CHAPITRE PREMIER

■ L’avenir des blessés de poitrine est une question complexe et délicate, dont la solution sera peu à peu éclairée par l’épreuve du temps qui a déjà réformé à ce sujet quelques opinions trop hâtives.

: Certains blessés quittent l’ambulance après un long séjour

imposé par des suppurations prolongées, des plaies longues à guérir, des lésions pleuro-pulmonaires ; les séquelles sont évidentes, seule leur interprétation peut prêter parfois à discus- ^ sion.

i D’autres partent convalescents, encore fatigués, ils ont l besoin d’un repos. D’autres enfin paraissent totalement guéris, i Que vont devenir ces blessés?

? A ce sujet, Hartmann cite l’opinion du professeur Ester, qui î ' observe ses blessés dans une formation de l’intérieur. Suivant r • ce chirurgien, sur 57 blessés porteurs de plaies pénétrantes, ! 47 ont rejoint leur dépôt, 3 ont été versés dans l’auxiliaire

f (dont 2 pour des raisons indépendantes de la plaie de poi- ^ trine) ; 6 ont été réformés (dont 3 pour lésions des membres) ; i 1 est mort de tuberculose pulmonaire.

Maisonnet par contre soutient que très peu de blessés de ; . poitrine sont susceptibles de reprendre du service dans ‘ l’armée.

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Voilà deux opinions nettement opposées.

Il y a dix-huit mois, un an, on pensait généralement que, j)armi les blessés de poitrine qui échappaient aux accidents et complications des premières semaines, ily en avait une grande proportion qui guérissaient vite et définitivement.

Certains faits donnaient raison à cette opinion. Nous avons revu au front plusieurs de nos blessés qui, trois ou six mois après leur départ de l’ambulance, avaient repris leur place au régiment.

Mais à mesure que les observations se multiplient, on s’aperçoit que, si un certain nombre de blessés paraissent réellement et'définitivement guéris, le plus grand nombre gardent des séquelles qui s’imposent au contrôle des cliniciens.

Denéchau, E. Sergent et Lechevallier, Belot, Ribadeau- Dumas, Devlc et Cordier ont fait à ce sujet d’intéressantes constatations cliniques et radioscopiques montrant la valeur ■ de certains phénomènes subjectifs et les lésions auxquelles ils correspondent. A ces constatations il faut ajouter celles des chirurgiens appelés à discuter l’opportunité de l’extraction tardive des corps étrangers.

Enfin une dernière question de la plus haute importance s’est posée. Quel est l’avenir de ces blessés vis-à-vis de la tuberculose? Les plaies pleuro-pulmonaires ne vont-elles pas constituer un terrain particulièrement propice à l’éclosion de la bacillose ?

Un premier fait est bien acquis. Les séquelles des plaies pleuro-pulmonaires sont fréquentes.

Déjà en juillet 1916, Denéchau, chez 50 sujets dont l’époque dé la blessure remontait à quinze, dix-huit et vingt mois, assurait que tous présentaient des troubles subjectifs.

Mais ces troubles sont exlrêmeraent variables. Beaucoup ne sont constitués que par des phénomènes purement subjectifs, et ce sont eux qui en général conduisent les anciens blessés à la consultation médicale ; d’autres accusent des troubles vis-

céraux plus ou moins complexes ; d’autres enûn ont des lésions extérieures ou des séquelles pleuro-pulmonaires évidentes.

I. Troubles subjectifs. — Dyspnée. — C’est le symptôme le plus fréquent. Elle est exceptionnellement permanente et n’apparaît qu’à l’occasion des efforts. Certains la ressentent aussitôt qu’ils veulent presser la marche, d’autres à la plus légère montée, d’autres s’essoufflent pour gravir quelques marches d’escalier, d’autres ne sont gênés qu’à la suite d’un effort vraiment un peu prolongé.

Douleurs. — Elles accompagnent souvent la dyspnée et sont spontanées ou provoquées, superficielles ou profondes. Spontanées et souvent à caractère névralgique très tenace (Mauclaire) — névralgie intercostale — elles se localisent de préférence sur le contour inférieur de l’hémithorax. D’autres fois elles sont diffuses et s’irradient de la cicatrice. Parfois elles sont très vives, en éclairs ou ^transfixiantes. Certains blessés accusent une sensation de déchirement intérieur.

Souvent elles sont réveillées ou augmentées par la toux, un effort d’inspiration forcée, un mouvement brusque, la marche, l’éternuement. La ^pression permet, quand elles sont superficielles, d’en localiser parfois le trajet le long d’un nerf intercostal.

Toux. — Symptôme moins fréquent, la toux quand elle survient est habituellement sèche, quinteuse, coqueluchoïde même. Liée à des lésions pulmonaires elle s’accompagne d’une expectoration muqueuse ou muco-purulente.

Hémoptysies. — Elles sont éminemment variables comme fréquence, et, fait important à retenir, ne sont pas toujours dues uniquement à la présence d’un corps étranger. Souvent petites, insignifiantes (E. Sergent), elles peuvent être persistantes, à répétition, se renouvelant pendant plusieurs mois. Petit de la Villéon a signalé un cas où de petites hémoptysies se sont produites pendant sept mois.

IL Troubles viscéraux. — Parfois les blessés se plaignent d’autres troubles viscéraux plus complexes.

1° Chez les uns il s’agit de troubles à prédominance cardiaque caractérisés par : des douleurs précordiales consistant

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en une sensation de gêne profonde sans irradiations précises accentuée par les grandes inspirations, la toux, l’effort ; une dyspnée constante augmentée au moindre effort ; une arythmie avec tachycardie habituelle. L’instabilité du pouls et du rythme respiratoire avec dyspnée constante, exagérée au moindre effort constituent les signes cardinaux d’un syndrome individualisé par Em. Sergent, auquel s’ajoutent tantôt la névralgie phrénique et tantôt le syndrome de Basedow. Ces troubles viscéraux si particuliers seraient toujours l’indice d’une lésion du plexus cardiaque et du phrénique.

Un blessé de Binet et Masmonteil était pris de nausées et de vomissements, voire de lipothymies et même de syncopes inquiétantes chaque fois qu’on le faisait se lever. Il existait un projectile entre le cœur et le poumon gauche tout près du diaphragme, tout près du phrénique. Ces accidents disparurent après l’extraction du projectile.

2“ Chez d’autres ce sont des troubles digestifs qui priment, tel un blessé vu par Ribadeau-Dumas qui se plaignait surtout de troubles digestifs, ballonnement du ventre après le repas, malaise profond avec sensation de pesanteur, constipation opiniâtre, bofborygmes et émission de gaz en abondance, oppression, tachycardie; troubles liés à une symphyse pleurodiaphragmatique, dont nous verrons plus loin la fréquence,' et que seule la radioscopie permet de bien préciser.

Ces phénomènes viscéraux associés aux troubles'subjectifs déjà énoncés constituent des tableaux cliniques, les plus divers.

Le mérite et l’intérêt des études récentes est précisément de guider et d’aider le médecin dans l’appréciation des troubles accusés par les blessés.

Vient-on à chercher quelle est la cause de ces divers troubles?

Parfois le résultat est négatif. Sur 33 anciens blessés de poitrine se plaignant de troubles subjectifs, douleurs, dyspnée, etc., Ribadeau-Dumas en a trouvé 4 qui, à l’examen stéthoscopique et à la radioscopie, ne présentaient plus la

moindre trace du traumatisme dont ils avaient été l’objet. Denéchau, sur 135 anciens blessés de poitrine, en trouve 42 qui objectivement paraissent réellement guéris, bien qu’ils accusent encore des troubles fonctionnels. Ces faits ne sont donc pas une exception.

Des reliquats anatomiques ou des lésions encore en évolution viennent dans les autres cas expliquer la présence et la ténacité des phénomènes accusés par les blessés.

III. Lésions extérieures. — Cicatrices pariétales. — C’est ainsique des cicatrices rétractiles ou des destructions musculaires étendues peuvent compromettre le libre jeu de la cage thoracique ou les mouvements du membre supérieur. Ces faits sont assez rares et ne se voient que chez des blessés qui ont suppuré longtemps.

Ici comme ailleurs, les cicatrices restent plus ou moins longtemps douloureuses ou le deviennent à nouveau sous l’influence d’un changement de temps, de la fatigue et de la compression. Et ces cicatrices douloureuses pourront être une gêne persistante pour l’ancien blessé, rendant difficile, voire même impossible, le port du sac ou du fusil.

Certaines sont rebelles à tout traitement mécanothérapique. Si, dans quelque cas, le massage ou l’ionisation sont susceptibles de les assouplir, il arrive fréquemment que la seule ressource soit leur excision, encore que l’on puisse les voir se reproduire aussi tendues et rétractiles après une ablation en apparence complète.

Déformations thoraciques. — Nous ne faisons que signaler l’atrophie plus ou moins marquée de l’hémithorax lésé, conséquence inévitable de toute plaie pleuro-pulmonaire ; cette atrophie musculaire est passagère et gêne peu.

Par contre, des déformations thoraciques plus importantes, assez tenaces, limitées souvent à la base, d’autres fois plus étendues, subsistent comme séquelles des plaies pleuro-pulmonaires. Liées à des adhérences pleurales, elles sont surtout très facilement appréciables à la radioscopie. Elles entrent pour une large part dans les troubles fonctionnels accusés par les blessés. Denéchau a constaté dans 17 cas, sur les

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135 anciens blessés ilo sa statistique, des déformations thoraciques caractérisées surtout par une atrophie musculaire persistante et parfois une asymétrie thoracique accompagnée de scoliose.

Celles qui sont consécutives à l’évolution d’un hémothorax simple sont, en général, peu importantes. Elles ne peuvent, en aucune manière, être comparées à celles qui sont liées à l’hyperplasie conjonctivo-vasculaire de là pleuro-tuberculose.

Les grandes et larges déformations, mises à part celles qui succèdent aux grands délabrements du thorax, sont à peu près toujours la conséquence de suppurations longues de la plèvre.

La scoliose, la symphyse pleuro-pariétale épaisse, dont le résultat est le chevauchement des côtes avec aplatissement et rétraction inférieure de l’hémithorax, se voient dans ces cas comme dans toutes les autres pleurésies purulentes.

L’examen extérieur, la palpation permettent de reconnaître parfois un cal osseux, cause de névralgie intercostale par compression nerveuse. ^

Eistules. —, Nous dirons peu de choses des fistules. Elles sont souvent consécutives à une lésion osseuse, fractures anciennes des côtes, du sternum ou de l’omoplate. Quand elles, ne sont pas provoquées par un foyer d’ostéite développé à la suite du traumatisme et de l’ouverture au dehors du foyer de fracture, elles sont causées par une esquille ou un corps étranger laissé dans la paroi et qui entretient la suppuration.

Ces lésions encore ne sont pas incurables quand le foyer d’ostéite a été réséqué ou curetté, que le corps étranger ou l’esquille a été extirpé, il y a toute chance pour que le foyer fistuleux se ferme spontanément et définitivement.

Les fistules thoraciques sont encore la conséquence d’une ■pleurésie suppurée. Bien souvent, alors, elles auraient pu être évitées. Une pleurésie purulente aiguë, comme toutes celles que provoquent les plaies de la plèvre, si elle guérit, ne devrait pas laisser de fistule. Quand le drainage a été pratiqué suffisamment tôt et au point déclive de la collection, quand le chirurgien s’est préoccupé de bonne heure de faciliter et d’activer

l’expansion du poumon, l’accolement pleuro-pulmonaire doit se faire et la cavité pleurale disparaître.

Nous avons déjà vu que, dans quelques cas exceptionnels, un abcès du poumon peut-s’ouvrir à travers la cicatrice pariétale et former fistule. Denéchau en a observé 2 cas dont l’un remontait à seize mois. Mauclaire a insisté sur la difficulté qu’il y a, dans certains cas, à^traiter ces fistules pneumocutanées. Malgré plusieurs tentatives, son blessé conservait encore une fistule broncho-cutanée, secondaire à une plaie de poitrine.

IV. Lésions pleurales. — Les lésions pleurales paraissent assez fréquentes et entrent pour une assez large part dans la genèse des troubles accusés par les blessés. Elles sont constituées, nous le savons, par des adhérences, reliquat des réactions pleurales. 48 blessés sur 135 dans les observations de Denécheau présentaient nettement des adhérences pleurales. Les faits observés par Robineau ont à ce sujet un très gros intérêt. Sur 42 thoracotomies pour projectiles intrapulmonaires, pratiquées à des dates toujours assez éloignées de la blessure, dans 9 cas seulement il n’y avait pas d’adhérences; dans 5 cas elles existaient en foyer dans la région du projectile,; dans les 28 cas restants elles étaient plus ou moins fortes et résistantes, parfois assez molles et faciles à détacher. Seules les adhérences importantes, dont ta conséquence est une symphyse étendue ou localisée, donnent ,lieu à des troubles persistants.

Par ordre de fréquence, la symphyse pleuro-diaphragmatique, partielle ou totale ; la symphyse pleuro-pariétale de la grande cavité; les adhérences localisées à la partie postérieure, au sommet sont surtout observées. Dix fois sur les 48 observations déjà citées de Denéchau il y avait une pachypleurite du sommet.

Les adhérences pleurales donnent des signes physiques inconstants. Toutefois la déformation du thorax, l’immobilisation respiratoire du côté atteint (signe important], la matité ou la submatité, l’absence ou la diminution des vibrations thoraciques, l’obscurité du murmure visiculaire sont souvent notées.

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Mais c’est vraiement la radioscopie (Jui appuiera et assurera les présomptions données par l’examen physique.

Les adhérences pleurales de la grande cavité donnent une

Fio. 42.

Fig. 43.

Fig. 42. — Schéma d’une symphyse peu accentuée vue au repos. Le sinus est plus ou moins flou, le diaphragme paraît très légèrement déformé, il marque un dôme irrégulier.

Fig. 43. — Schéma de la même symphyse que la figure précédente en inspiration forcée.. Le cul-de-sac droit s’est à peine ouvert,, la déformation diaphragmatique s’est accentuée, révélant le tiraillement du diaphragme par une bride d'adhérences. Le pointillé indique la position du diaphragme en expiration normale.

Fig. 44. — Le cul-de-sao'drpit est par des adhérences^ effacé et ne s’ouvre plus dans les inspirations, le sinus est'comblé.

ombre à limites peu précises, ombre d’autant] plus marquée que la symphyse est plus épaisse. Mais c’esrsurtout à la'base

que la ,symphyse pleuro-diaphragmalique se précisé aisément. Souvent limitée à la partie extérieure, au niveau du sinus costo-diaphragmatique, on la reconnaît à ce fait que les côtes plus obliques avec leurs espaces intercostaux rétrécis sont beaucoup moins mobiles. Dans l’inspiration, le sinus latéral s’éclaire mal, ne s’oMo?’e pas; le poumon plus ou moins adhérent au diaphragme attire en haut la partie externe de ce muscle pendant que sa partie interne se déplace en sens inverse en s’aplatissant.

Lorsque la symphyse diaphragmatique est plus étendue, le sinus comblé est totalement obscur, le diaphragme apparaît plus épais, sa limite supérieure est imprécise, parfois tout à fait immobilisé et plus élevé que du côté opposé ; d’autres fois, l’attraction inspiratoire vers la cavité thoracique, au lieu de se faire en masse, est irrégulière, en forme de cône ou angulaire (Sergent et LecKevallier).

L’examen radioscopique permet ainsi d’expliquer bien des troubles fonctionnels, souvent complexes et d’interprétation difficile, conséquence de la transformation fibreuse d’adhérences qui attirent et déplacent le médiastin, le cœur, le diaphragme et par l’intermédiaire de ce muscle les organes sousjacents (estomac, intestin).

Cependant il est nécessaire de savoir qu’il peut exister des symphyses partielles de la grande cavité qui ne se traduisent pas par des signes radiologiques nets. L’examen peut être négatif et cependant une thoracotomie faite pour enlever nn projectile montre qu’il y a des adhérences ou même une symphyse épaisse de la grande cavité. Robineau et Ledoux- Lebard nous en ont cité plusieurs exemples.