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Dans le cas où la plaie est située assez haut, il faut franchement ouvrir la plaie de la plèvre pour vérifier l’état du poumon, puis ensuite examiner s’il y a une lésion du diaphragme, examen qui n’est pas toujours commode (Boljarski, obs. 67), surtout quand la lésion est assez vieille, qu’il s’est fait sur la plèvre un dépôt fibrineux obstruant pour ainsi dire l’orifice diaphragmatique (Wakasugji).

Ensuite, soit avant d’avoir débridé la plaie diaphragmatique, soit après, on peut suturer les deux feuillets pariétaux et viscéraux de la plèvre, de manière que les tampons ou le drain qui seront laissés passent directement de la cavité abdominale à l'extérieur.

Quand la plaie extérieure est assez basse et que la plèvre n'a pas été lésée on peut parfois recliner en haut la plèvre, et on peut ainsi, sans l’ouvrir, agrandir l’ouverture diaphragmatique et n’avoir somme toute qu’une blessure abdominale (Navaro).

Mais tous ces chemins ne permettent pas de vérifier si la lésion hépatique n’est pas perforante, et nous nous demandons si, en plus de la gravité plus considérable de ces blessures, l'ignorance fatale où l’on est placé vis-à-vis d’une autre plaie hépatique, n’entre pas pour une certaine part dans la grosse mortalité des plaies thoraciques opérées. La conséquence de ceci, serait qu’à la thoracotomie il faudrait adjoindre une laparotomie exploratrice. Ce sera à chacun, d’après l’état général du blessé, de juger si ce dernier est capable ou non de supporter coup sur coup deux interventions aussi importantes.

La conclusion que nous tirons de tout ceci et des observations que nous avons est la suivante:

1° Débrider la plaie extérieure, pour vérifier si elle est pénétrante ou non, et cela quels que soient les symptômes recueillis sur le malade.

2° Si réellement la plaie est pénétrante, et suivant sa situation, l'agrandir en faisant une laparotomie passant par la plaie (si l'on espère avoir ainsi un accès suffisant sur le

loie), sinon faire une laparotomie classique (médiane susombilicale, ou Kehr ou Kocher) en s’aidant, si utile, de débridements latéraux. On peut toujours essayer de faire, autant que possible, basculer le foie en avant comme le fait M. Loubat dans son opération, et les résections costales nous semblent le plus souvent inutiles.

3° En cas de plaies thoraciques, faire la thoracotomie et atteindre le foie par la voie transdiaphragmatique. Au besoin faire ensuite une laparotomie, vérifiant qu’on a bien vu tout ce qu'il y avait à voir.

Maintenant, la plaie du foie est trouvée, que faire en présence de cette plaie, pour arrêter l’hémorragie qui existe à son niveau.

Différents moyens se présentent.

Autrefois on essayait d'arrêter l’hémorragie en nappe qui se faisait au niveau des lèvres de la plaie par le moyen de vapeur sous pression (Sneguireff et Picpus), de thermocautérisation à l’air chaud (Schneider), ou avec le thermocautère de Paquelin, et nous avons une observation de Krassine (obs. 20) qui l’employa avec succès, un point de suture ayant coupé. Mais ces moyens, comme nous l’avons déjà vu sont peu certains.

Cornil et Carnot ont préconisé l’emploi d’une solution de gélatine stérilisée répandue au niveau de la plaie ou en injection sous-cutanée. Mais la difficulté est grande pour tuer les bacilles de Nicolaïer et nous avons un cas de Georgi, qui ayant voulu arrêter, par injection sous-cutanée de solution à 2 0/0 de gélatine, une hémorragie du foie secondaire à un abcès, réussit bien à faire l’hémostase, mais ne put enrayer le tétanos qui se développa postérieurement (obs. 89). Ces deux mêmes auteurs ont proposé, afin d’activer la cicatrisation, de faire un tamponnement avec des matières poreuses imprégnées de substances nutritives (éponges imbibées d’albumine ou de gélatine, etc.). Nous avons vu que cela n’était guère utile.

Les hémostatiques généraux (Ca Cl, Adrénaline) ont été employés sans beaucoup de succès.

Il ne nous reste plus que la ligature, la suture, le tamponnement. Le tamponnement peut être associé à la suture et être fait avec de la gaze ou des fragments libérés d’épiploon du malade, ou des fragments de péritoine de la paroi abdominale (Negri).

Etudions successivement ces différents procédés.

La ligature des vaisseaux du parenchyme hépatique, étudiée par J.- L. Faure (in Le Dentu et Delbet) est possible. Cet auteur a montré, en effet, qu’il était possible de détacher les vaisseaux du parenchyme hépatique adjacent, et de les libérer d’une manière suffisante pour pouvoir les lier. Ce procédé, s’il est utilisé, ne pourra pas être employé seul, il faudra lui adjoindre, comme l’a proposé Thôle, la suture ou le tamponnement. Or, les résultats cliniques montrent que ces deux procédés employés seuls ou unis l'un à l’autre, mais sans ligature, alors même que de gros vaisseaux saignent, donnaient des résultats excellents. Dans telle observation (obs. n° 5) où un jet de sang rouge s'écoule de la plaie hépatique, le tamponnement seul suffit, ou bien, comme dans les observations 3 et 4 où, en plus de la suture, pour arrêter un suintement léger, on a tamponné, on a chaque fois obtenu une guérison rapide.

La ligature nous semble un procédé inutile, peut-être méême dangereux, car il faut beaucoup de temps pour arrêter l’hémorragie par ce procédé et dans ces cas plus qu'ailleurs il faut aller vite et ce sont ces conditions que remplissent la suture et les différentes sortes de tamponnements. En pratique, ce sont les deux seuls moyens employés.

La suture nous semble, quand elle peut être faite, le procédé idéal pour faire l'hémostase hépatique. C’est ce procédé qui, à notre avis, donnerait les meilleurs résultats. Mais, comme le foie est un organe friable, il faut prendre certaines précautions. Employer une aiguille courbe à bords arrondis, les instruments spéciaux nous semblent inutiles, faire des points profonds en U, indépendants les uns des autres, c’est-à-dire éviter le surget,

ROUE Car alors, si un point cède, toute la suture cède, et ne pas trop serrer, et surtout serrer doucement, progressivement, sans à-coups. Voilà ce que, à notre avis, on peut faire. Le fil à employer peut être, soit de la soie, soit du catgut. Ce qu'il faut surtout c’est employer du gros fil n° 2 ou 3, et même faire, comme le propose Lejars, les points avec un fil double. Cela ne nécessite aucune instrumentation spéciale, ce n’est pas long et les résultats montrent que c’est suffisant. À notre avis, il est complètement inutile d’employer les sutures à virole inventées par Delbet, qui augmentait la surface de ses fils pressant !: narenchyme hépatique en les entourant avec des viroles de matières résorbables et facilement stérilisables, telles que des os longs de petits animaux. C’est long et c’est perdre un temps précieux. La suture de Canac-Marquis, qui est formée d’une double rangée de sutures en U, faites avec un même fil, est passible de la même critique que le surget. La suture de la capsule seule, utilisée par Auvray (obs. 85), ne nous paraît pas donner le maximum de sécurité désirable.

Donc, autant que possible, il faut faire la suture du parenchyme hépatique comme nous l’avons indiquée plus haut, et c’est là la conclusion à laquelle arrive la plupart des auteurs (Boljarski, Pœnaru-Cœplescu, Okinschewitsch, Giordano, Lejars, Patel, etc.).

Mais, soit parce que la plaie n’est pas facilement accessible (situation trop postérieure sur la face convexe, par exemple), soit parce que, par suite d’altérations pathologiques du parenchyme hépatique (cirrhose alcoolique, dégénérescence graisseuse, etc.) le tissu est trop friable, il y a des cas assez nombreux où la suture ne peut être faite.

Il faut alors avoir recours au tamponnement.

Il existe différentes sortes de tamponnement. Le tamponnement fait avec des mèches de gaze aseptique est le plus fréquemment employé. Pour bien le faire il ne faut pas craindre d'employer beaucoup de gaze et le faire assez serré. On peut employer une ou plusieurs mèches, dont

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une des extrémités arrive jusqu’à l'extérieur. Les compresses situées au niveau de la face supérieure du foie peuvent à ce point irriter le diaphragme, que l’on peut postérieurement à l’opération, voir l'apparition du hoquet (obs. 2). Mais il faut les disposer avec méthode de manière à pouvoir les retirer facilement. Au bout de combien de temps faut-il les retirer? En 1901, Terrier et Auvray conseillaient de les laisser deux à cinq jours, disant qu’en les retirant avant on risquait d’avoir une hémorragie secondaire, qu’en les laissant trop longtemps, on risque d’avoir une fistule biliaire. En réalité, il est plus prudent de ne pas les retirer avant le septième jour, et on peut même les laisser jusqu’au quinzième jour. Boljarski a vu une hémorragie secondaire se produire après avoir retiré la mèche le neuvième jour, et dans aucun cas il n’a eu de fistule biliaire durable. Un des incidents qui peuvent se produire quand on retire des mèches situées au niveau de la face inférieure du foie, est la syncope, due probablement à l’irritation des fibres nerveuses et des plexus sympathiques dont cette région est si richement dotée. Cependant cela n’est pas très fréquent.

Pour éviter tous ces inconvénients et pour pouvoir fermer de suite complètement la plaie abdominale et ne laisser passer qu'un drain que l’on peut retirer au deuxième ou troisième jour, Zeidler proposa d'appliquer la méthode de Lœwy, des greffes péritonéales, dont nous avons déjà parlé. Des expériences furent reprises par Girgolaw et, ensuite, par Boljarski sur des chiens et des lapins et les résultats étaient des plus concluants, non seulement le tamponnement par épiploopastie était efficace pour arrêter l’hémorragie, mais encore il semblait que, par ce procédé, les infections étaient moins nombreuses, et que les chiens blessés guérissaient plus vite. On peut faire l’épiplooplastie de différentes manières, ou bien après avoir réséqué un morceau amplement suffisant du grand épiploon du malade, s’en servir comme d’un tampon qu’on introduit entre