B. INTERVENTION

Pour intervenir, on peut choisir une vôie d'accès en s’inspirant de la localisation du projectile; d’autres fois, cette voie d'accès peut être imposée par le siège d’un

gros délabrement (fracture de côtes, thorax ouvert), mais, dans la plupart de cesinterventions précoces, la voie qui nous à paru la plus favorable est la résection de la IV® côte en avant. Cette voie permet d'aborder le médiastin, le poumon, les culs-de-sac pleuraux, de tout vérifier, du diaphragme au dôme pleural, du sternum à la colonne vertébrale. Cette voie est rapide et simple avec un minimum de dégâts et diminue à peine la résistance de la paroi.

a) Incision de la paroi. — Le blessé est couché sur le dos, le bras relevé vers la tête pour agrandir les espaces intercostaux et remonter le bord inférieur du grand pectoral. On fait une incision de la peau de 7 centimètres de longueur, à 3 centimètres au-dessous de la IV® côte, incision parallèle à la côte et passant sous le mamelon; on relève le plan musculo-cutané. Ce procédé permettra, une fois l'opération finie, d’avoir: en regard de la brèche osseuse une paroi résistante, permettant d'éviter la hernie pulmonaire, inévitable quand la cicatrice répond à la résection. On dépérioste la IVe côte et on la résèque depuis son‘articulation chondrale jusqu'à 6 ou 7 centimètres en dehors.

b) Incision de la plèvre. — On résèque la plèvre sur toute la longueur de la plaie et on place l’écarteur costal. On créé ainsi un pneumothorax ou on en complète un préexistant. Jamais ce temps n’a provoqué de troubles respiratorres ‘ou cardiaques, même si la pleurotomie a été rapide. Le thorax ouvert, une difficulté peut surgir : s’il existe des adhérences

LrRe re

multiples (interventions retardées), le poumon ne se rétracte pas et fait bloc avec le péricarde, 1l faut alors chércher le plan de clivage près du cœur que l’on déprimera; il faut agir prudemment pour éviter les petites hémorragies habituelles après la rupture brutale des adhérences.

c) Traitement de la lésion. — 1° Le projectile est dans le poumon : tous les points de lorgane peuvent être amenés en regard de la brèche et extériorisés. Donc, on commencera par porter la maim vers la région où l'éclat a été localisé; saisi entre le pouce et l’index, il est attiré doucement, le poumon incisé sur lui, on l’extrait avec tous les débris entrainés sous le contrôle de la vue. L’hémorragie est insignifiante, un ou deux points de suture l’arrêtent définitivement. Cette méthode est préférable à celle qui consiste à rechercher le projectile en suivant-tout le trajet qu’il a parcouru dans le poumon, ce qui occasionne un saignotement sur une longueur qui peut atteindre plusieurs centimètres et que l’on ne peut pas étaler sous les yeux.

2° Le projectile est dans le on deux doigts dépriment et tendent la face interne du poumon, tandis qu’un petit écarteur mousse soulève doucement le hile en le chargeant par en haut. L’éclat est reconnu au doigt là où il avait été localisé; on le dénude à la sonde cannelée et on l’enlève avec précau-. tions. L’éclat peutêtreintrapéricardique(obs.XXXIX), : en arrière du cœur ou dans sa paroi postérieure. -On incisera le péricarde en arrière du phrénique, sur toute

nat la longueur nécessaire pour traiter la lésion, puis, après asséchement de la cavité péricardique, on je

un fin surjet sur la sérofibreuse.

3° L’éclat est pleural, cas fréquent et simple : il ne peut échapper à l’exploration, même s’il s’est déplacé depuis le dernier repérage, et il est exceptionnel d'avoir à opérer sous l'écran pour l’extraire. Néanmoins, comme il importe avant tout d’enlever le corps étranger, 1l faut, si cela devient nécessaire, que l'installation chirurgicale permette cette manœuvre.

d) Fermeture de la paroi. — L'éclat enlevé, il reste à faire la toilette de la plèvre, on l’assèche soigneusement, et on enlève les esquilles qui peuvent s’y trouver. On ferme alors complètement la plaie opératoire, plèvre au niveau de la brèche, muscles et peau au niveau de leur meision !. Parfois l’imfection préexistante nécessite un drainage, ce ne sera jamais par la brèche, mais, avant de la suturer, on mettra un drain dans un espace intercostal au point déclive, décidé à le retirer après 48 heures si la température le permet.

S'il y a lieu, on traitera en terminant la porte d’entrée ou de sortie du projectile; excision de la plaie, des parties molles, esquillectomie du foyer de fracture suivie d’une suture totale.

e) Suites opératoires. — Peut-on supprimer

immédiatement le pneumothorax en aspirant lair

1 Préconisé par Desmaret et Thévenot.

pleural? Notre expérience ne nous permet pas de l’affirmer, mais, sous le contrôle radioscopique, nous avons toujours vu, après les interventions précoces, le poumon se déplisser peu à peu. L’excitation du plexus cardiaque peut, durant les 24 heures qui suivent l'intervention, donner lieu à une accélération du pouls, mais il reste bien frappé, et le rythme res piratoire reste normal avec une bonne température ; c’est une alerte qui cède facilement à la morphine et à la digitaline.

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