TUBERCU LOSE PULMONAIRE ET PLAIES PLEURO PULMONAIRES

En présence de certaines séquelles pleuro-pulmonaires, l’idée d’une tuberculose pleurale ou pulmonaire devait fatalement s’imposer aux médecins qui examinaient, à une époque plus ou moins lointaine, tes blessés de poitrine. Celte idée était, en quelque sorte, renforcée par les notions quasi classiques sur- l’action du traumatisme thoracique dans l’éclosion ou le réveil de la tuberculose pleuro-pul monaire.

Une réaction se fit assez vite heureusement et les idées évoluent actuellement à ce sujet vers une formule qui nous paraît très sage. Dans divers mémoires et publications, Em. Sergent s’est attaché le premier à démontrer qu’avant de poser des conclusions aussi graves à tout point de vue, il fallait des preuves absolues, et qu’en second lieu, l’expérience des faits était loin de concorder avec les noijions un peu théoriques

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sur les rapports du traumatisme et de la tuberculose. Les observations de Denécbau, Ribadeau-Dumas, Devic et Cordier vinrent confirmer ces idées qui, très heureusement, se justifient iournellement.

Tout djabord la recherche approfondie par la mise en œuvre de tous les moyens d’exploration actuellement connus a montré combien la tuberculose pulmonaire est rare exceptionnelle même dans les suites récentes, ou éloignées des plaies pleuro-pulmonaires. Ce fait paraît bien acquis et sans Lutestation. On évitera donc de poser hâtivement un parei diagnostic sans s'être entouré des garanties suffisantes. H suffira de signaler les aspects cliniques le [)lus souvent rencontrés, qui par la similitude des symptômes physiques, subjectifs et des troubles de l’état général doivent être soumis a ce contrôle rigoureux. c „„

1“ Tantôt (et le plus souvent), comme le dit E. bergent, ce sont les petits troubles de l’état général qui conduisent à commettre l’erreur de diagnostic entre les séquelles des plaies de poitriue et la tuberculose : « Un ancien blessé, a la fin de « sa convalescence ou au dépôt, se plaint de toux et de dou- « leurs: il maigrit, a, de temps à autre, un peu de fièvre; il « suffit qu’il présente en outre une modification respiratoire « quelconque à un sommet pour qu’on l’étiquette « bronchite « suspecte ou des sommets » ou nettement tuberculose et « qu’on l’envoie au service de triage. »

2" Quelquefois une pachypleurite du sommet (7 p. lUU, Denéchau) peut donner le change et surtout s’il survient une hémoptysie à une date un peu éloignée comme dans un cas que nous avons observé, on ne peut se défendre de penser a la tuberculose. Et pourtant il ne s’agit que de lésions banales, aucun des cas cités et observés fort longtemps n a évolué vers

la bacillose. ruArv.,,

30 D’autres fois il s’agit de sujets chez lesquels a 1 hémothorax s’est peu à peu superposée une pleurésie séro-fibrineuse récidivante. On pense à une pleuro-tuberculose traumatique et pourtant jusqu’ici, bien que la formule cytologique donne une lymphocytose prédominante, les inoculations negativ

au cobaye, 1 évolution ultérieure assez longtemps suivie ne permettent pas de conclure à la pleuro-tuberculose.

4° D autre fois, comme dans une observation fort intéressante de Ribadeau-Dumas, les phénomènes pulmonaires persistants et caractérisés par des poussées fébriles avec toux et expectoration purulente, se compliquent près d’un an après d’une pleurésie qui récidive au bout de six mois.

^ L’absence de bacilles de Koch plusieurs fois constatée,

1 étude approfondie des phénomènes locaux ne permettent ■ pas de poser le diagnostic de bacillose malgré l’amaigrissement et la fièvre persistante. C’est qu’en effet, comme le fait remarquer Ribadeau-Dumas, il faut tenir compte de l’infection lente atténuée, subaiguë, due à un corps étranger qui dans le cas particulier n’avait pu être extrait.

Ces phénomènes infectieux persistants ou qui peuvent se réveiller à une date plus ou moins lointaine, impressionnent toujours, d’autant qu’ils peuvent avoir un fâcheux retentissement sur l’état général. L’ancien blessé devient un malade chez lequel on constate de hautes températures vespérales, des sueurs nocturnes, un amaigrissement progressif. Ces phénomènes graves peuvent s’accompagner de signes locaux cavitaires, parfois d’hémoptysies. On ne peut se défendre de penser à une tuberculose à marche rapide. Et pourtant la plupart de ces cas ont fait leur preuve, Jugée par l’ahlation d’un corps étranger ou par une pleurésie enkystée ou par un abcès du poumon.

Sur 100 cas, Sergent n’a pas observé un seul cas de tuberculose consécutive à une plaie pleuro-pulmonaire.

Sur 48 blessés étudiés par Ribadeau-Dumas, deux,seulement présentaient des signes de tuberculose pulmonaire. Il s’agissait d’hommes qui avaient eu des pleurésies avant la guerre. Il y avait chez eux des antécédents de bacillose évoutive ancienne.

\L. Rernard et Mantoux, tout récemment, arrivent aux mêmes conclusions basées sur l’examen de 379 blessés de poitrine ; « Les plaies de poitrine, disent-ils, n’exercent sur le développement de la tuberculose qu’une action

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infime. » De fait, sur les 135 cas observés par Denéchau, trois blessés ont eu longtemps après une tuberculose pulmonaire vérifiée, ces cas ont été d’ailleurs publiés et discutés.

Ledoux-Lebard, qui fait autorité en l’exploration radioscopique, nous a dit avoir examiné environ 1.200 plaies pénétrantes de poitrine chez des blessés à des dates plus ou moins lointaines. Son opinion est très nette; il n’apparaît pas que la tuberculose soit favorisée dans ces cas.

Ce qu’oii voit à l’écran c’est, ou bien des lésions localisées avec de grosses attritions, ou de la sclérose péri-bronchique accompagnée d’adénopathie trachéo-bronchique et médiastine. Il faut se garder de faire l’erreur de diagnostic radiologique qui ferait considérer ces divers aspects comme des lésions tuberculeuses. De même les lésions pleurales localisées au sommet qui sont la conséquence des réactions hyperplasiques de la plèvre.

« Ce qui agit, dit E. Sergent, dans la pathogénie de ces tuberculoses soi-disant traumatiques, ce n’est pas le traumatisme, ce sont ses conséquences; c’est-à-dire la longue suppuration, le séjour prolongé dans une atmosphère confinée sur un lit d’hôpital, la perte d’appétit, l’alimentation insuffisante. »

A ce titre, toute blessure grave agit dans le même sens.

• CHAPITRE II , , .ÿ:

TRAITEMENT

II y a, dans les suites éloignées des plaies de la plèvre -J et du poumon, un traitement médical à instituer, il peut y , ..m avoir aussi un traitement chirurgical. ■ •

TRAITEMENT CHIRURGICAL [l'i

Indications opératoires. — Les corps étrangers restés dans ' ■ i

le'thorax (poumons ou médiastins) sont fréquents. Mais, comme le demandait fort judicieusement Souligoux, faut-il enlever ■ '( tous ces corps étrangers ou, pour mieux dire, quels sont ceux ' >

qu’il ne faut pas laisser?

Il semble aujourd’hui que la règle chirurgicale d’aban- .f, donner les projectiles du médiastin pour n’extraire que ceux .i

du poumon doive être abandonnée. ;

Les corps étrangers du médiastin ne peuvent être considérés comme inoffensifs, même quand ils ne donnent lieu à .

aucune manifestation immédiate. Ils finissent par s’entourer '

d’une gangue, parfois souple, mais*souvent épaisse et résis- |

tante, qui, fatalement, doit compromettre le fonctionnement des organes délicats du médiastin (Le Fort).

L’indication devient plus évidente s’ils donnent lieu à des ^ troubles : la toux, les troubles cardiaques, les douleurs vives (j

commandent l’ablation. Enfin, par leur volume, leur mobilité . i incessante avec les mouvements du diaphragme et du cœur, ils risquent de meurtrir, d’user ou d’ulcérer les organes médiastinaux.

SUITES ÉLOIGNÉES

L’intervention, comme nous allons le voir, est si bénigne entre les mains d’un chirurgien qualifié, qu’il devient plus imprudent de s’abstenir que d’opérer.

Les corps étrangers ûîm poumon ne sont pas plus inoffensifs. Cependant, leur extraction est encore discutée par certains chirurgiens. Il est pourtant incontestable, a priori, que la présence d’un corps étranger dans le parenchyme du poumon ne peut que gêner son fonctionnement, y provoquer de la sclérose, et même amener l’ulcération des gros vaisseaux profonds. Fait particulièrement intéressant, Marion a constaté, dans deux cas, des abcès enkystés autour du projectile chez des blessés anciens qui ne présentaient qu’une simple gêne de la respiration. Robineau a fait, en collaboration avec Abt, des recherches du plus haut intérêt sur l’examen bactériologique des projectiles retirés du thorax dans un laps de temps variant entre six mois et deux ans après la blessure. Deux fois les projectiles étaient absolument aseptiques. Six fois la cultùre donna du staphylocoque non pathogène et qui provenait vraisemblablement d’une contamination accidentelle au moment de l’ablation de l’éclat. Sept fois l’examen bactériologique révéla des germes aérobies et anaérobies, dans un de ces cas le projectile était entouré de pus.

Le plus souvent, ces blessés, même quand ils ont des signes très atténués, conservent une douteur thoracique locale, persistante, profonde; ils ont de la dyspnée ou plutôt une respiration courte et saccadée.

Mauclaire, Duval et Béclère ont remarqué d’ailleurs que, sous l’écran radioscopique, le poumon contenant un corps étranger ne respire pas à fond et les mouvements du diar phragme sont moins étendus de ce côté.

Il arrive que l’indication soit plus nette encore. Le corps étranger est l’occasion de poussées congestives à répétition, de petites hémoptysies successives, parfois de fortes hémorragies. Dans un cas, Walther fut amené à opérer, du fait d’un cornage persistant que présentait un blessé gardant un éclat d’obus intrapulmonaire. Chose singulière, ce cornage disparut après l’ablation, ce qui fit penser à ce chirurgien qu’il était dû à

TRAITEMENT

une parésie réflexe des cordes vocales. Naturellement, quand le corps étranger entretient une fistule ouverte à l’extérieur, l’ablation s’impose.

Toutes ces raisons font que l’extraction des corps étrangers du poumon doit être réalisée chaque fois qu’elle est possible.

Mais, à côté de ces conclusions, auxquelles est arrivée la grande majorité des chirurgiens, nous ne pouvons pas passer sous silence l’opinion de ceux qui, de par la catégorie des blessés qu’ils sont appelés à soigner à l’intérieur, voient les résultats des opérations.

Émile Sergent et Lechevalier, dans un article plein de modération sur ce sujet, mettent en garde les chirurgiens contre la trop facile tendance à proposer l’ablation de tous les corps étrangers, sans assez se soucier d’e^i rechercher l’indication.

« Jusqu’à la fin de 1915, disent-ils, moment où parvinrent à la Société de Chirurgie les communications si intéressantes de Mauclaire,. P. Duval, Marion, il était classique et admis, non seulement a-priori, mais par l’expérience de toutes les guerres antérieures, qu’il est préférable de respecter les corps étrangers intrapulmonaires. Ils étaient admirablement tolérés, en général, et, quand par hasard ils donnaient lieu à un abcès local ou à la gangrène, l’ouverture de la collection permettait en même temps l’extraction du corps étranger...

« Les indications à l’ex:traction des corps étrangers du poumon sont, à notre avis, rares, presque exceptionnelles.

« Les fistules pulmonaires, les hémoptysies graves par leur abondance ou leur répétition, les abcès du poumon nous semblent les seules indications formelles. Le syndrome neurocardiaque, quand il existe un projectile médiastinal ou hilaire, peut être atténué ou même supprimé par l’extraction de ce corps étranger. Ce n’est qu’une possibilité, et en regard de l’amélioration ou de la guérison simplement possibles, il y a lieu d’envisager les risques très sérieux connus du fait d’une intervention sur le hile ou sur le médiastin.

« Nous sommes convaincus que la vogue actuelle des extractions de projectiles intrapulmonaires, vogue contre laquelle on

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commence à réagir (Mouchet, Mauclaire), passera, parce que la nécessité de ces extractions est loin d’être démontrée et que les indications actuelles sont surtout des indications de circonstances, de temps de guerre, qui disparaîtront avec la paix. Quand le blessé n’aura plus la perspective d’un nouveau séjour à l’hôpital et d’une nouvelle convalescence, il refusera, le plus souvent, une intervention qui comporte plus que le seul risque anesthésique : les amputés atteints en même temps de plaies de poitrine, les réformés, la refusent déjà, il en sera vraisemblablement de même des autres plus tard. »

Nous ne pourrions, en ce moment, prendre parti dans le différend. L’avenir dira de quel côté est la vérité. Mais on peut établir en fait, dès maintenant, qu’il y a des corps étrangers qu’il faut enlever. Sans doute, à la suite des guerres d’autrefois, on n’a tenté à peu près jamais l’extraction des corps étrangers du thorax, mais il ne faut pas oublier que la meilleure raison de cette abstention était l’ignorance absolue des chirurgiens sur le siège de ces projectiles, en apparence tolérés. La radiologie a transformé ce chapitre de la pathologie.

Il est incontestable que certains corps peuvent être parfaitement tolérés. Lejars rapporte à la Société de Chirurgie l’observation d’un médecin inspecteur qui garda longtemps une balle intrathoracique, reçue au ïonkin, et la rendit un jour par la bouche. L’un de nous présenta de même un homme qui, pendant deux ans, garda une balle de revolver dans son poumon et la rendit un jour, à sa grande surprise, dans un effort de toux.

Chaque fois qu’un corps étranger thoracique est gênant, à plus forte raison, si sa présence s’accompagne dé phénomènes alarmants, les rayons X permettent de le découvrir, les repéreurs d’en préciser le sîège. Muni de ces moyens, le chirurgien aurait tort qui hésiterait à en pratiquer l’ablation.

Technique opératoire. — La grande fréquence des corps étrangers intrathoraciques a fait naître, depuis la guerre, de nombreuses publications ou discussions sur les procédés variables d’extractions.

Avant toute tentative, le projectile doit être minutieusement

TRAITEMENT

repéré par les moyens radiologiques. Déjà les rayons peuvent renseigner sur la nature métallique ou autre, sur la forme, sur le nombre des corps étrangers. Il faut encore leur demander le siège exact, les rapports avec les points fixes du squelette, la mobilité ou l’immobilité. Enfin, les méthodes multiples de mensuration renseigneront sur la profondeur et le niveau du corps étranger. Toutes ces recherches seront faites dès que la nécessité de l’ablation est démontrée, encore que, comme nous le verrons plus tard, la recherche sous l’écran fluorescent puisse trouver son indication au cours même de l’opération. La radiologie peut cependant, mais, à la vérité,'à titre exceptionnel, donner des indications erronées et découvrir une ombre que l’on interprétera comme un corps étranger métallique. Cette erreur est arrivée à Lenormand. Chez un hlessé atteint de multiples éclats d’ohus thoraciques, une ombre plus prononcée lui désigna un corps étranger plus volumineux que les autres. Au cours de l’opération, on se trouva en présence d’un ganglion calcifié. Michon signale un cas identique.

A. — Traitements des corps étrangers du médiastin.

La voie d’abord des médiastins n’est pas une, comme le dit excellemment Pierre Duval. A chaque médiastin correspond sa voie : médiastin antérieur, thoracotomie antérieure; médiastin postérieur, thoracotomie postérieure.

A. Pour aborder les corps étrangers du médiastin antérieur; plusieurs procédés ont été utilisés.

Ils donnent tous de bons résultats, à condition toutefois de les employer avec sagesse, car le choix de la méthode doit dépendre du siège, de la profondeur, des rapports mêmes du corps étranger.

I. Incision intercostale simple. — Cette voie n’est guère applicable qu’aux projectiles superficiels et d'accès facile. Assez souvent indiquée pourlesprojectiles pulmonaires, comme Mauclaire en a cité de nombreux exemples, elle devient une

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voie d’exception pour le médiastin antérieur. Il y a cependant des cas où ce moyen simple'est suffisant. Le Fort a pu enlever ainsi une aiguille implantée dans le myocarde.

IL Résection costale large. — C’est là certainement un procédé excellent. Willy Meyer, Pierre Duval, Jacob, Hallopeau, Pierre Delbet s’en sont montrés les partisans convaincus. « Une résection d’une seule côte sur 10 centimètres avec un bon écarteur mécanique genre Wilîy-Meyer ou Tuffier donne un jour très suffisant, affirme Pierre Duval. Elle , permet l’introduction de la main entière dans le thorax et suffit à toute manœuvre. » De l’avis de cet auteur, cependant, et comme le dit Le Fort, cette méthode est surtout excellente pour les corps étrangers de toute la zone médiastinale inférieure et diaphragmatique. La résection des côtes supérieures, de la troisième et de la seconde donne peu de jour et il vaut mieux recourir au volet costal ou à la résection sterno-cléido-costale pour tout projectile haut placé dans le médiastin.

'ni. Volet costal à charnière externe. — Cette voie, utilisée par Delorme pour le poumon, est chaudement défendue par Le Fort pour le médiastin. Cet auteur pense même qu’elle peut servir aussi bien pour les corps étrangers du médiastin antérieur que du médiastin postérieur. Il ne paraît pas cependant que cette opinion ait réuni la totalité des suffrages.

Sur le vivant, la 4= côte est, comme on l’a dit, la clé du médiastin. «, En pratique, pour les projectiles haut situés et d’accès facile, tailler le volet comprenant les 2' et 3' côtes; pour la plupart des projectiles sus-cardiaques, 2®, 3' et 4®côtes; projectiles de la moitié inférieure du médiastin, 3®, 4® et 5» côtes; région diaphragmatique, 4% 5® et 6' côtes. La résection de la première côte est inutile. » (Le Fort).

IV. Voie sterno-cléido-costale. — Quand le corps étranger est situé dans la région supérieure du médiastin, voire dans le médiastin postérieur, au-dessus des pédicules pulmonaires, la résection sterno-cléido-costale temporaire avec décollement

TRAITEMENT

de la plèvre est un procédé excellent. Pierre Duval, qui l’avait proposée et exécutée déjà depuis plusieurs années, en vante l’efficacité dans l’extraction des projectiles de guerre. Elle consiste à réséquer temporairement le tiers interne de la clavicule, une partie du manubrium et de la première côte. Cette méthode donne un jour remarquable et une aisance surprenante dans toute manœuvre sur le médiastin antérieur et même sur le médiastin postérieur et la face antérieure de la colonne dorsale. Mais on ne saurait mettre en doute que c’est un procédé délicat et qui nécessite une réelle maîtrise chirurgicale.

B. La recherche des corps étrangers du médiastin postérieur, quoi qu’en pense Le Fort, ne saurait être tentée d’une façon constante par thoracotomie antérieure. Sans doute, dans beaucoup de cas, on peut enlever par-devant des corps étrangers très profondément situés. Pierre Duval est parvenu à retirer un éclat de la face antérieure de la veine cave inférieure, Le Fort, en arrière du cœur.

Il est cependant des cas où l’on doit pratiquer l’ouverture du thorax par sa face postérieure. La taille d’un lambeau comprenant les 8®, 9% lO" côtes dans leur segment paravertébral donne incontestablement un jour satisfaisant sur la partie inférieure du médiastin, mais l’épaisseur de ce volet est si considérable qu’elle bouche le jour, devient une gêne au cours des recherches et ne permet que difficilement l’introduction de la main.

Quand il s’agit d’aborder la partie haute du médiastin postérieur, la résection des sept premières côtes ou de la 2® à la 7= permet d’accéder sur toute cette région, encore l’omoplate est-elle fort gênante. On n’obtient, par cette voie étroite, qu’un accès limité sur l'aorte, l’azygos et la face antérieure de la colonne vertébrale. «■ Cette voie, dit Pierre Delbet, ne m’a pas laissé bonne impression. Je n’ai rien vu, j’ai enlevé les corps étrangers à bout de doigt sans les voir. Je ne sais d’ailleurs pas quelle voie meilleure j’aurais pu prendre dans ces cas. » Patel, qui a employé aussi cette voie, la trouve également très étroite et même frès « périlleuse ».

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Tous ces procédés que nous venons d’indiquer sont applicables à l’un comme à l’autre côté du thorax.

Bien entendu, le choix du côté du thorax à ouvrir sera tout d’abord indiqué par la situation même du corps à enlever. Cependant, quand on le peut, il y a intérêt à passer par l’hémothorax gauche. On y opère dans la profondeur plus à l’aise, on y « est à sa main » et puis, c’est le côté des artères, voisinage moins dangereux que celui des veines.

Voie transpleurale et voie extrapleurale. — Lorsque la voie est ouverte par la résection de côte ou la constitution d’un volet, une autre difficulté se présente. Faut-il passer délibérément à travers la plèvre, faut-il éviter d’ouvrir la séreuse?

Certains chirurgiens, dans la crainte d’infecter la plaie au cours de l’opération, ou dans la crainte du pneumothorax opératoire; ont cherché à décoller la plèvre sans l’ouvrir pour atteindre le corps étranger.

Sans doute, par la thoracotomie antérieure, le décollement de la plèvre saine est aisé et l’on peut facilement éviter de l’ouvrir.

Par voie postérieure, il n’en est pas de môme.

La plèvre adhère intimement à l’angle costal et à la région des articulations costo-vertébrales. Elle est, en outre, fixée au fascia endothoracique qui se décolle avec elle. Aussi la voie extrapleurale étroite et peu extensible ajoute encore des difficultés à celles déjà grandes de la voie postérieure.

La voie extrapleurale ne devient réellement indiquée que lorsqu’il existe une suppuration au voisinage du projectile; dans tous les autres cas, il vaut beaucoup mieux traverser directement la plèvre.'Cela ne présente aucun inconvénient. Depuis longtemps M. Bazy l’avait dit. C’est également l’avis de Pierre Delbet, de P. Duval. Potherat dit très justement, à propos d’observations de Binet et Mesmonteil ; « En ce qui concerne la plèvre, il faut l’éviter, quand on peut l’éviter, la décoller sans l’ouvrir partout où elle est décollable et l’ouvrir sans hésiter quand on ne peut faire autrement, sans redouter le pneumothorax qui peut survenir si la séreuse n’est pas adhérente. On

TRAITEMENT

a coQsidérablement exagéré les dangers et les inconvénients de ce pneumothorax. »

Extraction du corps étranger. — Le plus souvent, il est facile de sentir, au milieu du tissu cellulaire du médiastin, la résistance dure que donne le corps étranger sous le doigt, quand la radiologie a indiqué par avance sa région et sa profondeur.

Le plus ordinairement, quand il a été senti, son extraction est aisée. Cependant le tissu conjonctif a réagi en présence du corps étranger et lui a fourni une coque fibreuse de consistance parfois assez grande, mais il est bien rare qu elle ne cède pas devant la pointe, de la sonde cannelée et qu’il faille l’inciser au bistouri.

Mais il n’en est pas toujours ainsi. L’éclat peut être caché par des adhérences ou des organes importants; il peut èlre assez petit pour n’être pas facilement senti par le doigt qui explore. C’est alors que l’examen sous écran devient indispensable. On fait cette recherche sous la bonnette à la manière de Civel et Wullyamoz,üu sous l’écran radioscopique regardé par l’opérateur lui-même ou par le radiologue qui guide le chirurgien, comme dans la technique de Lobligeois, Bouchacourl, Ombrédanne et Ledcjux-Lebard.

Fermeture de la plaie. — Il est rare que l’on ait affaire à une lésion infectée, plus rare encore de trouver un abcès autour du corps étranger; aussi, le plus ordinairement, est-il tout indiqué de refermer totalement la plaie. Après avoir fait une hémostase soignée de la cavité, le lambeau est rabattu et suturé en masse.

Il est à peu près toujours impossible de faire une suture de la plèvre pariétale qui déchire sous l’aiguille et ne se laisse pas attirer. L’air qui reste dans la plèvre ne présente aucun inconvénient : il est rapidement résorbé et une partie encore s’échappe au dehors ou dans le tissu cellulaire au cours des efforts que fait le blessé.

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B. — Traitement des corps étrangers in trapulmonaires.

Gomme pour les projectiles du médiastin, la localisation' radiologique est le premier temps indispensable de la recherche. Elle ne présente d’ailleurs aucune difficulté. Tous les repéreurs sont bons quand on sait les utiliser et réaliser la localisation de telle façon que l’on puisse aborder le corps étranger par le chemin le plus court.

a) Éblation après repérage aux compas. — Lorsque le corps étranger est superficiel et apparaît dans l’intervalle de deux côtes, la simple incision de l’espace intercostal est le plus souvent suffisante (Mauclair, Guyot, Petit de la VilléonJ.

Le plus ordinairement, c’est à la thoracotomie avec résection d’une côte qu’il faut avoir recours.

Une incision est faite parallèlement à une côte au niveau ch)isi. La côte la plus voisine est réséquée sur une longueur "de 5 à 6 centimètres. Le poumon est alors fixé à la paroi, si aucune raison évidente ne permet d’affirmer l’adhérence de l’organe.

Une aiguille de Reverdin courbe est enfoncée à travers la paroi assez profondément pour charger le parenchyme pulmonaire. On passe ainsi trois, quatre fils ou davantage, de façon à circonscrire un champ opératoire ayant la largeur de l’espace qui sépare les deux côtes restantes.

L’aigùille du repéreur indique .alors le point de la paroi où doit être faite l’incision à la paroi thoracique. Le poumon est fendu franchement sur une longueur suffisante pour y passer le doigt sans se soucier ni de l’hémorragie, ni de l’air qui s’échappe (Marion).

L’extraction est rendue particulièrement facile par ce fait qu’à travers le tissu pulmonaire on sent parfaitement un corps étranger, fùt-il petit et profond. Une fois le corps étranger perçu, ou bien avec le doigt recourbé en crochet, on le saisit et on l’attire sans se soucier de déchirer le poumon, ou bien on attire progressivement, au moyen de la pince de Rocher, le

TRAITEMENT

parenchyme pulmonaire et le corps étranger qu’il sera facile de libérer quand il sera arrivé à la paroi (Marion).

Pierre Duval emploie une méthode moins aveugle. Lorsque la plèvre a été ouvertë sans aucune fixation préalable du poumon, on laisse se constituer lentement le pneumothorax opératoire et, quand le calme respiratoire est rétabli, des pinces en cœur attirent progressivement dans la brèche le poumon au niveau de l’endroit où l’aiguille du repéreur avait indiqué l’existence du projectile. On peut alors, à travers la languette ainsi extériorisée, sentir parfaitement, à la palpation^ la résistance du projectile. Le bistouri incise le parenchyme pulmonaire au point où il présente le moins d’épaisseur et le corps étranger est enlevé.

Comment traiter la plaie faite au poumon? Marion, craignant la possibilité d’infection venue soit du poumon, soit de l’extérieur, préfère laisser le poumon adhérent et drainer au moyen d’une mèche le trajet fait pour extraire le projectile. Au bout de quatre à cinq jours la mèche est retirée et la plaie pansée à plat.

Duval ferme délibérément la plaie pulmonaire, rentre le poumon et suture l’incision pariétale sans aucun drainage, à condition, bien entendu, qu’il n’y ait aucune trace de suppuration autour du projectile.

b) Ablation sous écran. — Cette manière de faire a de nombreux partisans. Elle consiste à opérer la recherche de 1 éclat métallique en même temps que l’on vérifie sur l’écran la direction de l’instrument qui doit le saisir. La technique est quelque peu différente suivant les chirurgiens. Ombrédanne etLedoux- Lebard proposent que le chirurgien pousse son instrument pendant que le radiographe qui en suit la progression sur l’écran indique ladirectionà donner pour arriver sur l’éclat.

On conçoit aisément que cette collaboration puisse avoir quelque inconvénient, éussi, beaucoup préfèrent-ils, soit au moyen de la bonnette, soit à l’aide de 1 écran fluorescent suivre eux-mêmes la direction de leur instrument (Petit de la Villéon, Mauclaire, Hallopeau).

La poursuite du projectile peut se faire au bistouri, qui

SUITES ÉLOIGNÉES

incise le poumon jusqu’au contact. Beaucoup plus facile est la méthode qui cousiste à enfoncer délibérément dans l’organe une pince fermée de Kocher, de Richelot, comme le fit Guyot, ou une pince spéciale comme le propose Petit de la Villéon. Celle-ci pénètre sans effort jusqu’au contact du projectile. On le saisit, on le retire sans peine et l’on pourrait dire sans douleur, puisque Guyot pratiqua cette recherche sans anesthésie à travers un orifice de thoracotomie fait antérieurement.

Quel que soit le procédé employé pour extraire les corps étrangers du poumon, il semble que tous les chirurgiens soient d’accord pour reconnaître la bénignité et la facilité de l’opération. -

Ce n’est pas à dire cependant qu’elle soit absolument exempte de tout accident. On a même signalé des cas mortels. Leriche enleva sans aucune difficulté un corps étranger du poumon d’un homme qui mourait quelques heures après au milieu d’accidents lipothymiques que seul un réflexe cardiaque causé sans doute par le pneumothorax pouvait expliquer.

On peut constater deux variétés d’accidents à la suite de ces extirpations : des hémorragies et des complications inflammatoires pulmonaires ou pleurales.

L’hémorragie par les bronches est à peu près constante, mais aussi d’une grande bénignité. Cependant Marquis signale un cas d’hémoptysie d’une grande gravité.

L’écoulement sanglant par la plaie est rarement d’importance. Leriche eut pourtant une hémorragie veineuse inquiétante au moment où il retirait son doigt. Marquis signale un cas identique. Ce sont là des accidents exceptionnels et qui ne contre-indiquent nullement la nécessité de l’ablation des éclats retenus dans le poumon.

I.ies complications inflammatoires pulmonaires ou pleurales ne sont pas aussi rares.

Il arrive souvent que dans les jours qui suivent l’opération le blessé fasse-un peu de température, tandis que l’auscultation décèle un noyau de pneumonie au point qu’occupait le corps étranger. Ces foyers sont parfois susceptibles de grande

TRAITEMENT

extension. Pierre Duval perdit un opéré de pneumonie double à l'a suite d’une extraction d’éclat d’obus.

Du côté de la plèvre, il n’est pas exceptionnel de constater, dans les jours qui suivent l’ablation, une légère réaction de la plèvre avec épanchement qui, généralement, se résorbe seul en peu de jours. Mauclaire a cité de nombreux exemples de cet accident.

La possibilité de ces réactions inflammatoires pleurales fait comprendre la nécessité qu’il y a à isoler le foyer contus au milieu duquel se trouvait le corps étranger; aussi on ne saurait trop insister sur l’importance qu’il y a à isoler le chapip opératoire pulmonaire de la plèvre, soit par amarrage du poumon comme le fait Marion, soit par suture exacte de l’incision pulmonaire comme l’indique Duval.