I. Le liquide de l’hémothorax est-il coagulable ou non

Quelles en sont les causes et les raisons?

Les opinions à ce sujet paraissaient tranchées, d’autant que les faits constatés ont une précision suffisante pour assurer une conviction. Les uns, retirant par ponction de la cavité pleurale du liquide sanglant qui coagulait rapidement, généralisaient ce fait appuyé par les expériences de Trousseau et Leblanc, de Nélâton, de G.-A. Bartoli, et corroboré par des constatations non douteuses faites au cours d’interventions chirurgicales ou après la mort.

Mais d’autres, non moins affimatifs, déclaraient avoir trouvé des liquides incoagulables (Tuffier et Milian, Sacquépée, Mercadé, Laurens et Darcanne, Patel et Leriche, etc.). Enfin, une opinion éclectique cherchait à mettre tout le monde d’accord en disant: le sang épanché coagule dans la plèvre et le liquide qu’on retire étant le sérum transsudé du caillot, brassé par les mouvements respiratoires, ne coagule pas :

Ces diverses opinions reposent sur des faits incontestables qui ne s’excluent pas les uns les autres, et il nous est facile de montrer actuellement, en suivant l’évolution d’un hémothorax, pourquoi on peut trouver le liquide coagulable ou non.

le sang coagule dans la fièvre pour deux raisons : d'abord quand la continuité du revêtement endothélial est interrompue sur une trop grande étendue, comme cela-se voit dans les plaies à thorax largement ouvert où à lésion pariétale impor-

tante. . • i û.

Le sang coagule encore quand la séreuse est infectée. Le caillot est alors lié à une réaction fibrineus‘5Tie-la séreuse qui s’enflamme. L’infection peut être légère et ne pas aboutir a suppuration. Mais la réaction fibrineuse devient l’amorce de a précipitation et de la constitution du caillot par apport de la fibrine exsndée. .

Au contraire un hémothorax récent et aseptique en plevre fermée reste incoagulé dans la plèvre et incoagulable à l’exterieur après avoir été retiré par ponction.

lo i g liquide reste incoagulé dans la plèvre.; — Des preuves anatomo-pathologiques et expérimentales viennent appuyer cette première affirmation. Plusieurs autopsies faites dans les huit premiers jours nous ont montré des cavités thoraciques fermées contenant un hémothorax aseptique dont le liquide était incoagulé sans traces de caillot fibrineux. Tout au plus existait-il parfois un léger réticulum fibrineux sur les plèvres, mais réticulum mince et ténu qui n’avait aucun rapport avec le caillot d’un sang qui se coagule.

Expérimentalement, en provoquant chez le chien un hémothorax en faisant gicler le sang de l’artère axillaire dans la plèvre au moyen d’un entonnoir paraffiné, on retrouve dans la plèvre cinq heures après l’intervention un sang fluide, épais, noir et un peu visqueux sans trace de caillot. Cette expérience doit être faite aseptiquement, car l’introduction d’agents microbiens provoque une réaction inflammatoire de la plèvre qui favorise la coagulation intrapleurale. C’est sans doute de n’avoir pu prendre ces.précautions que Trousseau et Leblanc avaient conclu à la coagulation du sang épanché dans la cavité pleurale.

On pourrait objecter que ce liquide n’est plus du sang à proprement parler et ne serait qu’une dilution de globules rouges dans de la sérosité pleurale.

Mais d’une part la numération des hématies faite aussitôt que possible nous a donné des chiffres qui se rapprochent sensiblement de la .normale, oscillant autour de 4 millions de globules rouges par millimètre cube, chiffres que nous trouvons confirmés par ceux que donne Dupérié.

La composition chimique elle-même (voir p. 37) nous montre qu’il y.a un écart relativement restreint entre la composition chimique d’un plasma sanguin normal et celui d’un hémothorax.

Ce liquide reste^t-il toujours incoagulé? S’il se'maintient parfaitement aseptique, on peut répondre affirmativement. Et même, lorsque dans la suite sa composition change par apport d’un exsudât fibrineux sécrété par la plèvre, cet exsudât se comporte comme ceux qu’on rencontre, par exemple, dans la pleurésie séro-fibrineuse. Il reste incoagulé dans la cavité pleurale.

2“ Le liquide d’hémothorax,est incoagulable, et se maintient

incoaqulable hors de la cavité pleurale.

Il faut un temps assez court mais cependant suffisant pour que le sang épanché devienne incoagulable.

Chez des blessés que nous avons pu ponctionner aussitôt que possible, mais jamais avant seize ou dix-huit heures après leur blessure, le liquide était incoagulable. Par contre, chez certains dont l’hémorragie persistait dans la plèvre, le liquide retiré coagulait comme du sang frais extrait d’un vaisseau.

Chez le chien, auquel nous avons pratiqué expérimentalement un hémothorax, dix minutes après on fait une ponction, le sang coagule presque aussitôt. La même recherché'est faite une demi-heure après, le sang coagule encore et cependant il y a déjà quarante minutes que le sang est en contact de la plèvre et qu’il est sorti des vaisseaux. Mais, si l’on vient à faire un prélèvement de l’hémothorax quatre ou cinq heures après, le liquide sanglant contenu dans la séreuse est devenu incoagulable.

, Ceci a déjà un gros intérêt pratique. Lorsque le sang épanché a séjourné dans la plèvre un temps suffisant pour devenir

incoagulable quand on le recueille dans un tube à essai, il pourra y séjourner indéfiniment sans que jamais apparaisse dans son intérieur la moindre trace de caillot. L'incoagulabilité est définitive. , . . ,

Cette incoagulabilité se manifeste-t-elle pendant toute 1 évolution de l’épancbement sanguin? Elle ne se voit ordinairement que pendant la première période, qui peut durer huit, dix quinze jours. Nous avons rencontré de nombreux hémothorax dont le liquide extrait par .ponction se montrait incoagulable jusqu’à une époque assez éloignée du début. Dans

deux cas même l’incoagulabilité s’est maintenue pendant toute la durée de l’évolution de l’hémdthorax, soit deux mois et demi et trois mois.

Le plusTabituellement, au bout d’un temps variable suivant les cas, la séreuse réagit et à l’épanchement sanglant se surajoute un liquide de réaction pleurale. L’hémothorax se compliqG'e d’une pleurite exsudative.

Dans le tube à essai qui contient le liquide ponctionné un voile fibrineux se montre, souvent au début très ténu, puis plus important, et quand la réaction exsudative est accentuée ta coagulation peut être totale et rapide.

C’est une pleurésie séro-fibrineuse qui complique l’hémothorax souvent à cette époque déjà bien réduit.

Mais un fait absolu et catégorique auquel nous oi^t conduits nos constatations chimiques et expérimentales est le suivant :

Vn hémothorax récent aseptique contenu dans une plèvre fermée dont le revêtement endothélial est à peu près intact reste incoagulé dans la plèvre, et se maintient indéfiniment incoagulable hors de la cavité pleurale ;

II nous faut maintenant rechercher la cause de cette incoagulabilité.

On a dit que l’endothélium des séreuses jouait par rapport au sang le rôle -que joue l’endothélium des vaisseaux. Cela peut être vrai pour expliquer que le liquide ne coagule pas dans la plèvre tant que son endothélium reste intact et continu et qu’il n’y a pas d’infection microbienne. Mais ceci ne suffit pas po,ur expliquer que hors de la plèvre le liquide reste incoagulable.

On a prétendu aussi que le liquide n’était que le sérum transsudé du caillot formé dans la plèvre; nous avons prouvé qu’il n’en était rien.

Or, l’incoagulabilité ne se manifeste qu’après un séjour de quelques heures (au moins cinq heures) dans la cavité pleurale. Quelles sont les actions qui entrent dès lors en jeu?

Malgré les études nombreuses des physiologistes sur la coagulation normale du sang, il plane encore sur cette importante question une ombre que les travaux modernes n’ont pu pénétrer complètement. C’est à la lumière de ces découvertes que nous avons essayé de rechercher la cause de l’incoagulabilité définitive des liquides hématiques retenus dans la séreuse pleurale, sans avoir toutefois la prétention d’être arrivé?résoudre le problème.

Le caillot est la résultante de la précipitation de la fibrine qui enserre dans sa trame filamenteuse et blanchâtre les éléments figurés du sang. La fibrine peut se former dans le plasma débarrassée des globules rouges après décantation des hématies en présence du sulfate de soude. 11 existe donc dans le plasma une substance capable de produire la fibrine. C’est le fibrinogène.

Cette transformation du fibrinogène en fibrine a depuis cinquante ans suscité de nombreux travaux.

D’après les théories et hypothèses jusqu’ici classiques, le pas-

sage du fibrinogène à l’état de fibrine est dû à l’action du fibrin- ^'tocoi^èVfermenrn’existe-t-il dans le sang circulant qu’à

l’état de proferment, ou thrombogène. - anr la

« Tout le mécanisme de la coagulation repose do^c sur U transformation du thrambogène en thrombine, <=«1 la transformation consécutive du flbrin^ene «. (M. Bloch.)

Les sels de calcium, sont indispensables pour peimettie au proferLent de se transformer en fibrin-ferment Les lencocy tes, fa plupart des tissus produisent des thrombokmases ou stances susceptibles d’activer la thrombogène.

Le sang des vertèbres contient donc tout ce Tnil taut pour former un caillot, mais il ne le fait pas. Comme dit Et.Brissaud ce serait pour l’organisme une alternative singulière que cette fonction de coagulation dans laquelle on le ^ ,®

deux nécessités contraires et également urgentes ; niamtenir le sang liquide dans la circulation et assurer sa prise immddmt® a la première perte sanguine. C’est quaussi l’organisme n opè lui-même la coagulation. Ce qu’il fait, ce qu il livre, c est du sang coagulable. Les causes extérieures physiques se charpnt du leste.

On peut donc penser qu’il y a dans le sang circulant une su stance encore mal définie le rôis^^tithrombine, et

empêche l’action de la kinase sur le proferinènt; autrement dit empêche le déclanchement de la série des transformations qui aboutissent au caillot.

Ce sont ces diverses actions que nous avons tenté^ de retrouver ou de reproduire dans le liquide sanglant de 1 hémothorax. ,

Il ne semble pas que la cause de l’incoagulabilité soit liée a l’absence de kinase nécessaire pour activer le proferment. De fait, si dans un tube on met un volume de liquide d bémotboraxet un volume d’extrait d’organe (foie ou muscle), on ne voit aucun phénomène de coagulation se produire et le liquide reste comme par le passé incoagulable. Ce n’est pas davantage le fibrinogène qui manque à ce^iquide. L’épreuve suivante suffit à le démontrer. On ajoute à un volume donné de liquide d’bémothorax,’un demi-volume de sang total frais, contenant par conséquent du fibrinogène. Le liquide mélangé ne coagule pas. Ce n’est pas davantage l’absence de chlorure de calcium. En effet l’analyse chimique nous montre que la teneur en sel ' est supérieure à la teneur normale du sang. Mais en outre, si à

\ centimètre cube de liquide d’hémothorax on ajoute goutte par goutte une solution de chlorure de calcium à 0,5 p. 1.000, on peut doubler le volume primitif sans obtenir de coagulation.

Si donc au liquide d’hémothorax récent incoagulé et incoagulable il ne manque pour former un caillot ni de la thromhokinase, ni du proferment, ni des sels de calcium, il faut peutêtre admettre qu’il contient une substance surajoutée qui empêche la formation du caillot.

En effet : ajoutons à i centimètre cuhe de liquide d’hémothorax 1 centimètre cube de sang normal. Le sang que nous venons de mélanger ainsi au liquide d’hémothorax est devenu aussi ipcoagulahle.

Nous avons fait cette expérience avec de l’hémothorax de chien et avec un hémothorax datant de quatre jours, auquel nous avons ajouté soit du sang de chien, soit du sang humain. Dans les deux cas le liquide reste incoagulahle. Cette action anticoagulante a cependant des limites, car si l’on double la quantité de sang (par exemple un volume d’hémothorax plus deux volumes de sang), la coagulation se produit (1).

Nous avons répété la même expérience avec du liquide éminemment coagulable d’un épanchement Morel-Lavallée. Le liquide est, à parties égales, resté incoagulable, alors qu’il coagulait rapidement dans le tube témoin où il avait été recueilli.

On ne peut arguer ici de l’influence de la dilution du sang dans un autre liquide. Chacun ne sait-il pas du reste qu’un mélange d’un volume de sang dilué dans un volume de sérum physiologique, coagule dans le même temps et les mêmes conditions que le sang pur?

Ainsi donc le liquide d’hémothorax récent incoagulé dans la plèvre est aussi incoagulable en dehors d’elfê"; mais il est en outre anticoagulant, puisque nous le voyons arrêter la formation du caillot de sang normal et des liquides séro-fibrineux.

n. Le liquide de l'hémothorlx est hémolysé et contient

(1) Cet ouvrage étant sous presse, nous avons repris ces expériences, à l’instigation de notre ami Ameuille et nous devons dire que cette action empêchante n’est pas constante et qu’avec des épanchements tout à fait récents elle ne se produit pas.

niaments biliaires. - Un second phénomène fort intéïessant qui est habitiï^dans les premières Phases de 1 évolution de l’hémothorax est la mise en liberté de 1 hémoglobine des globules rouges contenus dans l’épanchement. Cette hémoglobine facile à identifier vient colorer d’une teinte plus ou moins foncée }e liquide ou sérum qui surnage les globules

rouges sédimentés. r ■ l

On peut apprécier aisément cette hémolyse en faisant une ponction exploratrice de 10 ou20centimètres cubes; on laisse reposer le liquide dans un tube à essai pendant quelques heures ou mieux si possible on le centrifuge. La couche supérieure garde une coloration rosée ou franchement rouge qui montre au spectroscope les raies caractéristiques de Phémo-

glohine. ,. ,, ,

Caractères de l’hémolyse. — Elle apparaît habituellement très tôt après la constitution de l’hémothorax et semble marcher de pair avec les phénomènes d’incoagulabilité. Dans tous les cas que nous avons étudiés, chaque fois en effet qu’à la première ponction, faite aussitôt que le permettait l’état du blessé, le liquide d’hémothorax se montrait incoagulable, il présentait en même temps une hémolyse plus ou moins accentuée.

Cette hémolyse n’est pas brutale et violente. Elle estd’abord peu accentuée les premiers jours, augmente pen à peu pour atteindre son maximum au bout d’un temps variant avec chaque cas particulier, en général entre le quatrième, cinquième, parfois môme dixième jour, après la production de l’hémothorax.

Le liquide qui surnage après sédimentation ou centrifugation prend une teinte rosée, puis plus accentuée, rouge cerise, quelquefois rouge malaga assez foncé pour qu’il soit impossible, sauf avec un fort éclairage, de différencier le liquide surnageant les globules rouges.

Il s’en faut que dans chaque hémothorax il y ait une hémolyse aussi accentuée. Toutes les gradations de teinte peuvent se constater. C’est un caractère à préciser, à noter, qui aura sa valeur dans la suite.

46 PLA1E3 DE LA PLÈVRE ET DU POÜMOh

Il est des cas où l’hémolyse ne peut être constatée, soit qu’elle ait été éphémère, soit que plutôt une réaction exsudative pleurale se produise très tôt.

Durée de l’hémolyse. — Qu’elle ait été accentuée ou peu marquée, la teinte liée à la mise en liberté de l’hémoglobine tend assez tôt à disparaître. Elle n’excède pas en moyenne dix à quinze jours, vingt jours au maximum.

Cependant, dans 10 cas, sur 70 observations complètement

Fig^ 13. — Le premier tube représente le liquide d’hémothorax au premier jour; l’hémolyse est très accentuée. Dans le deuxième tube, le liquide est extrait au 10* jour environ! Dans le troisième tube lé liquide est extrait au IS” jour. ’

suivies, l’hémolyse s’est prolongée plus d’un mois dans le liquide d’hémothorax.

Dans 2 cas, nous l’avons vue persister chez des blessés qui ont eu des épanchements récidivants ayant nécessité le séjour à l’ambulance pendant près de trois mois.

Dans ces derniers cas, elle s’est montrée abondante pendant tes quinze premiers jours, puis diminuant peu à peu elle s’est maintenue à un taux à peu près fixe, donnant au liquide centrifugé une teinte rouge clair peu accentuée*

Pirrments biliaires. — Lorsque l’hémoglobine disparaît du uS X. d-i-ei pr»d une .einte J.uuStee,

le^rdâtre, teinte qui s’extériorise mieux en quelque sorte n’étant plus masquée par la présence de ,

C’est qu’en effet il existe des pigments biliaires d^ns 1 hémo thorax ei ces pigments biliaires associés au début avec 1 hémo-

elobine dissoute deviennent plus facilement appréciables

l’œil à mesure que l’hémoglobine disparaît.

Hémslobine et pigmenta bilmiru sont la manifestation de phéhomènes patlienli.rs >I»i sont une "«“fl. prouve des réactions si spéciales qui se passent dans 1 bémothorax.

Les pigments biliaires n’apparaissent pas habituellemen aussi ton.que le phénomène d’hémolyse.

statés cependant dès le deuxième jour mais “ n est pas la règle Au début, quand le liquide est fortement teinté par [’htoglobine, ilsli donnent un reflet jaune verd tre puis peu à peu l’hémoglobine disparaissant, ils colorent seuls le liquide d’hémothorax.

1 n meilleure manière de mettre en évidence les pigments biliaires dans l’hémothorax est de faire sur le ^ toehn

centrifugation ou simple sédimentation la réaction de bmeim,

de la même manière que pour la Herlcher et

sérum sanguin, suivant la technique de Gilbert, Hei»cher

^°Au'^fond d’un tube mesurant 1 centimètre de diamètre on place t/4 de centimètre cube d’acide nitrique nitreux. A la sur- £e on dépose avec une pipette et sans fglter /2 cenWr cube environ du liquide à examiner Au bout d un temps variable on voit apparaître un anneau bleuâtre avec lellet dâtre caractéristique de la présence des pigments biliaires.

Ces pigments sont de la bilirubine.

Un y trouve aussi, mais d’une manière inconstante, de l urobiline (Guillain et Troisier, Dupérié).

Mode de production de l’hémolyse. — Résistance globu- -laire. — Quand on examine les globules rouges contenus dans le liquide d’hémothorax, au début, tout au moins, et pendant

une période souvent assez longue, il est facile de se rendre compte qu’ils sont de volume normal, qu’ils se colorent parfaitement et qu’il n’existe pas d’hématies granuleuses. Nos constatations s’accordent en tous points avec celles de Dupérié.

Mais si on vient à rechercher la résistance de ces globules à céder leur matière colorante, on peut facilement se rendre compte que cette résistance est diminuée. Guillain et Troisier, il y a quelques années, avaient bien montré ce fait. Dupérié plus récemment a fourni à ce sujet des documents fort intéressants, d’autant qu’il a basé certains éléments de pronostic sur’'cette recherche de la résistance globulaire.

On sait que le sang normal mis en contact avec des solutions décroissantes de chlorure de sodium cède peu à peu son hémoglobine dans les solutions titrant 0,55 p. 100 et.que l’hémolyse est totale dans les solutions à 0,35 p. 100.

Or, l’hémolyse initiale de l’hémothorax peut commencer à des taux élevés 0,80 à 0,90 p. 100. La résistance globulaire peut donc être très diminuée. Mais, fait extrêmement intéressant, elle est inégale. Certains hémothorax possèdent des globules qui perdent leur hémoglobine dans les solutions chlorurées à 0,75, 0,70, 0,60 p. 100, mais l’hémolyse n’est jamais totale et il reste des hématies en grand nombre dont la résistance paraît normale et môme accrue (Dupérié) ; ce dernier phénomène ’ n’apparaît qu’à une période assez tardive de l’évolution de l’hémothorax. Ceci nous permet d’expliquer l’hémolyse partielle du liquide sans quoi tous les globules rouges perdraient en même temps toute leur hémoglobine.

Formation des pigments biliaires. — L’hémoglobine ainsi mise en liberté subit certaines transformations qui aboutissent aux pigments biliaires. Chimiquement et-expérimentalement il est prouvé que la bilirubine est un pigment dérivé de l’hémoglobine, de même l’urobiline qui serait le résultat d’une transformation plus accentuée (1).

Ces mutations pigmentaires sont connues et observées dans

(t) 'Troisier, dans sa thèse, a fait une étude complète et ment intéressante de ces divers phénomènes

CYTOLOGIE

fes vieux foyers hémorragiques, exsudais, ecchymoses etc. Loin a bien montré la présence de bilirubine et d urobi^e dans les liquides d’hémorragies méningées et dans 1 téniotborax traumatique. C’est ce qui permet à Guillam «taTroisier de dire qu’il s’agit là d’une sorte d'ictère hemolytique Jocal, dénomination signifiant que la formation des pigments biliaires est limitée à une région de l'organisme.

Quelle est la cause de l'hémolyse et de ses transformations , ultérieures? - Quand on injecte des globules rouges d un animal à un animal de même espèce, il se produit dans l’organism-e une série de substances hémolysantes qui sont capables d’attaquer les globules rouges soit du même sujet, ces substances sont dites autolysines, sdit ceux d un sujet de même espèce, isolysines. Les mêmes phénomènes peuvent être observés quand une hémorragie se produit dans une séreuse et que les éléments du sang y séjournent. Or ces lysines ou substances hémolysantes, qui semblent bien avoir pour but d’aider à la résorption de ce liquide hémorragique qui constitue un véritable corps étranger; ces lysines peuvent exister soit dans la séreuse où se produit l’hémorragie, ou être libres dans le sang circulant.

Existant dans le lieu où s’est produit l’hémorragie, elles peuvent être libres, mais souvent aussi elles restent fixées sur les globules rouges. Geslhématies ainsi sensibilisées deviennent fragiles, c’est-à-dire aptes à perdre leur hémoglobine (Guillain et Troisier). On peut mettre facilement en évidence ces lysines.

Cytologie de rhémothorax aseptique dans ses premières phases, sans réaction exsudative.

L’examen des éléments leucocytaires rencontrés dans l’hémothorax est fort intéressant. .

Les premiers observateurs avaient surtottfétudié les réactions leucocytaires au point de vue de la résorption sanguine et les conclusions qu’en avaient tirées Froin étaient déjà fort instructives.

On avait constaté l’abondance de cellules endothéliales dont le rôle macrophagique avait été démontré et décrit par Sabrazès et Muratet.

Puis on avait remarqué une éosinophilie plus ou moins accentuée dont le rôle était resté assez obscur.

A ces notions on en a ajouté de nouvelles, fort importantes, qui permettent non seulement d’éclairer le problème de là résorption sanguine mais aussi de suivre l’évolution de l’hémothorax, d’en prévoir les complications si bien que la cytologie de l’hémothorax s’est complétée par un cyto-pronostic dont Policard et Phelip ont cherché à prouver les éléments. Mais nous nous bornons actuellement à l’étude cytologique des première's phases de l’évolution de l’hémothorax.

Étude quahtitative. — Le nombre des leucocytes est toujours augmenté au début dans l’hémothorax par rapport à celui du sang circulant. Augmentation très variable d’ailleurs qui peut atteindre des chiffres assez élevés.

Dans l’observation n» 1, du mémoire de Dupérié, on comptait 32.000 globules blancs pour 4.681.000 au deuxième jour dans un hémothorax pur.

Cette leucocytose dans l’hémothorax aseptique est exceptionnelle, habituellement elle ne dépasse pas 10 à 15.000 globules blancs par millimètre cube.

Au bout de quelques jours, septième, huitième, il y a souvent une certaine diminution qui ne dure pas, car les leucocytes remontent lorsqu’apparaît une réaction exsudative pleurale.

Etude qualitative. — Polynucléaires. — Dès les premières heures de la constitution de l’hémothorax, le pourcentage leucocytaire montre om polynucléose prédominante. C’est un fait constant et en quelque sorte immuable. Dupérié a trouvé le chiffre des polynucléaires en dehors'de toute réaction septique à 90 p. 100; nous-mêmes avons observé un blessé qui, au deuxième jour, avait 88 p. 100 de polynucléaires. Souvent la montée des polynucléaires est plus lente à se manifester et n’atteint son maximum que du quatrième au sixième jour. Le taux habituel oscille aux environs de 80 p. 100.

Ce sont des polynucléaires neutrophiles mais qui prennent

CYTOLOGIE

assez vite une apparence particulière, le noyau devient pycnotique (Dupérié). Cette dégénérescence apparaît dès les deuxième, quatrième, cinquième jours, elle est intense les sixième et septième jours, puis décroît et disparaît. Parallèlement la polynucléose et la leucocytose commencent à diminuer. La polynucléose surtout décroît assez rapidement et tombe souvent à 15 et 20 p. 100 du chiffre des leucocytes.

MononucléaiKes. — Cellules endothéliales. Réaction macrophagique.

Pendant que baisse le nombre des polynucléaires, on voit monter progressivement celui des mononucléaires. Ceux-ci sont de taille et d’aspect variable.

Les uns ont la forme du mononucléaire moyen, ils sont peu nombreux en général; d’autres ont un noyau clair plus ou moins découpé en forme de haricot, un protoplasma très clair à peine teinté.

D’autres enfin sont de grandes cellules arrondies, quelquefois isolées au milieu des globules rouges, le plus souvent réunies en placards, se rejoignant par leurs bords, elles constituent une sorte de carrelage.

Les noyaux sont fortement teintés par les colorants basiques, mais laissent cependant bien voir de fins filaments chromatiques. Le protoplasma est clair, ne paraît pas granuleux, mais plutôt formé d’un réseau se colorant en rose violacé par l’éosine hématéine. Ce sont des cellules endothéliales desquamées de la surface plçurale. Leur nombre est parfois très élevé jusqu’à 90 p. 100 (Froin et Chastenet de Giry).

Bientôt ces cellules montrent des vacuoles, leur protoplasma s’étale et les colorations à l’éosine lente permettent de déceler dans ces vacuoles des restes de polynucléaires, des débris cellulaires et des hématies. Quelques-unes de ces hématies ont une apparence intacte; mais plüs souvent aussi, elles sont petites et déformées ou même réduites à l’état de grosses granulations rosées qui ne sont que les globules rouges dégénérées en voie de résorption. On peut même, dans les cas un peu éloignés du début, constater des pigments ferriques libres (Leuret et Gauvenet).

Cette réaction macrophagique persiste plus ou moins longtemps. °

Sa date d apparition est variable. Nous l’avons vue se manifester dès le deuxième ou troisième jour dans des hémothorax -peu abondants et résorbés rapidement.

Souvent elle est plus tardive, ne se produit qu’au huitième ou dixième jour et s’accentue progressivement pour se manifester au moment où les polynucléaires neutrophiles diminuent. Nous la verrons surtout s’indiquer quand les phénomènes de résorption se précisent.

L’hémolyse plus ou moins accentuée du liquide n’a sur elle aucune influence, elle ne paraît pas l’augmenter ni l’entraver. Dans la moyenne, ces cellules macrophagiques ne dépassent guère 40 à 45 p. 100 du chiffre des leucocytes, les autres cellules mononucléées étant de 10 à 15 p. 100.

La ponction évacuatrice influence nettement cette réaction macrophagique. Fréquemment, en effet, à la place du sang apparaît nn liquide d’exsudation fibrineuse, les globules rouges sont dilués, de moins en moins nombreux et leur résorption par voie lymphatique parait à ce moment prédominante. La réaction macrophagique diminue dès lors. Mais si on ne ponctionne pas et si on laisse la résorption se faire seule, les macrophages diminuent beaucoup plus lentement.

Éosinophiles. — Un caractère très particulier des hémothorax est la présence de polynucléaires éosinophiles qui peuvent exister en très grande quantité.

^ Ces leucocytes éosinophiles sont des éosinophiles ordinaires d’aspect morphologique identique à ceux du sang circulant, avec un noyau découpé en deux ou trois lobes se colorant plus ou moins fortement, le protoplasma bourré de granulations assez grosses et égales fixant électivement l’éosine et donnant à la cellule un aspect muriforme.

On voit quelquefois aussi des éosinophiles mononucléés, mais ceux-ci en très petit nombre.

On met particulièrement bien en valeur ces cellules, après fixation à l’alcool-éther par la coloration hématéine et Lsine,

=SgSSSSSLf^~‘^~

CYTOLOGIE

M. Fabre (1) a donné récemment un procédé de coloration élective qui peut être utilisé a'vec grand profit.^

Ces éléments apparaissent.assez tôt dans rhémothorax, le plus souvent en même temps que les macrophages, entre le sixième et le dixième jour, quelquefois plus tôt, rarement plus tard.

Leur nombre peut monter à 50, 60, 70 p. 100 du chiffre des leucocytes contenus dans l’hémothorax. Nous verrons d’ailleurs que ces éléments persistent longtemps et accompagnent souvent les réactions secondaires de la plèvre dans l’évolution ultérieure de l’hémothorax.

Les raisons de cette éosinophilie sont encore assez obscures et discutées. La prolifération des éosinophiles est surtout provoquée par les poisons vermineux; on la trouve dans-les environs des nécroses, autour des hématomes anciens (Bonnin). Les liquides dans lesquels les éosin ophiles ^existe nt en abondance se montrent toujours chargés de^süEsïances toxiques. On sait, en effet, que les pleurésies séro-fibrineuses à.éo^nciphiles-sont très toxiques pour le cobaye.

Est-ce pour neutraliser ces produits toxiques dus peut-être aux résidus de l’hémolyse que les éosinophiles se développent?

En tout cas, hémothorax chargés d’éosinophiles sont toxiques. — A'ous avons tué en cinq heures un cobaye de 600 grammes en lui inoculant 30 centimètres cubes de liquide d'hémothorax, ayant une réactionéo^ophilique de 77 p. 100, alors que la dose double d’wfTiéïnothorax ne possédant que 3 p. 100 d'éosinophiles n'a produit aucune réaction à un cobaye témoin d’un poids égal. On sait que le liquide d’une pleurésie tuberculeuse tue le cobaye à raison de 10 centi-

(1) Favre : Soc. Biologie, 6 janvier 1917, n» 1. — La lame fixée par le sublimé acétique (Zenker) ou le sublimé formolé (Dominici) est fortement colorée par l’hématéine, puis traitée par l’éosine en solution aqueuse 1/250 ou alcoolique à 1/200. La lame étant d’une teinte rouge uniforme, on la lave dans une solution de bicarbonate de soude à 2 p. 100 pendant dix minutes environ, puis à l’eau distillée et montée. Par une difl’érenciation suffisamment poussée, les protoplasmas cellulaires se décolorent et seuls, les grains restent colorés ainsi que les noyaux cellulaires.

mètres cubes environ par 100,grammes d’animal (Péron).

D’où viennent ces éosinophiles? Ici, nous nous heurtons à un problème que nous ne pouvons qu’effleurer. Deux théories principales sont en présence : pour les uns, qui en soutiennent l’origine myéloïde, fls naîtraient au niveau de la moelle osseuse, lieu ordmaire djJ^hpioTmation (Weinberg et Seguin). Attirés dans la plèvCey ils ne sè maintiendraient pas dans le sang. Le nombre des éosinophiles reste, en effet, normal dans le sang circulant.

Pour d’autres, les éosinophiles naissent sur place, aux dépens de cellules jeunes qui existent dans le périthélium des vaisseaux du tissu sous-pleural. Une réaction locale exciterait leur néoformation, leur reviviscence, et ceci est une nouvelle^ preuve de la complexité des actions que l’hémothorax met en œuvre.

Quant à la théorie qui tendrait à faire naître les éosinophiles de la dégénérescence des globules rouges qui, réduits en granulations, seraient absorbés par les neutrophiles, elle ne paraît pas soutenable.

Lymphocytes. — Ils sont peu nombreux au début de l’hémothorax et ne dépassent guère 15 à 20 p. 100. Ils ont les caractères habituels du lymphocyte ordinaire du sang : petit noyau foncé, entouré d’une zone de protoplasma à peine visible.

En résumé, dans les premières phases de l’hémothorax aseptique,’ les réactions cellulaires sont caractérisées tout d’ahord par une polynucléose neutrophile souvent très élevée mais éphémère; bientôt apparaissent des ma'crophages, agents» de la résorption des hématies, auxquels s’adjoignent des éosi- ’ nophiles plus ou moins nombreux. —'

Tous ces divers éléments se trouvent en proportions variables aux diverses étapes de l’évolution de l’hémothorax;) nous aurons, à propos des formes cliniques à préciser la valeur de l’étude de ces réactions leucocytaires.

CYTOLOGIE

EVOLUTION DE L’HÉlVIOTHORAX

Résorption de répanchement. — L’évolution de l’hémothorax, quand elle n’est pas troublée par l’infection, tend normalement vers la résorption de l’épanchement intrapleural.

La rapidité de cette résorption est très variable, elle dépend; de multiples facteurs, son mécanisme est tort intéressant à étudier. Mais si, dans certains cas, l’hémothorax paraît évoluer simplement, on en voit d’autres, et ce sont les plus nombreux, où, tôt ou tard, la plèvre vient manifester sa réaction contre le corps éirânger qu’elle contient. D'autres, enfin, tout à fait exceptionnels, où le liquide épanché ne montre aucune aptitude à se faire résorber et paraît même récidivant.

ExamintJns ces diverses éventualités.

Hémolhorax simple. — Il est des cas, 10 p. 100 environ, où le liquide d’hémothorax se résorbe assez rapidement, sans réaction pleurale secondaire.

Le liquide, incoagulable dès le début, reste tel pendant toute l'évolution de l’épanchement. — La résistance globulaire, au début surtout, est toujours très diminuée, mais inégale. L’hémolyse est progressive et va s’accentuant pendant les premiers jours.

Le chiffre des hématies, qui est sensiblement voisin de la normale au début, se maintient tel parfois pendant quelques jours, puis décroît assez vite.

Il est facile d’évaluer cette diminution des hématies, à condition, bien entendu,-cpmme le recommandait Sacquépée, de faire les ponctions topjours au même niveau, les hématies ayant tendance à se sédimenter dans les parties déclives.

On peut f^lement, quand on ne possède pas d’héniatimètre, se rendre compte de la rapidité de la résorption sanguine par le procédé suivant :

Ponctionnant toujours au même niveau, on prélève 10 centimètres cubes de liquide qu’on laisse reposer dans un tube à essai qu’il est facile de calibrer par de petits traits à la lime.

On peut ainsi y lire, au bout de douze à vingt-quatre heures, la quantité comparative de sérosité et de globules rouges sédimentés. Cette appréciation toute approximative rend les plus grands s&rvices cliniques et permet de suivre facilement la rapidité plus ou moins grande de la résorption. On voit ainsi des épanchements qui, au deuxième rnTtroisième jour, donnent un volume sensiblement égal de globules^rouges et de sérosité, qui diminuant peu à peu, présentent, à une cer-

âérosiLé ; /lémolyse"

' G/o6u/es sédim entés

taine période, une chute rapide de la quantité des globules rouges, de telle sorte que l’on trouve un volume ou un demivolume d’hématies pour neuf volumes^de sérosité.

L hémolyse n est pas la seule^ cause de la diminution du nombre des hématies. Celles-ci sont résorbées aussi par les macrophages (voir fig. 15) et reprises par la circulation lymphatique.

Nous connaissons ces grandes cellules endothéliales qui, abondantes, viennent se charger des hématies. Les unes paraissent normales, mais beaucoup ont subi déjà une série de modifications.

Cette phase de résorption avec macrophagie coïncide sou-

CYTOLOGIE

vent, mais non toujours, avec une réacti on cosi flflpJMlique plus ou moins accentuée. Enfin, peu à peu le liquide disparaît et les éléments leucocytaires qui paraissent prédominants à la phase terminale sont les lymphocytes.

Hémothorax et pleurite exsudative. —' Cette éventualité est fréquente et se produit, règle générale, quand l’hémothorax dure un certain temps, ce qui arrive fatalement quand il est assez abondant.

La première phase en est marquée par les caractères que nous avons précisés plus haut dans l’hémothorax pur avec leS mêmes réactions cellulaires, l’incoagulabilité, l’hémolyse plus ou[moins accentuée, etc. Mais bientôt, vers le dixième, quinzième jour, quelquefois plus tôt, rarement plus tard, bien que nous en ayons constaté plusieurs cas, souvent apres une ponc-t tion évacuatrice, on voit le liquide qui, après ponction, a été laissé sédimenter, se séparer en deux parties : le sédiment globules rouges très diminué, la sérosité surnageant beaucoup plus claire et teintée d’un jaune verdâtre plus ou moins accusé. Mais fait assez particulier, un réticulum fibrineux apparaît, il se forme au-dessus de la couche des hématies sans les englober et monte comme un voile ténu, sorte'de gaze légère, flottant dans la sérosité. 11 s’accentue quelquefois aux ponctions suivantes. Mais il n’y a jamais de coagulation en masse (voir fig. 13).

Chimiquement ce liquide a les caractères suivants. Liquide ponctionné le dixième jour :

Densité.i.026

Albumine. 10 gr. (en grammes et par litre).

Fibrine. 2,31

Extrait sec. '74 gr.

Urée. 0,16

Phosphates. 0,34

Chlorures .. 4,56

Pigments biliaires . . Traces.

Urobiline. Néant.

Cholestérine. Présence nette non dosée.

Les réactions cytologiques à cette phase de réaction fibri-

neuse se caractérisent par l’abaissement du taux des,polynucléaires neutrophiles, l’augmentation du nombre des éosinophiles qui oscille entre 20, 30 et même 50 p. 100 des leucocytes. Les macrophages persistent nombreux, 20 à 30 p. 100.

Hémothorax et pleurésie séro-fibrineuse. ~ Dans quelques cas, 9 p. 100 pour Dupérié, nos chiffres sont un peu inférieurs, et nous donnent 6 p. 100; l’hémothorax, après une évolution assez courte, est remplacé en quelque sorte par une pleurésie sérorfihrineuse. Le liquide reti-ré par ponction se prend en masse, le coagulum fibrineux enserre dans ses mailles les globples rouges en général peu abondants, et déjà en partie résorbés. Il s’agit d’une véritable pleurésie séro-fibrineuse hémorragique, dont l’examen chimique montre une quantité souvent élevée de fihrine et un taux d’urée qui peut monter à 7 gr. 50 par litre.

Quant à la formule cytologique, elle se caractérise par une lymphocytose atteignan t jusqu’à 96 p. 100 (obs. V de Dupérié) et qui vient peu à peu remplacer les éléments cellulaires, éosinophiles et macrophages, qui s’étaient manifestés à la phase d’hémothorax.

Hémothorax avec J.iquide hémolysé récidivant. — Il est des cas enfin qqT nmis paraissent assez rares (deux sujets seulement) où l’^p^nchemént resta incoagulable malgré sa persistance très prolon’^e (deux mois et demi et trois mois). Cette incoagulabilité s’accompagnait d’une hémolyse persistante elle aussi, en ce sens que la sérosité gardait toujours une teinte cerise assez accentuée. A mesure que la durée se prolongeait, les globules rouges subissaient des modifications qui aboutirent à leur destruction presque complète. Le sédiment du liquide retiré ne contenait plus que de vagues squelettes d’hém'aties réduites à quelques petits éléments arrondis, en même temps que des cristaux d’hématoïdine. La formule cytologique en est fort intéressante. Pendant les dix premiers jours, c’est la formule banale de l’hémothorax pur ; polynucléose neutrophile initiale, macrophagie assez précoce; mais l’éosinophilie manque ou est très réduite. Puis,

CYTOLOGIE 59

des mononucléaires moyens apparaissent et bientôt ils prédo-

“Enfm un mois après le début on voit se reproduire une poussée de polynucléaires qui, dès lors, vont persister jusqu a la terminaison de l’bémothorax dont le liquide resta toujours stérile.