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plus s’exercer, c’est impossible.

Les cordes vocales perdront de leur mobilité, les articulations du larynx deviendront moins souples, je l’admets sans conteste ; ces altérations amèneront des troubles de la voix, et si elles amenaient de la dyspnée, ce ne serait tout à fait que momentanément.

Quant aux rétrécissements qui tiennent à la cicatrisation, ils ne sont pas douteux, pour les plaies qui ont été accompagnées de grands délabrements; car, pour les plaies simples comme celles qui sont faites dans la trachéotomie, ils doivent être extrêmement rares, sinon impossibles.

Pour les rétrécissements survenant à la suite de plaies considérables, les autopsies, et dans ces dernières années, les examens laryngoscopiques nous ont donné des résultats importants.

Dans le fait de M. Reynaud, de 'boulon, voici ce qu’enseigna l’autopsie : « Le larynx présentait le plus d’intérêt. O11 fit une incision longitudinale à la face postérieure du pharynx, afin de mettre la glotte à découvert. L’épiglotte est normale, la glotte un peu rétrécie. En écartant les arvthénoïdes qui jouissent de toute leur mobilité, on voit la glotte et les ventricules à l’état normal. À la partie inférieure du larynx, se trouve une cloison qui oblitère complètement la trachée, puisqu’on ne peut la faire traverser par du mercure. Cette cloison est oblique en haut en bas et d’arrière en avant. Elle paraît

formée, dans ses deux tiers antérieurs, par les téguments, et dans le tiers postérieur par la face antérieure du pharynx qui est venue pour ainsi dire à la

rencontre de ces derniers.

Je dois à l’obligeance de M. le Dr Krishaber ce qui

suit :

Obs. XL1II. — Un soldat, blessé dix-huit mois auparavant, pendant la guerre d’Amérique, par un éclat d’obus sur le larynx, assure que son cartilage thyroïde a été fracturé, et qu’il y avait eu plaie pénétrante. L’examen laryngoscopique lait constater une cicatrice vicieuse sur les replis thyro-aryténoïdiens supérieurs, complètement soudés. 11 reste un tout petit orifice à la paroi postérieure de la glotte interaryténoïdienne. Quand le malade bouche sa canule, il peut, mais avec grande difficulté, faire entrer une mince colonne d’air dans son larynx. La phonation est complètement abolie; la malade se fait entendre par mussitation.

L’observation suivante, qui a été publiée par M. Legouest, est encore un beau cas de rétrécissement.

Obs. XLIV. — Un homme était tombé sur une fourche en fer, dont une des dents lui traversa le larynx de part en part, et de droite à gauche. Accidents pendant la cicatrisation , qui gênèrent la respiration et firent recourir à l’opération ; laryngotomie crico-thyroïdienne. La canule, introduite dans le larynx, à travers la membrane crico-thyroïdienne, fut gardée jusqu’à la mort. La pièce anatomo-pathologique présente l’ouverture fistuleuse donnant passage à la canule à travers la membrane crico-thyroïdienne; le cartilage thyroïde a ses deux portions quadrilatères mobiles l’une sur l’autre, et réunies le long de la saillie verticale de sa face antérieure par un tissu fibreux; l’échancrure moyenne de son bord inférieur est beaucoup plus grande que normalement; le cartilage cricoïde est beaucoup plus volumineux que d’habitude dans son

arc de cercle antérieur; sa face externe est rugueuse, comme encroûtée de cartilages de nouvelle formation, et présente du côté gauche un petit tubercule cartilagineux très-proéminent.

Le cartilage thyroïde est immobilisé sur le cricoïde. Examiné par sa face postérieure, le larynx présente une ouverture supérieure presque complètement effacée. Les extrémités des cartilages arythénoïdes se croisent , le droit étant passé en avant du gauche, de sorte que les replis aryténo-épiglottiques descendent de la base de l’épiglotte au sommet des cartilages aryténoïdes, en se rapprochant l’un de l’autre, au point de se superposer; ils forment un double voile membraneux qui limite en arrière l’ouverture supérieure du larynx, circonscrite en avant par la base de l’épiglotte. Cette ouverture, au lieu d’être irrégulièrement triangulaire, à base antérieure, représente une fente transversale. Toutes ces parties sont atrophiées et tapissées par une muqueuse d’un blanc mat. En écartant le sommet des arythénoïdes, on constate que la glotte supérieure, le ventricule du larynx, la glotte inférieure et les cordes vocales forment un canal lisse, à peu près triangulaire, plus large transversalement que dans le sens antéro-postérieur, oflran une lumière grosse comme une plume de corbeau. Ce canal communique directement avec la fistule et la trachée ; muqueuse trachéale rouge, épaisse, avec de petites ulcérations près de l’ouverture fistuleuse.

L’ouverture interne de la fistule répond exactement au bord supérieur de l’anneau antérieur du cricoïde, pour son contour inférieur, tandis que son contour supérieur semble s’ètre interposé à la double origine des cordes vocales dans l’angle rentrant du thyroïde.

Le malade pouvait parler en mettant le doigt sur sa canule. La voix était faible, rauque, étranglée.

Ces trois faits sont excessivement intéressants, car ils présentent des altérations bien différentes. Dans Fun, la cloison obturatrice siégeait au-dessous de la glotte, dans les deux autres au-dessus.

Le premier malade avait la glotte et les ventri-

cilles normaux; le larynx dii second formait un canal lisse, triangulaire, dans lequel on ne reconnaissait plus ni cordes vocales, ni ventricules ; malheureusement, chez le blessé de M. Krishaber, il n’a pas été possible de vérifier l’état des ventricules.

M. Reynaud a vu que l’oblitération laryngienne de son malade était formée par • la réunion de la paroi antérieure avec la postérieure ; la soudure des replis thyro-aryténoïdiens supérieurs constituait le rétrécissement du blessé de M. Krishaber; enfin, chez celui de M. Legouest, les replis arylhénoépigîottiques s’étaient superposés.

Œsophage. — En se basant sur les résultats de physiologie pathologique et sur les expériences, il est fort probable que les plaies de l'oesophage peuvent être suivies de rétrécissement ; cependant les observations d’œsophagotomie et celles de plaies accidentelles ne contiennent aucun renseignement pouvant élucider cette question.

Diagnostic. — Le diagnostic des plaies larges n’est pas difficile, la vue seule permet souvent de reconnaître l’ouverture de la trachée ou de l’œsophage ; toutes les observations l’indiquent nettement. L’immobilité des narines, de la bouche suffirait pour montrer que l’air ne les traverse plus.

Pour celui des plaies petites, il y a quelquefois un peu plus de difficulté, et l’on ne peut affirmer la lésion des conduits aériens que si l’on voit des bulles d’air sortir par la plaie ou s’il survient de

l’emphysème. Cependant Ja perte de la voix, l’asphyxie, peuvent, comme dansi’obs. VI, suffire pour faire admettre une plaie du conduit laryngo-trachéal, d’autant plus que ce diagnostic conduisait à une excellente thérapeutique.

La sortie des aliments par la blessure ne permet pas d’affirmer que la plaie a atteint forcément l’œsophage, car elle peut s’effectuer par le passage à travers le larynx dont la sensibilité a diminué. Jarjavay en a observé un exemple, le voici :

Obs, XLV. — Gandolfi Gaëtan, sculpteur sur argile, âgé de 43 ans, entre le 6 août 1861, pour une petite plaie du cou faite avec un petit couteau. Si ce malade parle, l’air sort en sifflant par la plaie. Celle-ci siège au niveau du pli du cou ; elle intéresse la peau et le tissu cellulaire; un peu d’emphysème dans le tissu cellulaire sous-cutané de la région sous-hvoïdienne; solution de continuité transversale de 0,05, et située à 0,03 au-dessus de la fourchette du sternum. Au fond de la plaie, on voit difficilement un cerceau de la trachée qui a été coupé; c’est le premier, nous ne savons pas si le second est sectionné. L’interne de garde, en lui donnant à boire hier s’est aperçu que les liquides sortaient parla plaie. Aujourd’hui, en lui faisant avaler du lait, nous ne voyons pas ce liquide sortir par la plaie , et rien ne nous autorise à soupçonner une plaie de V œsophage. On peut introduire le doigt dans le larynx : on sent la face postérieure du cartilage thyroïde; on ne sent pas de portion saillante et détachée de ce cartilage.

Le 8, il a avalé du bouillon ; il n’est rien sorti par la plaie ; toujours un peu d’emphysème.

Le 0, il peut manger un peu ; l’emphysème disparait.

Le 12, pas d’inflammation.

Le 15, plus d’emphysème.

Le 19. Le malade parle et le gaz ne sort plus par la plaie, même en renversant la tête en arrière. Cicatrisation.

Le 28. Guérison complète ; le malade va à Vincenues.

Le diagnostic des plaies de l’œsophage isolé peut se confirmer par 1 écoulement des aliments a travers la plaie; car, sans cette preuve, le doute est toujours permis.

Cependant, en se basant sur la douleur très- vive ; le hoquet continuel, on pourra, dans certains cas, soupçonner cette lésion.

Je ne crois pas nécessaire d’examiner quels sont les signes qui permettront de reconnaître que 1 asphyxie tient à telles ou telles causes, ou que des abcès, des fusées purulentes sont en voie de formation. 11 suffit de savoir que ces accidents sont possibles pour les soupçonner et, après un examen attentif, les découvrir.

Pronostic. — Les plaies du larynx et de la trachée ne sont pas graves; formulée ainsi, cette proposition, à laquelle on arrive en étudiant les observations, est cependant trop absolue et demande des explications.

L’incision du conduit laryngo-trachéal et les modifications quelle apporte dans le grand acte de la respiration ne sont pas suffisantes pour amener la mort, s’il ne survient pas d’accidents.

Ainsi, pour les ouvertures pratiquées sur la trachée dans un but thérapeutique, nous ne pouvons nous baser, pour en établir le pronostic, sur les statistiques des trachéotomies en bloc, attendu que nous devons en éliminer les croups dans lesquels la mort arrive sous l’influence de la maladie générale ;

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mais, si l’on prend les chiffres suivants que j’emprunte au travail de M. F. Guyon sur les corps étrangers du larynx , on voit que sur trente-cinq opérations de trachéotomie, il y a eu vingt-neuf guérisons, et que sur les six morts, une seule peut cire mise sur le compte des suites de l’opération, trois sur la non-expulsion, et les deux autres sur les accidents graves antérieurs à l’opération. Malgré ces chiffres très-heureux, je crois cependant que l’on doit se ranger à l’opinion de M. le Dr Guyon, qui admet « que la trachéotomie n’est pas bioffensive par elle-même , comme on a cru pouvoir l’affirmer, et que les conditions dans lesquelles on la pratique ont sur ses résultats la plus directe influence. » [Loc. oit., page 729.)

Les incisions pratiquées sur le larynx ont toujours été regardées comme plus graves que celles de la trachée ; les chiffres suivants, que j’emprunte à la thèse de M. le Dr Plancton , démontrent que cette manière de voir est inexacte. Sur vingt-neuf opérations de laryngotomie thyroïdienne et crico-thyroïdicnne , il n’y a eu que deux cas de mort, et encore un seul doit être impute à 1 operation ellemême.

Pour les plaies accidentelles, il faut examiner les plaies larges et les petites, dont le pronosde est bien différent :

Sur 88 grandes plaies, en trouve 67 guérisons et 21 morts, c’est-à-dire 23,8 morts p. 100.

Sur 21 petites plaies, on note 10 guérisons, 11 morts, 52,3 morts p. 100.

Ces données numériques confirment les opinions de Dieffenbach.

LT âge influe aussi sur le pronostic ; malheureusement il n’est guère possible de s’appuyer sur une quantité suffisante de faits, parce que l’âge n’est indiqué nettement que dans très-peu d’observations ; néanmoins, voici ce que j’ai trouvé : sur 6 plaies arrivées à des individus au-dessus de 50 ans, quatre ont été suivies de mort, 66, G6 p. 100; et sur 30 observations de plaies chez des personnes audessous de 50 ans, il n’y a eu que 8 morts, 26,66

Le pronostic des plaies de l'oesophage isolé est difficile à baser avec le peu de faits que nous avons pu réunir; cependant 4 morts sur 6 blessés suffisent pour les faire considérer comme fort graves. Je pari© ici des plaies accidentelles; car, pour les plaies de l’œsophagotomie, elles sont tout à fait sous la dépendance de la maladie qui les a nécessitées.