DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES

Les complications infectieuses des plaies de poitrine peuvent atteindre la plèvre, c’est le cas le plus fréquent. Elles peuvent aussi se faire dans le poumon seul ou à la fois dans la plèvre et le poumon, ce qui est plus rare.

Toutes les infections ne sont pas égales, il y a des degrés bien différents suivant l’heure où elles se manifestent. Autrement dit, il y a des virulences variables. EÎles se montrent et se développent avec une rapidité d’autant plus grande qu’elles^ sont plus intenses.

Aussi le chirurgien d’armée se rend-il rapidement compte que les quelques moyens qu’il a, toujours' les mômes, pour lutter contre l’infection, s’ils sont suffisants dans un certain nombre de cas, sont tout à faüt inférieurs dans d’autres. Plus l’infection est précoce, plus l’action du chirurgien est précaire et douteuse.

Le blessé pleuro-pulmonaire, chez qui les signes d’infection apparaissent dès les premières heures, est à peu près voué à la mort, quels que soient les moyens actuellement mis en œuvre; il succombe dans une proportion de 95 p. 100 des cas, tant le pouvoir homicide du microbe infectant est grand.

Le blessé pleuro-pulmonaire chez qui les signes d’infection apparaissent dans les quatre premiers jours, quels que soient les moyens actuellement employés, succombe dans une ppportion de 50 p. 100 des cas environ.

Il n’y a que les infections retardées, c’est-à-dire à virulence atténuée, qui soient relativement faciles à combattre.

TRAITEMENT DE L’INFECTION lô?

Cependant, que les phénomènes d’infection soient des plus graves ou qu’ils soient modérés, les formes microbiennes^ que révèle le microscope, ont toujours les mêmes caractères et l’on se rend rapidement compte que l’acte chirurgical ne fait qu’une partie de l’œuvre, il manque l’action directe sur l’agent infectieux. C’est ce que l’on essaie d’obtenir des sérums uniou polyvaleiits, des métaux à l’état de sels ou de colloïdes. L’avenir dira si c’est le vrai moyen.

1. Traitement des complications infectieuses de la plèvfé. — Lorsque la plèvre suppure, il faut la drainer. L’indication est formelle et doit être remplie au plus tôt. La règle garde la même rigueur où que soit la collection et quelle qu’en soit l’étendue. Que l’abcès pleural soit limité : médiastinal, diaphragmatique, pariétal ou interlobaire, qu’au contraire la grande cavité suppure, il faut donner libre issue au pus. La technique ne diffère guère que dans le choix à faire du siège de l'incision du drainage.

Sans doute, personne ne songerait, hors quelques rares exceptions, à proposer la ponction comme moyen d’évacuation du pus contenu dans la plèvre. C’est une méthode qui, dans l’immense majorité des cas, doit être bannie.^

Nous en pourrions dire à peu près autant de la simple thoracotomie. De fait, l’incision de l’espace intercostal ne donne qu’une ouverture très insuffisante pour assurer l’évacuation régulière et continue de la cavité pleurale. Très rapidement, les côtes se rapprochent, les tubes de caoutchouc se trouvent écrasés et l’écoulement ne se fait pas. Aussi la résection d’une côte devient-elle un complément indispensable.

L’anesthésie. — La thoracotomie pour suppuration de la grande cavité pleurale doit se faire autant que possible sans le secours de l’anesthésie générale. Il n’est pas rare que dans des cas de ce genre se produisent au cours de l’anesthésie générale des accidents d’accélération du pouls, de lipothymie et môme de syncope qui peuvent être mortels. Il est probable que ces troubles sont causés par l’action toxique de Tanesthé-

168 PLAIES DE LA PLÈVRE El DÜ POUMON

sique s’ajoutant à l’action mécanique des déplacements du cœur et du médiastin que provoque l’épanchement.

Aussi .conseillons-nous toujours, dans les épanchements de la grande cavité, l’anesthésie locale. Le faible degré de toxicité de la novocaïne permet de multiplier suffisamment les injections pour que l’insensibilité soit parfaite.

L’anesthésie est facile à obtenir pour les parties molles, peau et muscles, mais généralement la résection de la côte est douloureuse. On peut cependant obtenir une insensibilité du périoste et de l’os aussi complète que pour les parties molles.

Au moment où l’on arrive sur la côte il est nécessaire d’anesthésier le nerf intercostal sus- et sous-jacent. Pour cela l’aiguille de la seringue est enfoncée dans l’angle postérieur de la plaie, à travers le muscle intercostal externe, juste au-dessous du bord inférieur de la côte à réséquer, et quelque peu de bas en haut. Ainsi sa pointe pénètre sous la côte, dans la. gouttière au bord de laquelle court le nerf intercostal. Il n’est pas nécessaire de pénétrer profondément, car le muscle intercostal externe à son insertion supérieure est mince et ne mesure guère que deux millimètres d’épaisseur; or, il n’y a que lui à traverser pour atteindre le nerf au niveau de la gouttière costale. On pousse alors une injection d’un centimètre cube d’une solution de novocaïne à 1 p. 200.

Il est encore nécessaire d’anesthésier le nerf intercostal susjacent qui envoie aussi des rameaux au périoste de la côte. Une nouvelle injection de même dose sera donc poussée au niveau du bord supérieur de la côte dans l’angle postérieur de la plaie et de la même manière.

Au bout de quelques instants l’anesthésie de l’os est complète et l’on peut le dépérioster et le réséquer sans que le blessé éprouve de douleur.

A cette méthode d’anesthésie locale par injection in situ, il faut ajouter la méthode d’anesthésie à distance ou régionale que Pauchet et Sourdat ont si brillamment défendue. Dans le cas de résection de côtes, il nous a'paru qn’il fallait anesthésier au moins quatre nerfs intercostaux, deux au-dessus, deux au-dessous de la côte à sectionner.

TRAITEMENT DE L’INFECTION 169

Thoracotomie avec résection costale. — L’incision de la peau portera, comme nous le disons plus loin, à un niveau variable suivant le siège de la collection.

Elle doit avoir 10 à 12 centimètres de long et suivre la |direction de la côte que l’on a décidé d’enlever.

Les muscles seront sectionnés de bout en bout de la plaie cutanée, de façon à mettre la côte à nu sur toute la longueur de la plaie.

A ce moment, le périoste est fendu dans toute la longueur de la côte mise à nu. Plus n’est besoin maintenant du bistouri. La rugine courbe va décoller la gaine périostique et la refouler régulièrement en suivant l’incision faite, d’abord vers

le bord inférieur de la côte, puis vers son bord supérieur.

Il faut alors détacher les muscles intercostaux qui se fixent aux deux bords de la côte. Ce décollement se fait avec la plus grande rapidité si l’on veut bien tenir compte d’un détail de l’anatomie de ces muscles. Les muscles intercostaux sont formés de faisceaux charnus entremêlés de tractus fibreux.

Ils s’attachent au bord supérieur de la côte qu'ils abordent obliquement de haut en bas et d’arrière en avant, autrement dit chaque faisceau fait avec le bord supérieur de la côte un angle aigu ouvert en arrière. Si donc la rugine veut décoller le muscle de l’angle antérieur vers l’angle postérieur de la plaie, elle va heurter les cloisons fibreuses qui la feront dévier dans l’espace intercostal. Si, au contraire, la rugine s’engage par-dessus le bord supérieur de la côte au niveau de l’angle postérieur de la plaie, elle s’enfoucera dans l’angle aigu costomusculaire et dbln^^^I'^ou^JAcû^ra faisceaux musculaires

TRAITEMENT DE L’INFECTION

et faisceaux fibreux, sans jamais dévier dans toute l’étendue d’un angle à l’autre de la plaie.

Donc, pour décoller les intercostaux sus-jacents, il faut glisser la rugine de l’angle postérieur vers l’angle antérieur de la plaie. Pour la même raison, le décollement des intercostaux sous-jacents se fera de l’angle antérieur vers l’angle postérieur.

Ceci fait, la rugine est insinuée sous la côte et à son contact, et en un ou deux coups le périoste détaché.

Rien n’est plus facile, alors, que de couper la côte aussi loin que possible dans les angles de la plaie, car il y a intérêt à ce que les extrémités sectionnées soient enfouies sous les muscles. Dans le cas contraire, elle risque de se nécroser, gêne et devinent menaçante au cours des pansements. ’

Choix de la côte à réséquer. — Bien naturellement, la côte à réséquer sera différente suivant que l’on aura une suppuration de la grande cavité ou au contraire une collection limitée.

Dans la pleurésie purulente de ta grande cavité, le drainage pour être efficace doit être aussi déclive que possible, or, au point de vue chirurgical,, le niveau le plus bas du cul-de-sac costo-diaphragmatique répond à la dixième côte en un point situé à 12 centimètres de la ligne médiane, c’est-à-dire approximativement sur la ligne verticale passant par la pointe de l’omoplate. On choisira donc la 9‘ côte. L’incision parallèle à là côte aura son milieu sur la ligne verticale passant par la pointe de l’omoplate (le bras'pendant le long du corps).

Dans les pleurésies localisées ou dans les abcès pulmonaires, la côte choisie doit répondre à la partie la plus déclive de la collection, mais c’est bien là le plus difficile : comment apprécier le point le plus déclive de la collection?

La percussion renseigne incomplètement. 11 n’est pas exceptionnel qu’en cas de collection pénétrant profondément dans le poumon, une lamelle pulmonaire sépare le point déclive de la paroi qui résonne sonore à la percussion.

La ponction exploratrice est également un moyen infidèle. Sans doute, elle permet d’affirmer l’existence du pus et le

point où il se trouve, mais elle ne saurait faire connaître les limites de la collection.

La radiographie ou la radioscopie sont déjà des moyens préférables. Encore faut-il tenir, compte de l’augmentation et de la déformation de l’ombre projetée.

Le procédé le plus, sûr pour connaître le siège et la limite

inférieure de la cavité est incontestablement la ponction au trocart sous écran radioscopique.

Par ce moyen, non seulement on pourra voir le niveau inférieur de l’abcès, mais il sera encore possible d’apprécier à quelle profondeur il se trouve, il fera connaître s’il existe ou non une zone pulmonaire ou des adhérences épaisses entre la paroi et le pus.

TRAITEMENT DE L’INFECTION

Le trocart une fois placé sous l’écran sera laissé dans la cavité et c’est sur lui, comme sur un guide, que le bistouri se dirigera après avoir réséqué une ou plusieurs côtes suivant les besoins.

Moty a proposé un procédé un peu différent. Il fait une incision verticale et postérieure, car c’est bien, en effet, en arrière que se trouve le point le plus déclive du thorax. Quand, après ponction, on a pratiqué une résection de la côte qui paraît correspondre au point le plus déclive de la collection, il est facile, si l’examen direct de la cavité le démontre, de rechercher la situation du fond du cul-de-sac pleural et de prolonger l’ouverture ostéo-musculaire jusque-là. Ce procédé peut s’appliquer aussi bien aux pleurésies enkystées qu’à celles de la grande cavité (Quénu).

Drainage de la cavité. — La cavité purulente doit être évacuée lentement dans le but d’éviter les déplacements trop rapides du poumon, du cœur et du médiastin, ce qui peut entraîner des accidents sérieux. Il faut alors placer dans la plèvre deuxÆains volumineux. Ils ne sont jamais trop gros, a-t-on dit avec raisom Ils sont souvent trop longs. Des drains de 10 centi^ùlnes sont suffisants. Cependant certains chirurgiens préfèrent introduire des drains longs de façon à, éviter ces cloisonnements secondaires qui favorisent la formation de collections et de nouvelles élévations de température. Les drains seront alors diminués de longueur au fur et à mesure que se comble la cavité.

• Il est nécessaire de rappeler que les drains doivent toujours être fixés à l’orifice de la plaie ou tout au moins leur pénétration dans la cavité rendue impossible par une épingle qui les traverse. Sans cette précaution, il n’est pas rare de voir les tubes tomber dans la cavité et entretenir une suppuration qui ne cessera que le jour où le hasard l’àura fait retrouver. C’est là une faute si fréquente qu’il faut toujours y songer devant une suppuration de la plaie qui paraît intarissable.

Il peut arriver que l’incision première, qui a été faite sur trocart, ne réponde pas exactement au fond du cul-de-sac pleural.

Il faut bien savoir qu’un drainage établi dans ces conditions ne peut donner que des déboires. Aussi sans hésiter faut-il pratiquer la méthode à double incision que préconise Arrou et avec lui Silhol.

Le doigt, iutroduit après résection costale dans l’incision faite, se recourbe en bas et va au-devant du fond du cul-desac et le repère. Sur ce doigt, laissé en place, saillant dans l’espace intercostal, le chirurgien pratique une incision, sans

cette fois réséquer de côte. Cette seconde incision est faite en un instant et ne prolonge pas l’opération.

Deux, trois, quatre drains et au besoin davantage sont alors passés en séton de la plaie supérieure à la plaie inférieure et les extrémités reliées ensemble pour éviter qu’ils ne glissent. C’est là un procédé efficace et bien supporté.

Soins consécutifs. — Les pansements doivent être renouvelés aussi fréquemment qu’il est nécessaire. Dans les débuts, il n’est pas rare qu’il faille les relaire deux fois par jour.

Dans ces dernières années, on a violemment combattu les lavages de la cavité sous prétexte qu’ils favorisent la formation

TRAITEMENT DE L'INFECTION

de fistules consécutives. Nous ne saurions affirmer que ce reproche soit justifié. Si, dans un grand nombre de cas, les lavages ne sont pas nécessaires pour diminuer la suppuration et abaisser la température, il est cependant incontestable que daiïs les cas d’écoulement fétide, de température élevée, on tire le plus grand avantage des lavages de la cavité au moyen d’une solution antiseptique de permanganate de potasse à 0,25 centigrammes p. 1.000 ou d’eau oxygénée : dans ces der¬

niers temps, on a beaucoup vanté tes lavages à l’hypochlorite de chaux.

Depage et Tuffier ont même pu arriver à stériliser, et à refermer totalement des plaies infectées aprè's les avoir stérilisées par des injections de liquide de Dakin suivant la méthode qu’a décrite Garrel. Ces essais sont encore trop récents pour pouvoir être donnés comme règle de conduite.

Nous n’avons pas besoin d’insister ici sur les soins à donner à ces blessés de thorax suppuré et ouvert. Cependant il faut se souvenir que les plaies ne guérissent que par accotement de leur feuillet, c'est-à-dire par le retour du poumon au contact de la paroi. Tous les moyens que l’on a décrits pour faciliter

cette expansion du poumon sont justifiés dans ces cas. Les exercices respiratoires, l’effort modéré de souffler, l’aspiration continue à travers le drain pour diminuer la pression intrapleurale sont autant de moyens qui ont été proposés et décrits et sur lesquels nous ne croyons pas nécessaire de revenir.

Résultat du drainage dans la suppuration de la plèvre, par plaie de guerre. — La suppuration de la plèvre par plaie de guerre est une complication redoutable. D’après les statistiques que nous avons consultées, on arrive à ce résultat global que les 2/5 des pleurésies purulentes meurent malgré le drainage de la collection. .

Mais'ce sont là les chiffres d’une statistique globale. Or, si l’on tient compte du début des phénomènes infectieux, comme nous le disions au commencement de ce chapitre,, on constate que la mortalité est d’autant plus grande que la première manifestation de l’infection s’est déclarée plus près du moment de la blessure.

1° Si l’infection éclate dans les premières heures, elle revêt aussitôt un caractère d’une gravité exceptionnelle. C’est une véritable'septicémie gangreneuse pleuro-pulmonaire. L’organisme et 'l’organe sidéré n’ont même pas le temps de se défendre. La plèvre ne contient pas de pus, mais un liquide grisâtre, putride, gangreneux. Quoi qu’on fasse, le blessé meurt. C’est du moins ce que nous avons constaté.

2° Le plus ordinairement, c’est vers le sixième ou le huitième jour que la ponction montre du pus dans la plèvre. Les phénomènes généraux sont encore très accentués quoique moins marqués que précédemment. Cependant le pronostic reste grave. Nous avons constaté que 18 sur 30 de nos blessés, un .peu plus de la moitié, ont succombé malgré un traitement aussi actif et précoce que possible.

3“ Tout différent est le pronostic opératoire des infections arrivées plus tardivement. Toute prdportion gardée, on peut dire que, pour celles-là seules, le pronostic est favorable. Encore la’guérison est-elle souvent lente à obtenir.

Les phénomènes d’infection diminuent lentement, la température baisse, le faciès est moins terreux, l’appétit revient.

THATTËMENT DE L’INFECTION

Néanmoins il faut estimer que deux, trois mois et davantage sont nécessaires à la guérison de ces blessés.

Il peut se faire que cette lente guérison devienne plus pénible encore, qu’à nouveau la température remonte, l’état général s’altère. Il est nécessaire de s’assurer que le drainage est fait en bonne place, qu’aucune cavité non drainée n’a été oubliée dans la plèvre, et à ce point de vue l’examen du thorax sous l’écran radiographique est de la plus haute utilité. 11 faudra encore s’assurer que l’autre plèvre est restée intacte, que le péricarde n’est pas, lui aussi, le siège de suppuration, ce que nous avons vu plusieurs fqis.

IL Traitement des suppurations médiastinales. — Les suppurations des médiastins ne'sont pas fréquentes. Il semble que le tissu graisseux qui occupe l’intervalle des organes contenus entre les deux plèvres soit particulièrement résistant à la suppuration. Il peut se faire cependant qu’un corps étranger du médiastin provoque autour de lui une collection. Mauclaire a signalé un exemple de séton profond du thorax avec fracture du sternum, à la suite de quoi le hlessé fit un volumineux abcès rétrosternal.

Généralement le pus a tendance à se faire jour dans un espace intercostal ou encore à travers le foyer de fracture du sternum. Mais la simple incision de la collection superficielle ne donne qu’incomplètement jour au dehors à la collection qui affecte presque toujours la forme en bouton de chemise; c’est donc le-sternum lui-même qu’il faudra attaquer.

Si l’on se trouve en présence d’une fracture compliquée ou infectée du sternum, une première indication se pose, qui est de réséquer l’os atteint et d’enlever les esquilles. Il est possible que par cet orifice agrandi, le pus ait une voie d’écoulement suffisante. Rien ne serait plus facile en tous cas que d’enlever à la gouge ou à la pince coupante le mur de barrage que fait l’os, de façon à assurer le drainage au point déclive de la cavité médiastinale.

On peut être amené ainsi à des résections très étendues. Auvray, à la suite d’une plaie infectée du cou, vit se produire une‘collection médiastinale et, pour drainer la cavité, il fut

amené de proche en proche à réséquer la presque totalité de la poignée sternale et guérit son blessé malgré la gravité de l’état général au moment de l’opération.

III. Traitement des lésions infectieuses dupoumonr' — Le traitement des abcès pulmonaires ne présente ici aucune technique particulière. Une fois la localisation nettement établie il faudra réséquer une ou au besoin deux côtes, pour gagner le point où s’est faite la collection. Mais il faut que l’ouverture soit large, car il n’est pas exceptionnel que l’abcès se soit fait autour d’un projectile, de débris de vêtement, de fragn!\ents d’os qu’il faudra extraire. Il est nécessaire d’éviter les lavages de la cavité en raison des communications possibles avec l’arbre bronchique.

IV. Traitement de la lésion pariétale.—Nous avons dit souvent combien est fréquente au cours des plaies de poitrine la lésion du squelette pariétal : les côtes, l’omoplate, la clavicule sont souvent intéressées. Nous ne dirons rien des lésions du rachis, qui présentent un aspect et une gravité tels qu’elles dominent généralement le pronostic de la plaie de poitrine elle-même.

Ces fractures de l’omoplate, des côtes sont extrêmement fréquentes, celles de la clavicule plus rares. Ce sont le plus ordinairement des fractures ouvertes et infectées qui ajoutent leur gravité particulière à celle de la plaie thoracique. Toussaint et Baumgartner ont bien insisté sur ce point. 11 est donc de la plus haute importance de les traiter, de réséquer les côtes nécrosées, les esquilles du scapulum. Le voisinage de ces foyers infectés entretient souvent la suppuration de la cavité pleurale avec laquelle ils communiquent à peu près constamment.

Enfin les orifices cutanés, les trajets de projectile doivent être ici, comme ailleurs, réséqués, désinfectés soigneusement. On a souvent trop de tendance à les négliger, pour ne donner toute sffn attention qu’à la lésion profonde, alors, que l’un et l’autre sont intimement liés dans l’évolution du processus morbide.