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les lèvres de la plaie et qu’on maintient fixé par deux points de suture. On peut également étendre un morceau d’épiploon au niveau d’une plaie suturée, mais suintante encore, et dans ce cas il suffit d’en fixer les quatre coins à la capsule du foie par des points superficiels. Nous avons vu ce que devenaient ces fragments d’épiploon. Le fait intéressant à connaître, c’est qu'ils assurent une bonne hémostase dans le cas où une suture est impossible, et qu’on n’a plus à s’en occuper après, et qu'on ne risque ainsi ni fistule biliaire ni hémorragie secondaire. Cependant, ce procédé a été employé trop peu souvent pour que l’on puisse à ce sujet donner un avis ferme. Nous nous bornerons à dire que Zeidler, sur 10 malades traités ainsi a eu 10 guérisons, et Boljarski, sur 5 malades a obtenu 5 guérisons, ce qui ne veut pas dire que la méthode soit infaillible.
Nous citerons seulement la méthode de Negri (de Parme) restée sur un terrain purement expérimental, qui consiste à découper dans la paroi abdominale un morceau de feuillet péritonéal, doublé de tissu fibreux, et de l'appliquer par quelques points de suture au niveau de la blessure hépatique. La plaie abdominale guérit, paraît-il, fort bien, mais ce doit être une technique bien longue!
En résumé, pour assurer l’hémostase hépatique, faire autant que possible la suture à points profonds séparés, sinon tamponnement à la gaze laissé en place de 7 à 15 jours, ou tamponnement épiplooplastique.
A ce traitement chirurgical peut s’adjoindre un traitement médical cherchant surtout à lutter contre Panémie par des injections sous-cutanées de sérum et contre la syncope au moyen d'huile camphrée, de caféine et d’éther. Le repos et la diète sont également recommandés pendant les quatre ou cinq premiers jours.
AADIES
Suites opératoires.
Boljarski a beaucoup insisté sur l’action de la précocité de l'intervention. D’après lui, alors que la mortalité n’est que de 15 0/0 environ quand le blessé est opéré dans les deux ou trois heures qui suivent l'accident, celle-ci monte rapidement à 80 0/0 quand l'intervention a lieu douze à quatorze heures après. Nous voyons aussi parmi nos observations que sur 7 malades ayant été opérés six heures après ou plus nous avons 4 morts. Il est donc certain que plus on attend, plus le pronostic est fâcheux.
Opérées à temps, la guérison se fait souvent en un laps de temps relativement court. Nous voyons que des malades ont guéri en trois semaines à un mois. Mais à côté de ces cas on en voit d’autres où des complications viennent retarder la date de la guérison.
La principale est l'infection. Le coup a été porté, en effet, avec une arme infectée, et l’infection est une complication dont il ne faut pas s'étonner. Cependant, il semblerait que la lame se soit nettoyée en « frottant » les lèvres de la plaïe, et c’est ce qui semble expliquer la plus grande fréquence des suppurations superficielles sur les suppurations profondes. Ce qui l'explique aussi, c’est la malpropreté avec laquelle ces plaies sont mal soignées au début. Aïnsi Zeidler, de Saint-Pétersbourg, cite un cas de malade qui avait recouvert sa plaie abdominale, pour en arrêter l’hémorragie, avec du fumier! Cependant, chose étonnante, ces complications ne sont pas trop fréquentes. On peut voir aussi des abcès du foie qui peuvent évoluer alors que la lésion parait guérie (obs. 33) et entraîner la mort du malade trois ou quatre mois après sa sortie de l'hôpital. Pierre Vallette (obs. 91 signale même une autopsie où il a trouvé en plein parenchyme hépatique, une aiguille entourée d’un vieil abcès à parois scléreuses.
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Les péritonites arrivent surtout dans le cas de plaies intestinales coexistantes, et il semble alors que linfection vienne plutôt de l'intestin ouvert que de l'extérieur.
Dans le cas de plaies transdiaphragmatiques du foie, les complications à craindre sont surtout du côté du poumon et de la plèvre. On peut avoir un pneumothorax ou une congestion pulmonaire, ou bien des réactions purulentes (telles que pleurésie purulente).
La fistule biliaire, dont on parle fréquemment, nous semble peu fréquente, et elle semble tarir seule sans intervention.
À signaler aussi l’ictère, peu grave d’ailleurs, arrivant quatre à cinq jours après la plaie, et dont on ne connaît pas exactement l’étiologie. Les uns prétendent qu’il est dû à une infection des voies biliaires, que c’est un ictère catarrhal, à point de départ au niveau de la plaie; d’autres, que c’est là un trouble nerveux altérant les fonctions du foie; d’autres, que la cause en est dans la résorption de la bile épanchée dans l'abdomen. Il est peut-être dû à une combinaison, à un mélange de ces différentes causes. Mais les observations 39 et 80 où l’ictère évolue en même temps qu'une péritonite semblent plutôt favorable à l'hypothèse d'un ictère infectieux.
Nous citerons enfin les complications pulmonaires qui arrivent fréquemment chez les blessés par plaies abdominales sans lésions pleuro-pulmonaires, qui ne sont probablement pas dues rien qu’à la plaie du foie. Comme le fait remarquer M. Loubat dans l’observation 1, la négligence avec laquelle sont soignés, au début, ces blessés, le refroidissement notable chez ces gens qui sont le plus souvent en état d'ivresse, donc de moindre résistance, suffiraient à expliquer ces dernières complications.
