer bronchopneumonique soit dans le poumon atteint, soit dans le poumon opposé. Dans les cas que nous avons observés, il n’y avait rien de semblable.

La dyspnée, les phénomènes généraux graves sont plus souvent sous la dépenda-nce de l’infection que des phénomènes thoraciques. ^

Le liquide retiré par ponction exploratrice ne se présente pas toujours avec les mêmes . caractères. Il est quelquefois gris verdâtre et dès les pre- 1 mières heures son aspect, son odeur sont''suffisants pour ne laisser aucun doute sur la floie microbienne qui y pullule. j

Mais d’autres fois ce liquide n a ni l’odeur ni les apparences j de lexsudat ensemencé par les germes gangreneux, c’est un I liquide séro-sanguinolent, rouge cejise sale (hémolyse brutale), laissant sédimenter dans le tune à essai un dépôt de globules rouges en voie de destruction et de leucocytes agglomérés qui se collectent au-dessous des hématies.

L’évolution de cette forme est toujours brutale, rapide et les phénomènes d’infection évoluent si vite qu’ils peuvent entraîner la mort en trente-six à quarante-huit heures. On ne peut mieux en comparer l’évolution qu’à celle des gangrènes gazeuses des membres. D’autres fois l’évolution paraît plus

lente, en huit à dix jours, la courbe de la figure 34 en est un exemple.

Lésions anatomiques. — L’ouverture du thorax montre le poumon du côté blessé recouvert, en totalité ou en partie, par un exsudât pseudo-membraneux d’aspect villeux, peu résistant, comme une sorte de couenne blanchâtre imbibée de sang. Quelquefois cette réaction fibrineuse de la plèvre est à peine indiquée et ne se voit que sur les parties postéro-latérales de la plèvr e p^ iétale.,

Le poumon comprim.é par l’épanchement est rétracté sur le hile, parfois ne paraissant avoir subi aucune altération; vide d’air il est en collapsus. D’autres fois, et ces cas sont la majorité, il présenté’des altérations plus ou moins étendues.

Dans une zone parfois largement ouverte et communiquant avec la cavité pleurale ou d’autres fois recouverte d’un exsudât fibrineux friable presque purulent, on trouve un ou plusieurs projectiles mêlés de débris vestimentaires, d’esquilles osseuses. Le tissu sphacélé apparaît comme une véritable éponge noirâtre dont les mailles formées de la charpente conjonctive du poumon laissent sourdre un niagma mal odorant. Un rien le déchire et, lâv^ l’eau, il ne reste qu’une sorte de chevelu arborescent. C'est le vrai foyer de gangrène pulmonaire.

'THiutresfois aussi les lésions pulmonaires sont plus limitées. Une sorte de canal, produit par le trajet du projectile, aboutit à une toge putrilagineuse peu étendue et limitée par une zone compacte dans laquelle il est possible de retrouver les vaisseaux thrombosés.

Le cul-de-sac pleural contient souvent, mais pas toujours, de gros caillots fibrineux ou des caillots cruoriques. Les agents pathogènes de cette forme se sont toujours montrés des microbes anaérobies dont le principal paraî t être l e perfrmgens.

Le pronostic de cette forme gangreneuse, étant toujours ’ fatal, quels sont les moyens que nous pouvons mettre en œuvre pour la combattre?

Peut-on la prévpir, la diagnostiquer assez tôt ?

Peut-on dès lors l’opérer?

Le diagnostic de l’infection gangreneuse pleuro-pulmonaire est trop difficile à poser à une période suffisamment proche du début pour qu’une intervention chirurgicale puisse avoir action.

Inutile d’en chercher les premiers signes dans le poumon. Le liquide pleural qui pourrait donner la clé est, malheureu- ■sem ent lui aussi, assez infidèle. Ses réactions cytologiques sont absolument imprécises. Le seul élément qui ait chance, mais non toujours, de donner un argument de valeur est la culture en bouillon peptone-foie-sucré de Martin et en milieu Veillon, milieux particulièrement aptes au développement des germes anaérobies. L’aspect général du blessé, la température élevée, son faciès pâle, anémié, blafard sont des présomptions précieuses, mais ici encore bien des problèmes restent à résoudre, surtout lorsqu’il s’agit de blessures multiples, et souvent bien difficile est le départ entre les diverses lésions.

Traitement. — Il semblerait logique au premier abord que la seule conduite à tenir dans les cas de septicémie gangreneuse du poumon et de la plèvre fût l’opération immédiate et rapide, moins peut-être dans le but de guérir la gangrène que de la prévenir.

Puisque le projectile ou les débris qu’il amène avec lui sont à peu près constamment la cause de ces accidents, ne devrait-on pas systématiquement les enlever chaque fois qu’ils sont retenus dans la poitrine? Pierre Duval a judicieusement proposé.'Cette manière de faire.

Ce qui jusqu’ici a très souvent arrêté la main des chirurgiens dans les tentatives d’extraction immédiate du projectile, c’est qu’ils avaient devant eux de nombreux exemples où les éclats restés dans la poitrine étaient parfaitement tolérés, au moins momentanément et que les faits d’accidents septiques graves leur étaient apparus comme exceptionnels.

Tandis que leur conviction s’était faite rapide et ferme sur la nécessité d’enlever aussitôt que possible les éclats intramusculaires, l’expérience les confirmait dans cette idée que le tissu pulmonaire ne peut en rien, à ce point de vue, être comparé à celui d’un muscle.

Dévie et Cordier écrivent très justement : « En fait les accidents infectieux restent d’une rareté assez surprenante. Les gangrènes pulmonaires localisées devraient être très fréquentes, si le poumon offrait la même sensibilité que le tissu musculaire par exemple.

<( Pour pousser jusqu’au bout la logique du raisonnement, ne faudrait-il pas, se disaient-ils, ouvrir de parti pris toutes les poitrines dans lesquelles un projectile est resté inclus? »

Mais, enlever le projectile, ce n’est remplir qu’une partie de l’indication opératoire. Il faudrait donc encore débrider le trajet intrapulmonaire, réséquer ses bords contus et infectés, le débarrasser de tout ce qui peut l’encombrer.

Beaucoup se sont demandé alors, si l’étendue et les risques de l’intervention à laquelle on se trouve naturellement et logiquement conduit ne dépassaient pas de beaucoup les risques relativement faibles de l’abstention. Le nombre est grand des blessés auxquels il faudrait faire subir cette opération incontestablement importante et dangereuse alors que sont rares les cas où des accidents immédiats de septicémie mortelle se déclarent.

Qu’il faille enlever les corps étrangers intrathoraciques, le fait n’est pas douteux. Mais encore faut-il connaître le moment le plus propice pour le faire. Il ne semble pas, jusqu ici, que la plupart des chirurgiens s’entendent pour pratiquer l’extirpation immédiate, comme ils conviennent, à l’unanimité, de le faire pour les autres tissus.

Si le précepte de l’intervention préventive des accidents infectieux n’est pas encore admis dans les cas de plaies de poitrine, et il faut bien convenir que les raisons sont de quelque valeur, il faudra s’en tenir à traiter les manifestations septiques le jour où elles se seront déclarées.

Malheureusement, dans le cas de septicémie suraiguë qui nous occupe ici, les moyens d’action sont très précaires. La marche des accidents est tellement rapide que le chirurgien se trouve désarmé. Dans les quelques cas qu il nous a été donné de traiter, toute méthode fut insuffisante à sauver les

IL — Infection secondaire dans les plaies de poitrine.

En dehors des cas, assez rares d’ailleurs, où les accidents infectieux consécutifs à la blessure apparaissent dès les premières heures, la plaie de poitrine semble, pendant un certain temps résister à l’infection. Peut-être y a-t-il une sorte de phase d’incubation de trois, quatre, cinq jours après lesquels seulement les phénomènes inflammatoires apparaissent.

Tous ne relèvent pas de la chirurgie. Il y a des accidents purement médicaux, ilyades accidentssuppuratifs. Ils peuvent se localiser dans la plèvre seule, dans le poumon seul, si la cavité pleurale a été supprimée par des adhérences antérieures. Enfin, dans un certain nombre de cas, plèvre et poumons sont atteints en même temps sans qu’on puisse toujours préciser lequel des deux a infecté l’autre.

Les causes de l’infection sont multiples à ce point que l’on est surpris de ne pas la voir se présenter plus souvent.

Sans doute le projectile, les débris de fourniment, de vêtement qu’il amène avec lui, sont, dans l’immense majorité des cas, les moyens ordinaires de propagation des agents microbiens.

Mais ils ne sont pas les seuls. Quand le projectile est passé, serait-il même aseptique, il laisse des lésions pariétales que leur contact avec l’extérieur laisse susceptibles d’une inoculation facile. Il n’est pas exceptionnel en effet que la plèvre s’infecte secondairement à une suppuration de divers plans de la paroi. A ce point de vue, nous ne saurions trop insister sur la nécessité qu’il y a à traiter et à surveiller les lésions pariétales, plus encore les foyers de fracture du squelette thoracique.

Bien souvent, en effet, c’est un foyer de fracture de côte qui s’infecte au contact de la plaie superficielle et secondairement infectera la plèvre sous-jacente. Les fractures du sternum, de l’omoplate ne sont pas moins importantes à ce point de vue.

Mais, si la plèvre peut s’infecter de dehors en dedans, elle peut encore être inoculée de dedans en dehors. ^

De fait, la plaie qui traverse le poumon ouvrira des cavités aseptiques tant que les alvéoles et les bronches des lobulaires seront seules intéressées. Tyndale n’a-t-il pas montré en effet que l’air respiré est à ce niveau débarrassé de toute impureté. Mais si quelque conduit aérien de plus gros calibre a été intéressé, le mucus bronchique coulera dans la plaie pulmonaire et l'inoculera. . c

L’infection peut encore se faire par propagation d un loyer pulmonaire septique à la séreuse. Nous en avons observé plusieurs cas. , .1 U

Anatomie pathologique. — A l’ouverture du thorax, la cavité pleurale plus ou moins remplie de pus peut être com-^ plètement libre, le poumon suivant l’importance de 1 épanchement étant refoulé vers le hile. Une fausse membrane pyogénique recouvre et double les plèvres pariétalé et viscérale. C’est l’aspect habituel d’une pleurésie purulente de la grande

cavité. .

Beaucoup plus souvent et même dans les pleurésies purulentes assez précoces, la cavité se montre divisée par des ponts filamenteux épais et résistants, des adhérences souvent larges et étendues, qui peuvent cloisonner complètement la cavité ou souder le poumon sur une étendue variable à la plèvre pariétale et par conséquent aux parois.

Les aspects les plus divers en résultent, il faut les connaître. Cavité unique, cavité avec diverticiAes, poches multiples communiquant ou plus souvent séparées. Pleurésies enkystées formant une poche limitée au sommet, à la région moyenne, sur le diaphragme, dans le médiastin, dans un espace interlobaire. Toutes les éventualités peuvent se rencontrer.

La plèvre pariétale, toujours épaissie, est tapissée par une couenne blanchâtre quelquefois encore teintée de sang, couenne friable, effilochée en surface, plus résistante en profondeur et parfois semée de petits abcès dans son épaisseur, sortes d’abcès aréolaires qu’on voit de préférence sur la plevre diaphragmatique.

■ Le poumon, recouvert par des fausses membranes épaisses, souvent totalement rétracté, parfois aussi bridé, attiré par des adhérénces, cloisons ou symphyses partielles qui l’attachent en bas, en arrière ou en dehors, prend l’aspect d’un moignon informe. La poche purulente peut communiquer, avec la cavité intrapulmonaire infectée qui contient projectile, corps étranger, etc. Souvent le projectile est tombé du poumon dans la plèvre et on le trouve libre ou enclavé dans des fausses membranes sur le diaphragme, dans les culs-desac costo-diaphragmatiques.

Fréquemment, le poumon en état de collapsus ne semble pas participer à l’infection pleurale. Mis à part les cas où des abcès pulmonaires se constituent (hématome suppuré), les lésions histologiques du poumon sont banales; collapsus, até- ’leetasie, infiltration leucocytaire par voie lymphatique des zones sous-pleurales.

Les lésions de voisinage ont une grosse importance. Souvent, en effet, la poche purulente pleurale communique par un trajet plus ou moins net et visible avec des foyers suppurés périphériques, ostéite costale, lésion du sternum, de la clavicule, de l’omoplate, arthrite suppurée de l’épaule, etc.

L’ohservation d’un blessé de Boudard est particulièrement instructive : Le poumon droit totalement adhérent en arrière ' n’avait laissé libre qu’une poche antérieure et supérieure qui se vidait par un trajet fistuleux au niveau du bras.

Caractères du pus. — Dans les pleurésies secondaires, la transformation purulente de l’épanchement se fait de telle façon et avec une si grande rapidité parfois, que les caractères macroscopiques intermédiaires échappent ainsi très fréquemment. C’est donc du pus que l’on trouve à la ponction et pour lequel il n’y a pas d’hésitation.

Si certains ont cherché et discuté les éléments de reconnaissance précoce du pus, ces éléments fort utiles ne peuvent s’appliquer qu’au liquide de la septicémie pleuro-pulmonaire.

.Les agents infectieux sont banaux, on y trouve tous les germes pyogènes, dont les plus fréquents nous ont paru être le streptocoque (pleurésie [toujours grave), le staphylocoque

et le tétragène. On rencontre rarement dans ces suppurations des germes anaérobies, sauf dans les infections purulentes précoces; encore ne paraissent-ils pas avoir une virulence et une activité très marquée. Les pyogènes banau.x paraissent plutôt prédominer.

Symptômes. — I. Pleurésie purulente précoce. — L’infection pleurale qui se manifeste vers le quatrième ou le cinquième jour sous la forme d’une pleurésie purulente peut se présenter avec des caractères de haute gravité.

Pendant les premiers jourê qui suivent la blessure, le sujet atteint paraît se remonter, l’état général s’améliore, mais ce n’est que bien transitoire; peu à peu on voit la température qui avait tendance à baisser devenir oscillante et, par échelons successifs, remonter assez vite à 39° ou 40°, où elle reste en plateau. 11 faut attacher une grosse importance à cette élévation thermique secondaire et rapide, surtout à sa persistance en plateau élevé. L’état général marque de suite l’apparition de la complication septique; le blessé accuse un état de malaise particulier, impression de fatigue avec inappétence, insomnie, sueurs fréquentes, diarrhée, faisceau de signes révélateurs qui ne doivent pas échapper au clinicien averti.

Parfois la cavité pleurale présente une brèche plus ou moins importante, qui n’a pu être fermée et laisse écouler un liquide dont bientôt les caractères ne laissent aucuq, doute. Dans un cas de Jeanbrau, on vit vers le septième ou huitième jour du pus s'écouler par la plaie et l’examen conduisit dans une vaste collection intrathoracique. Dans ce dernier cas, le diagnostic est facilement posé. Il en est rarement ainsi.

Aucun des signes physiques qui marquent un épanchenient plus ou moins abondant ne permet de prévoir la suppuration. L’œdème de la paroi, que l’on donne dans les traités comme un signe de pleurésie purulente, est bien certainement le plus inconstant, et le plus imprécis des symptômes; jamais il ne faudra compter avec lui.

Il n’y a vraiment qu’un seul moyen de faire le diagnostic de la transformation purulente d’un épanchement, c’est la ponction, et l’examen à l’œil nu de l’épanchement.

La ponction doit être faite avec une aiguille de gros calibre.

Certains chirurgiens ont donné le sage conseil de faire la ponction agrandie, c’est-à-dire au bistouri, telle que nous l’avons décrite (voir page 115).

Il ne faut pas hésiter, si le liquide ne coule pas par le pavillon de l’aiguille, à s’aider de l’aspiration soit au moyen d’une seringue, soit au moyen d’un appareil comme celui de Potain.

Les signes de présomption de suppuration forcent le médecin à répéter aussi souvent que nécessaire ce moyen d’investigation. Malgré l’ennui que cela peut procurer au blessé, il vaut mieux lui faire dix ponctions inutiles que de risquer de méconnaître une collection purulente intrathoracique.

Il faut toujours avoir à l’esprit qu’une pleurésie purulente peut être cloisonnée ou à poches multiples.

Un cas de ce genre qup nous avons suivi mérite d’être rapporté. Un artilleur de trente ans reçoit un éclat d’obus qui lui traverse le sommet du poumon gauche. Vers le troisième jour, la température s’élève, l’état général s’altère. Comme-il existait un épanchement thoracique que la percussion et l’auscultation révélaient important, on pense à la transformation purulente. Or, la ponction faite au siège habituel ramène une assez grandequantité de liquide séro-hématique clair qui est aseptique. Loin de céder, la fièvre continue à rester élevée, une seconde ponction est faite toujours vers la base du thorax et ramène encore du liquide séro-hématique à peine teinté en rose. Cependant tout le sommet de la poitrine restait mat et soufflant. On pense alors qu’il s’est fait autour du trajet un foyer de pneumonie traumatique avec réaction séro-fibrineuse de la plèvre. Or, à l’autopsie, nous trouvâmes une seconde collection, celle-là suppurée et fétide, qui occupait tout le sommet du thorax et qu’une cloison d’adhérences séparait complètement de la collection séro-fibrineuse de la base.

Non seulement la ponction doit ramener du liquide, mais il faut encore que l’examen à l'œil nu décèlb la présence de pus.

C’est qu’en effet, dans le but Idüable d’intervenir dès le début de la formation du pus, certains chirurgiens ont cru demander au microscope la preuve cytologique de la transformation purulente.

Policard et Pbélip, et plus tard Policard et Desplas, ont donné des formules assez précises. Le cytopronostic des épanche- ments pleuraux serait facile à établir; le fait de constater une polynucléose neutrophile initiale et progressive atteignant assez vite 80 à 90 p. 100 de neutrophiles suffirait à indiquer la transformation purulente prochaine d’un épanchement.

Mais bupérié, dans de récentes communications, a bien montré, et nous sommes tout à fait d’accord avec lui, que ce signe n’avait pas une valeur suffisante. On voit en effet : des hémothorax infectés par des germes anaérobies qui provoquent la mort en 48 heures et dont la formule, indique de la leucopénie avec mononucléose; des hémothorax ont présenté une polynucléose intense aux premiers examens puis ont évolué très bénignement; des hémothorax à formule de polynucléose permanente et progressive n’ont pas suppuré : l’esemple en est frappant dans certains hémothorax récidivants.

L’aspect morphologique des leucocytes contenus dans l’épanchement nous paraît un meilleur signe et, pour en bien juger, il suffit de laisser déposer pendant quelques heures 8 à 10 centimètres cubes de liquide pour voir se collecter au fond du tube une couche plus ou moins accentuée de leucocytes, lesquels étalés sur lames se présentent en placards avec des caractères d’altération qui ont une grande valeur. C’est le premier signe du pus qui se constitue.

Mais, si on prend soin d’ensemencer systématiquement tout liquide’ponctionné, le fait de voir se développer rapidement des germes devient un second signe intéressant et précurseur de la formation du pus.

Le laboratoire surajoute ses renseignements à ceux fournis par l’examen clinique, mais ne doit pas les supplanter.

Nous avons adopté un principe absolu qui est de ne drainer la plèvre que lorsque la ponction a retiré du pus évident.

Evolution. — La pleurésie purulente secondaire précoce est une complication redoutable et d’autant plus grave qu’elle aura été plus longtemps méconnue.

Il est cependant, à ce point de vue, nécessaire d’établir des différences. Il semble que la gravité de la pleurésie purulente soit en raison directe de l’époque de son apparition.

La pleurésie purulente, qui se déclare dans la première semaine qui suit la blessure, revêt généralement une allure immédiatement très grave. Les phénomènes généraux acquiè¬

rent rapidement une intensité extrême, le malade maigrit, ne s’alimente pas, ne dort pas, il a fréquemment unè diarrhée profuse; l’état général périclite et bien souvent, malgré le traitement chirurgical actif, le blessé succombe à l’infection.

On peut observer cependant des cas qui font exception à cette évolution fatale. La courbe de température de ta figure 35 est celle d’un blessé qui fit une pleurésie purulente le sixième jour, celle-ci, opérée trois jours après, guérit complètement.

II. Pleurésie purulente tardive. — 1” Cette variété tardive peut se caractériser par les signes habituels de la pleurésie purulente généralement atténués. Elle n’apparaît guère qu’à partir du quinzième au vingtième jouret, fait assez [particulier,

elle est souvent précédée de phénomènes de suppuration localisée du poumon.

Nous en avons observé trois cas particulièrement nets. L’un d’entre eux peut résumer d’une façon très précise leur histoire clinique.

Ils’agitd’unjeunesoldat,Ch... (Pierre),blesséle8aoùtl916, plaie par balle avec fracture de côte du côté droit. Il a tous les signes d'un léger hémothorax. Vers la fin d’août, on constate, au niveau du «lobe moyen, un foyer avec souffle, râles fins, qui peu à peu semble se ramollir. L’expectoration est

d'apparence muco-purulente. Ce foyer évolue lentement et, le 15 septembre, il existe encore (râles cavernuleux, souffle, expectoration moins abondante). La température se maintient entre 38“ et 39“, sans grandes oscillations. Le blessé se sent fatigué, maigrit. Les ponctions exploratrices faites à divers niveaux ne donnent que du liquide d’abord séro-hématique avec coagulum fibrineux, puis séro-fibrineux. On cherche un foyer de suppuration sans résultat. Les examens radioscopiques plusieurs fois répétés donnent le schéma ci-contre, avec une zone d’opacité rectangulaire, correspondant au foyer pulmonaire. Cette zone se distingue nettement de l’ombre liquidienne d’ailleurs réduite. On discute l’intervention sur le poumon. Dix jours après, une nouvelle ponction explora-

trice, faite à la limite inférieure de la zone opaque, donne du pus. L’intervention chirurgicale montra que le foyer pulmonaire s’était ouvert dans la plèvre.

2° Quelquefois là trausformation purulente a une évolution insidieuse. Le blessé a fait un hémothorax dont l’évolution a les apparences d’une bénignité absolue, la fièvre même est tombée, mais l’état général n’est pas satisfaisant : l’appétit est médiocre, le blessé dort mal, le matin il se plaint de sueurs nocturnes, le poids reste stationnaire, souvent même il fléchit. Il faut chercher le pus dans ces cas, et l’on sera surpris, en ponctionnant la plèvre, de le trouver. Une intervention’ guérit en quelques jours ces pleurésies purulentes.

Diagnostic de la pleurésie purulente tardive. — On peut dire qu’en cas de plaie de poitrine infectée, le chirurgien peut se heurter à deux écueils : croire à une pleurésie purulente et drainer un épanchement séro-hématique de la plèvre; méconnaître la suppuration pleurale et s’abstenir en mettant sur lé compte du poumon les phénomènes stéthoscopiques et thermiques. Ces-deux erreurs sont également préjudiciables au blessé, car, dans l’un et l’autre cas, Iq mort est généralement la conséquence de l’erreur.

1“ Depuis que l’on connaît mieux l’évolution et l’allure clinique de l’hémothorax, on commet de moins en moins la faute qui co'nsiste à prendre pour une pleurésie purulente un hémothorax avec température. Il arrive très fréquemment, en effet, que, dans les premiers jours qui suivent la blessure, le malade fait une élévation de température. Généralement, vers le septième ou huitième jour, la courbe thermique retombe et le blessé guérit facilement en même temps que se résorbe son épanchément.

Mais il arrive aussi que, vers le dizième, douzième jour, la fièvre qui commençait à descendre, remonte progressivement.

Cependant lé blessé ne paraît pas plus mal, la dyspnée a même notablement diminué.

Ce sont ces cas qui, longtemps méconnus, ont donné lieu à de si préjudiciables erreurs. Le chirurgien s’est cru autorisé à intervenir sur l’indication d’un seul symptôme, pour agir

INFECTION DU POUMON

tout à fait au début de l’infection commençante. Les examens de laboratoire ne pouvaient que le confirmer dans son opinion, car assez souvent alors, on trouve dans le dépôt sédimenté de l’épanchement une polynucléose neutrophile prédominante.

Tout et jusqu’aux suites opératoires semblait indiquer la nécessité de l’intervention, car la plaie ainsi ouverte et drainée ne tardait pas à suppurer. Le chirurgien se félicitait alors de l’opportunité et de la précocité de son opération, sans soupçonner qu'il avait provoqué la transformation purulente.

On ne doit jamais pratiquer une pleurotomie de drainage sans s'être assuré par une ponction préliminaire qu’il y a du pus dans la plèvre.

La pleurotomie, faite dans ces conditions, comporte un pronostic des plus sombres. Sur neuf blessés traités par cette méthode et dont nous avons réuni les observations, il y a eu huit morts, malgré les soins dévoués dont ils étaient entourés.

2° Non moins fréquente et préjudiciable est l’erreur qui consisle à prendre pour une pneumonie ou une broncho-pneumonie un épanchement suppuré de la plèvre. Cette erreur est vraiment très fréquente. Dans certains cas même, elle trouve son excuse dans l’insuccès de la ponction exploratrice insuffisante ou mal faite.

Nous ne reviendrons pas à nouveau sur l’extrême rareté de la pneumonie localisée au poumon blessé.

La pneumonie peut exister, mais c’est généralement du côté opposé, fait rare d’ailleurs. Sa constatation ne doit jamais empêcher de chercher si du côté lésé il n’y a pas suppuration.

De même la constatation de foyers disséminés avec souffle, râles du côté lésé ne doit pas satisfaire l’esprit du clinicien. Avant de poser le diagnostic de broncho-pneumonie, il faut s’assurer qu’il n’y a pas en même temps ou seulement une suppuration pleurale.