PRONOSTIC

Le pronostic des pleurésies hémorragiques ne dépend pas de la qualité hémorragique du liquide, mais de la cause qui a donné naissance à çette pleurésie hémorragique; aussi le pronostic est très différent suivant les cas. Les auteurs sont tous d'accord à cet égard. Nous nous occuperons uniquement du pronostic dans les pleurésies hémorragiques tuberculeuses.

Cette question du pronostic a été le sujet de nombreuses controverses. Elle a été résolue tantôt dans un sens, tantôt dans un autre, suivant qu’on considérait tel ou tel cas de pleurésie hémorragique tuberculeuse. D'après la thèse de M. Moutard-Martin qui n’admettait la pleurésie hémorragique tuberculeuse que dans {a tuberculose pulmonaire aiguë, le pronostic était fort grave. Maïs si l’on considère qu’un grand nombre d’hématomes sim- ples de la plèvre ne sont que des pleurésies hémorragiques tuberculeuses, le pronostic de ces pleurésies devient de ce fait moins mauvais, puisque souvent quel-

Missakian 5

REG ques ponctions viennent à boutde ces pleurésies hémorragiques.

Examinons donc ces différents cas

1° Pleurésie hémorragique dans la granulie et la forme aiguë de la tuberculose pulmonaire. — Dans ces cas l’épanchement se reproduit très rapidement après la ponction; les symptômes généraux s’aggravent et emportent le malade souvent avant une seconde ponction. Le pronostic est donc rapidement fatal et ce sont les lésions pulmonaires qui commandent, comme toujours, le pronostic ; heureusement toutes les pleurésies hémorragiques tuberculeuses ne sont pas de cette catégorie.

2° Pleurésie hémorragique dans la tuberculose palmonaire chronique. — Ce qui est surtout grave dans ce cas, ce n'est pas la nature hémorragique de l’épanchement, ni même la localisation pleurale de la tuberculose, mais la localisation pulmonaire de la tuberculose qui l’accompagne.'L’épanchement hémorragique peut se tarir après quelques ponctions et la pleurésie guérir, mais la tuberculose pulmonaire continue son évolution. Le pronostic, en ce qui concerne la pleurésie hé-

morragique dépend donc de l’état pulmonaire.

3° Pleurésie hémorragique luberculeuse primitive. — C’est ici que la question de l’hématome intervient. Il est évident qu'un grand nombre d’hématomes simples sont de nature tuberculeuse, comme le prouvent les procédés de laboratoire que nous avons passé en revue

dans le chapitre de diagnostic.

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Plusieurs de ces pleurésies hémorragiques tuberculeuses primitives guérissent après une ou quelques ponctions. (Observations II, III, IV, etc.)

Quelques-uns de ces malades restent guéris pendant un long nombre d'années ou pour toujours (Observations X et XI) sans présenter dans la suite des lésions tuberculeuses.

D’autres malades quelque temps après la guérison de leur pleurésie hémorragique présentent une localisation pulmonaire de la tuberculose (Observation VI), ils deviennent bacillaires.

En somme la nature hémorragique du liquide pleural n’influe en rien surle pronostic de la maladie. La coloration du liquide peut d’ailleurs varier d’une ponction à l’autre. Trois cas peuvent se présenter à cet égard :

1° Le liquide pleural peut d'emblée être hémorragique et tarir après une ou quelques ponctions donnant toujours un liquide hémorragique (Observations II, XI) ;

2° Le liquide pleuralcommence par être hémorragique, mais aux ponctions suivantes il change de coloration et devient de moins en moins rouge et finit par être sérofibrineux (Observation IX).

3° Le liquide pleural commence par être séro-fibripeux, et devient par la suite hémorragique (Observation VIII).

Pour ce qui est de la question de la transformation purulente de la pleurésie hémorragique nous avons dit que la pleurésie franchement hémorragique ne devenait jamais purulente (à moins d'infections secondaires).

Les pleurésies histologiquement hémorragiques sont,

— POS au contraire, souvent la première phase des pleurésies purulentes.

Le pronostic de la pleurésie hémorragique avec la localisation primitive de la tuberculose à la plèvre n’est donc pas fatalement mauvais ; beaucoup de malades qui ont eu une pleurésie hémorragique tuberculeuse peuvent guérir de leur pleurésie et rester indemnes de toutes autres localisations tuberculeuses.

La mort subite se voit dans la pleurésie hémorragique comme dans les pleurésies séro-fibrineuses ; notre malade de l’observation I en est un exemple.

Plusieurs thèses de Lyon de ces dernières années concernent la question de pronostic de la pleurésie tuberculeuse en général.

1° Séro-pronostic de la pleurésie tuberculeuse (Th. Grillot).

Le séro-diagnostic positif et fort suppose plutôt un pronostic favorable.

Le séro-diagnostic négatif suppose plutôt un pronostic mauvais.

2 Quantité de l’épanchement et le pronostic de la pleurésie tuberculeuse (Th. Pallasse).

Les grands épanchements ont offert un pronostic favorable.

Les petits épanchements récidivants ont un pronostic mauvais.

3° Syndrome urinaire et le pronostic de la pleureésie luberculeuse (Th. Nicolas).

A la période de la convalescence d’une pleurésie tuber-

culeuse la constatation d’une diurèse et d’une chlorurie

normales, un peu élevées, permet de porter un pronostic réservé quant à l’avenir du malade ; tandis qu’une forte polyurie et une grosse hyperchlorurie se rencontrent toujours chez les malades dont l'avenir est favo-

rable et qui doivent se rétablir complètement.