PLAIES COMPLIQUÉES

Les plaies compliquées sont de différentes sortes:

a) Celles où il y a coexistence de lésions du foie et d’organes abdominaux;

b) Celles où il y a coexistence de lésions du foie et d’organes thoraciques (plèvres ou poumons) et du diaphragme.

Dans les premières, les symptômes des blessures abdominales extrahépatiques ne font que s'ajouter à ceux donnés par les blessures du foie, et il est impossible de dire s’il y a, ou simples lésions du foie, ou lésions intestinales, ou lésions multiples mixtes.

Le problème est plus intéressant pour le cas où il y a coexistence de lésions du foie et de lésions thoraciques. Ces cas se présentent de la manière suivante: Un homme a une plaie dans une région correspondant d’une manière à peu près exacte à la projection du foie sur la cage thoracique. Ÿ a-t-il simplement lésions pulmonaires ou pleurales, ou bien à celles-ci s’ajoute-t-il des lésions diaphragmatiques et hépatiques. Les symptômes pulmonaires ou

LS 0e pleurétiques peuvent à ce point prendre de limportance que comme dans le cas signalé par Wakasugi on peut complètement ignorer la lésion hépatique (obs. 90).

En effet, il y aura dans ces cas de la dyspnée plus marquée, il y aura de l'emphysème sous-cutané, de l’aspiration d’air par les lèvres de la plaie pendant les mouvements d'inspiration, on pourra avoir des symptômes de pneumothorax, mais qu'est-ce qui pourra nous faire supposer, en dehors de la position extérieure de la plaie et de nos connaissances anatomiques, que le foie a été Iésé?

C’est alors qu’il faudra rechercher les symptômes abdominaux et les symptômes diaphragmatiques.

Nous notons, en effet, de la défense musculaire de Phypocondre droit et sur 21 cas de plaie hépatique par voie thoracique, cette défense musculaire a été notée 7 fois. Nous savons bien qu’elle a été également signalée dans le cas de plaies thoraciques sans lésions diaphragmatiques, mais pas avec une aussi grande fréquence.

La douleur à la palpation profonde, au niveau de la région hépatique et bien localisée à cette région peut également faire penser à une blessure de cet organe. Comme dans ce cas, en même temps qu’un épanchement de sang dans la plèvre (épanchement qui se fait par la. plaie diaphragmatique, et qui peut être assez considérable pour faire penser à une atteinte du parenchyme pulmonaire), peut se produire un épanchement sanguin dans la cavité abdominale, le péritoine réagit alors, et on a les symptômes déjà notés dans le cas de plaies simples du foie, qui sont les vomissements, les vertiges, la langue sale et chargée, le facies péritonéal.

Le diaphragme atteint, lui-aussi, peut donner naissance à quelques petits symptômes. Il se défend, est contracté, et la respiration est plus thoracique, et ce n’est que la portion toute supérieure du thorax qui se meut pendant les mouvements inspiratoires et expiratoires. Parfois aussi il y a du hoquet, qui peut être considéré comme un symptôme

Al d'irritation du diaphragme (du nerf phrénique en particulier). \

Cependant, dans la plupart des cas, on ne peut diagnostiquer une plaie du foie transdiaphragmatique. On croit à une lésion pleurale ou pulmonaire. On fait une thoracotomie, on voit le poumon sain, et on s'aperçoit que le diaphragme est blessé et, derrière lui, le foie.

Diagnostic

En résumé, et comme déduction de tous les symptômes que nous avons notés, nous voyons que le diagnostic de plaie du foie est des plus difficiles. Parfois même, on ne croit pas avoir à faire à une plaie pénétrante: aucun symptôme abdominal, à peine de la défense tout autour de la plaie, qui peut être prise pour une réaction de défense volontaire, et c’est ainsi que dans les observations 2, 3, 10, etc., le malade ne fut opéré que pour faire une laparotomie exploratrice.

Dans les plaies thoraciques, il en est de même. Et on voit alors combien il est difficile de dire s’il y a réellement plaie du foie, alors que bien souvent on ne peut affirmer qu'il y a plaie intra-abdominale.

Et de là une règle de conduite en face d’une plaie des parois abdominale et thoracique, il faut débrider de manière à voir où s’est arrêtée l’arme, pour voir à quelle profondeur elle s’est enfoncée et alors, si elle est pénétrante, faire une laparotomie, une thoracotomie ou les deux à la fois, qui puissent donner un jour suffisant sur les lésions

produites.

C’est ce que nous allons étudier dans le chapitre suivant.

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