CHAPITRE IV

Traitement.

Nous venons de voir que dans le cas de plaies abdominales ou thoraciques, il fallait d’abord débrider les bords de la plaie et vérifier si, oui ou non, elle était pénétrante. Nous supposons maintenant que nous sommes dans ce cas de plaie pénétrante et nous allons étudier rapidement les différents moyens de nous donner un jour suffisant sur les lésions thoraciques ou abdominales; puis, la plaie hépatique trouvée, nous passerons en revue les différents moyens que nous avons à notre disposition pour en faire l’hémostase rapide et sûre.

De nombreuses incisions ont été proposées pour arriver au foie et donner un accès suffisant pour pouvoir examiner cet organe non seulement au point blessé, mais aussi sous toutes ses faces. Nous avons vu que des plaies pouvaient traverser le foie de part en part et causer à la face inférieure une plaie importante. Nous avons une observation (n° 84) où, par suite de l’examen incomplet, une plaie fut omise et le malade mourut.

Nous ne voulons traiter ce paragraphe relatif aux incisions de la paroi que d’une manière restreinte et modeste, étant donné la difficulté que nous aurions à trancher une question aussi délicate que l’est un point de technique opé-

or rhe.

ratoire, et nous nous contenterons de dire les avis successifs des différents opérateurs.

On à d’abord proposé de débrider les lèvres de la plaie, puis, comme cette méthode ne donnait qu’un jour trop restreint, on proposa une laparotomie médiane avec des débridements latéraux allant rejoindre la plaie initiale et même avec section du rebord cartilagineux des fausses côtes (Auvray). |

Dans le cas de plaies situées dans l’hypocondre droit Kocher proposa une incision parallèle au rebord costal immédiatement au-dessous. Quand le foie est légèrement abaïssé, on peut de cette manière avoir un jour assez large sur la face inférieure et la région sous-hépatique, aussi a-t-on conseillé d’abaisser la ligne d’incision jusqu’au niveau du bord antérieur du foie (Courvoisier).

Kehr préconisa l’incision en baïonnette partant de l’extrémité inférieure de l’appendice xyphoïde et de là se dirigéant verticalement suivant la ligne médiane, jusqu’à un cheveu de l’ombilic, puis allant à droite, en biais, vers le bord externe du grand droit qu’il atteint au niveau de l’union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs et se dirigeant de nouveau verticalement. Cette incision, idéale pour la chirurgie des voies biliaires, est surtout préconisée par M. le professeur Imbert, de Marseille (Marseille médical, 1907), mais offrirait pour d’autres auteurs (Patel) l'inconvénient de donner lieu à une réparation de la paroi plus longue.

Dans tous ces cas, le blessé était couché dans le décubitus dorsal pour permettre l'examen plus facile de la face inférieure du foie. Patel (thèse de Buisson, Lyon) a proposé l'emploi du coussin de Mayo Robson se plaçant sous la région lombaire, qui a pour effet d'ouvrir l’espace situé entre la face inférieure du foie et le mésocolon comme l’on ouvre les feuillets d’un livre. Cette méthode qui tend la paroi abdominale antérieure, nécessite des débridements latéraux et est une gêne pour examiner la face convexe. On a pro-