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Quand nous l’examinons, nous sommes en présence d’un homme pâle, aux extrémités et au visage froids, la respiration est courte, le pouls faible et rapide (132 pulsations à la minute) ; l’hémorragie extérieure a dû être assez abondante, les vêtements sont largement souillés de sang. Bien qu’affaibli, le malade est loquace. En découvrant l’abdomen on constate la présence d’une plaie verticale longue de 3 centimètres, située un peu à gauche de la ligne médiane, juste au-dessous de la pointe de l’appendice xiphoïde. Les bords, nets, sont peu écartés, un peu de sang noirâtre sourd de la plaie quand le malade fait des efforts. La palpation de l’abdomen détermine de la défense sur tout le pourtour de la plaie et dans toute la région épigastrique, le reste de l’abdomen est assez souple. La percussion montre qu’il n’y a aucune modification de sonorité dans l'étage supérieur, la matité hépatique est normale. Dans la partie inférieure de l’abdomen, il y a une petite zone submate, mais aucun signe net d’épanchement liquide intra-péritonéal important. Le malade a eu beaucoup de nausées, avec un seul vomissement important qui n’a pas été examiné. L’examen de la poitrine est également négatif, pas d’hémothorax.

L'état grave du malade, la quasi-certitude de pénétration de la plaie indiquaient l'intervention qui fut pratiquée aussitôt. Injection de caféine au malade. Anesthésie à l’éther. Laparotomie médiane sus-ombilicale qui, en haut, passe par la plaie. Le péritoine ouvert, il s'écoule au dehors une assez grande quantité de sang liquide noirâtre; au devant de l’estomac, il y a un gros caillot sanguin, du volume du poing, qui est enlevé. L'examen de l'intestin, du colon, de l’estomac montre leur intégrité. En épongeant le sang vers le haut, on voit qu’il continue à s’écouler de la partie profonde de l’abdomen supérieur. En regard de l’orifice péritonéal de la plaie pariétale se trouve la face supérieure du lobe gauche du foie qui, à ce niveau là, est intact. Ce n’est qu’en enfonçant profondément la main entre le diaphragme et le foie que le doigt trouve, sur la face convexe, à 4 ou 5 centimètres à gauche de la ligne médiane, et à plus de 12 centimètres en arrière de l’appendice xiphoïde,

+ ET C2 une solution de continuité linéaire dans la substance hépatique. Longue de 4 centimètres environ, la plaie du foie dirigée d'avant en arrière paraît assez profonde, cependant l’exploration de Ia face inférieure du lobe gauche montre que ce lobe n'est pas complètement transpercé. Pour pouvoir exposer à la vue cette plaie qu’on n’atteint guère qu’à bout de doigt, on est obligé d'attirer le foie en avant et de le faire basculer en avant et en bas à l’aide d’une main passée derrière le bord postérieur de l’organe. On découvre ainsi la plaie qui est le siège d’un suintement sanguin notable. Suture du foie par trois points séparés, au catgut n° 2, qui affrontent les lèvres de la plaie et tarissent l’hémorragie. Pas de lésion du diaphragme.Un drain est placé à la partie inférieure de l’incision abdominale, fermeture de la paroi par une suture au fil d'argent, en un seul plan par points séparés.

Le malade supporte assez bien l’intervention. Rapporté dans son lit, il est traité par des injections de sérum artificiel et l’administration de toni-cardiaques et d’adrénaline à 1 pour 10.000. Le drain abdominal laisse écouler une quantité très importante de liquide hématique. Il est supprimé le troisième jour. Si l’état général se remonte assez rapidement au début, il ne tarde pas bientôt à devenir inquiétant; la température s’élève à 40°, le pouls reste en‘permanence au-dessus de 120 et le malade tousse, l’auscultation permet de déceler l’existence d’une congestion pulmonaire bilatérale qui bientôt s’accompagne d’une expectoration purulente abondante. Un abcès de fixation fait à cette période réagit violemment. Le malade, après avoir été en danger pendant plusieurs jours, réussit cependant à guérir de son affection pulmonaire.

Au point de vue abdominal, il n’y a point la moindre trace d’inflammation péritonéale, l’incision réunit per primam, sauf au niveau de la partie supérieure, où un peu de sphacèle de la peau se montra à l’endroit où siégeait la plaie par coup de couteau. Le malade a guéri avec une paroi très solide et a pu quitter l'hôpital le 18 novembre 1913.

Chez cet homme, habituellement bien portant, sans habitu- À

PROS des alcooliques exagérées, il est probable que la cause de cette complication pulmonaire doit être rapportée au refroidissenrent auquel le blessé a été exposé pendant les heures qui ont suivi le traumatisme, il était très peu vêtu quand il est arrivé à l’hôpital. Peut-être aussi peut-on incriminer comme facteur déterminant ou tout au moins adjuvant, l’anesthésie à l’éther qui, on le sait, est particulièrement congestionnante pour le poumon.

En terminant, nous voulons insister sur la situation bizarre de la plaie de la face convexe du foie, située si loin en arrière de la plaie d’entrée, sans lésion dans l'intervalle, si bien que le couteau a dû cheminer entre le diaphragme intact et le foie pendant 10 centimètres environ avant de créer une lésion hépatique, comme la plaie viscérale était beaucoup plus large que la porte d’entrée pariétale, on ne peut expliquer sa production en ce point que par la direction ascendante du coup ou, mieux, par l’abaissement du foie au moment du choc, grâce à la contraction diaphragmatique instinctive dont l’existence

est bien démontrée dans les cas analogues.

OBSERVATION II (Inédite).

(Due à l’obligeance de M. le D' CHARBONNEL.)

Jeune homme, 21 ans, reçoit, le 3 octobre 1909, à 10 heures du soir, un coup de couteau dans le ventre. Vient le lendemain matin à l’hôpital.

Examen local. — Petite plaie angulaire siégeant à droite de la ligne médiane et à 6 centimètres au-dessus de l’ombilic.

Etat général bon, pouls à 76, température normale, facies bon, ni péritonéal, ni hémorragique.

Ventre dur, rétracté, surtout à droite. Pas de points doulou-

reux au niveau du ventre, ni même autour de la plaie.