II. — INFECTION DU POUMON

Les infections qui sont susceptibles d’envahir le poumon blessé ne relèvent pas toutes de la chirurgie, loin de là. Les

unes sont suppuratives comme l’abcès pulmonaire; les autres sont d’ordre médical, comme la congestion pulmonaire, la broncho-pneumonie, la pneumonie.

1° Abcès du poumon. — Il nous a semblé, jusqa’ici, que tous ou à peu près tous les abcès pulmonaires signalés à la suite de plaie de poitrine se sont faits autour d’un corps étranger inclus dans le parenchyme du poumon. Nous ne croyons pas que le tissu contus puisse faire une collection suppurée sans cet adjuvant indispensable.

Les corps étrangers sont d’ailleurs essentiellement variables dans leur nature. Les uns sont opaques aux rayons X, comme les éclats métalliques, les esquilles osseuses; les autres restent transparents comme les débris de fourniment, de vêtements, les éclats de pierre ou de bois qui rentrent avec le projectile ou sont projetés par son éclatement.

Suivant la nature de l’agent infectieux qui a pénétré avec eux, l’aspect du pus et l’évolution de l’abcès sera différent.

Abcès gangreneux. — Ces collections sont généralement assez précoces dans leur constitution, autrement dit, elles se forment dans les jours ou les semaines qui suivent la pénétration de l’éclat.

Les dimensions de. la cavité sont assez variables, elles dépassent néanmoins rarement le volume d’un œuf de poule ou d’une orange. Les parois sont irrégulières, tomenteuses et donnent dans l’ensemble une coloration d’un gris verdâtre légèrement irisée. Des débris de tissu pulmonaire sphacélé flottent dans la cavité, tenant encore par leur base au fond de la loge. Il arrive même qu’on puisse trouver des lambeaux souvent considérables de tissu détruits absolument libres et détachés, baignant dans un putrilage grisâtre, au milieu duquel on trouve encore le projectile.

Les vaisseaux paraissent résister plus longtemps au travail de mortification et on les voit parfois à nu dans la paroi ou même traversant la cavité. Plus le vaisseau est gros, plus longtemps il résistera ainsi. Mais un moment viendra où sa paroi à son tour sera atteinte, une hémorragie plus ou moins brutale çn sera la conséquence. Pierre Duval signale une

■ INFECTION DU POUMON d61

observation de Lefèvre où, vingt-cinq jours après sa blessure, un soldat mourut ainsi en cinq minutes d’une hémoptysie foudroyante.

Le pus, les débris sphacélés, les parois nécrosés de l’abcès donnent une odeur infecte et nauséeuse aussitôt que la cavité a été ouverte.

Tout autour, le tissu pulmonaire a fortement réagi. Tl est condensé, rougeâtre et forme bloc à la coupe. Un morceau coupé et plongé dans l’eau tombe immédiatement au fond du vase. Il ne pénètre plus d’air dans ces alvéoles.

Ce processus s’étend souvent à une assez grande distance de Tabcès. La plèvre même ne reste pas inactive. Elle s’épaissit et d’autant plus que la collection est plus près de la surface du poumon. Généralement, sinon toujours, il y a fusion entre les deux plèvres et le poumon adhère à la paroi thoracique.

Abcèsphlegmoneuæ. — Cette cavité a une évolution beaucoup plus lente. La collection se constitue peu à peu sans bruit jusqu’au jour où apparaissent les phénomènes graves d’infection. Ainsi s’expliquent ces découvertes inattendues de collections intrapulmonaires de petites dimensions comme Marion en a signalé des exemples. Quelle ne fut pas la surprise du chirurgien, en effet, de trouver au cours de l’extraction tardive du corps étranger dn poumon une petite cavité pleine de pus qui avait évolué sans donner aucun signe de son existence.

Comme dans le cas précédent, un corps étranger occupe presque toujours le centre de la cavité purulente. C’est parfois un éclat d’obus ou de grenade, plus exceptionnellement une balle de fusil ou de mitrailleuse, beaucoup plus souvent un v'; débris vestimentaire ou encore une esquille^ osseuse que le projectile a enfoncé dans le poumon.

Ces collections peuvent avoir des dimensions variables du volume d’une noisette ou d’une noix à celui du poing et même davantage. Il nous est arrivé d’intervenir pour un de ces abcès qui n’avait pas moins que le volume d’une tête de nouveau-né.

. La cavité est rarement régulière. En général, elle est formée d’une loge centrale dans laquelle s’ouvrent des logettes v' plus petites séparées les un.es des autres par des éperons plus

OU moins saillants. Il semble, en effet, que ce soit dans les espaces qui séparent les gros conduits aériens ou sanguins que le tissu pulmonaire se laisse détruire et déprimer par la suppuration. De fait, si l’on vient à sectionner l’un de ces éperons, on trouve toujours sa charpente formée soit par un vaisseau, soit par une bronche.

Les parois de l’abcès si)nt recouvertes d’une couche épaisse de pus crémeux au-dessous de laquelle le tissu pulmonaire détruit par la suppuration prend une coloration jaunâtre.

Le pus que contient l’abcès est en général franchement jaune ou jaune verdâtre, il est épais, gommeux et dans les premiers jours s’écoule assez difficilement par les drains.

Il nous a paru que ces abcès ont une tendance plus marquée à gagner la surface du poumon qu’à s’ouvrir dans une bronche. Cette migration vers la surface trouve peut-être son explication dans ce fait que l’abcès suit le trajet d’entrée du projectile ou des débris osseux qui ont pénétré.

Quoi qu’il en soit, il n’est pas exceptionnel de voir ces collections atteindre la face profonde de la paroi thoracique, ef dans un cas, il nous est arrivé de voir le pus se faire jour au dehors par la plaie d’entrée. Plus souvent, le pus s’infiltre,^ au-dessous des côtes en décollant les feuillets pleuraux géné- J râlement accolés. Aussi ces collections prennent-elles l’aspect ^ de bouton de chemise. Une poche occupe le poumon, une autre/^ aplatie, s’étale au-dessous de la paroi, un trajet intermédiai^XJ plus ou moins long réunit les deux cavités. Presque toujoms^^ dans ces cas, le foyer osseux traumatique plonge dans la . lection superficielle, en sorte que, de la paroi au poumon, N/ J existe ûne suite de collections à poches de dimension variÉ^e' au milieu de chacune desquelles on retrouve des dél/m osseux partis du foyer de fracture costal ou scapulaire.

Tandis que l’abcès gangreneux contient des microbes anaérobies, ceux-ci sont généfalement provoqnés par'les agents ordinaires de la suppuration. L’évolution, la date d’apparition, l’aspect des parois et du contenu s’expliquent facilement par ce que Policard et Phélip, Lecène et Frouin nous ont appris sur là flore microbienne des plaies de guerre.

INFECTION DU POUMON

Symptômes des abcès du poumon. — Nous avons déjà dit qu’à titre exceptionnel, un blessé de guerre qui garde un corps étranger dans son poumon peut, avoir sans que personne ne s’en doute, une collection, petite certes, mais néanmoins purulente, formée antour de l’éclat. Rien alors ne permet de soupçonner l’abcès, il est une découverte opératoire ou nécropsique.

La fièvre, l’amaigrissement, la gêne p^iiratoire, tels sont les trois signes qui, chez un blessé de poitrine, doivent faire songer à l’abcès du poumon lorsqu’il n’a pas une collection dans sa plèvre.

L’abcès du poumon est rare et ne se produit ordinairement qu’à Une époque assez éloignée dn début, deuxième, troisième semaine, quelquefois plus tard.

Les symptômes en sont imprécis et insidieux. Parfois la constitution de l’abcès s’indique par une recrudescence fébrile, des douleurs thoraciques vagues, une toux quinteuse persistante. Puis survient une expectoration qui constitue le symptôme vraiment net, crachats épais puriformes peu odorants, en général abondants.

L’examen de la poitrine révèle parfois un foyer mat avec râles cavernuleux et souffle, mais il s’en faut qu’il en soit toujours ainsi, d’autant que l’abcès pulmonaire peut être situé à la base, qu’il existe fréquemment des adhérences ou des reliquats d’épanchement qui masquent les signes physiques.

La radioscopie permet parfois une présomption en montrant une ombre souvent régulière qui, par son opacité, tranche sur la clarté relative de l’hémithorax (voir flg. 36).

L’abcès du poumon peut être la cause d’une pleurésie purulente secondaire. Mais plus ordinairement des adhérences épaisses symphysent poumon et plèvre.

Parfois l’abcès du poumon donne une symptomatologie qui peut faire penser à la tuberculose : localisation au sommet, signes cavitaires, expectoration abondante, amaigrissement, température oscillante.

Bien que l’abcès soit rare, il faut y penser en chirurgie de guerre. Lui seul donne les apparences d’une vomique, car

l’ouverture dans les bronches d’une pleurésie purulente par plaie de guerre est une rareté.

Avant d’éliminer le diagnostic d’abcès du poumon et de poser celui de tuberculose, il faut une affirmation bactériologique (voir page 193).

Evolution. Pronostic. — Le pronostic et l’évolution d'un abcès pulmonaire traumatique seront tout à fait différents suivant l’agent microbien qui l’aura provoqué, c’est-à-dire suivant sa nature et la date de son apparition.

L'abcès gangreneux précoce, accompagné de phénomènes généraux immédiatement et rapidement alarmants, est grave en raison de l’état d’intoxication profonde où il jette le blessé. Mais il est grave aussi par sa complication habituelle qui eSt l’hémorragie secondaire. Si un vaisseau volumineux se trouve à son voisinage, à plus forte raison disséqué dans sa cavité, il y a de fortes chances pour qu’un jour ou l’autre sa paroi détruite à son tour cède et provoque une hémorragie qui peut être mortelle.

L'abcès phlegmoneux a certainement un avenir moins sombre. S’il est diagnostiqué et drainé à temps, le blessé a bien des chances de guérir.. Mais l’état d’amaigrissement et de cachexie eèt parfois surprenant où peuvent arriver les hommes atteints de cette complication:

Néanmoins on peut dire que, tandis que dans le premier cas le pronostic est sous la dépendauce de l’agent microbien, dans le second il dépend de l’action chirurgicale. En drainant tôt et en bonne place le blessé guérira géuéralement. On voit donc toute l’importance d’une recherche tenace et d’un diagnostic bien fait dans les cas de ce genre.

Diagnostic. — Chaque fois qu’on se trouve en présence d’un blessé de poitrine qui présente vers la deuxième semaine des signes d’infection et que l’auscultation ne laisse entendre aucun râle, il y a bien des chances qu’il fasse une pleurésie purulente, il est possible qu’une collection se constitue dans son poumori. En dehors des différences données par la percussion et l'auscultation, c’est à' la ponction et à l’examen radioscopique qu’il faut demander de faire le diagnostic.

INFECTION DU POUMON 165

La percussion et l’auscultation ont montré en uu point limité du poumon une zone de condensation, la ponction faite souvent profondément permettra de ramener du pus. Mais .c’est surtout sous l'écran qu’on se rendra compte de la dimension, de la profondeur, du siège exact de la collection, en même temps que, presque toujours, il permettra de découvrir un éclat ignoré, une esquille ou quelque corps étranger dans l’intérieur de la, cavité.

Pneumonie et broncho-pneumonie au cours des infections pleuro-pulmonaires. — Ces complications qui, nous le savons, sont rares dans l’hémothorax simple, peuvent se présenter avec plus de fréquence au cours de la pleurésie purulente principalement. Dans les exemples que nous avons pu observer, la pneumonie est survenue au cours de pleurésies purulentes opérées depuis quelques jours et s’est localisée au côté opposé à la lésion. D’où la nécessité de toujours soigneusement ausculter les blessés opérés pour pleurésie purulente, pour ne pas tomber dans l’erreur qui fait reporter une élévation brusque de température à une rétention supposée de pus dans la plèvre.

La broncho-pneumonie est souvent un épiphénomène survenant vers la fin de ces pleurésies purulentes graves et ne fait que hâter le dénouement fatal.

Tous les cas où nous avons constaté la pneumonie ou k broncho-pneumonie se sont terminés par la mort.