A. — PLEURÉSIE RHUMATISMALE

La plupart des auteurs anciens ont considéré le rhumatisme comme une inflammation. |

Cependant Van Swieten fait un différence entre l'inflammation du rhumatisme et celle des autres maladies : « Quamvis autem rhumatismus pro causa maxima inflammationem habeat exitus tamen inflammationis in suppurationem raro sequitur admodum, et ita rhumatismus ab aliis morbis inflammatoriis differt. »

Chomef range les inflammations rhumatismales parmi les phlesgmasies, mais il en fait une phlegmasie spéciale : « Le rhumatisme ne doit pas être rangé parmi les phlegmasies proprement dites ; et lorsqu'il se présente sous la forme inflammatoire, l’inflammation n’est pas idiopathique, mais symptomatique, et elle a une nature spécifique. »

Trousseau, et Pidoux pensent que le rhumatisme aigu est une phlesmasie, mais que les maladies qui lui sont congénères peuvent exister sans inflammation.

[SJ

” fx,

PIS ee

Pour Fernet, on peut caractériser anatomiquement les phlegmasies rhumatismales en disant qu’elles sont surtout constituées par l'hyperémie, qu’elles ne font que toucher les tissus, sans les modifier profondément, et qu’elles ne conduisent qu'exceptionnellement à l’altération organique et à la suppuration; qu'elles sont par conséquent comme intermédiaires à la congestion et à l'inflammation vraie ; que ce sont en un mot des hyperémies phlezmasiques.

Le début de la phlegmasie rhumatismale est brusque ; la dissémination du travail morbide est son essence. Elle s’accompagne d’une exagération notable des sécrétions locales. Le flux de la plèvre qui seul nous intéresse ici ne consiste pas dans l'issue de la sérosité du sang hors des vaisseaux par le fait d'un obstacle mécanique à la circulation, comme cela se produit dans les hydrothorax d'origine cardiaque, mais il résulte d’une irritation de la séreuse insuffisante pour modifier la texture normale du tissu et n’aboutissant qu’à exagérer ses fonctions ; c’est, comme le dit Fernet, une irritation sécrétoire. ; :

Dans la pleurésie rhumatismale on ne trouve pas de fausses membranes. Le liquide épanché est séro-fibrineux, occupe les deux côtés’ de la poitrine, est très abondant, mais peut d’un jour à l’autre présenter des différences de niveau énormes.

La résorption se fait généralement en peu de temps et d’une manière complète ; mais, étant donné la rapidité avec laquelle lépanchement se forme, il peut entraîner des accidents mortels avant qu'on ne se doute de son existence. |

B. — PLEURÉSIES TUBERCULEUSES

La tuberculose peut, nous l'avons dit, se manifester sur la plèvre à l'état isolé et primitif, ou bien consécutivement à l'infection du poumon sous-jacent.

OO

La pleurésie est la compagne habituelle de la phtisie chronique.

Lestubercules peuvent se présenter sur la plèvre sous toutes les formes. Ils peuvent être disséminés sous forme miliaire et entrainer des lésions étendues en surface. Ils peuvent, au lieu d’être transparents, blanchâtres, résistants, superficiels, être opaques, jauhâtres, friables et situés à la face profonde de la séreuse. [ls forment alors des amas caséeux de consistance molle. La séreuse est recouverte de fausses membranes épaisses, peu résistantes, infiltrées de tubercules.

. Enfin ils peuvent avoir leur point de départ dans le tissu conjonctif profond ou entre les deux feuillets de la séreuse et évoluer vers l’état fibreux.

Ces diverses formes peuvent d’ailleurs coïncider ou se succéder les unes aux autres. RATE

Les tubercules sont dits intra-séreux ou Are séreux, selon qu’ils se développent à la surface interne ou externe de la plèvre viscérale, soit dans les fausses membranes unissant les deux plèvres. Les lésions sont presque dans tous les cas plus prononcées sur le feuillet pariétal. Mais la dissémination des granulations grises peut se faire jusqu'aux parties du foliole fibreux du diaphragme qui, pour Lépine, est un véritable lieu d’élection pour les pradeHons secondaires tuberculeuses.

Kelsch et Vailliard en ont étudié avec le plus grand soin les lésions anatomiques. Nous ferons à leur Mémoire de larges emprunts.

Dans les pleurésies séreuses, la plèvre est recouverte d’un enduit fibrineux derrière lequel on voit la fausse membrane très injectée, parfois ecchymotique. Celle-ci, etsouvent aussi la séreuse sous-jacente, est criblée de granulations tuberculeuses grises, transparentes. Parfois de véritables plaques tubercu- Jleuses tapissent en partie les plèvres en enveloppant les pou-

mons à la façon d'une coque, mais ces plaques s'observent le plus souvent à l'état caséeux. |

La néo-membrane est constituée histologiquement par du tissu conjonctif, des vaisseaux et des granulations tuberculeuses. Elle est rattachée à la plèvre hyperémiée par de nombreux vaisseaux. Le tissu conjonctif est en général amorphe, parsemé de cellules migratrices et d’éléments vaso-formateurs. Autour des nodules tuberculeux ce tissu se tasse et revêt un aspect nettement fibroïde. Les vaisseaux sont nombreux, de petit calibre et dépourvus de parois propres. Parfois les follicules occupent presque toute la plèvre, pénétrant entre les lobules avec les prolongements de la plèvre viscérale, comprimant ces lobules qui ne contiennent aucune trace de tuberculose.

La plèvre est, dans tous les cas, épaissie parfois d’une façon énorme. Elle offre 1 ou ? centimètres d’épaisseur et l’'épanchement se trouve enkysté dans cette poche rigide. Par sa face externe, elle est souvent si intimement unie à la paroi

costale qu’il est impossible de l’en détacher. Sa face interne

est lisse, uniforme ‘ou plus ou moins tomenteuse, recouverte d’amas fibrineux, jaunâtres, comme gélatineux.

La fausse membrane est tomenteuse, irrégulière, creusée d’ulcérations; fibroïde dans sa profondeur, elle est fibro-cellulaire à sa surface où se rencontrent de nombreux nodules tuberculeux disséminés dans son épaisseur. La partie profonde de la fausse membrane s’organise en tissu conjonctif et donne la solidité à celle-ci. Dans les épanchements séreux, en eflet, on constate toujours la tendance du tubercule et du tissu néoformé à l'organisation fibreuse. De là, comme com séquence physiologique, l’exsudation de la partie séreuse du sang, telle que la laissent transsuder des vaisseaux capables de retenir les éléments constitutifs principaux de ce liquide. .

De là aussi la tendance à la cicatrisation après la disparition de l’épanchement.

he. din à 5

de D ds ig PA È-S grinene dd © à Or ss Ée ire ch HhÉRr de sd pages

Ne

Dans la forme aiguë de tuberculisation de la plèvre qu'Empis à décrite, les granulations semées sur la plèvre déterminent une vascularisation et des ecchymoses à leur pourtour, une exsudation de fibrine à leur surface, une formation nouvelle de tissu embryonnaire autour d'elles, et un épanchement liquide dans la cavité séreuse (Cornil et Ranvier).

Epanchement. — On ne peut rien dire de précis sur Pabondance plus où moins considérable de l’épanchement dans la pleurésie tuberculeuse, sur la rapidité plus ou moins grande avec laquelle cet épanchement se forme, sur la durée plus ou moins longue de la pleurésie ; sous ce rapport toutes les éventualités sont possibles (Hanot).

On peut néanmoins dire, d’une façon générale, que dans la pleurésie latente double l’épanchement est très abondant. I a une durée souvent très longue, soit qu'il augmente jusqu’à réplétion totale de la cavité thoracique, soit qu'il reste stationnaire. Il est rarement égal des deux côtés de la poitrine. Dans l'observation de Kelsch et Vailliard, que nous publions, il est de deux litres et demi à gauche, de 800 grammes à droite. Dans une observation tirée de la thèse de M. Oulmont, l’'épanchement à droite était de trois litres et la plèvre gauche contenait une grande quantité de sérosité.

Pour établir une moyenne, même approximative, de l’abondance du liquide dans les pleurésies latentes, il faudrait un grand nombre d'observations. De plus, comme trop souvent l'épanchement ne se découvre qu’à l’autopsie, il est impossible d'évaluer exactement sa quantité.

On n’y rencontre pas les fausses membranes abondantes et épaisses de la pleurésie franche inflammatoire. Lorsqu'il est de formation récente, le liquide est citrin;, lorsqu'il est de formation ancienne, il a la couleur de la bière brune.

Au début, l’épanchement pleural est disposé en lame et il

AOD ES est régi par les règles de la capillarité. Plus tard, quand il est devenu plus considérable, il retombe, par son propre poids, dans la partie postérieure et inférieure de la cavité pleurale, puis sur le côté et en avant, refoulant le poumon en haut et en dedans contre le médiastin, ou la colonne vertébrale.

Damoiseau a démontré que, lorsque l’épanchement ne remplit pas la totalité du thorax, il décrit une ligne parabolique dont l'extrémité vertébrale est plus élevée que l'extrémité antérieure. Mais si l’'épanchement est considérable, et c'est le cas dans les pleurésies latentes doubles, alors la limite supérieure devient horizontale.

Jusqu'à présent, on n’a que rarement décelé microscopiquement le bacille dans le liquide des pleurésies tuberculeuses, lorsque ce liquide est séreux. On ne le rencontre que dans le liquide purulent et dans le caillot fibreux. Mais Gombault et Chauffard, en inoculant le liquide séreux de ces pleurésies à des cobayes, ont produit une infection tuberculeuse.

On a trouvé le staphylococcus albus accompagnant le bacille de Koch, et l’on s’est demandé si les pleurésies tuberculeuses ne seraient pas liées à une infection secondaire par le staphylocoque. Dans ce cas, la tuberculose n’agirait que comme cause prédisposante, la cause vraiment efficiente étant l'infection secondaire par le staphylocoque, le pneumocoque, etc., et même par le bacille d'Eberth (Fernet).

Le poumon sous-jacent à l’épanchement est réduit de volume, comprimé, anémié, en quelque sorte carnifié.Il est le siège d’une pneumonie interstitielle, et les cloisons cellulaires interlobaires se transforment en cloisons fibreuses.

Nous verrons l'influence de cet état du poumon sur la marche de la tuberculose et sur le traitement de la pleurésie latente.

“ es Le

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC

En général, le malade atteint de pleurésie ressent certains symptômes tels que fièvre, frisson, douleur, dyspnée, qui lui indiquent très nettement qu'il a une affection sérieuse, S’il va

- consulter un médecin, celui-ci, par suite de la multiplicité des

signes qui accompagnent la pleurésie, établira facilement son diagnostic. | Mäis, lorsque la pleurésie s'établit sans phénomènes nette-

-ment accusés, le malade ne vient que rarement consulter le

médecin et bien longtemps après le début de sa maladie. Il se plaint alors d’un malaise général, de la perte de ses forces, de douleurs vagues dans tout le thorax, dans les hypocondres, dans les fosses iliaques, dans le bas-ventre, etc.

Il ne tousse pas, ou à peine, et, quand il reste inactif, rien ne lui paraît changé dans son état normal

M. Lorne raconte dans sa thèse l’histoire d'une femme qui vint à l'hôpital se faire traiter pour une aftection utérine. Elle éprouvait une grande pesanteur dans le bas-ventre. Comme sa santé paraissait un peu altérée, bien qu'elle ne présentât aucun symptôme rationnel d’une affection thoracique, on l’ausculta et on constata, avec étonnement, l'existence d’un épanchement pleural considérable qui rendit nécessaire la thoracentèse. Le liquide évacué, la pesanteur utérine disparut et la malade guérit.

Assez souvent les malades se plaignant d’avoir perdu l'appétit, de mal digérer, on est tenté de croire à un simple embarras gastrique. L'erreur est plus facile encore à commettre lorsqu'il existe de la dyspepsie flatulente, ainsi que le fait

CLoT remarquer Hobershon (Lancet, 1868), qui regarde ce symptôme comme un des plus constants et des plus trompeurs de la

pleurésie latente.

M. Rendu cite di d’une malade, chez laquelle la pleurésie était tellement latente et les troubles gastriques Si.

bien marqués, que pendant plusieurs jours elle fut traitée pour un embarras gastrique. Ce fut fortuitement que l’épanchement fut découvert. |

M. Potain raconte qu’il soigna pendant plusieurs jours une jeune fille pour une fièvre intermittente, alors Kat elle avait seulement une pleurésie.

Lorsque les pleurésies latentes sont secondaires, et c’est le cas ordinaire, le diagnostic exige toute l'attention du médecin. Dans le rhumatisme, quand la pleurésie coïncide avec des manifestations articulaires ou musculaires, on peut attribuer, le plus souvent, la douleur que ressent le malade à l'affection rhumatismale que l’on suppose avoir envahi les articulations costo-vertébrales ; et comme, par suite de la généralisation du

rhumatisme, le malade est difficile à remuer, on ne l’examine

pas. | Chez les enfants, la pleurésie rhumatismale détermine sou-

‘ vent des vomissements, avec diarrhée abondante, et même des douleurs abdominales intenses qui peuvent faire croire à toute

autre maladie qu'à une inflammation pleurale. Aussi la recherche des signes physiques est-elle ici plus que partout ailleurs |

la seule sauvegarde du médecin.

Nous avons vu que les pleurésies du début de la tuberculose commune sont souvent à marche lente et insidieuse et peuvent, par leur abondance, masquer les lésions pulmonaires. « De même chez un tuberculeux avéré, dit Potain, il importe de surveiller attentivement la plèvre, car en dehors de ces pleurésies sèches, partielles ou généralisées qui sont pour

ainsi dire la règle dans la tuberculose, il peut apparaître un