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alcoolique, les fièvres éruptives à forme hémorragique, la fièvre typhoïde, la pneumonie, la grippe, le scorbut et, en somme, toutes les pleurésies que nous avons réunies dans le premier groupe.
L'hématome simple de la plèvre doit être extrèmement rare, s’il existe, aussi, on peut faire tout au plus des réserves à cet égard. |
Il faut done, étant donné une pleurésie hémorragique el après avoir éliminé les diagnostics ci-dessus, penser au cancer pleuro-pulmonaire, ou à la tuberculose.
La réponse est facile à trouver, si le sujet est tuberculeux chronique, s’il fait de la tuberculeuse aiguë, ou est atteint de cancer pulmonaire (signes de cancer pulmonaire).
La question est difficile à résoudre dans d’autres cas, mais heureusement nous avons en main un grand nombre de moyens.
Tout d’abord les moyens cliniques.
En faveur de la nature tuberculeuse du liquide: 1°la présence de la tuberculose dans les antécédents héréditaires des malades ; 2° la présence dans les antécédents personnels d’affections suspectes ; adénite cervicale, suppurations osseuses, fistule anale, bronchite à répétition ; 3° l'évolution de la maladie, début insidieux
de l’épanchement avec peu de réaction fébrile, amaigrissement, transpirations nocturnes, perte des forces ; &° radioscopie des sommets (opacité) ; 5° signes d’auscultation des deux sommets, schéma de Grancher (N+S +R —).
En faveur de la nature cancéreuse du liquide : anté-
cédents héréditaires cancereux. Douleurs persistantes et vives s’étalant à toute la base duthorax et s’irradiant, à l'épaule et dans les bras.
Dyspnée constante avec paroxysmes, à peine soulagée par la thoracentèse, soulagement de courte durée.
Déviation considérable et permanente du cœur, dans la pleurésie cancéreuse gauche, déviation qui persiste après la thoracentèse. Accélération notable du pouls (120-130 p. m.) sans fièvre (par lésion du pneumogastrique). Reproduction du liquide après ponction. Le jeune âge ne peut pas faire éliminer le diagnostic de cancer.
Tous ces signes ont été biens mis en évidence par M. Dieulafoy..
Mais en dehors de ces signes que la clinique nous fournit, le laboratoire à un grand nombre de moyens pour parvenir au diagnostic de la nature tuberculeuse du liquide pleural.
On peut diviser en deux groupes ces procédés de labotoire : 1° Procédés incertains; 2° procédés plus exacts.
Premier groupe a. — Dosage de la fibrine (pleurésie tuberculeuse riche en fibrine). — b. Recherche de la perméabilité pleurale au bleu de méthylène (diminution du pouvoir absorbant de la plèvre, diminution plus accusée dans les pleurésies tuberculeuses que dans les aütres pleurésies) ; et quelques autres moyens plusincertains (cryoscopie, toxicité du liquide pleural, etc).
Deuxième groupe. — Recherche directe du bacille
de Koch dans le liquide pleural.— On ne trouve pas toujours le bacille de Koch dans le liquide pleural, même quand la pleurésie est manifestement tuberculeuse. Culture du liquide pleural.— Culture faite dans le sang gélosé, glycériné (Bezançon et Griffon). Après trois ou quatre.semaines quelques colonies, couleur chocolat, de bacilles tuberculeux se développent. Résultats inconstants. :
Inoculation aux cobayes.—Les cobayes sont tuberculisés en quelques semaines. Cette méthode donne des renseignements précieux, le résultat positif démontrant la nature tuberculeuse du liquide, mais le résultat négatif ne prouve pas que la tuberculose ne soit pas en cause. Tout dépend du nombre de bacilles de Koch contenus dans le liquide injecté. Dans une statistique de Mesnil, sur deux pleurésies, presque certainement tuberculeuses, l’inoculation a donné deux résultats négatifs, et sur quatre pleurésies en apparence primitives deux résultats positifs et deux négatifs. À ce propos M. Netter a fait remarquer à la Société anatomique des hôpitaux (séance du 10 nov. 1893) que l’inoculation du liquide des pleurésies hémorragiques tuberculeuses donne bien plus souvent des résultats positifs que celle du liquide des pleurésies séro-fibrineuses, même quand ces dernières sont manifestement tuberculeuses. Injection de 1/2 centimètre cube de liquide pleural dans la mamelle d’une femelle de cobaye en lactation (procédé de M. Nattan-Larrier) ; du cinquième au dixième jour de l’injection, les bacilles de Koch com-
mencent à apparaître dans le lait.
L'épreuve de la tuberculine et l’ophtalmo-réaction de la tuberculine ; la première surtout est une méthode dangereuse.
Le séro-diagnostic de la tuberculose (Arloing et Courmont). Quand la séro-réaction est positive, la nature tuberculeuse de la pleurésie est évidente, mais souvent le résultat est négatif dans une pleurésie manifestement tuberculeuse (lésions tuber. graves du poumon.)
Le cyto-diagnostic (Widalet Ravaut, 30 juin 1900 Soc. Biol.). Le cyto-diagnostic est basé sur la recherche des éléments cellulaires contenus dans le liquide de l’épanchement. La formule cellulaire des pleurésies hémorragiques tuberculeuses (à part la grande quantité de globules rouges) correspond à celle de la pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse. « Cette formule est caractérisée par la présence presque exclusive de lymphocytes très confluents et mêlés à un nombre très considérable de globules rouges. Parfois, en même temps que les lymphocytes, on aperçoit de loin en loin un élément mononucléaire. Les polynucléaires et les placards endothéliaux sont très rares quand ils existent, » C’est surtout vers la deuxième semaine de l’évolution de la pleurésie tuberculeuse (forme primitive) que cette formule est plus nette, Dans les pleurésies cancéreuses on trouve de nombreux placards endothéliaux et des cellules néoplasiques.
(M. le D'Nattan-Larrier a trouvé la Iymphocytose dans un cas de pleurésie hémorragique chez un rhumatisant du service de M. Dieulafoy.)
Inoscopie. — Pour faciliter la recherche du bacilles
de Koch dans le liquide pleural Jousset a proposé de faire digérer pendant deux heures et à 38° les mailles de fibrine qui se trouvent à la surface de la plèvre, (mailles qui contiennent emprisonnés les bacilles de
Koch) dans du sac gastrique artificiel dont voici la
composition :
Pépsineién paillettes 7750. 6%205,1222r.
GLYCÉPAREADUrC FN CREER EN LE 10 ce.
Acide chlorhydrique à 22° B . 10 cc.
Fitortre des Nat 0 Re ET ARr 3 gr.
Eau distillée. . . 9.s. pour 1.000 gr.
On centrifuge le liquide ainsi digéré et on cherche le bacille de Koch dans le sédiment.
Dans les pleurésie hémorragiques cancéreuses on peut faire l'épreuve du laquage (Bard). Après séparation des globules rouges du liquide pleural par centrifugation ou lente sédimentation, le liquide décanté présente une teinte hémoglobique marquée et donne avecla teinture de gaïac la réaction bleue caractéristique. C’est là une preuve de la nature cancéreuse du liquide de l’épanchement. ;
Voilà donc tout un faisceau de moyens pour arriver au diagnostic de la nature tuberculeuse des pleurésies
hémorragiques.
