CARACTÈRES GÉNÉRAUX

L’agent vulnérant est le facteur important qui règle les caractères généraux des plaies pleuro-pulmonaires; nous aurons à tout instant à en tenir compte. >

Nombre. — Dans la grande majorité des cas, la blessure est unique. C’est le propre des plaies par arme blanche et par balle, mais fréquent aussi par projectiles d’artillerie. Le côté droit et le côté gauche sont touchés dans une proportion équivalente, nos statistiques nous donnent un chiffre égal à ce sujet.

Les blessures multiples se rencontrent surtout avec les projectiles d’artillerie. Il faut faire une mention spéciale aux blessures provoquées par les éclatements de grenade, le thorax pouvant être couvert d’une infinité de blessures dont plusieurs pénétrantes.

Les plaies pleuro-pulmonaires bilatérales ne sont pas exceptionnelles. Mais il faut savoir distinguer dans ces cas, ceux où les deux côtés de la poitrine ont été touchés à la fois par plusieurs projectiles et ceux dans lesquels ils ont été traversés latéralement par un seul projectile. •

Trajet. — Les plaies peuvent être transfixiantes, le pro-

ectile îraversant de part en part et sortant souvent au pôle opposé du thorax.

Les plaies peuvent èire borgnes, sans orifice de sortie, le ' ou les projectiles restant inclus dans la cavité thoracique ou dans toute autre partie du corps où il aura cheminé. ,,

Les plaies peuvent être en séton à orifices rapprochés (G. Gross), perforation en écharpe de Delorme. Le projectile atteignant le thorax obliquement, ses deux orifices d’entrée et de sortie sont souvent rapprochés. Dans son trajet intrathoracique, il peut léser simplement la plèvre ou toucher en même temps le poumon.

Les conditions de pénétration, les trajets suivis par les projectiles sont essentiellement variables et dépendent de facteurs qui changent pour chaque cas : distance, position du sujet, nature du projectile, etc.

Lès plaies par balle sont plus souvent transfixiantes. Le trajet suivi par le projectile peut être antéro-postérieur, j transversal ou oblique. Mais lorsque le blessé a été touché, j dissimulé derrière un abri ou couché, ou encore courant le ) corps penché en avant, la balle pénétrant dans les régions | supérieures de la poitrine peut sortir en arrière et plus ou f moins bas. D’autres fois, c’est après avoir traversé l’épaule, ' le bras ou avoir suivi tangentiellement la surface latérale ou f antérieure de la poitrine que le projectile pénètre.

Lorsque la balle reste dans le corps, elle peut s’arrêter . dans le poumon, ou le traverser et se fixer sous la peau du j côté opposé, ou cheminer aussi parfois assez loin. Ces faits j expliquent l’association de plaies de la moelle, de plaies abdo- J minales, rénales, etc. On pourrait citer des exemples à l’in- ’ fini. i

Les plaies par projectiles d'artillerie, éclats d’obus, éclats de grenade, dépendent essentiellement, du volume du projec- i tile.

Les petits éclats peuvent provoquer des plaies transfixiantes y ou en séton. .Mais il ne faut pas oublier que, en raison de la multiplicité des fragments vulnérants, on voit souvent sur le même sujet des plaies en séton ou transfixiantes et des frag-

ments rester inclus soit dans la plèvre soit dans le poumon.

Les gros éclats provoquent en général la mort plus ou moins rapidement, car ils produisent des délabrements considérables et imprévus. Un homme, atteint au creux sus-claviculaire par un éclat d’obus du volume d’un œuf qui entraîna la mort en quelques heures, présentait une fracture de la clavicule, un séton vertical du poumon, une déchirure énorme du diaphragme à travers laquelle l’estomac tout entier était passé dans le thorax; enfin la rate était éclatée et le projectile était venu se loger dans le côlon descendant.

ÉTUDE DES LESIONS LÉSIONS MACROSCOPIQUES

Cette étude comprend les lésions de la peau et des plans sous-jacents, du squelette osseux, de la plèvre et du poumon.

1“ Peau et tissu cellulaire.

Une balle reçue de plein fouet à une distance de 200 à 1.500 mètres environ est habituellement transfixiante, et produit des orifices d’entrée et de sortie punctiformes. Les lèvres de la plaie, souillées seulement d’un peu de sang coagulé, sont parfaitement accolées.

Il s’en faut qu’il en soit toujours ainsi.

D’autres fois', les bords mâchonnés, éversés et rétractés, laissent à découvert les plans profonds. Les tissus avoisinants sont presque toujours dans ces cas plus ou moins tuméfiés, un hématome quelquefois assez étendu pouvant rayonner en quelque sorte des bords de la plaie.

Dans un certain nombre de cas, les bords décollés sont surélevés par une zone d'emphysème sous-cutané qui, localisée ou assez étendue, peut ^^stituer une complication que nous aurons à étudier (v. p. 89).

Enfin, il est des cas où la plaie cutanée présente de larges pertes de substance, qui peuvent paraître limitées aux

plans'superficiels, mais qui souvent constituent les bords d’une brèche béante au fond de laquelle le poumon est à, découvert.

2° Lésions osseuses.

Ces lésions ont une très grosse importance pour l’évolution ultérieure des plaies pleuro-pulmonaires.

Elles sont fréquentes et tous les chirurgiens qui ont eu à observer et à soigner des plaies pleuro-pulmonaires ont insisté sur leur caractère de gravité, caractère déjà bien vu antérieurement par les classiques.

Ces lésions osseuses concernent par ordre de fréquence les côtes, l’omoplate, la clavicule, le sternum.

Lésions costales. — Parfois la fracture est nette, il est même des cas (plaies par balle) où le projectile a traversé la côte en y faisant un orifice à l’emporte-pièce, c’est l’exception.

Beaucoup plus souvent, surtout lorsqu’il s’agit de projectiles qui viennent frapper tangentiellement la côte, il existe une fracture'ou plutôt une sorte d’éclatement de l’os qui est réduit à l’état d’esquilles. Celles-ci sont parfois entraînées à distance soit dans le poumon, soit même assez loin dans les tissus, d’autres adhérentes encore à l’arc costal viennent s’implanter dans le poumon qu’elles dilacèrent.

Ces esquilles libres ou adhérentes sont la cause d’hémorragies précoces, abondantes et d’hémorragies secondaires par ulcération des vaisseaux qui sont à leur contact (Latarget). > Les délabrements osseux, quelquefois larges et étendus à . l’orifice d’entrée, sont beaucoup plus marqués ordinairement I à l’orifice de sortie.

Ces pertes de substance osseuse maintiennent la brèche thoracique largement ouverte. Nous verrons quelle gravité corn- \ portent de pareilles lésions, gravité immédiate et secondaire, j celle-ci liée à l’infection qui est une conséquence fatale de ces * plaies béantes à l’extérieur (Voir p. 90).

Lésions delà clavicule. — Elles sont assez fréquentes. Ici aussi des esquilles peuvent être projetées dans le dôme pulmonaire. Mais plus souvent peut-êire lés fragments osseux

viennent léser les vaisseaux de la base du con et surtout le plexus brachial.

Lésions de l’omoplate. — Nous les avons constatées dans 10 p. 100 des plaies pleuro-pulmonaires. Comme l’ont dit, dès leurs premières communications, Toussaint et Baumgartner, et plus récemment Picqué et Dupérié, opinion reprise d’ailleurs par tous les chirurgiens, les fracas djsï^emoplate constituent un facteur important de gravité en raison de l’éclatement esquilleux de cet os, dont les fragments peuvent s’essaimer en quelque sorte dans le parenchyme pulmonaire. Mais, en outre, les gros délabrements de l’omoplate s’accompagnent toujours de lésions costales sous-jacentes et les plaies ainsi largement ouvertes sont extrêmement graves.

Il arrive cependant, et nous en avons observé plusieurs exemples, que le projectile perfore l’omoplate en y produisant un orifice à bords nets, fait comme à remporte-pièce.

Lésions du sternum. — Peu signalées, elles n’en sont pas moins intéressantes, nous les trouvons dans 3 p. 100 de nos observations. Il nous a paru qu’elles étaient toujours assez sérieuses tant par la perte de substance osseuse que par les conséquences qui en résultaient, le médiastin étant ainsi plus ou moins largement ouvert.

3“ Lésions pleurales.

La plèvre pariétale peut être seule intéressée. Ces faits sont loin d’être rares et les observations de cette guerre confirment l’opinion déjà exprimée antérieurement par Souligoux qui citait à l’appui les faits de Panas, Polaillon et les expériences de Nélaton.

On voit quelques plaies pénétrantes qui laissent le poumon tout à fait indemne, le projectile tombant en quelque sorte dans la cavité pleurale. Mais le type des plaies pleurales pures est fourni par les blessures en séton qui se font au niveau des culs-de-sac inférieurs de la plèvre.

Les lésions sont souvent extrêmement simples, la séreuse ne conservant du passage du projectile qu’une trace qu’il est

parfois bien difficile de retrouver à l’œil nu. Tout au plus, remarque-t-on une zone plus rouge avec un petit placard hémorragique sous-séreux, encore faut-il qu’un ,vaisseau ait été sectionné, ce qui est loin d’être la règle.

Dans les plaies transflxiantes simples l’orifice de sortie'de la

cavité pleurale peut ainsi, au bout de quelques jours, passer inaperçu ; il faut le repère fourni par la plaie cutanée pour en retrouver les traces.

Nous avons pu nous rendre compte de la rapidité de la répa-

anatomie PATHOLOGIQUE 15

ration de ces altérations" de la séreuse chez des blessés morts en quelques jours par suite de lésions graves d’autres organes.

Quelquefois, on reconnaît encore un léger exsudât fibrineux qui se détache facilement, mais cet exsudât est toujours 1 indication d’une réaction inflammatoire. Dans les plaies aseptiques, la plèvre, examinée au quatrième, cinquième jour, a les apparences macroscopiques de la séreuse normale, nen «e a distingue des portions voisines, elle a le même aspect légèrement brillant laissant voir par transparence les plans profonds. ,,

La réparation histologique de ces sections nettes de laplevre est rapide. Cornil, expérimentalement, en a bien montré les stades évolutifs. . ru ■

. Dès les premières heures, il se faitmne sorte de pont fibrineux, qui réunit les parties sectionnées à condition, bien entendu, qu’elles soient revenues presque au contact, ce qui est la règle dans les cas que nous envisageons. Ce n’est qu’au bout de vingt-quatre heures que les cellules endothéliales se tuméfient et se multiplient en suivant les travées directrices de la fibrine. Elles arrivent ainsi très vite à recouvrir la solution de continuité. Au-dessous, le tissu sous-endothélial se charge de cellules rameuses qui édifient un tissu nouveau avec des néovaisseaux. En quelques jours tout est réparé.

Bien différentes sont les lésions de la plèvre dans les plaies à thorax ouvert. Dans ces cas, il y a véritablement perte de substance de la séreuse. Chez un de nos blessés, la plèvre pariétale présentait un orifice tel qu’on pouvait sans difficulté y introduire le poing. Cette lésion a une double importance. Nous verrons plus loin qu’elle influe sur l’évolution de l’hémothorax, dont le sang, n’étant plus en contact d une surface endothéliale, aura tendance à coaguler. Mais en outre de telles lésions sont irréparables chirurgicalement, car la plèvre pariétale adhère au fascia endothoracique et n est pas élastique ; ainsi toute suture de la séreuse devient impossible.

Dansles traumatisnies avec fractures de côtes, esquilles, etc., la réparation aseptique est l’exception. Mais même lorsque cette réparation semble se faire par première intention, il y

a toujours un processus inflammatoire plus ou moins marqué avec exsudation de liquide, constitution fréquente de fausses membranes qui aboutissent à des adhérences.

La fondation des adhérences pleurales, leur évolution, leur constitution ne peut se séparer de l’étude des lésions pulmonaires, nous les envisagerons dans le même chapitre.

4° Lésions pulmonaires.

Les caractères macroscopiques des lésions pulmonaires peuvent être .divisés en trois groupes de faits :

Le projectile a traversé le poumon en y faisant un séton;

Le projectile, après avoir cheminé plus ou moins dans le parenchyme, y est resté inclus;

Le ou les projectiles, auxquels s’ajoutent d’autres conditions adjuvantes, ont largement sectionné, dilacéré ou même fait éclater le poumon.

Séton pulmonaire simple. — Le type de cette blessure est fourni par la plaie transfixiante par balle, tirée à une distance de 500 à 1.200 mètres.

1° Le séton peut être net, sans hémorragie intrapleurale (au moins importante), sans pneumothorax.

On ne peut en mieux faire la description qu’en reprenant celle que Baudet en traçait il y a quelques années : « sur la sur- « face grise et brillante du poumon, on voit une tache, large « comme une pièce de 1 franc, violacée, ecchymotique. Au « centre de cette zone existe une tache plus petite, rouge « d’aspect, c’est la plaie pulmonaire, dont les bords sont « souvent en contact quand ils ne saignent plus; c’est au « centre de la tache rouge que se trouve l’orifice de la balle », Assez vite la tache ecchymotique s’efface, quelquefois il persiste comme une dépression avec un aspect dépoli de la plèvre viscérale et si la solution de continuité a été un peu large, on trouve souvent, à une époque beaucoup plus tardive, une sorte de petite cicatrice fibreuse, peu résistante d’ailleurs.

Le trajet intrapulmonaire s’efface lui aussi très vite, à tel

point que souvent, il est impossible de le reconnaître, même dans les premiers jours. Mais cette réunion des bords de la plaie et du trajet intrapulmonaire n’est possible que s’il n’y a eu qu’une très minime hémorragie intrapulmonaire, vite résorbée.

2“ Quand le séton siège en plein lobe, ou au sommet, à plus forte raison dans la région hilaire, il est impossible qu’il n’y ait pas déchirure de vaisseaux; ceux-ci, suivant leur importance, provoqueront une hémorragie qui pourra rester localisée dans le poumon ou se faire dans la cavité pleurale. Cette hémorragie sera assez souvent accompagnée’ de pneumothorax.

Nous étudierons en détail les caractères de ces accidents (voir p. 33). Ici nous nous contenterons de montrer quelle influence, ils exercent sur les lésions pulmonaires.

L’hémorragie, d’où qu’elle vienne, si elle se fait dans une plèvre fermée, agira comme tout épanchement intrapleural, comprimant, au fur et à mesure qu’elle augmente, le parenchyme pulmonaire.

La rétraction du poumon commence par les parties les plus déclives du lobe inférieur, la masse du liquide peu à peü refoule ce lobe et c’est autour du hile qui reste point fixe que le poumon va se tasser.

A l’action de l’hémothorax se surajoute assez fréquemment l’action de l’air épanché dans la plèvre. Les effets de la compression pulmonaire n’en seront que plus accentués.

Les constatations nécropsiques que nous avons pu faire de ces cas, à des époques plus ou moins éloignées du moment de la blessure, sont intéressantes.

Lorsqu’on ouvre le thorax, on voit le liquide hématique épanché dans les parties lihrés et le poumon plus ou moinsrefoulé vers le médiastin. Dans les cas les plus simples et les plus récents, on peut constater, une fois que le liquide a été enlevé, que les culs-de-sac sont indemnes. Ils sont quelquefois recouverts d’un léger exsudât fibrineux, mais on ne trouve pas de caillots cruoriques fibrineux. Nous verrons quand et pourquoi ces caillots se rencontrent.

18 PLAIES DE LA PLÈVRE ET DU POÜMOh

Le même exsudât fibrineux, quelquefois à peine marqué, recouvre la portion comprimée du poumon.

Le trajet du séton siège au-dessus de la zone comprimée ou au niveau de cette zone.

Dans le premier cas, son aspect est le même que celui précédemment décrit. La portion du poumon qui paraît surnagqr au-dessus du liquide hématique est d’apparence rosée en avant, de couleur rouge vif en arrière sur une zone plus ou moins étendue, tout dépend de l’importance de l’hémorragie intrapulmonaire. Une tache plus foncée, un exsudât filamenteux, UvU placard rouge noirâtre marquent souvent l’entrée et la sortie du séton.

Quand l’orifice d’entrée siège au niveau de la région comprimée par l’hémothorax, il se distingue parfois assez difficilement, le poumon étant plissé et plicaturé. Parfois cependant au-dessous d’une mince couche fibrineuse, qui se détache aisément, on découvre un trajet béant dans lequel on peut facilement introduire une grosse sonde mousse.

Si la compression a été importante et si la lésion date de plusieurs jours, les bords du trajet sont souvent accolés. Très tôt ils sont tapissés d’un exsudât grisâtre à reflets rougeâtres, sorte de caillot fibrineux qui peut, suivant le calibre du trajet, soit l’obstruer complètement, soit l’entourer seulement comme d’un manchon.

Si on sectionne le parenchyme, suivant les bords du tunnel creusé par le projectile, on y trouve parfois des particules osseuses, des débris vestimentaires.

Tout autour existe une zone hémorragique plus ou moins étendue, cette zone toujours irrégulière forme en quelque sorte la ■paroi solide incompressible du trajet. Dans les plaies transfixiantes par halle, la section est habituellement nette, la zone hémorragique peu étendue. Dans les plaies transfixiantes par éclats d’obus, ceux-ci déchirent et l’hémorragie intraparenchymateuse qui en résulte est irrégulière et souvent importante.

Ces zones hémorragiques visibles à l’œil nu sont encore beaucoup plus appréciables à la palpation. On peut ainsi

reconnaître le trajet d’un projectile en palpant doucement entre les deux doigts les zones successives d’un poumon. Une légère résistance, le contraste avec la sensation de mollesse spéciale du poumon en collapsus et des zones qui crépitent et respirent encore est assez caractéristique.

Le séton pulmonaire est rarement accompagné de grosses hémorragies sauf cependant an niveau du hile. On rencontre plus souvent le trajet bosselé de petits hématomes localisés comme des noyaux, d’infarctus. Il n’est pas rare non plus de constater des zones ou foyers hémorragiqués à distance, mais ceux-ci sont plus fréquents dans les plaies borgnes.

Plaie borgne. — Loge du projectile. — Lorsque l’agent vulnérant, projectile, esquilles osseuses, etc., reste inclus dans le poumon, une sorte de loge se constitue.

Le siège de cette loge est variable, sommet, région moyenne, base, plus ou moins loin de la surface extérieure du poumon, parfois même dans un espace interlobaire.

La loge est visible à l’œil nu quand elle n’est pas très profonde. Comme elle ne subit pas les effets de la compression. on peut la soupçonner sur la surface extérieure. Elle fait saillie sous forme d’un noyau ou zone plus teintée que le reste du tissu avoisinant. Au toucher, une résistance marquée fait sentir de suite le ou les corps étrangers inclus, entourés d’une zone compacte.

Un trajet ordinairement rectiligne, ayant les mêmes caractères que celui précédemment décrit, conduit dans une logette plus ou moins large qui se moule habituellement sur les corps étrangers. Ceux-ci sont fort variables et on est parfois bien étonne de rencontrer loin de l’orifice d’entrée des débris vestimentaires, parcelles de courroies, petits cailloux ou graviers, spiculés osseuses qui, entraînés par le projectile, effectuent parfois un trajet assez long dans le poumon.

L’intérieur de la cavité est recouvert par un mince exsudât fibrineux qui se détache facilement. Au-dessous, on voit le tissu pulmonaire creusé de minuscules dépressions limitées par la charpente conjonctivo-vasculaire. La pression fait

sourdre un liquide noirâtre peu abondant; autour une zone d’hémorragie diffuse, irrégulière dans son contour, s’étend

Fig. 3. — Fragment de poumon présentant une plaie borgne par éclat d’obus.

plus ou moins loin; elle se marque parfois sous forme de

Fig. 4. — Même pièce que figure 3. Le poumon a été sectionné suivant une ligne passant à droite de l’orifice fait par le projectile. On voit ainsi la cavité anfractueuse formant la loge du projectile.

noyaux laissant entre eux des parties moins compactes. A la

périphérie, il a aucune limite précise, pas de ligne de démarcation nette avec îles tissus voisins, c’est une série de taches ou placards foncés dont la teinte va en dégradant vers la périphérie.

Ges hématomes, quand ils sont un peu anciens, prennent une teinte noirâtre compacte, tout à fait comparable aux noyaux truffés d’infarctus. Dans ces foyers hémorragiques se

Fi 3. 5. — Même pièce que figures 3 et 4. La section porte à gauche de l’orifice d’entrée. La zone foncée représente l'hématome qui forme comme la paroi de la loge du projectile. Au milieu de cet hématome on distingue nettement des vaisseaux thrombosés.

voient fréquemment des vaisseaux thrombosés. La figure 5 en présente un bel exemple.

Enfin, à une époque un peu plus lointaine, la coupe est sèche, le tissu nettement induré.

Ges foyers hémorragiques ne sont pas toujours limités à la région traumatisée; ils peuvent se présenter à distance, soit sur le même poumon, soit sur le poumon du côté opposé (Latarget). Ces foyers hémorragiques de contusion à distance, par contre-coup, expliquent les hématomes parfois assez étendus qui infiltrent des régions pulmonaires éloignées de la zone lésée.

Large section et éclatement pulmonaire. — De pareilles lésions sont rarement observées, les blessés mourant sur le champ de bataille. On peut néanmoins en constater quelques cas. P. Duval a signalé l’exemple d’un blessé dont le lobe supérieur élait coupé en deux.

D’autres fois, le poumon paraît comme éclaté, dilacéré. Le parenchyme infiltré de sang a l’aspect d’une sorte d’éponge déchiquetée dont seule la charpente conjonctivo-vasculaire a en partie résisté. Dans un cas où le blessé ne survécut que deux heures, le poumon présentait à la partie antérieure du lobe supérieur gauche un large hématome, au centre duquel s’ouvrait un orifice large de 5 centimètres et séparé en deux par une sorte de pont formé de tissu pulmonaire. Cet orifice conduisait dans une vaste cavité grosse comme une orange où le poumon était complètement dilacéré. 11 s’agissait d’une plaie transfixiante par balle.