VINCENT
chercher plus bas derrière la symphyse pubienne où l’on sent un corps globuleux, de consistance assez ferme, du volume d’une grosse figue, c’est la vessie. En cas de doute, il faut enfoncer plus profondément le doigt dans le bassin, on arrive sur un corps qui présente, chez un chien adulte le volume d’une petite châtaigne et qui a la consistance de la prostate. C’est en effet la prostate. Ce repère trouvé, il faut passer le doigt derrière et le ramener de bas en haut, en attirant ce qui se trouve en avant; on accroche ainsi forcément la vessie, qu’il est facile de faire sortir par la boutonnière. Quelquefois cependant, l’épiploon se met en travers du passage : il faut l’écarter doucement et le réduire aussitôt. D’autres fois, c’est le volume même de la vessie qui l’empêche de passer par la boutonnière. Dans ce cas, le chien vous vient souvent en aide, en urinant à propos. S’il n’a point cette complaisance, on prend une pince et l’on saisit un pli de la surface de la vessie; en s’aidant de l’index, qui reste en arrière, on énuclée très facilement la vessie au moyen d’une pince. Si l’animal est remuant, il est prudent de placer en arrière de la vessie, entre et par-dessous les lèvres de la boutonnière, une éponge phéniquée, pour prévenir l’expulsion des intestins et de l’épiploon. Quant à ce dernier, s’il ne veut rester en place, on peut l’exciser en avant d’une bonne ligature que l’on coupe ras, puis on réduit le moignon dans le ventre . S’il est resté peu de temps à l’air, il n’y a pas de grand danger à le réduire, sans en rien exciser, après l’avoir bien nettoyé et pulvérisé. Lorsque la vessie contient un peu de liquide, elle reste debout verticalement entre les lèvres de l’incision. Lorsqu’il en est autrement, il est facile d’y remédier en la calant au moyen d’éponges. Dans cette position, on peut lui infliger tous les traumatismes que l’on veut; la position verticale n’a réellement d’avantage que pour les coups de feu.
3" Suture de la vessie; cystoraphie, si l’on veut nous permettre ce néologisme. Il y a deux bonnes sutures, la première que j’ai appelée suture avec adossement péritonéal par des points séro-musculeux. Elle est composée par des points qui vont de la séreuse, de la surface de la vessie, à la surface de section de la tunique musculeuse, puis de cette surface de section de la musculeuse à la surface de la vessie. Plus l’entrée et la sortie de l’aiguille sont distantes de la ligne de la plaie, plus l’adossement sera étendu et meilleure sera la suture (fig. 1, 2, a). Si l’on n’a pas soin de rapprocher beaucoup les fils, cette suture manque quelquefois. La seconde que j’ai appelée suture avec adossement péritonéal par des points séro-séreux en dehors de la plaie, est composée d’anses de fil indépendantes les unes des autres, qui ne traversent pas la plaie, qui res-
tent en dehors d’elle, comme dans le procédé de Lembert pour l’entérorraphie. En voici le schéma (fig. 2). On comprend qu’en serrant ces anses ainsi disposées, on obtient un adossement très intime sur une large surface, et, partant, qu’on se place dans les meilleures conditions pour obtenir vite l’oblitération que l’on désire, puisque de toutes les tuniques de la vessie, la tunique séreuse est incontestablement celle qui a les propriétés plastiques les plus actives .
Fig. 1 . — Vue de face de la combinaison des deux plans de suture : a, suture par points séromusculeux ; b, suture par points séro-séreux.
Jamais cette suture ne nous a fait défection , quand nous l’avons bien soignée. La distension de la vessie par l’accumulation de l’urine doit avoir pour effet de faire opérer aux lèvres de la plaie un mouvement de rotation ayant la suture pour axe et tendant à mettre en contact les surfaces de section de la couche musculeuse et de la couche muqueuse. D’autre part, l’écartement angulaire, à base
Fig. 2. Suture par points séro-séreux.
interne, de ces couches, est rapidement comblé par des caillots, des exsudais, et par le boursouflement particulier de la muqueuse. La combinaison des deux modes de suture (fig. 1 et 3) est excellente, et c’est à elle que je m’adresserais si j’avais à pratiquer une suture de la vessie chez l’homme. Je ferais d’abord la suture séro-musculeuse avec des fils de catgut, ou plutôt des fils de lin ordinaires, puis pour
recouvrir ce premier plan de suture, je ferais la suture sero -séreuse hors la plaie, avec du fil métallique très fin ou même encore avec du fil ordinaire phéniqué. Les deux plans de suture, en se recouvrant, se complètent; il est certain que la première coapte mieux les surfaces de section de la tunique musculeuse et que la seconde opère surtout l’adossement de la séreuse. D’un autre côté, si le chirurgien a commis une inadvertance dans l’une des sutures, en espaçant trop les anses, il y a chance qu’en se recouvrant elles se corrigent. Ceci m’amène à proposer d’avoir recours chez l’homme à un moyen de s’assurer si la suture ne pèche point en quelque endroit. Lorsque les deux plans de suture sont achevés, il faudrait injecter dans la vessie, par une sonde passée dans l’urèthre, un liquide coloré, du lait par exemple. On pousserait avec une force suffisante pdur distendre modérément la vessie. Si rien ne perlait entre les fils, la suture serait bonne, sinon il faudrait ajouter une ou plusieurs anses dans les endroits marqués par le liquide coloré. Je crois devoir insister sur la nécessité de faire des points rapprochés, parce que la vessie en se remplissant d’urine et, par suite, en se distendant écarte forcément les unes des autres les anses de fil ; il faut donc qu’elles soient distantes sur l’organe vide de 2 millimètres., au
Fig. 3. — Vue sur une coupe de la disposition des fils et de l’adossement par la combinaison
des deux plans de suture.
plus. Jamais, chez nos chiens, la suture séro-séreuse simple, ou combinée avec la suture séro-musculeuse, n’a cédé sous l’effort de laréplétion delà vessie. Plusieurs ont uriné quelques instants après, et au bout de quelques heures, nous en avons vu plusieurs pisser une quantité considérable d’urine en une seule miction. Afin de prévenir une distension nuisible de la vessie, il serait indispensable, chez l’homme, de placer une sonde à demeure, pendant les premiers jours qui suivent l’opération, et de faire, à plusieurs reprises dans la journée, des injections antiseptiques dans la vessie, pour la débarrasser du sang et autres produits qui pourraient s’y trouver.
Dans la plupart de mes expériences, j’ai employé du fil de lin ordinaire, que je coupais au ras du double nœud. Jamais aucun inconvé-
nient n’en est résulté. Le fil se résorbe peu à peu sans déterminer d’inflammation. Le catgut m’a bien réussi également plusieurs fois ; je lui reproche de se résorber trop vite et j’avoue que j’ai plus confiance dans un bon fil de lin ordinaire ; c’est moins cassant et plus commode à manier. Le fil métallique fin (n“ 36) donne une suture très solide . Il faut, pour prévenir tout relâchement des anses, avoir soin de nouer avant de tordre. C’est ainsi que j’ai fait dans l’expérience XV qui m’a procuré un beau succès. Il est facile de faire un nœud simple (et même double) avec du fil fin de bonne qualité. On tord ensuite et l’on coupe à 2 millimètres du nœud. Le séjour du fil métallique dans la paroi vésicale est absolument inoffensif.
Est-il besoin d'aviver avant de suturer? Cette question ne peut être posée que pour les perforations datant d’un certain nombre d’heures, les déchirures avec attrition et pour les plaies par armes à feu accompagnées de brûlures marginales. Nous n’avons point pratiqué l’avivement dans nos expériences. Cela ne nous paraissait pas nécessaire avec la suture par adossement séreux. L’événement a justifié nos prévisions. Néanmoins, chez l’homme, il serait prudent, en pareils cas, d’aviver les surfaces cliphthéroïdes, et d'enlever les parties mortifiées ou menacées de le devenir. On aura de la sorte plus de chances d’obtenir une réunion primitive complète.
4“ Suture du ventre. Il faut que les anses traversent complètement la paroi, de l’épiderme cutané au péritoine pariétal, afin d’adosser un peu celui-ci à lui-même. Trois ou quatre anses profondes suffisent. On ajoute ensuite des anses qui n’embrassent que la peau, en nombre suffisant pour que la coaptation des surfaces cruentées existe partout exactement. J’ai employé du fil de lin très souvent. Les chiens l’arrachent vite, soit avec les dents, soit simplement en se léchant. Dans le plus grand nombre des expériences, j’ai fait usage de fil métallique dont j’ai noué les anses avant de les tordre. Ce fil a un certain avantage, chez les chiens ; ils ne l’arrachent pas aussi facilement. Quelques-uns cependant bravent les piqûres et n’ont pas de repos avant qu’ils aient démoli plus ou moins la suture. Avec la boutonnière étroite, je n’ai jamais vu de hernie intestinale ou autre se. produire à, la suite de l’arrachement des fils. La réunion par première intention assurait toujours la coaptation des parties profondes et, conséquemment, opposait un obstacle à l’issue des viscères .
5“ Pansement et précautions antisep tiques. Impossible de songer à un pansement quelconque, chez le chien. Je me suis borné à faire une suture ventrale aussi exacte et solide que possible ; puis de temps à autre, j’ai fait des irrigations avec de l’eau phéniquée forte sur le ventre, au niveau de la boutonnière. Ainsi qu’on le verra dans le dé-
tail des expériences, je me suis appliqué à suivre, autant que possible, les préceptes de la chirurgie antiseptique, pendant les opérations, et je me suis efforcé d’assainir le réduit, où nos animaux ont été hébergés, en répandant l’eau phéniquée à torrent. Du jour où ces précautions ont été prises, la péritonite septique a cessé ses ravages. Il faut tenir compte de ces conditions de milieu pour apprécier les résultats. Je ne saurais faire de recommandations trop instantes, en ce qui concerne les dangers de l’exposition des intestins à l’air et de l’exagération des lavages phéniqués dans la cavité péritonéale. L’algidité et l’intoxication carbonique sont deux écueils à éviter, dans les expériences dont nous allons exposer quelques exemples.
G. Expériences. — Nos expériences sont actuellement au nombre de 29. Il serait trop long de les rapporter toutes. Nous nous contentons de publier ici quelques exemples de chaque catégorie de traumatisme vésical.
1° Piqûres multiples.
VIII“ Expérience. — Laparotomie, extraction de la vessie; piqûres multiples (12) au moyen d’une grosse aiguille; il ne sort pas d’urine par ces perforations ; suture abdominale. Guérison.
Examinée au bout de quinze jours, la vessie ne présente aucune trace des piqûres ; elle n’a contracté aucune adhérence avec les organes qui l’entourent. Les piqûres de la vessie pratiquées avec un instrument de petit diamètre sont donc absolument innocentes. L’urine ne s’infiltre point par ces plaies, grâce à l’action des fibres contractiles de l’organe ; la réparation s’accomplit sans donner lieu à aucun trouble fonctionnel, sans entraîner la moindre réaction du côté du péritoine et, partant, sans donner lieu à la formation d’adhérences au sein de la cavité abdominale dans la sphère du réservoir urinaire.
Les déductions pratiques, pour la ponction de la vessie, viennent trop naturellement à l’esprit pour que nous fassions autre chose que d’en évoquer la pensée.
2“ Section simple ; a. avec suture immédiate.
XI® Expérience. — Laparotomie, section de 3 centimètres de long sur le fond de la vessie. Epanchement d’urine et de sang dans la cavité péritonéale; suture immédiate de la plaie vésicale par un seul rang de points [séro-musculeux). Toilette phéniquée du péritoine. Suture de la boutonnière ventrale. Guérison.
20 janvier 1881, matin. — Chien loulou à longs poils roux, moyenne taille. Laparotomie par le procédé des ciseaux, en deux temps. La vessie est petite, contient de l’urine ; elle est fendue d’un coup de ciseaux à son sommet, sur une étendue de 3 centimètres, d’avant en arrière. Suture par un seul rang de points, etc., etc.
Lavages pliéniqués les 22, 24, 27, 29.
4 février. — Guérison.
27 février. — Sacrifié par piqûre du bulbe, — Autopsie. La face antérieure de la vessie adhère à la paroi abdominale par l’intermédiaire do l’épiploon, qui l’englobe et lui est accolé. Son volume est petit, mais cela ne doit pas faire penser à une diminution de capacité résultant d’un travail cicatriciel. L’animal était petit, sa vessie petite; et il faut savoir que le volume de la vessie varie beaucoup d’un animal à l’autre. Par des coupes pratiquées en plusieurs sens, nous arrivons à découvrir les vestiges de l’entaille faite antérieurement. En ce point, Pépaisseur de la paroi est un peu moindre; on voit que les tuniques, moins la couche épithéliale de la muqueuse, se sont unies bout à bout. Pas trace de fil. La pièce a été présentée le 28 mars à la société de médecine de Lyon.
XXIVo Expérience. — Laparotomie sus-pubienne. Extraction de la vessie; entaille de 27 millimètres sur sa face postérieure et dans le sens transversal ; épanchement de Vurine et du sang dans le ventre. Suture immédiate avec les deux plans de points, le premier en fd de lin ordinaire, le second en fil métallique fin noué, puis tordu et coupé à 3 millimètres du nœud; un lambeau d’épiploon a été excisé; réduction de la vessie ; suture métallique do la boutonnière ventrale. Guérison.
28 février 1881. — Chien loulou, petite taille, noir. Cette expérience a été faite à la campagne, sans précaution antiseptique, dehors, et par un temps très froid.
5 mars. — Chien va très bien, hors d’affaire.
27 mars. — Sacrifié par piqûre du bulbe. — Autopsie. Deux adhérences intestinales au sommet de la vessie; adhérences épiploïques, quelques brides rattachent la face antérieure à la paroi abdominale. A la coupe perpendiculaire à la suture, on voit : muqueuse saine, s’enfonçant dans une dépression qui sépare les surfaces de section de la tunique musculeuse. La coaptation s’est donc faite par la tunique séreuse épaissie, d’où nécessité de l’adossement séreux. Les fils métalliques sont en place ; aucune apparence d’inflammation autour d’eux. La pièce a été présentée à la Soc. de méd. le 28 mars.
b. Avec suture retardée.
XV® Expérience. — Laparotomie. Section longitudinale de la paroi postérieure de la vessie, à neuf heures et demie du matin. Réduction de la vessie sans suture. Réunion temporaire de la boutonnière ventrale; à quatre heures du soir, réouverture du ventre, nettoyage de la cavité péritonéale ; suture de la plaie vésicale (6 heures 1/2 après la perforation) par quatorze points métalliques sero-séreux- Spray. Réduction de la vessie; étanchement de la cavité abdominale; suture définitive de la boutonnière ventrale par huit points métalliques, Guérison complète,
4 février 1881, matin, neuf heures et demie. — Chien bouledogue. La-
vage phéniqué préalable du ventre et du thorax, Laparotomie sus-pubienne à droite^ aux ciseaux, en deux temps, en commençant au-dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne et en suivant, de bas en haut, le côté droit de la verge, sur une étendue de 4 centimètres. ExtraC' tion de la vessie avec l’index recourbé en crochet de la main gauche. Section longitudinale avec les ciseaux sur la paroi postéro-supérieure dans une étendue de 4 centimètres. Après l’écoulement de l’urine, la perforation se réduit à 3 centimètres. Le sang et l’urine sont laissés dans la cavité abdominale, où la vessie est réintégrée sans avoir été suturée. Réunion temporaire de la boutonnière abdominale.
Le soir à quatre heures, c’est-à-dire six heures et demie après la perforation expérimentale, je rouvre le ventre, après l’avoir de nouveau lavé avec de l’eau phéniquée. Il s’échappe par la boutonnière désunie une quantité considérable de liquide sanglant qui remplissait la cavité péritonéale. La vessie est retirée facilement. Je note l’état froncé des bords de la plaie. Suture par adossement séro-séreux au moyen de quatorze points de fil métallique très fin (n° 36), dont je noue les anses avant de les tordre pour avoir plus de résistance. Cela fait, j’ai enlevé les caillots de sang et le liquide qui remplissait la cavité péritonéale ; puis, cette cavité étant bien étanchée, au moyen d’éponges phéniquées, j’ai, sous le spray, réduit la vessie et fait la suture définitive de la boutonnière ventrale par huit points de fil métallique fort, trois profonds, cinq superficiels. Lavage phéniqué terminal.
5 février. — Va très bien ; la guérison est complète. Quelques lavages phéniqués ont été faits les jours qui ont suivi l’opération.
27 février. — L’animal est utilisé pour des expériences sur l’ossification de la moelle.
5 mars, — Va très bien.
27 mars. — Sacrifié par piqûre du bulbe. — Autopsie. Vessie volumineuse, pleine d’urine. Adhérences épiploïques. A la coupe perpendiculaire au trait de la suture, on voit que la muqueuse est normale et que toutes les tuniques très-légèrement amincies se sont réunies bout à bout. On aperçoit, par transparence, les anses de fil métallique recouvertes par la séreuse et ses exsudais organisés. Pièce présentée à la Soc. de méd. le 28 mars.
3“ Section et excision : a. avec suture immédiate.
VI® Expérience. — Laparotomie, énucléation de la vessie; excision d’un fragment de la paroi vésicale (25 millimètres de long sur 5 de large) pris sur le sommet de l'organe. Epanchement d’urine et de sang dans le ventre. Suture vésicale immédiate par adossement séreux et deux rangs de points, — Nettoyage du sac péritonéal; suture de la plaie abdominale. Changement et assainissement de l’habitat. Guérison. Une perte de substance intrapéritonéale de la vessie peut donc se réparer, grâce à la suture,
\k janvier 1881, matin. — Jeune chien noir, à longs poils. Ouverture
du ventre en plongeant verticalement la branche piquante des ciseaux dans la paroi abdominale, à un travers de doigt au-dessous du reflet cutané abdomino-préputial et sur le côté gauche, puis en rabattant l’instrument et en sectionnant d’un seul coup, du haut en bas vers le pubis, le long de la verge, sur une étendue de 4 à 5 centimètres, toute l’épaisseur de la paroi, y compris le péritoine pariétal. J’enfonce l’index dans le ventre vers l’angle inférieur de la plaie pour chercher le globe vésical, que i’accroche par sa face postérieure et amène au dehors dans la plaie. Une éponge phéniquée est introduite derrière la vessie, dans le ventre, pour retenir les intestins. Par suite d’une inadvertance, l’éponge s’est échappée, et, après elle, toute la masse intestinale est sortie. Réduction immédiate opérée avec peine, à cause des cris de l’animal, qui se débat vigoureusement. L’éponge est replacée, et la main d’un aide la maintient fixée sous les lèvres de la section abdominale. La vessie reste seule dehors ; son volume est faible, le chien ayant pissé, dès qu’il a été couché dans la gouttière d’opération.
Au moyen de deux coups de ciseaux, j’excise, sur le fond de la vessie, une tranche de 25 millimètres de long sur 5 de large, comprenant toute l’épaisseur de la paroi de ce réservoir. Au moment de la miction spontanée du chien et au moment de l’excision, il s’était épanché de l’urine dans l’un des plis de l’aine. Cette urine a été recueillie à l’aide d’une éponge, puis exprimée dans le ventre.
Suture vésicale. — Modifiant le procédé, j’ai fait d’abord la réunion sans rechercher un adossement très exact de la séreuse, les points allant de celle-ci à la surface de section de la tunique musculeuse. Mais, comme il y avait un suintement intarissable de sang entre les fils, j’ai terminé par des points de perfectionnement, c’est-à-dire accrochant, prenant la séreuse à une certaine distance des lèvres de la plaie, comme dans le procédé de Lembert, de telle sorte que ce second rang de sutures a eu poueffet de recouvrir le premier par le péritoine. Dans les autres expériences où je ne faisais qu’un seul rang de points de ce genre, je prenais avec le péritoine un peu de la couche superficielle de la musculeuse.
Ici, le second rang de points ne prend que le revêtement péritonéal, qui glisse assez facilement. Etanchement du bassin avec une éponge phéniquée pour reprendre l’urine que j’y avais versée et le sang qui s’y était épanché. Cette remarque a déjà été faite par d’autres; on retrouve, quand on fait la toilette du péritoine, beaucoup moins de liquide qu’il ne s’en est répandu, soit qu’il se diffuse dans les arrière-cavités du ventre, soit que le péritoine en absorbe rapidement une partie. En faisant la toilette du sac péritonéal de notre animal, l’éponge n’a presque rien ramené; du reste, je n’avais pas exprimé beaucoup d’urine, et la plaie abdominale n’avait presque pas saigné, grâce à son peu d’étendue et à son siège sur la ligne blanche. L’éponge, insinuée sous les lèvres de la section dans le but de contenir les intestins, avait aussi limité l’écoulement de sang dans la cavité abdominale.
Suture abdominale. — L’éponge enlevée, la plaie du ventre est suturée
par des anses de fil embrassant toute la paroi, de la peau au péritoine. Quelques fils cutanés de perfectionnement. Malgré les efforts de Tanimal, il ne se produit pas de hernie, comme dans le cas précédent; les faibles dimensions de l’ouverture abdominale et le mode de réunion nous ont valu ce résultat.
22 jayivier 1881. — Jusqu’à ce jour, ce chien n’a rien offert d’anormal; aucune de ses fonctions n’a été troublée. Nous constatons aujourd’hui la chute des fils de la suture du ventre ; la plaie est béante à la surface, mais le fond n’est pas désuni ; pas la moindre apparence de hernie. Lavage phéniqué de la plaie L
27 janvier. ~ Va très bien; les bords de la plaie abdominale se rapprochent ; lavage phéniqué.
3 février, — Guérison.
10 février. — Emmené à la campagne.
27 février 1881. — L’animal est sacrifié par piqûre du bulbe environ un mois et demi après l’opération. La vessie adhère par son sommet et par sa face postérieure à trois anses intestinales, par sa face antérieure à la paroi abdominale ; l’épiploon lui adhère et lui forme comme une quatrième tunique. La vessie extirpée, je la fends selon son axe longitudinal : sa face muqueuse n’offre rien d’anormal, sa paroi est également épaisse ; c’est à grand’peine que, vers le sommet, on devine le siège de la suture par une nuance vaguement plus blanche des tissus. La réunion s’est donc effectuée de la manière la plus parfaite entre toutes les tuniques de la vessie. Quant aux fils, on n’en voit pas ; ils ont dû se résorber. La pièce anatomique a été présentée à la Soc. de méd. le 28 mars.
Réflexions. — Une plaie avec perte de substance considérable de la vessie peut donc guérir, en faisant la laparotomie, la toilette péritonéale et la suture vésicale. Notre mode de suture par deux rangs de points a donc bien maintenu en rapport les lèvres de la plaie, assuré leur adhésion et favorisé les processus réparateurs. Il est donc possible de coudre solidement et sûrement la vessie ; dans ce cas, nous avons fait deux rangs, l’un séro-musculeux, l’autre purement séreux ; nous avons vu dans les précédentes expériences que seule la suture par des points purement séreux disposés à l’instar de Lembert a parfaitement obtenu la réunion immédiate. Nous verrons plus loin que la suture par des points séro-musculeux, allant de la séreuse à la surface de section de la couche musculeuse, ne s’est pas montrée
1. Avec tous les chiens survivants, celui-ci a été sorti le 20 du chenil infecté où règne la septicémie, pour être placé dans un grand cabanon au milieu d’une cour. Le plancher de cet abri est recouvert de petits copeaux de bois qui sont arrosés d’une solution très concentrée d'acide phéniqué, ainsi que les parois de la niche. Malgré la neige, malgré le froid intense, la septicémie, aidée peut-être d’autres fléaux, ravage le chenil auquel est adossé le cabanon ; c'est à cause de ce voisinage que nous prenons ces précautions antiseptiques, bien insuffisantes encore.
aussi fidèle ; la supériorité appartient donc à la suture que j’appelle séro-séreuse, à points séparés, imitée de celle de Lembert. C’est elle que nous croyons devoir recommander, car elle peut suffire à elle seule, et elle assure toujours très efficacement l’effet des autres. Combinés avec la suture séro-musculeuse que nous faisons dans le cas de perte de substance, lorsque nous prévoyons des tiraillements sur les bords de la plaie, la suture séro-séreuse à la Lembert, cons^ itue un moyen de réunion très solide et très sûr.
b. Avec suture retardée.
XXII® Expérience. — Laparotomie, à dix heures quarante minutes matin; excision transversale, sur la face antérieure de la vessie, d’une tranche de la paroi comprenant toutes les couches et mesurant 55 millimètres de long sur 10 millimètres de large. Aucun nettoyage abdominal. Réduction de la vessie non suturée et excision d’épiploon. Suture temporaire de la boutonnière ventrale. Le soir, à sept heures quinze minutes {huit heures et demie après l’excision perforante), réouverture du ventre, étanchement des liquides épanchés, enlèvement des caillots ; suture séro-séreuse par au moins vingt points de catgut avec très fort adossement. Réduction, suture définitive de la boutonnière ventrale par sept points métalliques. Guérison.
5 février 1881 . — Chien de forte taille, métis, blanc, plaqué de noir, oreilles marron. Lavage phéniqué du ventre et du thorax; laparotomie sus-pubienne, à droite, aux ciseaux, en un temps, 5 centimètres. Extraction de la vessie, qui est volumineuse et pleine. D’un premier coup de ciseaux, je fais, sur la paroi antérieure, une entaille transversale de 55 millimètres, et d’un second coup de ciseaux j’excise une tranche de la paroi ayant même longueur sur 1 centimètre de large au milieu. Après l’évacuation de l’urine, l’entaille se réduit à 45 millimètres. Hémorrhagie assez notable par cette vaste brèche; 8 centimètres d’épiploon se sont précipités au dehors ; je fais une ligature au ras de la boutonnière ventrale, et je retranche tout cet épiploon hernié. Pas la moindre toilette péritonéale; le sang et l’urine épanchés sont laissés dans le ventre, où la vessie non suturée est replacée. Suture provisoire de la boutonnière ventrale. Lavage phéniqué. Soir, même jour ; ce chien, qui se faisait remarquer auparavant par ses allures rebelles et entreprenantes, est très abattu, se laisse volontiers caresser. Il refuse tout aliment.
A sept heures quinze minutes soir (huit heures et demie après la perforation), réouverture du ventre, en agrandissant de 3 centimètres la boutonnière. Le ventre est plein de liquide sanguinolent, au milieu duquel se trouvent des caillots de sang encore peu altérés. Les intestins sont légèrement plus rouges qu’à l’état normal. Extraction de la vessie; les intestins ne sont pas retirés du ventre. La vessie montre l’énorme trou béant que nous lui avons fait le matin ; de petits caillots adhèrent aux angles de l’entaille. Nulle apparence d’un effort de la nature vers
une réparation spontanée. Suture vésicale par adossement séro-séreux très accentué, à l’aide d’au moins vingt points de catgut, en plusieurs rangs. Après la suture, le volume de la vessie semble réduit de moitié, par la plicature de ses parois résultant de l’adossement très étendu que nous avons produit, en multipliant les points à une distance assez grande de la ligne de la plaie. Spray. Au moyen d’éponges phéniquées, les liquides de la cavité abdominale sont épuisés ; les caillots de sang sont enlevés et lorsque le cul-de-sac recto- vésical est bien desséché, la vessie est remise en place. Je fais remarquer que les intestins n’ont pas été tirés et étalés au dehors. Ne pouvant prendre toutes les précautions nécessaires pour éviter leur refroidissement, et, comme, d’un autre côté, ils n’étaient pas très hyperémiés, j’ai cru plus prudent de ne pas les exposer à l’air et non plus de ne pas injecter d’eau phéniquée dans le péritoine, par crainte de l’intoxication carbolique. Je me suis contenté de bien éponger le ventre par la boutonnière, au moyen d’éponges phéniquées et sous le spray. Suture définitive de la section du ventre par sept points métalliques, quatre profonds, trois cutanés. Lavage phéniqué. Au bout de quelques instants, ce chien se met à pisser du sang. La suture vésicale tient donc, mais il y a hémorrhagie intra-vésicale.
6 février- — Ne va pas mal. A mangé. Son prépuce est rouge.de sang.
7 février. — Mange ; est très altéré. Il pisse en grande abondance de l’urine normale. Bonne note pour la suture vésicale. Plaie ventrale a bon aspect; suture tient bien. Lavage phéniqué.
8 février. — Va bien ; recommence à chercher chicane à ses compagnons d’infortune. Lavage phéniqué.
10 février. — Hors d’affaire, emmené à la campagne.
27 février. — Est utilisé pour des expériences sur la moelle.
5 mars. — Continue à aller bien.
27 mars. — Sacrifié par piqûre du bulbe. — Autopsie. Adhérence intestinale au niveau de la suture, légères adhérences épiploïques. Vessie très-volumineuse, pleine d’urine. La coupe nous présente une intégrité parfaite de la m.uqueuse. Toutes les tuniques ont coopéré à la réparation de la brèche ; la musculeuse est insensiblement amincie au niveau de la soudure. La cicatrisation est parfaite et la vessie a repris son volume malgré la perte de substance et le fort adossement de la suture. La pièce a été présentée le 28 mars, à la Société de médecine.
4“ Déchirure.
X® Expérience. — Laparotomie. Déchirure étendue de la vessie (moitié) . Epanchement d’urine et de sang dans le sac péritonéal. Suture immédiate de la vessie par deux rangs de points (séro-musculeux et séro-séreux), toilette du péritoine, suture abdominale. Guérison. Une large déchirure de la vessie peut donc se réunir.
Id janvier 1881, matin. — Gros chien loulou, poil roux, queue coupée Ouverture du ventre par le procédé des ciseaux, ut supra. Section d’avant en arrière, sur le fond de la vessie, puis avec les doigts nous déchirons
le tissu vésical en tirant, en sens contraire, sur les lèvres de la plaie. La solution de continuité intéresse la moitié de la vessie. De l’urine et du sang se sont déversés 'dans le ventre. Suture de la vessie par la combinaison des deux plans. Etanchement du sac péritonéal. Suture de la boutonnière abdominale.
22 janvier. — Jusqu’à aujourd’hui, le chien est resté couché, refusant toute nourriture. En se léchant, il a arraché les fils de la suture ventrale. Aucune apparence de hernie. Aujourd’hui, l’animal se décide à manger ; nous le voyons pisser sans paraître souffrir ; son urine est normale. Lavage phéniqué.
24, 27, 29. Lavage phéniqué, plaie presque fermée, état général excellent.
4 février. — Guérison complète.
5 mars. — Continue à se porter très bien ; on l’utilise comme chien de berger à la campagne.
Réflexions. — Une déchirure comprenant la moitié de la vessie peut donc guérir rapidement avec la laparotomie et la suture. La dilacération du tissu vésical n’a pas empêché la réunion. Il ne faut donc pas dire qu’une déchirure de la vessie ne peut se réparer par cela seul qu’elle est une déchirure, ainsi qu’on l’a dit à propos de l’échec de Heath. Notre mode de suture a parfaitement maintenu les parties en présence et favorisé leur adhérence plastique.
5“ Plaies par armes a feu.
VII® Expérience. — Laparotomie. Plaie par arme à feu (coup de révolver à bout portant, balle de 7 millimètres) ; per foration des parois antérieure et postérieure de la vessie; hémorrhagie par les deux orifices; épanchement d’urine et de sang dans l’abdomen; suture immédiate par adossement séreux (i seul rang) des plaies vésicales; toilette antiseptique du sac péritonéal ; suture abdominale. Assainis-' sement de Vhabitat. Guérison, Une double perforation par arme à feu peut donc s’oblitérer et guérir, comme une plaie simple.
17 janvier 1881, matin. — Chien de chasse blanc, oreilles chocolat, très maigre, queue coupée. Ouverture du ventre aux ciseaux et extraction de la vessie, comme dans l’expérience VI. Eponge insinuée sous les lèvres de la plaie ; aucune anse d’intestin ne voit le jour.
La vessie, en état de réplétion, se tient verticalement hors du ventre, serrée par les lèvres de la boutonnière abdominale. Coup de revolver à bout portant, dirigé transversalement ; l’urine s’épanche dans le ventre avec du sang qui coule en quantité des orifices d’entrée et de sortie de la balle (l’orifice d’entrée est plus déprimé, plus grand, plus brûlé que l’orifice de sortie). Les bords des perforations sont noircis, amincis et brûlés ; mais ce qui frappe, c’est leur tendance au retroussement en dedans et la façon dont se comporte la séreuse. La trouée de la séreuse ayant moins d’étendue que celle des autres tuniques (différence qui
pourrait s’expliquer par son élasticité et sa mobilité sur la couche] musculeuse), il en résulte que la tunique péritonéale recouvre les bords de la trouée des autres couches et en diminue ainsi les dimensions. Cette disposition est éminemment favorable à la réparation ; les portions invaginées de la séreuse sont pour ainsi dire adossées par leur couche endothéliale comme dans une suture chirurgicale. Grâce à la plasticité du péritoine^ l’accolement pourrait se faire de proche en proche, et l’on conçoit que, si la perte de substance était minime, une guérison spontanée pourrait se produire par ce mécanisme. C’est, du reste, celui dont nous cherchons à assurer l’effet dans nos sutures artificielles.
Suture vésicale. — Après avoir lavé les plaies de la vessie, qui saignent notablement, parce qu’elles siègent sur les côtés longés par les gros vaisseaux, je fais la suture sans affranchir les bords des orifices, sans enlever les portions brûlées par la balle ou la poudre. Les fils ne prennent que la séreuse et à une certaine distance, comme dans le procédé de Lembert.
Au bout d’un quart d’heure, nettoyage antiseptique du sac péiâtonéal, de la vessie et de la plaie abdominale. Réduction de la vessie.
Cette petite opération a demandé un certain temps. Il faut presser doucement sur le fond de la vessie en écartant l’un des muscles grands droits.
Suture abdominale, — Ut suprà.
22 janvier (voir expérience VI, note). — Animal va bien ; tousse un peu ; mange avec une gloutonnerie exceptionnelle ; suture abdominale n’a pas été arrachée ; lavage phéniqué.
24 janvier, — Les fils de la suture abdominale sont tombés, mais le fond de la plaie est réuni ; pas apparence de hernie ; lavage phéniqué.
