ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Toutes les plaies du conduit laryngo-trachéal et de l’œsophage, sauf celles qui sont produites de dedans en dehors, s’accompagnent nécessairement de lésion des téguments et des autres parties molles. La lésion des téguments et celle des conduits peuvent présenter des dimensions très-différentes; une plaie excessivement étendue des parties molles peut se rencontrer avec une plaie insignifiante des conduits, et de même, avec une plaie extérieure insignifiante peuvent exister des délabrements considérables des organes profonds. Supposons qu’un individu s’enfonce directement un canif dans le larynx ; s’il fait exécuter de rapides mouvements à la pointe de ce canif, le larynx pourra être divisé en six, huit portions (Dieffenbach), sans que la lésion de la peau puisse faire soupçonner l’existence de ces déchirures. Au contraire, qu’un instrument tranchant enfoncé de la même façon dans le même organe, décrive par son talon un grand arc de cercle, les parties molles présenteront une solution de continuité considérable, nullement en rapport avec la plaie du larynx.

Une halle se comportera de la même façon.

Elle pourra pénétrer dans le larynx en ne faisant à la partie latérale du cou qu’une plaie insignifiante, et fracassera pourtant cet organe de la

façon la plus complète; ou bien, au contraire, frappant le cou par sa partie plus antérieure, elle enlèvera sur une large étendue les téguments, en ne lésant que légèrement le conduit laryngo-trachéal.

L étendue que présente la lésion des parties molles, le rapport qui existe entre elle et l’ouverture faite au canal laryngo-trachéal, ont sur la marche des phénomènes ultérieurs une influence énorme. 11 faut considérer ces caractères des plaies qui nous occupent comme des caractères de premier ordre.

Qu’il me soit permis, pour rendre cette notion plus claire, de citer deux observations de plaies du conduit laryngo-trachéal. La première est empruntée au journal de Schmidt, t. XV, p. 197; l’autre à la Clinique de Larrey, t. II, p. 134.

Obs. V. — Un homme de 35 ans, se fit, en prison, avec un couteau de poche droit et émoussé, trois incisions dans la région du cou. Il tomba en syncope, et resta dans cet état plus de trois heures, sans recevoir aucun secours. Au bout de ce temps il fut amené dans une chambre dont l'air était profondément vicié, et il resta 18 heures avant de recevoir les soins d'un médecin.

Un le trouva d’abord complètement sans voix ; pourtant en lui courbant la tête de façon à rapprocher l'un de l'autre les bords de sa blessure, on put l'entendre proférer quelques sons; mais ils étaient incompréhensibles. La respiration était saccadée ; l’air passait complètement par la blessure. Pouls normal; pas de fièvre. Faiblesse; faim extrême. La station debout, la marche même étaient possibles.

La blessure avait à l'extérieur A pouces de long. Elle s’étendait au travers du larynx et du cou depuis le sterno-cléido-

mastoïdien droit (j u i était sectionne en partie, jusqu à un doigt du même muscle du côté opposé. Le larynx était complètement coupé. La partie inférieure du cartilage thyroïde était séparée de la glotte et del’epiglotte 5 ces dernieres poi tionsétaient restées, de même que les cornes supérieures du thyroïde et les cartilages arythénoïdes, attachées à la base de la langue. La trachée, à laquelle tenait la partie inférieure du larynx, était tirée en bas comme les bords de la blessure extérieure.

L’œsophage avait été coupé du meme coup, de telle sorte qu’il restait à peine de ce conduit, un quart de pouce intact, sur la paroi postérieure. Aussi tous les aliments liquides sortaient-ils parla plaie.

Les bords de la blessure 11e pouvaient être ramenés au contact que par la flexion forte de la tête. Quand la tête était renversée en arrière, la blessure présentait 3 ou 4 pouces d’ouverture.

On fit trois points de suture avec des fils de soie. L’air passait par les intervalles compris entre ces points. — Position de la tête fléchie sur le cou.

La voix parut être un peu meilleure après ce pansement.

Du lait en petite quantité fut pris par la bouche et assez facilement avalé ; mais, quand le malade voulut en prendre en quantité un peu plus grande, il eut de l’étouffement et de la toux. Le lait était d’ailleurs la seule nourriture qu’il put supporter.

Dans la troisième nuit, deux des fils se rompirent dans des efforts de toux. A ce moment déjà la cicatrisation était en bonne voie ; des bourgeons abondants se montraient sur les bords de la plaie. La tète ne pouvait plus être rejetée complètement en arrière. Le pouls était normal.

Le cinquième jour, la guérison était encore bien plus avancée. Une grande quantité de lymphe plastique découlait de la plaie. Pas de fièvre. Quelques douleurs se faisaient sentir au côté droit de la blessure dans les mouvements imprimés au bras et à la jambe de ce côté. Bon sommeil ; bon appétit.

Au huitième jour, la plaie de l’œsophage était complètement fermée en arrière et sur les côtés. Elle était seulement un peu ouverte en avant. La respiration était libre. Un peu de toux,

expectoration do mucosités filantes, sensation de chaleur dans la poitrine.

J)6coction de guimauve, huit sangsues, pédiluves. Le lait ayant donné un peu de diarrhée, on lui fit avaler une légère soupe au lait avec de la farine d'orge.

Deux des fils se rompirent encore. On ne les rétablit pas.

Malgré quelques petits accidents survenus encore les jours suivants, le malade fut complètement guéri, au vingtième jour, et put être renvoyé.

Six ans se sont écoulés depuis et cet homme est resté en parfaite santé.

Obs. Vf. — Un sous-officier dans l'un des régiments de la garde, âgé de 28 ans, blessé' en duel, fut apporté à l’hôpital, le 7 juin 1834, présentant une plaie à peine sensible à la partie latérale droite du larynx entre le cartilage thyroïde et le bord interne du muscle sterno-mastoïdien, avec ecchymose locale, tuméfaction à toute la région antérieure du cou et douleurs profondes s'étendant à la poitrine et paraissant se concentrer à l'épigastre. Il y avait de plus perte de la voix et de la parole, ainsi qu’une assez grande difficulté dans la respiration et la déglutition. Ce militaire nous dit par écrit que cette blessure, résultat d’un coup d'épée qu'il avait reçu la veille, avait été suivie presque immédiatement des douleurs qu’il ressentait, et d’une rétraction violente des muscles du cou du même côté avec inflexion de la tête sur l'épaule. — Plusieurs saignées, générales. — Parvenu à la nuit du cinquième ou sixième jour il est menacé tout à coup de suffocation ; sa respiration devient laborieuse et sifflante, son visage s’injecte et prend une couleur brunâtre, ses extrémités sont froides etle pouls, qui estvermiculaire, se fait à peine sentir.

A ma visite du matin, je le trouvai dans cet état et près d’expirer. L’exploration que je fis aussitôt à l’arrière-bouche ne put me faire rien découvrir; mais comme, en l’absence d’une cause physique évidente, il y avait tout lieu de soupçonner que ces accidents étaient alors déterminés par une inflammation profonde, avec épanchement de quelque fluide dans les bronches, et que le blessé était d’ailleurs dans un danger imminent, je me décidai à lui pratiquer la laryngotomie; sortie de rail-

lots do sang noirâtre et. purulent, — soulagement immédiat.

Le soir le malade étant en proie à une soif inextinguible, Larrey pour le soulager, lui introduit une sonde œsophagienne dans l'estomac ; il éprouve une résistance presque invincible à son passage vis-à-vis la plaie du larynx. Cette résistance fut surmontée. La soif se calma, mais ne pouvant tolérer la présence de la sonde dans l'œsophage à cause d'une douleur interne éprouvée dans la gorge au point où elle avait passé avec difficulté, le malade en fit l'extraction lui-même. Vers quatre heures du matin, il succomba dans un accès de suffocation.

A l'autopsie, en arrière du pharynxet en avant des trois premières vertèbres cervicales, existe un abcès purulent du volume d’un gros œuf de poule comprimant l’œsopbage contre le cartilage cricoïde et la trachée dont le calibre était oblitéré dans tout son diamètre.

Ainsi, dans la première observation, plaie pénétrant jusqu a la colonne vertébrale, coupant en travers le larynx et la presque totalité du pharynx, présentant quatre pouces de long sur trois à quatre de large, guérie en vingt-cinq jours, sans fièvre ni suffocation .

Dans la seconde, plaie insignifiante, suffocation, asphyxie rendant la trachéotomie indispensable, formation d’abcès, mort.

Les observations de ce genre sont nombreuses. Ce sont deux types dont nous verrons souvent reproduits les principaux caractères. Chacun d’eux réclame un traitement bien différent. Je me crois autorisé, a tous les points de vue, à diviser les plaies du conduit laryngo -trachéal et de l’œsophage en deux grandes classes

1 Plaies s’accompagnant Tassez vastes délabre-

ments pour laisser voir le fond, ou permettant du moins un écoulement facile à l’air, au sang, au pus, etc.

2° Plaies ne s’accompagnant pas d’assez vastes délabrements pour permettre de voir le fond, et dans lesquelles se rencontrent des conditions favorables à l’étranglement, la compression, etc.

Pour faciliter cette distinction, je désignerai ces deux espèces de plaies sous le nom de plaies larges et de plaies petites ; mais je rappelle que ces mots ne préjugent en rien la dimension de la lésion des conduits Iaryngo - trachéal et œsophagien , ils ne font que désigner l’état extérieur des plaies, d’où dépendent le pronostic et le traitement.

Je dois dire en outre que les expressions, large et petite , ne sont que relatives ; car une plaie faite pour extraire un corps étranger ou pour la trachéotomie est petite, comparativement à ces grandes plaies qui , partant du bord postérieur d’un sternomastoïdien, aboutissent à celui du côté opposé 5 mais si l’opération a été bien faite, il y aura, entre la plaie de la trachée et celle de la peau , une relation suffisante pour ne pas amener les accidents dont nous venons de parler.

Dans les plaies larges, la section qui porte sur les tissus est quelquefois très-nette, d’autres fois les lèvres de la plaie sont mâchonnées; il existe souvent un décollement de la peau sur lequel Djeffenbach a beaucoup insisté et que Jarjavay a

vérifié dans plusieurs observations ( quelquefois 4 centimètres de profondeur).

Les muscles incisés sont le peaucier, le sternomastoïdien, mais rarement dans toute sa largeur, les muscles sous-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens. Une fois incisés, ils se rétractent et contribuent beaucoup à l’écartement des lèvres de la plaie.

Les carotides sont rarement atteintes dans les sections des conduits laryngo-trachéal et œsophagien; par un mécanisme qu’il n’est pas très-facile d’expliquer, elles fuient sous le couteau de l’homme qui veut se suicider. Il est au contraire très-probable que lorsque la plaie est faite par une main étrangère , la section de la carotide est beaucoup plus fréquente ; mais, dans ces cas, la mort survient avec une telle rapidité, que la lésion des voies aériennes est tout à fait accessoire.

Cependant, dans une observation de Jarjavay, où la plaie a été faite par un coup de hache, les carotides n’ont pas été touchées.

Les artères thyroïdiennes supérieures et inférieures sont fréquemment coupées , ainsi que l’indiquent les observations; mais heureusement leur blessure ne donne pas lieu à des hémorrhagies foudroyantes entraînant la mort. Dans les plaies situées à la partie médiane, la blessure des artères doit être considérée comme exceptionnelle.

La section des veines est beaucoup plus fréquente que celle des artères : on pourrait dire qu’elle est de règle. Ainsi, dans les plaies portant sur

la partie médiane de la trachée, on ouvre presque forcément une des branches qui siègent dans cette région. Je n’ai trouvé indiquée, que dans un petit nombre d’observations, la section de la jugulaire externe; je crois que ce silence des observations tient à ce que, son volume, au point où sefait la section n’étant pas toujours très-considérable, elle ne donne pas lieu à des hémorrhagies importantes; ou à ce que l’incision cutanée siégeant un peu bas la laisse en dehors. 11 est plus que certain cependant, que la blessure de la jugulaire externe a pu suffire pour occasionner la mort, comme dans une observation de Pelletan; cependant les voies aériennes n’étaient pas ouvertes (1).

L’étude des observations ne nous donne aucun renseignement sur l’état des filets nerveux après une plaie du conduit laryngo-trachéal; sauf une autopsie de Larrey, dans laquelle il put constater la destruction du laryngé supérieur, on ne trouve rien. Cependant, ainsi que je le dirai plus loin, quelques chirurgiens déclarent soupçonner dans leurs observations, que les récurrents ont été lésés. Ils ne le prouvent pas. J’ai fait, avec M. Dumaz, interne des hôpitaux, quelques recherches sur le cadavre pour élucider ce point. Dans les cas de section complète de la trachée et de l’œsophage , analogue à celle des suicidés, c’est-à-dire portant beaucoup plus sur le côté gauche que sur le droit,

(l) Dans son mémoire sur l’introduction de l’air dans les veines, Amussat admet que la mort peut être attribuée îi cet accident.

nous avons pu nous assurer que le récurrent gauche était en effet totalement tranché, mais que le droit avait été refoulé et avait échappé au couteau. Lorsque la lésion ne touchait que la trachée , le récurrent gauche pouvait être intact.

Plaies incomplètes. — Avant de quitter ce qui a rapport à l’anatomie pathologique, je dois citer deux observations dans lesquelles la section ne portait pas sur toute l’épaisseur des parois du larynx.

Obs. VII. — Dieffenbach rapporte qu’un alcoolique se fit au cou une plaie de A pouces qui n’intéressait qu’une partie de l’épaisseur du thyroïde. — Saignée, deux points de suture. — Guérison. (Archiv. de méd., t. VI, 2e série, p. 252.)

Obs. VIII. — Dans la Lancette anglaise (1860), on voit la relation d’une section allant d’un sterno-mastoïdien à l’autre, dans laquelle l’aile gauche coupée tenait encore à la membrane thyro-hyoïdienne.

La muqueuse du larynx n’était pas ouverte. — La mort survint, non par suite d’accidents tenant à la plaie, mais par une bronchite et une pleurésie venues à la suite de fractures de côtes. Cet homme avait été poussé au suicide pour se soustraire aux douleurs que lui occasionnaient ces fractures (t. II, p. 139).

Dans ces deux observations la plaie large permit de vérifier facilement cette lésion incomplète dn larynx, aussi peut-on admettre que ce genre de lésion a du se rencontrer dans de petites plaies, mais sans qu’il fût possible de le vérifier.

hn terminant ce chapitre, je rappellerai que le conduit laryngo-trachéal et l’œsophage sont plongés « dans une véritable atmosphère celluleuse à

larges mailles » (Richet) qui rend facilement compte des abcès et fusées purulentes, complications malheureusement trop fréquentes dans les plaies de ces organes.

Médecine, légale. — Il serait intéressant de savoir si en présence d’une plaie du cou, le médecin légiste peut reconnaître si elle est la conséquence d un suicide ou d’un homicide ; malheureusement ce problème est impossible à résoudre dans la majorité des cas.

« C’est surtout pour les coupures du cou, qu’on observe des cas dans lesquels les désordres sont tels que le médecin 11e peut décrire clairement la direction delà plaie au procès-verbal; l’aspect de ces blessures du reste est changé, quand on fait l'autopsie, à cause de la contraction des muscles et de mille circonstances (Casper, tome II, édit. Bailli), p