SYMPTÔMES

Plaies larges. — Les plaies larges du conduit laryngo-trachéal présentent des signes qui appartiennent en propre à la plaie, comme l 'écartement des bords, l’hémorrhagie, etc., et des symptômes fonctionnels variables, suivant le moment où 011 les examine, qui portent principalement sur la voix et la respiration.

Tous ces signes sont communs aux plaies qui intéressent le conduit laryngo-trachéal seul, et à celles qui blessent avec lui le conduit œsophagien. Aussi

ne craindrons- nous pas d’éclairer l’histoire des lésions du conduit laryngo-trachéal avec des observations où se rencontrerait en même temps une lésion plus ou moins étendue de l’œsophage. Il est toujours facile de faire abstraction de ce qui appartient dans les symptômes à cette dernière lésion. Ce n’est en effet qu’un trouble de la déglutition variable suivant la blessure. Nous étudierons ces modifications de la déglutition dans un chapitre particulier.

1° Plaies larges du conduit laryngo-trachéal. — Avant d’entrer dans l’examen détaillé de leurs symptômes, je ne puis donner une meilleure idée de la physionomie que présentent d’ordinaire ces affreuses mutilations, qu’en citant l’observation suivante, publiée par M. Richet, Elle nous montre une lésion du conduit laryngo-trachéal seul, ce qui est un fait assez exceptionnel.

Obs. IX. — François Leroy, sculpteur, âgé de 37 ans, essaye de se trancher le cou avec un rasoir; à Finstant même Pair pénètre et sort brusquement de la poitrine par cette ouverture, et le sang menace de suffoquer le malade. La respiration, cependant, se rétablit peu à peu ; vers deux heures après, lorsqu’on apporta le blessé à l’hôpital Saint-Antoine, il suffit de lui faire faire quelques expirations pour débarrasser les voies respiratoires.

L’interne de garde, après avoir nettoyé la plaie, s’apercevant de la rétraction du bout inférieur de la trachée, qui se dérobait derrière le sternum, l’accrocha à l’aide d’un ténaculum, puis y introduisit une canule. La respiration se rétablit ; le lendemain, 16 décembre, nous trouvons :

Une plaie transversale du cou, de 7 à 8 centimètres de largeur, à 1 centimètre et demi au-dessous du cricoïde, beaucoup plus profonde à sa partie moyenne qu’à ses deux extrémités

la trachée est complètement divisée en travers; au fond de la plaie on voit les fibres musculaires de l'oesophage, qui, dans l’acte de la déglutition, se contractent au moment du passage des liquides, sans qu’aucune goutte ne s’écoule à l’extérieur, preuve certaine que ce conduit n’a pas été intéressé.

Le point intéressant c’est que, dans la section de la trachée, la division a porté sur quatre ou cinq cerceaux cartilagineux : elle est irrégulière, et il semble que le malade s’y soit repris à plusieurs fois. Le bout inférieur surtout est coupé obliquement, comme tailladé, et c’est avec peine qu’on le maintient à l’extérieur; dès qu’on l’abandonne à lui-méme, il plonge derrière le sternum, presque dans le médiastin; à chaque inspiration, on le voit descendre plus profondément et remonter lors de l’expiration , ce qui tient sans doute aux mouvements d’abaissement et d’élévation du diaphragme. De son côté, le bout supérieur est attiré vers l’os hyoïde, et se cache sous les téguments, emporté par les muscles sterno-hyoïdiens et thyroïdiens, complètement privés de leurs attaches inférieures; d’où un écartement de plus de 6 centimètres, qui augmente de près de 1 centimètre dans l’inspiration.

Respiration assez facile, même sans la canule, quoique l’orifice du bout inférieur subisse alors un rétrécissement très-marqué, dû sans doute à la contracture des fibres musculaires qui s’insèrent aux deux extrémités des cerceaux, et à la compression des parties molles environnantes.

Déglutition assez facile; quant à la voix, comme bien on pense, le malade l’a complètement perdue, l’air ne pouvant en aucune façon s’introduire dans le larynx et mettre en vibration les cordes vocales.

L’écoulement sanguin est presque complètement suspendu ; sur les côtés du bord supérieur on remarque les lobules de la glande thyroïde, dont l’isthme a probablement été divisé.

La rétraction est telle que toute tentative de suture est impuissante; d’ailleurs*, le malade suffoque dès qu’on rapproche les surfaces lésées; aussi je me contente de rapprocher autant que possible des bords de la plaie le bout inférieur, et je supprime momentanément la canule , le malade paraissant alors respirer assez facilement.

Le lendemain le malade est dans un état assez satisfaisant, mais on a du replacer la canule. J’essaie de nouveau d’attirer avec les 111s le bout supérieur; mais sous l’effort de ces tractions l’un d eux cède et amène une portion d’un anneau cartilagineux. Je remplace la canule ordinaire à trachéotomie, par une autre deux fois plus longue, faite exprès, et qui me permet d’atteindre plus facilement le bout inférieur dont la rétraction dans le médiastin a beaucoup augmenté depuis le premier examen .

Le 18, la plaie est devenue douloureuse; le malade éprouve de l’oppression et tousse; la nuit a été mauvaise. Une gaze en double a été placée au-devant de la canule, en guise de cravate, pour modérer l’entrée de l’air.

Bronchite , cicatrisation , rétrécissement du bord supérieur de la trachée. Les bords de la plaie se sont rapprochés et ne laissent plus d’espace que pour le passage de la canule.

Le 26, l’écartement des deux bouts de la trachée est de 7 centimètres et demi. Ayant enlevé la canule, et ayant bouché l’ouverture par où elle sortait, avec un morceau de sparadrap, le malade put articuler quelques paroles à voix basse ; mais l’inspiration est presque impossible, ce qui s’explique par le gonflement de la muqueuse laryngienne, et aussi par le rétrécissement de plus en plus marqué du bout supérieur. On peut constater qu’il se forme, entre les deux bouts delà trachée, un canal artificiel, dont la paroi postérieure est représentée par l’œsophage, les parois latérales par les muscles environnants, les lobes de la glande thyroïde, et le tissu cicatriciel unissant la paroi antérieure, enfin, par les téguments qui ramènent vers l’ouverture ce même tissu inodulaire. Pour aider à la reconstitution de ce même canal , je replace la canule , me proposant de la retirer dans quelques jours.

Le 2 janvier, le malade va bien, le canal intermédiaire est tellement bien formé que j’enlève la canule.

Le 3, il suffoque; il a passé une nuit agitée; je trouve la postérieure du canal intermédiaire, dans le point qui correspond à l’ouverture de la plaie extérieure, rapprochée de la paroi antérieure, tellement que le passage de l’air est singulièrement diminué. C’est l’œsophage qui vient ainsi faire saillie et Horteloup. 3

changer la direction du canal. Je replace la canule, et renonçant momentanément à obtenir le passage de l’air du bout supérieur dans l’inférieur par l’intermédiaire du canal , je songe à faire un appareil prothétique pour arriver au même résultat. C’est un tube recourbé comme la canule ordinaire à trachéotomie, mais plus long pour être introduit dans le bout inférieur, et muni d’un tube supérieur presque rectiligne, destiné au bout supérieur, ce second tube communiquant largement avec le précédent ; puis l’orifice du bout extérieur de cette canule porte une soupape à l’instar de celle de Bérard, permettant l’accès de l’air pendant l’inspiration, se fermant pendant l’expiration. Je pensais , de cette manière, que l’air extérieur pourrait s’introduire dans l’inspiration facilement dans le poumon par la canule, mais que, dans l’expiration, ne trouvant pas d’issue par la fermeture de la soupape, il s’échapperait par l’ajutage introduit dans le bout supérieur, et passerait par le larynx, en faisant vibrer les cordes vocales. Après plusieurs difficultés pour introduire cet appareil, le malade s’y habitua en vingt-quatre heures, et, à partir de ce moment, put aller, venir, causer à voix haute, en conservant pendant les premiers jours un peu de raucité de la voix , qui chaque jour tend à disparaître.

Le 17, il demande à sortir de l’hôpital. M. Richet se pose cette question : faut-il recourir à l’autoplastie? (Gaz. des hôp., 1855.)

Je vais examiner et passer en revue les différents symptômes qui se présentent dans les sections complètes du conduit laryngo-trachéal, mais comme cette section n’est pas toujours aussi étendue dans tous les cas, et que cependant les phénomènes sont à peu près les mêmes, j’examinerai les modifications qu’ils subissent suivant l’étendue et le siège de la blessure.

Ecartement des lèvres de la plaie. — L écartement des lèvres de la plaie est tout à fait en rapport avec

la longueur de l’incision extérieure ; aussi dans un fait cité par M. Quissac, il y avait un écartement de 86 millimètres, dans lequel, dit-il, on aurait pu placer la tète d’un fœtus. Cet éloignement des bords de l’incision tient beaucoup à la rétraction des muscles; mais elle se produit aussi sous l’influence et la respiration et par la position de la tête.

Ce signe est bien nettement indiqué dans l’observation de Hévin que voici, et dans celle de Garengeot.

Obs. X. — Un homme, attaqué par des voleurs, eut la gorge coupée; la trachée-artère était complètement coupée, l’œsophage aux trois quarts. Section des sterno-mastoïdiens, des muscles bronchiques ; la plaie avait dix travers de doigt de largeur. La tête du blessé était repliée en arriére ; les lèvres delà plaie étaient très-gonflées et pleines d’écume. Introduction d’aliments par un entonnoir placé dans la plaie. Trois points de suture ; deux à chaque côté de la gorge , un sur les cartilages thyroïde et cricoïde; bandage inclinant la tète. Guérison le vingtième jour. (Hevin. Ac. de chirurgie, t. I, p. 437.

Obs. XI. — Un domestique , accusé d’avoir volé son maître, se coupa la gorge avec un rasoir. La plaie, transversale, avait huit travers de doigt de largeur, et paraissait pénétrer jusqu’aux vertèbres du cou.

La trachée-artère était coupée entièrement entre les cartilages scutilorme et cricoïde; l’œsophage , ou pour mieux dire la partie inférieure du phlegmon, avait les deux tiers de son canal coupés , de sorte qu’il ne restait que sa partie postérieure. Section d’une jugulaire, section du sterno-mastoïdien.

La tète n étant plus maintenue en avant se porta tellement en arrière que les deux bouts coupés de la trachée-artère se trouvaient éloignés de plus de quatre travers de doigt , ce qui rendit la plaie large comme une grande caverne.

IMaies larges, immenses, tuméfiées. Les aliments que le ma-

ladc prenait par la bouche ne descendaient plus dans l’estomac, tout sortait par la plaie ; introduction d’une sonde par les plaies de l’œsophage; écoulement de la salive par la plaie.

Trois points de suture, deux sur chaque côté de la gorge, et un sur les cartilages. Déchirure de deux fils.

Seconde suture; bandage maintenant la tète fléchie. Guérison parfaite.

11 est facile, de comprendre que la tête n’aura pas de tendance à être entraînée en arrière, si la section des muscles environnants est beaucoup moindre ou nulle, comme on l’observe dans les plaies longitudinales, suite d’opérations chirurgicales.

Hémorrhagie. — Toutes les plaies dularynx, delà trachée, de l’œsophage s’accompagnent d’écoulement sanguin abondant. Sans parler des blessures des gros vaisseaux du cou, dont la lésion doit entraîner forcément et très-rapidement la mort, il y a une perte de sang considérable, dont toutes les observations indiquent l’existence par des expressions telles que celles-ci : le blessé était baigné dans son sang , couché dans une mare de sang , il était inondé de sang.

Cette hémorrhagie est la conséquence de la simple division de ces organes très-riches en vaisseaux, ou de la section d’une des artères du larynx, branches des thyroïdiennes supérieures et inférieures.

M. Laugier a appelé l’attention sur les dangers qui peuvent être considérablement augmentés par les anomalies artérielles suivantes : la présence d’une thyroïdienne moyenne venant de 1 aorte ou

du tronc innommé, d’une grosse branche exceptionnelle de la thyroïdienne supérieure passant sur la membrane crico-thyroïdienne, l’origine de la carotide gauche ayant lieu du tronc brachio-céphalique, la sous-clavière droite naissant de 1 aorte et passant entre la trachée et l’œsophage (1).

Dans plusieurs observations, cette hémorrhagie a été la cause de syncope qui, par l’hémostase qu’elle a déterminée, a permis de secourir le blessé.

Obs. XII. — Un mendiant de 60 ans, s’étant coupé plus des deux tiers du diamètre de la trachée, avec un couteau à pain, et n’ayant obtenu de secours que six heures après , fut guéri en quinze jours. Rust, qui cite cette observation, croit, dans ce cas, devoir attribuer la guérison , quoique les soins aient été donnés si tard, à la grande perte de sang qui a provoqué une syncope. (Kuhn, Die Kunst-Eroffnung der oherstein Luftwege; 1814.)

Dans certains exemples de ce genre, la syncope a duré sept, huit, et onze heures.

J’aurais voulu pouvoir rechercher si la hauteur de l’incision avait quelque influence sur la violence de l’hémorrhagie, mais je n’ai rien obtenu de concluant. Dans le cas suivant, dû à Chassaignac, il n’y eut pas d’hémorrhagie et la plaie siégeait environ à la partie médiane de l’arbre laryngo-trachéal.

Obs. XIII. — P. Girardin, 3o ans, se fait avec un couteau plusieurs incisions à la gorge.

L’une est transversale et siège au niveau du bord inférieur du cartilage thyroïde; l’autre oblique en bas et à droite. Au

(1) Loc. cit ., p. 169.

fond do ces deux plaies il y eut encore d’autres incisions dans différentes directions. Quelques points de suture sont posés sur la peau.

Hémorrhagie nulle. Voix intacte; pas d’air par la plaie.

Le lendemain 7, peu de gonflement.

Le 8, on enlève les sutures.

Le 9. Plaie transversale réunie, mais l’oblique est béante. L’air s’en échappe avec le sifflement accoutumé. Il en passe aussi par le larynx, car la voix, quoique faible, est conservée.

Déglutition douloureuse ; fièvre.

Pansement imbriqué.

Le 10. Toux spasmodique. Rejet de matières sanguinolentes. Ecchymose de toute la partie inférieure du cou. Les jours suivants, amélioration.

Le 15. L’air ne passait plus par la plaie. Les lèvres sont rapprochées. Guérison.

Respiration. — Dès que la plaie est faite, l’air sort avec plus ou moins de violence par la plaie. Dans toutes les observations, on voit que la respiration ne s’effectuait que par là, la portion supérieure de l’arbre aérien ne fonctionnant plus. Il y a cependant à étudier ce qui se passe au niveau des bords de la solution de continuité, pendant l’inspiration et l’expiration, suivant sa direction et son siège.

a. Lorsque la plaie de la trachée est de petite dimension, quelle soit longitudinale ou tranversale, il n’y a, pour ainsi dire, pas d’écartement; pendant l’expiration, l’air sort en éclaboussant et, pendant l’inspiration, il produit ce bruit d’aspiration que tout chirurgien a entendu et qui est si caractéristique.

Quand la plaie du canal à air est d’assez grande

dimension, si elle est longitudinale, ses bords n’auront pas une grande tendance à s’écarter, mais l’expiration leur imprimera forcément une forme ovale , et l’inspiration, une tendance à rentrer.

Si elle est transversale, l’écartement se fera tout naturellement par la rétractilité des tissus. A ce sujet, l’étude des observations donne un résultat que le simple raisonnement aurait suffi à établir , c’est que l’écartement est plus considérable, lorsque l’incision siège sur la membrane hyo-thyroïdienne, que lorsqu’elle siège sur la trachée ou sur le larynx.

b. Dans une section de tout le calibre de la trachée, on voit s’effectuer un mouvement d’élévation et d’abaissement dans le fragment inférieur ; il semble à chaque inspiration vouloir disparaître dans l’intérieur du cou, comme le signale très-nettement l’observation de M. Richet. Ce fut ce phénomène qui décida l’application de la canule. Cette rétraction peut être assez marquée, pour devenir un des modes de production de l’asphyxie que l’on a signalée dans les quelques heures qui suivent la production des blessures.

La sortie de l’air par la plaie est notée par tous les auteurs anciens ; ils indiquent avec une certaine complaisance que les blessés pouvaient souffler une bougie à une distance déterminée.

Asphyxie . — On rencontre ce symptôme au début de 1 accident sous l’influence de plusieurs circonstances.

Le sang est entraîné dans l’intérieur de la trachée

par l’inspiration ou simplement par le fait d’un écoulement très-abondant. L’asphyxie causée par cette introduction ne se voit que trop souvent pendant les opérations de trachéotomie. Lorsque je m’occuperai du traitement, je dirai comment on peut remédier à cet accident.

L’observation suivante, empruntée à Pelletan (Cl. Cliir. t. 1, p. 33), montre toute la gravité de cette entrée du liquide sanguin dans les voiesaériennes.

Obs. XIV. — A l’Hôtel -Dieu on trouva un homme baigné dans le sang, avec une plaie transversale à la gorge; longueur et profondeur considérables. Syncope à la suite de l’hémorrhagie. On panse le malade qui arrache son pansement. Il meurt.

Autopsie. Les veines jugulaires gauches avaient fourni l’hémorrhagie. Sang dans la trachée, d’où suffocation. La faiblesse du blessé ayant empêché l’expectoration.

L’asphxyie peut être le résultat, comme je le disais plus haut, de cette rétraction toute physiologique du fragment inférieur ; ce mécanisme est parfaitement indiqué dans l'observation rapportée par M. Richet. Un comprend facilement que, si la plaie est mâchonnée et par conséquent un peu tuméfiée, l’asphyxie a beaucoup plus de facilité pour se produire.

Le meme accident se lie quelquefois à un tout autre mécanisme qu’il est bien important de connaître; c’est l’oblitération du larynx par des lambeaux que les incisions ont détachés.

En voici une observation , dans laquelle l’épiglotte joue ce rôle d’agent oblitérateur.

Obs. XV. — Un homme, dans un accès de délire, se coupe la gorge avec un rasoir. Plaie très-large entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde ; l’instrument les avait séparés si complètement que le premier avait été entraîné dans la bouche par la langue; pharynx entièrement ouvert et épiglotte séparée de la langue et de i’os hyoïde suspendu par son pédicule au cartilage thyroïde. — Carotides intactes.

La mort était imminente parce que l’épiglotte, séparée de ses attaches supérieures et latérales, était renversée sur l’ouverture de la glotte et empêchait l’introduction de l’air dans le poumon ; en soulevant ce corps, la respiration se rétablit et te cœur recommença à battre ; on fixa l’épiglotte par son sommet au cartilage thyroïde, parce que l’entrée de l’air la ramenait sur l’ouverture glottique; après huit jours le malade mourut d’érysipèle au cou. — ( Houston — Reports-Dublin, 1830. baz. médicale).

J’aurais vouiu rapporter le fait observé par Ch. Bell , où la suffocation eut lieu par 1a. chute , dans la glotte, des arythénoïdes ; mais je n’ai pu me le procurer.

Etat de la voix. — L’étude de la voix dans les plaies laryngo-trachéales est sans contredit un des points les plus intéressants de leur histoire; malheureusement, il n’est pas facile, par la lecture des observations, de se faire une opinion bien exacte, attendu que les observateurs ont confondu la voix et la parole. Ainsi, on trouve dans l’observation de Lamotte ( Traité de chirurg., t. I, obs. 212), qu’un blessé, après avoir eu la trachée-artère et une partie de l’œsophage coupées, articulait bien les paroles. A cette remarque on pourrait supposer que

le malade avait de la voix, mais il est dit plus bas que, pour l’entendre, il fallait approcher l’oreille de ses lèvres. Cette confusion , qui règne dans les observations, rend très-difficile l’étude des modifications que subit la voix pendant les différentes phases des plaies.

Cependant, il n’est nullement douteux, lorsque la trachée-artère est intéressée dans une grande étendue, que la voix ne soit complètement perdue; l’air sortant par la plaie ne peut plus traverser le larynx, et les malades se trouvent dans l’impossibilité de produire des sons. Ambroise Paré a le premier signalé qu’en rapprochant les deux fragments de trachée, on pouvait rendre la parole aux blessés ; cependant , ce grand chirurgien , pour obtenir ce résultat, regardait comme nécessaire de recoudre les lèvres de la plaie, car il dit dans l’observation qui a rapport à un Anglais , « et fut le meurtre vérifié, pour avoir recousu la plaie dudit patient, l’ayant fait parler » (T. Il, p. 93).

Il est vrai, en effet, que si la trachée est entièrement coupée , il faut nécessairement rapprocher avec des fils les deux fragments de la trachée, car le retrait du bout inférieur, au fond de la plaie, empêche que la simple flexion de la tête soit suffisante pour obtenir le rétablissement de la voix. Mais lorsque la trachée n’est pas complément sectionnée , la portion inférieure ne pourra point descendre au point de disparaître, et la flexion de la tête suffira.

Dans les cas où l'ouverture du conduit laryngotrachéal porte sur la membrane thyro-hyoïdienne, la parole est perdue , ainsi que le constatent plusieurs observations, mais celles-ci n’indiquent pas si les blessés n étaient pas capables de pousser des cris, puisque la glotte était intacte. Je nai trouvé qu’une seule indication précise à cet égard , c est celle recueillie par M. Chassai gnac. et publiée dans la Gazette de s Hôpitaux , 1852, page 365. Rien n’empêche d’admettre qu’il en soit toujours ainsi dans des cas identiques, d’autant plus que des communications orales nous signalent l'existence de ce fait, dans deux cas plaidant en cette faveur, vus l’un dans le service de M. Panas, à Saint - Antoine , l’autre dans celui de M. Cusco, à Lariboisière.

Obs. XVI. — Le 22 mai, on apporte à Saint-Antoine un ouvrier de 34 ans, robuste, qui s’était coupé la gorge avec un rasoir.

Plaie antérieure, transversale, de 8 cent, de largeur entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde. On aperçoit la partie postérieure du larynx, car toutes les parties latérales ont été coupées. En bas, l’orifice supérieur du larynx surmonté des deux cartilages arythénoïdes qui se rapprochent et s’éloignent alternativement par un mouvement de bascule. Des mucosités sanguinolentes s’écoulent dans les efforts que fait le blessé pour parler : il se produit au niveau des cordes vocales un bruit éclatant, comparable au souffle fêlé ei affaibli d'une anche de hautbois.

Carotides intactes; hémorrhagie peu abondance. Respiration anxieuse ; pouls faible ; emphysème autour de la plaie.

On essaye de réunir les deux portions du larynx, mais les attouchements des doigts et des instruments déterminent dans la glotte de tels mouvements spasmodiques qu’on doit y renoncer. Trachéotomie; mais la mobilité de la trachée est toile

que ic tube n’y peut être maintenu en place que par un aide. Alors au moyen de trois fils embrassant l’os hyoïde et le cartilage thyroïde, les deux bords sont mis en contact et l’immobilité obtenue. Sutures à la peau ; canule fixée.

Respiration facile, déglutition possible, mais douloureuse le lendemain 25. Pouls 110. Saignée de 5 palettes. Les jours suivants, amélioration. Mais quatre jours après, aggravation des symptômes généraux.

Infiltration purulente dans la région; épanchement dans la plèvre droite. Prostration, mortle 28. La veille, écartement des bords de la plaie. A l’autopsie : les anses de fil avaient lacéré les cartilages.

Quant aux plaies siégeant sur le larynx , il semblerait évident qu’elles dussent, dans tous les cas, amener une perte absolue de la parole , comme devant toujours s’accompagner de lésion des cordes vocales; cette perte de la parole immédiate est la conséquence la plus ordinaire (1) des opérations chirurgicales pratiquées sur le larynx, quoique l’incision porte sur la partie médiane, où il y a moins de chances de blesser les rubans vocaux. Cependant, les deux observations suivantes prouvent qu’après l’accident la voix peut être conservée; dans l’une, celle rapportée par Hévin, un morceau du thyroïde fut enlevé.

Obs. XVII. — M. Alary a vu un homme qui avait reçu plusieurs coups de couteau, dont deux avaient donné sur les cartilages thyroïde et cricoïde. On retira un morceau du cartilage thyroïde qui était coupé; une autre portion était encore flottante. Peau mâchée et découpée par le tranchant grossier

(I) Je dis conséquence la plus ordinaire, car, ainsiqueje ledirai plus loin, ce n’est pas absolu.

du couteau. M. Alary réappliqua la portion presque séparée du thyroïde, rapprocha les téguments et fit quatre points de suture ne comprenant que la peau et les muscles, dans le but de s’opposer à l’accès de l’air extérieur dans la trachée. Bandage fléchissant la tête. Dès qu’il fut pansé, il put parler distinctement , mais la respiration était gênée ; crachats sanglants, suppuration abondante entre les points de suture ; la peau, décollée jusqu’au sternum, formait une vaste poche dans laquelle séjournait le pus. Injections dans cette poche, et compression sur le foyer. Le huitième jour, on coupe les sutures ; recolmenl de la plaie, sauf au point correspondant du cartilage thyroïde, qui avait été replacé ; cette portion se sépara et sortit le seizième jour. Guérison complète après trois semaines. — (Hévin, Acad, de chirurgie , t. I, p. 429).

Obs. XVUI. — Benoit Perrot, 37 ans, entré le 4 avril 1861, présente sur la partie latérale gauche du cou un coup de hache étendu depuis l’échancrure placée entre l’aatitragus et le lobule jusqu’à la ligne médiane du cou, à 0,05 au-dessus de la fourchette sternale. Section du plan latéral gauche du cartilage thyroïde. Hémorrhagie immédiatement après l’accident et syncope ; la section occupe la peau et le tissu cellulaire souscutané jusqu’au niveau de l’angle du maxillaire inférieur; quelques fibres du masséter sont coupées. La plaie intéresse toute l’étendue du cartilage thyroïde.

Bandelettes dediachylon à la partie supérieure; la partie inférieure de la plaie est laissée béante pour donner issue au sang et au pus. Pas d’hémorrhagie par la faciale.

Les parties du cartilage thyroïde étaient écartées de 3 ou 4 millimètres.

Le lendemain la voix est un peu rauque; quand il boit, il ne sort pas de liquide par la plaie. Pas d’emphysème.

Le 7. La suppuration commence.

Bourgeons charnus. Cicatrisation.

Le 5 mai. La cicatrisation est achevée, la voix est voilée. — (Jarjavay, obs. inéd.).

Je devrais maintenant reehercher le rôle que peut jouer la lésion des nerfs dans de pareilles

blessures, c’est-à-dire rechercher si la perte de la parole ou si l’asphyxie ne tiendrait pas quelquefois à la division des nerfs laryngés ; mais malheureusement les observations n’ont pas été prises dans ce sens, et celles dans lesquelles cette question est soulevée, ne donnent pas de preuves suffisantes pour faire accepter, d’une façon positive, que les accidents dépendent plutôt de la lésion des nerfs que de la simple ouverture de la trachée.

Ainsi, La Motte a publié l’observation suivante, que l’on pourrait peut-être regarder comme un cas de section du récurrent, puisqu’il le dit en toutes lettres, mais elle n’est nullement probante.

Obs. XIX. — Un homme eut une plaie faite à la gorge avec un instrument tranchant, qui traversa la trachée-artère et coupa les trois quarts de l'oesophage, et les muscles sternomastoïdiens. Le blessé articulait bien les paroles, mais le récurrent qui passe par-dessous la crosse de l’aorte et remonte le long de la trachée-artère, entre elle et l’œsophage, pour aller se perdre dans la langue, s’était aussi trouvé coupé, ce blessé resta si incommodé qu’il fallait, pour l’entendre, approcher l’oreille tout près de la bouche. Cet homme disait avoir reçu un violent coup sur la tête, perdu connaissance et s’être retrouvé à la pointe du jour baigné dans son sang. Grande faiblesse, pouls imperceptible. Cet homme ne respirait que par la plaie. Tout ce qu’il prenait par la bouche sortait par la plaie de l’œsophage. On lui lit avaler quelques cuillerées de bouillon au moyen d’un petit entonnoir. Il mourut dans les trois jours.

Sabatier blâme beaucoup qu’on ait cru devoir abandonner ce malade, sans essayer le moindre bandage, sous prétexte qu’il était trop grièvement blessé. — (La Motte, Traité de chirurgie t. I, obs. CCXII.)

Admettre qu’une section de la trachée, intéressant les deux récurrents, soit compatible avec la conservation de la voix, serait se mettre en désaccord complet avec les données de la physiologie. Aussi est-il probable que, dans les faits de plaies transversales complètes de la trachée et de l’ œsophage où le rapprochement des lèvres de l’incision a permis de produire des paroles distinctes, il était arrivé, ce que j’ai trouvé dans mes recherches sur le cadavre : la lésion d’un seul nerf récurrent, le droit par sa position anatomique échappant avec assez de facilité à l’action de l’instrument.

De la déglutition dans les plaies du conduit laryngotrachéal. — La manière dont la déglutition s’effectue varie suivant le siège de la lésion. Dans l’observation IX, il est dit avec une grande précision que l’on voyait les fibres musculaires de l’œsophage se contracter au moment du passage des liquides sans qu’aucune goutte ne s’écoulât.

Lorsque la plaie siège à la hauteur du thyroïde, les mouvements du pharynx sont nécessairement très- douloureux; d’où une dysphagie plus ou moins prononcée. Quand la section porte sur la membrane thyro-hyoïdienne, il y a toujours chute des aliments dans le larynx qui ne peut plus les éviter en remontant sous la base de la langue. De là, toux, suffocation, issue des aliments par la plaie, etc...

b. Plaies de l' œsophage compliquant celles du conduit laryngo trachéal. — La section plus ou moins coin-

plètc de l’œsophage ne modifie pas, comme nous l’avons dit, les divers phénomènes que nous avons étudiés plus haut. Des troubles dans la déglutition deviennent seulement constants, quel que soit le point de F œsophage atteint. La section porte rarement sur tout son diamètre ; elle atteint seulement le tiers, la moitié de ce conduit. Cependant, meme quand elle n’est pas complète, on trouve signalée, dans les observations, une rétraction du bout inférieur, au milieu de la plaie. La déglutition ne peut plus s’effectuer ; la salive et les aliments liquides ou solides, arrivés au niveau de la plaie s’écoulent par la solution de continuité. M. Laugier, dans ses cliniques, insiste sur l’influence que le passage de la salive et des aliments apporte sur l’état du pharynx. Lorsque la plaie siège à la membrane thyrohyoïdienne, le pharynx, n’étant pluslubréfié par la salive, s’enflamme et se gangrène même ; lorsque la plaie siège plus bas, cette inflammation est beaucoup moins à craindre. Les mouvements de déglutition sont toujours très-douloureux.

c. Plaies larges de ï œsophage seul. — Il me resterait à étudier les symptômes des vastes ouvertures portant isolément sur l’œsophage ; mais il n’en existe pas dans la science, sauf les cas d’œsophagotomie, une seule observation.

Pour les plaies de l’œsophagotomie, il n’y a pas de symptômes remarquables qui leur soient propres; on signale seulement un écoulement de salive plus ou moins considérable par la plaie, dans le cas ou

le conduit se trouve libre au-dessus du point sectionné.

Plaies petites. — Les plaies petites du conduit laryngo-trachéal présentent des accidents différents de ceux que nous venons d’étudier pour les plaies larges. Ils tiennent précisément à la disposition particulière des parties molles, ce qui justifie pleinement la distinction que j’ai établie.

Nous avons vu que l’air sort facilement par les blessures larges du conduit laryngo-trachéal. 11 n’en est plus de même dans les petites plaies. Les tissus revenus sur eux-mêmes s’opposent à son passage. Cet obstacle au cours de l’air dans la plaie s’augmente encore par le défaut de parallélisme, établi par les mouvements respiratoires, entre la plaie extérieure et celle du conduit laryngo-trachéal. Le sang rencontre à sa sortie les mêmes obstacles que l’air; aussi, peut-il s’infiltrer plus aisément dans les tissus, ou couler plus facilement dans la trachée.

Les plaies petites nous présentent donc à étudier deux symptômes qui leur appartiennent presque en propre, l’emphysème et les épanchements sanguins.

L emphysème est, pour ainsi dire, le signe pathognomonique des plaies étroites de la trachée, et je ne crois pas pouvoir en citer une observation plus concluante que celle d’Ambroise Paré :

Obs. XX. — L’an mil cinq cent septante quatre, le premier jour de may, François Brege, pâtissier de monseigneur de Horleloup. 4

Guise, tut blessé à Joinville d’un coup d’épée à la gorge, coupant une partiede la trachée-artère et l'une des veines jugulaires, dont s’ensuivit grand (lux de sang, et un chiffLement par ladite trachée-artère. La plaeye fust cousue et appliqué remèdes astringens et tost après le vent qui sortait de la playe s’introduit dans le pannicule charneux et l’espace des muscles, nonseulement de la gorge mais de tout le corps (comme un mouton qu’on a soufflé pour l’escorcher), ne pouvant aucunement parler. La face estait tellement enflée qu’on ne voyait apparence de nez ny des yeux. Voyant tels accidens, tous les assistans iugèrent que ledit Brege avait plus besoin d’un prestre que de chirurgien : et partant l’extrême onction luy fust administrée. Le lendemain Mgr. de Guise commanda à maistre Jean le Jeune son chirurgien ordinaire, aller voir le dit Brege accompagné de M. Bugo, médecin célèbre de Mme la douairière de Guise, ensemble Jacques Girardin maître barbier , chirurgien au lieu de Joinville, lesquels l’ayant veu, le dit médecin fust d’avis le laisser, n’espérant aucune guarison, et ne trouvait le pouls des artères aucunement battre pour la grande enflure du cuir. Ledit le Jeune ne voulant laisser le malade sans luy faire quelque chose, et comme hardy opérateur, pour la bonne expérience qu’il a eu d’un vif esprit, fust d’advis d’userd’un extrême remède, qui fust luy faire plusieurs scarifications assez profondes, par lesquelles le sang et les ventosités furent vacuées. Enfin le dit pâtissier recouvra la parole et la veue et fut quelque temps après du tout guari par la grâce de JDieu, et est encore vivant, faisant service 5 monseigneur de Guise de son état de pâtissier. — (Ambroise Paré I, t, II, ch. xxx.p, 90)

Dans cette observation restée ajuste titre si célèbre, l’emphysème n’a été aussi considérable qu’à cause de la suture qui fut faite. Mais l’emphysème se présente parfois sans que 1 on ait, en aucune manière, agi sur la plaie, comme dans le fait suivant, que je dois à l’obligeance de M Legouest.

Obs. XXI. — Un zouave de la garde entra dans les salles de l’hôpital du Val-de-Grâce en février 64. Il avait reçu en deux endroits un coup de fleuret traversant la base du cou de part en part, pénétrant adroite à un travers de doigt au-dessus de la clavicule sur le bord postérieur du chef sternal du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; l’instrument était sorti à gauche au point opposé mathématiquement. Hémorrhagie abondante par les 2 plaies Emphysème notable du cou indiquant ta lésion de la trachée.

Surveillance active.

Pas d’accidents. — Raucité et affaiblissement de la voix. Vers le 6e jour, ce phénomène disparait peu à peu, et le blessé sort guéri quinze jours après.

À. Paré indique parfaitement que la formation de l’emphysème est précédée, dans quelques cas, par la sortie de l’air « un chifïlement par ladite trachée .» Ce bruit disparaît vite, car l’air trouvant le passage obstrué pour les différentes raisons que j’ai indiquées, s’infiltre dans le tissu cellulaire souscutané.

M. Sarrazin admet, d’après Gray, que l’air peut s introduire sous la muqueuse, dans la partie supérieure du larynx, et amener ainsi l’asphyxie. Je n’ai trouvé ce signe indiqué dans aucune observation.

Dans les plaies laryngo-trachéales, qui se produisent de dedans en dehors, l’emphysème est le seul symptôme qui mette sur la voie du diagnostic. La muqueuse se rompt dans une des portions du tube aérien, et l’air, passantdans le tissu cellulaire, manifeste sa présence par la crépitation gazeuse. On pourrait rapprocher de cet emphysème les goî-

très aériens dont Larrey parle dans sa clinique. Ces tumeurs, qui ont le volume d’une pomme, 11e s accompagnent pas de changements de coloration de la peau; elles sont bosselées, crépitantes , entraînent la perte de la voix et sont dues à des cris, à des efforts.

Hémorrhagie. — Dans les plaies petites, il est rare que la blessure des vaisseaux se manifeste par un violent jet de sang extérieur ; cependant on l’a noté une fois(observ. de Regnier). Dans la majorité des cas, le sang coule avec abondance, mais sans jet; il se trouve arrêté par les parties molles et donne lieu, par un mécanisme semblable à celui de la formation de l’emphysème, à des collections sanguines qui peuvent se résorber (observ. de Legouest), mais qui se terminent quelquefois par inflammation et suppuration.

Asphyxie. — L’asphyxie, qui arrive dans les plaies larges, est beaucoup plus fréquente et beaucoup plus rapide dans les petites. Je n’ai pas trouvé d’observation pouvant faire admettre quelle puisse être déterminée par le retrait de la trachée, comme nous l’avons vu se produire dans les grandes incisions s’accompagnant de section complète. L’explication de cette rareté se trouve dans le peu d’étendue de la blessure trachéale des plaies étroites. L’asphyxie, dans ces dernières, est la conséquence de l’accumulation du sang dans la trachée (Robertson) ou de la compression du conduit laryngo-tra-

cliéal par l'emphysème et les épanchements sanguins.

L’observation d’A. Paré est une preuve de ce mode de production, puisque l’asphyxie cessa lorsqu’on fit des incisions qui permirent « que le sang et les ventosités fussent vacuées .»

L’accumulation du sang, même en très-minime quantité, peut occasionner rapidement l’asphyxie. Les faits suivants le prouvent nettement.

Obs. XXII. — Un éclat de capsule qui atteignit le cou d’une enfant de 7 ans, lui avait fait à la région antérieure une plaie d’où le sang s’était immédiatement échappé par jets; à l’arrivée du médecin, le sang ne jaillissait plus extérieurement, mais il continuait à s’écouler dans l’arrière-bouche et le larynx. — Respiration gênée, menace d’asphyxie. — Opération de la trachéotomie, dans laquelle on incise l’anneau du cartilage cricoïde.

La toux fait sortir du sang et des mucosités. — Le troisième jour, il survient de la gêne dans la déglutition; on introduit la sonde œsophagique, on croit qu’il va se former un abcès; mais, le dix-huitième jour, un dégagement s’opère dans le pharynx, sans qu’il y ait eu sortie de pus par la plaie et le pharynx, la malade peut manger. On retire la canule au bout d’un mois; guérison rapide de la plaie. (Régnier; Journal de Suisse. Gaz. médicale, 1860, p. 655.)

Obs. XXIII. — La partie inférieure du cou d’un homme fut percée antérieurement, de telle sorte que le trou que le fer avait fait en entrant, était à peine éloigné d’un travers de pouce de celui qu’il avait lait en sortant. U mourut promptement comme un homme suffoqué. Autopsie. Ouverture entre deux anneaux de la trachée, introduction du sang dans la trachée et les poumons. — (Morgagni, lettre LUI.)

L étiologie de l’asphyxie serait incomplète si je ne rapportais pas les faits observés par Larrey,

(jui montrent que l’ablation, plus ou moins complète de l’épiglotte, amène la suffocation par suite de la suppression de la barrière destinée à s’opposer a 1 introduction des liquides dans les voies aériennes.

Obs, XXIV. — Un jeune soldat eut le cou traversé par une balle qui entra entre le cartilage thyroïde et l’os hyoïde, et sortit derrière l’angle de la mâchoire. L’épiglotte était coupée, et la suffocation, extrême à cause du sang qui remplissait le larynx. On fendit le cartilage thyroïde, ce qui permit aux caillots de sortir, et à l’air d’entrer et de sortir librement. Guérison.

Obs. XXV. — Le général Murat reçut, à la bataille d’Aboukir (1799', un coup de feu qui traversa de part en part le grand diamètre du cou , d’un angle de la mâchoire à l’autre. Le projectile échancra une grande portion de la base de la langue, et coupa la moitié flottante de l’épiglotte. Cette portion de l’épiglotte fut expectorée, et pendant quelques jours il y eut aphonie. Larrey passa une sonde de gomme dans l’œsophage; mais, au dix-neuvième jour, la déglutition put se faire librement.

Obs. XXVI. — Pareille blessure, à la suite d’un coup de feu, s’est présentée en Égypte, chez un soldat. L’épiglotte, emportée en totalité par la balle , avait été expectorée immédiatement après l’accident. Le militaire, tourmenté par la soif, suffoquait à chaque tentative qu’il faisait pour avaler la moindre gorgée de boisson. — Sonde œsophagienne. Guérison avec difficulté d’avaler et de parler permanente. (Larrey, Clinique chirurgicale.)

Voix. — • Dans les plaies de petite dimension, la voix ne subit pas une modification bien nette au début des accidents , et il est facile de le comprendre. Quelle que soit l’étendue de la plaie

du conduit laryngo-trachéal, l’incision extérieure étant petite, met les malades dans les conditions analogues à celles des vastes blessures auxquelles on a pratiqué la suture ou le rapprochement des lèvres de l’ouverture. Or, A. Paré nous a appris que, chez ces personnes, la voix revenait. 11 en est de même pour les sections que nous étudions actuellement; la petite dimension de la plaie extérieure ferme la solution de continuité des voies aériennes et les malades peuvent parler au moment où ils viennent d’être frappés.

Petites plaies de l’oesophage isolé, — Les observations de petites plaies intéressant l’oesophage ne sont pas très-fréquentes. Je n’ai pu en réunir que six exemples.

Le premier est celui de Boërhaave ; la lésion tenait à une cause toute physiologique ; je Fai rapporté en parlant de l’étiologie; les autres ont été produites par un coup de couteau, un coup d’épée, un coup de baïonnette, une balle et un coup de sabre.

Ohs. XXVII. — Une femme fut transportée à l’Hôtel-Dieu pour une plaie profonde faite par un couteau, au-dessus de la clavicule du côté gauche. Elle succomba au septième jour. A 1 autopsie, on fut très-étonné de trouver tout le côté gauche de la poitrine rempli de boissons, et même d’une certaine quantité d aliments que la malade avait pris malgré la défense qui lui en avait été faite. Le tout était mêlé à une certaine quantité de pus. Une large plaie existait à la portion thoracique de 1 œsophage ; les aliments ou la boisson n’étaient pas sortis par la plaie, et aucun signe pendant la vie n’avait fait soup-

çonner la lésion de l’œsophage. (Dupuytren, Armes de guerre t. H, p. 334. )

Obs. XXVIII. — Un employé des contributions indirectes, âgé de 24 ans, d’un tempérament robuste, reçut à la partie antérieure et supérieure droite de la poitrine un coup de baïonnette. Il fit, en fuyant devant son ennemi, plus d’une demi-lieue pour arriver à son domicile , et n’éprouva dans ce trajet aucune douleur, mais bientôt quelques accès de toux provoquèrent des crachements de sang. M. Payen le trouva dans une angoisse inexprimable, couché sur le côté droit; respiration laborieuse, douleur vive dans tout le côté droit de la poitrine, se partageant jusqu’à la hanche; pouls élevé, fréquent; très-vives douleurs dans les mouvements. Plaie anguleuse à 4 lignes du sternum, entre la troisième et quatrième côte. Très-peu de sang sortit par la plaie, mais, à chaque expiration, l’air sortait violemment. Plusieurs saignées. Pansement simple. La plaie donna, le troisième jour, issue aux boissons. M. Payen pensa que l’œsophage était ouvert. Diète absolue de boissons et d’aliments, qui fut continuée pendant plusieurs jours. Après avoir éprouvé divers accidents, fièvre, crachements hle pus et de sang, le malade guérit après plusieurs mois. (.Boyer, t. VII, p. 279.)

Obs. XXIX. — Un soldat suisse, de la garde royale, reçut un coup d’épée à la partie supérieure droite de la poitrine. L’arme avait passé entre les cartilages de la première et de la deuxième côte , traversé le poumon et l’œsophage. Hémorrhagie et emphysème; douleur vive; soif ardente; la plus légère déglutition s’accompagnait de sentiment de strangulation à l’entrée de la poitrine, vers le milieu du sternum. Douleurs déchirantes dans l’estomac, augmentant par la pression à l’épigastre. Saignées, diète absolue. Au huitième jour, la plaie de poitrine était fermée. On permit au malade de boire un peu. Mais ce malheureux, tourmenté par la faim, mangea de la viande et du pain par si gros morceaux qu’il suffoqua.

A l’autopsie, la cavité gauche de la poitrine, pleine d’un liquide rougeâtre, déprimant en bas le péricarde et le cœur; pleurésie; congestion pulmonaire; le liquide, épanché, parut

— (il

lin mélange d’eau et de vin, avec quelques parcelles alimentaires. La cavité droite contenait un demi-litre de sérosité sanguinolente. Lobe supérieur du poumon traversé par l'épée, adhérant à la plèvre costale. Œsophage portant en deux points diamétrale ment opposés une cicatrice linéaire et une ouverture par où les aliments avaient pénétré dans le thorax. (Larrey, Clinique chirurgicale, t. II.)

Obs. XXX. — Un soldat du régiment du roi reçut un coup de fusil à la bataille de Parme. La balle traversa l’œsophage à la partie supérieure, positivement à la fin de l’entonnoir. Le malade ne répondait que par signes aux questions. « Je jugeai que les nerfs récurrents étaient intéressés. » Issue des boissons par la plaie. Rapprochement des bords de la plaie. Guérison.

Le blessé continue à ne pas parler; il demande son congé, on le lui accorde et vient remercier M. Desport. «Je m’attendais à un remercîment muet, dit l’auteur; mais le malade me parla avec toute la liberté possible. Voyant mon étonnement, il m’avoua qu’il avait saisi l’occasion de sa blessure pour obtenir son congé en faisant le muet. »

Obs. XXXI. — Un militaire, qui avait reçu un coup de sabre entre la cinquième et sixième côte, mourut au bout de trentesix heures. Il se plaignait de soif violente. Hoquet continuel. Les boissons s’écoulaient par la plaie.

A l’autopsie, sang dans la poitrine; poumon droit traversé. Œsophage divisé aux deux tiers. (Étienne, Thèse de Paris ; 1806.)

D’après l’étude de ces observations , il est difficile de trouver des signes bien nets des plaies de l’œsophage isolé , en l’absence de l’issue des aliments pour confirmer le diagnostic.

Larrey pensait que, dans les blessures de l’œsophage, il devait y avoir toujours douleurs vives, soif ardente, sensation de chute ou de passage de liquide dans la poitrine; spasmes nerveux avec sei;-

sation de strangulation ou de restriction. Mondière pensait qu'un hoquet persistant indiquait assez nettement la lésion de l’ œsophage.

Ce signe ne se trouve pas indiqué dans tous les faits que j’ai pu réunir.

Quant aux douleurs vives, que Larrey expliquait par la lésion des pneumogastriques et à la soif ardente, elles sont indiquées dans certaines observations.

Mais dans celles de Boyer, il est dit que le malade , fuyant devant son assassin , put faire plus d’une demi-lieue sans éprouver la moindre douleur; et enfin , dans celle de Dupuytren , on ne reconnut la blessure qu’à l’autopsie, car aucun signe , 'pendant la vie , n’avait pu la faire soupçonner.

Il doit survenir, par lésion de voisinage, quelques phénomènes du côté de la respiration, malheureusement les observations ne les indiquent pas suffisamment.

Boyer rapporte que son malade avait la respiration gênée , laborieuse , mais cette gêne était peutêtre provoquée par les violentes douleurs qui se propageaient jusqu’à la hanche.

L’observation de Desport prouve plus nettement encore que la respiration n’est pas modifiée, puisque le malade avoua qu’il avait simulé le mutisme pour obtenir son congé.

Peut -il exister de petites plaies ayant atteint l’œsophage et le conduit laryngo-trachéal ? C’est plus que certain , mais je n’en ai pas trouvé

d’exemples. Dans tous les cas, cet accident s’an noncerait par des symptômes dus aux deux genres de lésions.

L’exposé que je viens de faire des symptômes des larges et des petites plaies existant sur le conduit laryngo-trachéal et l’œsophage, ne s’applique qu’à des cas types; mais je ne pense pas nécessaire de dire qu’il peut survenir des faits dans lesquels cette distinction ne sera pas aussi tranchée et alors les phénomènes participeront probablement des deux espèces de blessures. Ainsi, parfois on observe, comme dans le fait suivant, qu’une plaie large se complique d’emphysème, mais il est toujours peu considérable.

Obs. XXXII. — Hutz, 58 ans, cordonnier, se donne un coup de tranchet sur la région antérieure du cou. Section transversale de la partie supérieure de la trachée. Emphysème léger qui dure quatre jours. Pas de dyspnée. Au neuvième jour, fusée purulente dans la trachée. Décollement considérable avec le doigt; on sent l’articulation sterno-claviculaire droite. Au vingt-cinquième jour la plaie se déterge. Le malade sort le quarante-deuxième jour avec la plaie presque cicatrisée. (Jarjavay, Observation inédite.)

Consécutivement à la trachéotomie, l’emphysème n’est pas fréquent. M. Sanné, dans sa thèse (1), n’en a relevé que 18 cas sur 662 observations. Ordinairement il est la conséquence de fautes opératoires, incisions vicieuses, mauvaises conformations de la canule , décollement de la trachée par introduction maladroite de la canule.

(1) Thèse 1869, le Croup après la Trachéotomie.

Marché. — Les accidents qui surviennent clans l’évolution des plaies du conduit laryngo-trachéal et de l’oesophage diffèrcntencore, suivant quel’ on compare la marche des plaies larges ou des plaies petites. Les phénomènes inflammatoires, qui surviennent, donnent lieu, dans les petites plaies, à des accidents souvent beaucoup plus formidables que dans les larges plaies.

Plaies larges (1). — Yersledeuxièmeouletroisième jour survient le gonflement inflammatoire, violent quelquefois, d’autres fois modéré, et la suppuration commence à apparaître.

Il est assez rare que cette inflammation soit de très-bonne nature. Dans un grand nombre d’observations, on signale une teinte blafarde et surtout un aspect gangréneux très-caractéristique. Il est probable que cette gangrène tient beaucoup à la manière dont a été faite la plaie. Si l’instrument n’a pas porté franchement et surtout s’il a scié plutôt que coupé, les tissus auront plus de tendance à se mortifier. Dans l’observation de Martin, il est dit que la plaie exhalait une odeur cadavéreuse, cpie les chairs étaient blafardes et mortifiées.

Comme je l’ai indiqué en parlant de l’anatomie pathologique, il arrive très- souvent que la peau du cou soit décollée dans une assez grande étendue;

(1) Je ne m’occupe ici que des plaies dans lesquelles on n’a pas fait de tentative de réunion; car, ainsi que nous le verrons en parlant du traitement, elles se rapprochent des petites plaies.

cette disposition donne lieu à la formation de clapiers qui retardent beaucoup la guérison. Dans les plaies larges, on voit quelquefois survenir des abcès, des fusées purulentes, etc.; mais, pour ne pas faire double emploi, j’en parlerai à propos des petites plaies où ces complications sont beaucoup plus frequentes et peut-être beaucoup plus graves.

L’inflammation, qui envahit les lèvres de la plaie, diminue forcément le calibre de la trachée ou celui de l’œsophage lorsqu’il est atteint, et amène de la dyspnée et de l’asphyxie. Ce gonflement des lèvres de la plaie peut suffire pour amener la mort. L’observation suivante, que j’emprunte à la clinique de Pelletan, en est un bon exemple, quoiqu’elle soit intitulée, « plaie transversale du cou, mortelle, par l’inflammation de la membrane interne du larynx.» je pense que l’asphyxie a été produite par le gonflement des lèvres de la plaie, car il me paraît difficile d’admettre que l’inflammation du larynx puisse amener l’asphyxie chez un malade qui respire par une plaie large de la trachée, c’est-à-dire chez un malade qui n’a pas besoin de son larynx, pour exécuter la respiration.

Obs. XXXIII. Le 28 novembre J 808, on amena à l’ïïôtel- Dieu Isidor Bardoux, 28 ans. Il s’était fait une plaie transversale à la partie antérieure du cou avec un rasoir. L’instrument avait rencontré la membrane qui joint le cartilage thyroïde à la portion annulaire du cricoïde.

Le malade avait perdu beaucoup de sang et son pouls était iaible. Je me contentai donc d’appliquer un appareil propre à raprocher les deux bords de la division.

Le malade fut assez bien pendant deux jours, à cela près d’une grande difûcul é à avaler, les boissons s’engageant trèsaisément dans le larynx par l’irrégularité du mouvement de déglutition. Bientôt la respiration devint difficile et douloureuse; je fus contraint d’ôter l’appareil et de laisser le malade respirer par la plaie qui était fort large. L’inllammation continua, mais l’état du pouls annonçait qu’elle n’était que locale; cependant le malade ne pouvait rien avaler, et la respiration devenant déplus en plus douloureuse, la mort arrive le 3 décembre, sixième jour de la blessure. L’examen des parties fit voir une inflammation avec érosion gangréneuse à la membrane interne du larynx et surtout aux ligaments appelés cordes vocales et àl’épiglotte. Le reste du canal était parfaitement sain.

Je n’ai pas besoin de dire que, dans de pareilles lésions, il survient de la fièvre et des accidents généraux que l’on doit attribuer à T inflammation. Mais, comme nous l’avons dit, cette inflammation peut être modérée. Le gonflement peut manquer presque complètement. Dans une observation que j’ai citée plus haut, il est noté à plusieurs reprises a pas de fièvre , pouls normal, respiration libre.»

Petites plaies. — Si l’on se basait sur des faits semblablesà celui de M. Legouest, obs. XXI, on pourrait admet tre que les petites plaies ne donnent pas lieu à des accidents graves; mais la lecture de l’observation de Larrey a déjà pu prouver le contraire. Dans ce cas la plaie avait été produite par un coup d’épée. Les deux suivantes empruntées à Habicot rapportent le fait de blessures du larynx par une balle dans la première, et par instruments piquants dans la seconde.

Obs. XXXIY. — Une servante nommée Katherine, âgée de 25 ans ou environ, laquelle demeurait à la tour de Billy, sur le pont Sainct-Michel, en Tan 1594, laquelle devaroüillant une porte basse pour faire entrer son maistre que Ton poursuivoit la mesche allumée au serpentin pour le tuer, en sorte qu'estant tiré sur luy la dite servante en une telle posture receut le coup de balle qui luy fractura le larynx et spécialement toute la partie senestre du thyroéide et la supérieure du mesme côté de la trachée-artère, perçant la gorge et les muscles du col, brisant l'angle inférieur de l'omoplate dextre, ladite balle demeurant soubs la peau, accompagnée de plusieurs esquilles qui, picquant les muscles et membranes causoien tune extrême douleur. Occasion pour quoi je luy feis une incision en cese partie pour oster ces corps étranges, lesquels extraits je me servis deceste incision ou contre-ouverture comme d’un esgout pour expurger les excréments de ladite playe. De ce coup d'arquebuse survint une telle tumeur et inflammation à la gorge qu'elle eust estouffé, sans un tuyau de plomb que je luy introduisis en la trachée-artère pour faire voie à la respiration, qui y demoura jusques à tant que l'inflammation et suppuration fussent cessez, qui fut environ les trois sepmaines, pendant lequel temps les cartilages du larynx ainsi fracturez, et nommément le thyroéide estant comme séparé par la partie supérieure se présentoit àchascune fois que je le pensois; mais je le repoussé tellement et si souvent en sa place qu'il se reprit, et fut icelle fille guarie. Il est à remarquer qu'après la guarison elle fut deux ans entiers en aphonie, en sorte qu’on ne l’oyoit parler, sinon l’oreille contre la bouche. De manière qu'ayant esté mariée et devenue grosse, après son enfantement recouvrit la voix et la parolle aussi forte qu’auparavant; ce que j'ai faict voir à Messieurs le Moine et Séguins, médecins de ceste ville.

Obs. XXXY. — Ceste histoire est autant remarquable qu’elle est admissible; à scavoir d'un jeune garçon demourant en une assez notable maison de ceste ville, lequel la nuict fust navré de 22 playes, faictes tant d'espée, de Cousteau que de canif, à la teste, au visage, h la gorge, aux mains, aux bras, à la poictrine, au dos, à la verge et ès cuisses : qui estoit une chose si

monstrueuse et espouvantable à voir que les médecins et chirurgiens qui y furent appeliez le laissèrent pour mort sans le penser. Estant mandé, je fis chauffer environ un demy sceau devin et d’eau afin de le détacher de son habit auquel il estoit collé de son sang qui, par les trombes et grumeaux avoit servy de remède contre l’hémorragie. L’ayant faict mettre sur une table estendu, luy fy laver la face, dont à l’instant parut une haleine escumeuse, laquelle me fit juger de la présence de la vie, qui m’excita à tanter la curation; et pour ce, le nez comme Je front et la teste pensez, je poursuivis à la gorge et aultres parties qu’il failloit couldre et médicamenter. En sorte que je demeuré avec trois de mes escolliers en chirurgie, depuis sept heures du matin jusques à une heure après midy à le penser; puis m’ayant esté commandé de la Cour de faire mon rapport, elle s’assembla sur iceluy, et monseigneur le président de Harlay prononça un arrest par lequel je le penserais seul, ce qui me fust signifié par l’huissier Gaultier. Or, voyant que pour les blessures de la gorge et le sang caillé il ne pouvoit avoir son vent, dont la gorge s’enfloit et sulfocquoit, je jugé que c’estait faulte cl’air, raison pourquoi je luy fy une playe au corps de la trachée-artère, au dessoubs de celle qui estoit au dessus du larynx, entre deux aneaux, dont incontinent la respiration se fit, l’air entrant et sortant avec ronflement, laquelle playe demoura ouverte par une tante canulée, jusques à tant que celle du pharynx fust désenflée. De manière que par coulis, gelée, boiiillons, coustures, baulmes et bandages, il fustguary en 3 mois. Et par moy présenté à Monsieur le Procureur géné. ral de la Guesle, lequel en ayant faict son rapport à la Cour, s'en esmerveilla et donna arrest pour mes salaires et vaccations. De sorte que la bronchotomye fust la salvation de sa vie.

L’asphyxie que l’on trouve signalée dans ces deux observations est occasionnée par le gonflement inflammatoire qui arrive vers le deuxième ou le troi* sième jour. Dans les plaies larges, nous avons déjà vu des accidents analogues survenir ; mais pour les plaies, que nous étudions, il est facile de coin pi en—

dre que la résistance des téguments amènera de la compression, qui augmentera encore la gêne de la respiration.

En rapprochant ces diverses observations l’une de l’autre, il est facile de reconnaître, comme on serait tenté de l’admettre a priori , que la production plus ou moins facile de l’asphyxie ne dépend pas du genre de lésions du larynx. En effet, si dans le fait d’Habicot, la blessure a été occasionnée par une halle, qui a dû amener un assez grand désordre, dans celui de Larrey (obs. VI), la plaie n’a été produite que par un coup d’épée.

11 arrive quelquefois que F inflammation soit entretenue par la présence d’un morceau de cartilage en voie de mortification. Telle est l’observation d’Alary que j’ai rapportée plus haut : «Le huitième jour il coupa les sutures, la plaie était recollée, sauf au point correspondant du cartilage thyroïde qui avait été replacé; cette portion se sépara et sortit le seizième jour. »

Voici un cas publié par Hévin, Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, où on réappliqua un morceau du cartilage thyroïde entièrement détaché qui ne put se recoller.

Obs. XXXVI. — Homme âgé de 45 ans pris de délire pendant une lièvre ardente, se fit une large plaie à la gorge avec un rasoir. Cette plaie s’étendait depuis la jugulaire externe droite jusqu’à celle du côté opposé. Le larynx était ouvert dans deux endroits ; la plaie supérieure au milieu du cartilage thjroïde, 1 inférieure sur les membranes crico-thyroïdiennes, de sorte qu une portion du thyroïde était séparée de ce cartilage.

Horteloup. g

elle était poussée sur la plaie des téguments par l’air qui sortait du larynx avec impétuosité. Hémorrhagie considérable, perte de la parole.

M. Pascal remit en place la portion mobile du thyroïde, il rapprocha les lèvres de la plaie, qu’il sutura avec quelques points de suture entrecoupée, et rapprocha ’.atêtede la poitrine avec un bandage. Quatre saignées dans une nuit, diète absolue pendant trois jours. Il recouvra peu à peu la parole. Le troisième jour, à la levée de l’appareil, gonflement érythémateux du cou, gênant la respiration. On coupe les sutures. Légère hémorrhagie veineuse le jour même. La plaie fut entièrement guérie au bout de trois mois.

Dans une observation de plaie, au dessus de l’os hyoïde, faite par un coup de couteau, qui avait enlevé un morceau de l’épiglotte, on dit que la portion restante de F épiglotte se détacha conjointement avec l'os hyoïde.

Lorsque les phénomènes inflammatoires se sont calmés, il peut encore survenir de l’asphyxie, par suite d’un bourgeonnement trop considérable de la plaie. Chez le malade qui perdit une portion de son os hyoïde, il survint, après cette élimination, un tel bourgeonnement que l’asphyxie arriva, et qu’on fut obligé, en passant parla plaie, d’écarter la glotte avec une pince à artère et d’y appliquer un tube en étain (1).

(1) Quoique les ouvrages n’aient pas l'air de mettre en doute qu’il soit possible de voir des balles se loger dans le larynx, je n’en ai trouvé aucune observation. Dans Dupuytren, les rédacteurs ont mis en note que Birche raconte que Ch. AV ren a fait sortir une balle en inclinant le malade ; mais je n’ai pas pu savoir où ils avaient trouvé ce fait, quoique je fusse guidé dans ces recherches par la vaste érudition deM. Raige-Delorme, que je ne saurais trop remercier pour toute sa bienveillance.

Complications. — Certains accidents peuvent aussi modifier de la manière la plus grave la marche des plaies du conduit larvngo-tracheal et de 1 œsophage 5 ce sont des abcès, des fusées purulentes. Si l’on veut se rappeler le mode général de formation de ces accidents, on comprendra que les petites plaies y sont peu sujettes, parce quelles laissent moins bien sortir le pus. Dans une observation de Larrey, on a vu chez un blessé présentant « une plaie à peiné sensible » se former un abcès du volume d’un gros œuf de poule , au niveau des trois premières vertèbres cervicales. Dieffenbach ( Arc/i . de méd.) raconte qu’il a trouvé des fusées purulentes le long de la trachée. Je dois à l’obligeance de M. Hipp. Larrey un exemple de complications considérables.

Obs. XXXVII. — Le nommé Duly fut frappé avec un couteau-poignard. Plaie transversale du cou de 0,20 d’étendue au-dessus de la fourchette sternale n’intéressant pas les muscles sterno-cléido-mastoïdiens, mais la trachée entre le 7e et le 8° anneau; l’œsophage et le cartilage interosseux placé entre la première et la deuxième vertèbre dorsale. 2 points de suture à la trachée, 3 saignées. — Faiblesse générale de la respiration que le rapprochement des bords de la plaie avait fait disparaître.

Fièvre, emphysème du médiastin, des parois de la poitrine, du cou, des paupières droites et du scrotum (1) ; sangsues par ordre du curé. Mort le lendemain.

A l’autopsie. Foyer purulent à gauche de la vertèbre lésée, communiquant avec la plaie par une ouverture au-dessus de la racine du poumon. Epanchement purulent dans la cavité pleurale.

(1) Cette observation peut être considérée comme un des beaux types d’emphysème généralisée.

Dans l’observation XXII on dit qu’il survint de la gêne dans la déglutition, qui nécessita la sonde œsophagienne ; on crut qu’il se formerait un abcès ; mais, le dix-huitième jour, un dégagement s’opéra sans qu’il y ait eu sortie de pus par la plaie ou le larynx. Est-il admissible que le pus se soit fait jour dans l’œsophage et ait passé inaperçu dans les selles ?

Peut-on prévoir ces accidents? peut-on les reconnaître? Je le crois, mais je irai pas trouvé dans les observations des renseignements bien détaillés sur ce sujet.

La marche des plaies se complique souvent d’hémorrhagies secondaires, qu’on a vu survenir soit spontanément soit sous l’influence de traction ou d’imprudence.

Terminaisons. — Les plaies du larynx, de la trachée et de l’œsophage peuvent se terminer par : la mort, la guérison, l’infirmité.

1° La mort arrive à différentes périodes, dans les premières heures qui suivent l’accident: 1° par une hémorrhagie plus ou moins foudroyante. En présence d’un pareil accident, ai-je dit en commençant ce travail , la lésion du larynx , de la trachée ou de l’œsophage est tout à fait secondaire. 2° par asphyxie tenant à une des causes que j’ai étudiées plus haut. Pendant la période inflammatoire, deux accidents occasionneront la mort : 1° la fièvre traumatique (l)ieffenbach) , 2° le gonflement inflammatoire produisant l’asphyxie.

Une issue funeste s’observe parfois clans la période de déclin de l’inflammation , alors que la plaie semble marcher vers une rapide guérison. En voici un exemple, dans lequel la malade périt asphyxiée par les bourgeons charnus exubérants, qui s’étaient développés au niveau du point blessé.

Obs. XXXVIII. — Une jeune femme , dans un accès de délire, se coupa la trachée avec un canif. Hémorrhagie abondante. Perte immédiate de la parole. Deux points de suture entrecoupée aux cartilages, et emplâtres agglutinatifs qui unissent en contact la plaie des téguments.

Au troisième jour, accès de toux qui se calmèrent difficilement. Cette femme se leva au bout de trois semaines. La plaie laissait échapper encore de l'air. Quelques jours après il survint de l’oppression et la femme mourut en vingt-quatre heures.

A l’autopsie, on constata qu’il y avait un écartement d’un demi-pouce entre les deux bouts de cette plaie, écartement rempli par des bourgeons charnus, qui obturaient ce canal au point d’empêcher le passage de l’air. — (Lassus, t. II, page 294.)

On observe, principalement chez les aliénés qui se suicident, que, lorsqu'ils succombent, ce n’est pas au moment même de l’accident, mais douze, quatorze heures après la blessure , sans qu’il soit possible, au moment même, d’en saisir parfaitement la raison.

Je ne puis pas en citer deux faits plus concluants que les suivants (1).

vO Larrey, Cl. cliir., t. IV.

Obs. XXXIX. — Un lieutenant invalide âgé de 04 ans, après un accès d’ivresse, habituelle chez lui, se coupa la gorge avec un petit couteau dont la lame n’avait pas plus de deux pouces de long. Plaie à la partie antérieure du cou par où s’échapait du sang vermeil écurneux avec sifflement. Suffocation. Cette plaie, de trois pouces de long, intéressait la moitié gauche du cartilage thyroïde, la jugulaire droite, plusieurs branches artérielles, et mettait à découvert la carotide primitive; elle était entrecoupée de plusieurs autres incisions parallèles. Réunion peu après l’accident avec des bandelettes agglutinatives. Dans la nuit, délire, agitation. Le lendemain, à la visite, on trouve tous les signes d’unecérébrite. Mort deux heures après. A l’autopsie, engorgement de tous les vaisseaux des méninges. L’arachnoïde convertie sur les lobes postérieurs en une couenne blanchâtre puri forme ; congestion des vaisseaux du cerveau ; ventricules pleins de sérosité. Cervelet et moelle allongée enflammés.

Obs. XL. Un soldat invalide, âgéde oo ans, présentant tous les signes d’une fièvre cérébrale peu intense, se réfugiadans les lieux d’aisances, se coupa lesdeux saphènes au-dessus des malléoles internes avecun couteau dont la lame avaitdeux poucesde long, puis se fit une plaie à un pouce au-dessus de l’ombilic, enfin se porta plusieurs coups à la gorge. Délire dans la nuit. Mort le lendemain. A l’autopsie, méninges injectées ; rougeur à la surface des lobes postérieurs du cerveau; ventricules pleins de sérosité ; inflammation du cervelet et de la pie-mère. Cerveau plus ferme qu’à l’état normal. Au larynx quatre ouvertures : une de trois lignes de diamètre entre le cricoïde et le thyroide ; une deuxième avec fracture d’une portion de ce dernier à son côté gauche ; une troisième entre ce cartilage et le premier cerceau de la trachée, et la quatrième dans l’épaisseur du deuxième cerceau.

Ces faits ne sont pas rares ; il est certain, comme l’admet Larrey, que la mort dépend de l’état cérébral, mais il n’est pas facile d’établir si la mort survient par aggravation de l’affection cérébrale, sous l’influence du suicide, ou si ce dernier n’est point

un effet de cette aggravation qui aurait suffi pour enlever le malade. Larrey pense, je crois avec raison, que l’aggravation existait avant le suicide, qui n’en a été que le résultat. D’après une statistique portant sur une trentaine de cas, j’ai pu voir que la mort vient en moyenne le troisième jour, dans les grandes plaies, et le huitième dans les petites.

Les blessures de l’oesophage ont une issue funeste parfois presque au début des accidents, comme dans l’observation de Boerhaave, ou au milieu des accidents inflammatoires, ainsi qu’on peut l’admettre pour la malade de Dupuytren. Larrey a perdu un malade par un accident tout à fait spécial : la rupture de la cicatrice et le passage des aliments dans la cavité pleurale. Ce blessé, qui était en voie de guérison , trompa la surveillance des infirmiers et avala avec avidité de gros morceaux de pain. Strangulation , suffocation , convulsions et mort. L’autopsie prouva que l'oesophage, un peu rétréci, s’était déchiré sous l’influence du passage d’aliments trop volumineux.

'2Ü Guérison. — Quand les plaies larges marchent vers la guérison , une inflammation modérée s’en empare, l’élimination des parties sphacélées se fait assez rapidement, et l’infiltration de lymphe plastique rapproche tous les tissus plus ou moins flottants. La cicatrisation progresse principalement de dehors en dedans, en attirant souvent la peau vers les parties profondes.

Lorsque la section a porté sur l’œsophage et; sur le conduit aérien, la cicatrisation s’établit beaucoup plus rapidement pour l'œsophage que pour ta trachée. Ainsi, dans l’observation de Schmidt, au huitième jour le pharynx était cicatrisé presque complètement , tandis que la plaie trachéale ne le fut qu’au vingt-cinquième jour.

En faisant le relevé de toutes les observations que j’ai pu réunir, je suis arrivé à ce résultat : dans 19 cas de grandes plaies la durée de la maladie était bien notée , la guérison a été obtenue en moyenne en trente-deux jours. Pour les petites plaies, il a fallu cinquante-sept jours.

Quelquefois la guérison des plaies petites s’effectue avec une suppuration insignifiante (observ. de Legouest). L’emphysème , l’épanchement de sang disparaissent, les lèvres de la blessure suppurent seules.

Mais, si les phénomènes inflammatoires prennent un grand développement avec complication d’emphvsème considérable d’abcès, de fusées purulentes, il faut, ainsi que nous le verrons en parlant du traitement, pratiquer de larges débridements , et alors la cicatrisation rentre dans l’histoire des plaies larges.

Pour les lésions de l’œsophage seul , presque inaccessibles à la vue , il est difficile de décrire , d’une façon particulière, le procédépar lequel se fait leur guérison.

Infirmités . — Les plaies du larynx, de la trachée

et de l'oesophage peuvent ne pas se fermer; il se produit alors ce que l’on appelle une fistule ; de plus il survient, dans certains cas, un rétrécissement du calibre de ces conduits.

A. Fistule . — Les fistules peuvent se produire par plusieurs procédés. Elles peuvent tenir à une destruction étendue du conduit; à un trouble dans le travail de la cicatrisation; à la nécessité de leur établissement au point de vue de la conservation de la vie.,

Il est inutile d’insister sur les cas où la destruction du conduit est très-étendue. Nous en connaissons quelques observations, en particulier celle du soldat de Van Swieten dont il est question dans une partie de cette thèse.

Un trouble dans le travail de la cicatrisation peut parfois laisser subsister quelque temps une ouverture qui se fermera sous l’influence d’un traitement bien dirigé, par le rétablissement simple du travail de cicatrisation. Faute de ce traitement, l’ouverture pourra persister et devenir fistule.

Le rapprochement des bords de la plaie peut être empêché dans quelques cas par la rétraction de la peau qui finit par être en contact avec la muqueuse. Larrey attachait une grande importance à ce phénomène, aussi conseillait-il de s’y opposer par différents moyens, que nous étudierons plus loin. Lassus rapporte une observation intéressante qui prouve que les fistules sont aussi la conséquence d’une cicatrice trop protubérante.

Ohs. XLf. — Jeune homme de 20 ans, en démence, se fait une vaste plaie de la trachée-artère, au-dessous du cricoïde. Deux points de suture embrassant les téguments et quelques uns des anneaux cartilagineux de la trachée. Tuméfaction considérable au cou; les fils déchirèrent la plaie, et il se forma une cicatrice dure, inégale, protubérante, difforme, avec deux trous listuleux. Dans cet état, le malade, un mois après l’accident, ne respirait plus que très-difficilement, ne pouvait parler et ne prononçait quelques mots qu’avec effort et d’une voix aible et rauque. Un stylet, introduit dans les fistules, pénérait difficilement dans la trachée. Des émollients ramollirent la cicatrice, excitèrent une suppuration qui dégorgea les tissus et amena la guérison des fistules. (Lassus, t. II, p. 296.)

Lorsque l’établissement de fistules est provoquée parle chirurgien, c’est dans le but de remédier à F obstruction d’un conduit.

Pour le conduit laryngo-trachéal, il s agit de permettre l’accès de l’air dans les poumons ; cette indication se rencontre dans tous les cas où ce conduit est notablement rétréci, soit par cause pathologique, soit à la suite d’une plaie.

Dans les plaies, le chirurgien pourra être forcé d’agir dès le début ou pendant la période inflammatoire contre une asphyxie imminente. Il fera une ouverture à la trachée, et cette plaie de la trachéotomie devra dans quelques cas être conservée. Ainsi s’établira une fistule. D’autres fois, c’est lorsque la cicatrisation est complète, et pour remédier à un rétrécissement cicatriciel que 1 on peut se trouver conduit à établir une fistule.

Les fistules laryngés ne sont pas très-fréquentes; mais elles ne sont malheureusement pas rares, non

plus. Elles siègent le plus souvent vers la partie médiane.

Lorsque la fistule s’établit à la suite de section complète de la trachée, il arrive souvent que l’extrémité supérieure chevauche sur l’inférieure, disposition gênante pour la guérison .

Les fistules œsophagiennes sont excessivement rares ; en voici cependant un exemple cité par un grand nombre d’auteurs.

Obs. XLII. — Un soldat reçut un coup de fusil au-dessous du thyroïde; la balle détruisit toute la partie supérieure de la trachée-artère, avec lésion de l’oesophage dans une grande partie de son diamètre. La déglutition devint impossible; cette plaie, avec perte de substance, ne put se cicatriser, et il resta un vide irréparable produit par la destruction d’une partie du larynx et de la trachée-artère. On voyait dans le fond de cette ouverture l’œsophage ouvert dans lequel ce malheureux soldat s’introduisait un tuyau pour faire passer les boissons et des aliments liquides jusque dans l’estomac. S’il les mettait dans la bouche pour les avaler, ils sortaient aussitôt par l’ulcère de l’œsophage. (Trioen, Obs. medic. chirurg., fasc., p. 40.)

Rétrécissement. — A la suite d’une plaie, le conduit laryngo-trachéal et l’œsophage peuvent subir une diminution dans leur calibre.

Je ne crois pas, comme certains auteurs l’admettent, que le larynx puisse s’oblitérer parce qu’il cesse de fonctionner ; qu’un organe creux, qui reste inactif pendant longtemps, subisse un retrait, cela n est pas douteux ; mais que de là, on en arrive à poser qu’un organe, comme le larynx, puisse se