OBSERVATIONS

Observation I

Pleurésie hémorragique tuberculeuse. Deux ponctions, la première donne un liquide séro-fibrineux et la deuxième hémorragique. Mort par syncope.

Observation personnelle, prise dans le service de M. Druraroy à l'Hôtel-Dieu.

Aubry, 43 ans, employé, entre à l’Hôtel-Dieu le 28 octobre 1907 ; il est admis dans le service de M. Dieulafoy, salle Saint- Christophe, lit ne 10. Le malade se plaint d’une oppression intense, avec un point de côté et courbature généralisée, le forçant à cesser son travail.

Trois jours avant son entrée dans le service le malade qui est garçon de laboratoire, et exposé à de fréquentes alternatives de chaleur et de froid, s’était senti pris d’une sensation ‘de malaise mal déterminée, fatigue musculaire;puis, brusquement, dans la nuit du 26 au 27 octobre, il est réveillé en sursaut par un point de côté gauche violent, sans localisation bien définie, s'accom-

pagnant de grands frissons prolongés et de sueurs abondantes.

Il demeure chez lui toute la journée du dimanche, et sentan son état empirer se décide à rentrer à l'hôpital le lundi 28 octobre. Examiné à son entrée par M. le Dr Le Play, chef de clinique, il présente un facies vultueux, congestionné, mais sans troubles bien apparents, et du côté de l'appareil respiratoire, on ne note aucun souffle, seulement quelques signes d’une légère imperméabilité du poumon gauche. Le malade ne tousse pas, ne crache pas, il n’a pas de température. Puis, mardi matin, la température monte subitement à 3%, le malade présente des signes de congestion du côté du poumon gauche, et émet quelques crachats rougeâtres, qui ne réapparaissent plus. Enfin mercredi apparaissent les signes d’un épanchement de la plèvre gauche, qui a augmenté assez rapidement puisqu'il a nécessité deux ponctions, une de:900 grammes, samedi 2 novembre et une de 750 grammes, lundi 4 novembre. Le mardi 5 novembre nous trouvons le malade dans l’état suivant.

Nous voyons un malade couché légèrement sur le côté gauche, celui de ee épanchement, à facies vultueux, plus congestif que l’on n’a l'habitude de le voir chez les pleurétiques, et éprouvant une gêne respiratoire intense, se traduisant par une respiration rapide, saccadée, tendant à devenir légèrement dyspnéique ; la température oscille entre 39° le soir et 38° le matin.

Il y a perte d’appétit, fatigue, courbature généralisée; le point de côté et les frissons n’ont pas réapparu. Du côté du poumon gauche nous voyons sur la paroi thoracique une voussure assez prononcée, de plus, nous remarquons que dans les mouvements respiratoires il y a une légère immobilité du côté affecté.

A la palpation il y a abolition des vibrations thoraciques, dans les trois quarts inférieurs du poumon gauche, et si nous percu-

tons, nous trouvons une matité pulmonaire gauche s'étendant

M en arrière jusqu’à trois travers de doigt au-dessous de l’épine de l’omoplate; un skodisme sous-claviculaire assez net ayant disparu il y a trois jours au moment du maximum de l’épanchement, et ayant reparu après les deux ponctions; de plus l’espace de Traube est complètement mat.

Cette matité qui était disparue à la suite de la ponction de samedi est réapparue depuis. L’auscultation pratiquée au-dessus de l’épanchement nous fait entendre quelques légers frottements et au niveau de l’épanchement, outre la disparition du murmure vésiculaire dans le poumon gauche, nous retrouvons nettement les trois signes principaux des épanchements pleuraux : souffle pleurétique doux, lointain, voilé, expiratoire occupant la partie supérieure de l’épanchement, égophonie et pectoriloquie aphone Du côté du poumon droit on peut entendre, outre une respiration soufflante, quelques râles fins ; le malade tousse peu, d’une toux sèche, saccadée et crache assez abondamment.

Enfin, si nous recherchons la position du cœur, nous voyons qu’à l’auscultation, en recherchant le point maximum de la systole cardiaque, le cœur est refoulé et bat sous le sternum. Le pouls est rapide (100 par minute) il n’y a pas de lésions du côté des autres appareils, sauf un peu d’albumine dans les urines.

Évolution. — Au début done l'épanchement a rapidement augmenté et samedi dernier, le cœur atteignant et même dépassant le bord droit du sternum, l’espace de Traube étant mat, on évalua l’épanchement à 1,500 grammes et on pratiqua la thoracenthèse.

On retira 900 grammes d’un liquide séro-fibrineux transparent, citrin et qui a laissé dans le vase un léger caillot de fibrine. La matité de l'espace de Traube diminua et le cœur eut ten-

dance à revenir à gauche ; puis lundi matin le cœur était de

nouveau sous le sternum et l'espace de Traube mat ; on ponctionna de nouveau et cette fois on retira péniblement et lentement 750 grammes d’un liquide nettement hémorragique moussant dans le vase (lymphocytose abondante, globules rouges abondants). Donc notre pleurésie de séro-fibrineuse était devenue hémorragique. Quoique au début on ait pu penser à une spléno-pneumonie, vu surtout l'absence des signes pleurétiques nets et l’état d’oppression du malade, le diagnostic ici s'impose, et en présence d’un épanchement pleural abondant environ de 1.200 grammes et se reproduisant rapidement, on doit penser à une pleurésie aiguë ; mais surtout depuis la transformation hémorragique de l’épanchement le diagnostic de l’espèce et de la cause est devenu plus délicat. Il y a eu, en effet, prédominance des phénomènes congestifs chez notre malade, il a commencé sa pleurésie comme une congestion pulmonaire: dyspnée intense, grands frissons, courbature, râles de congestions, et il semblait bien ici que nous ayons affaire à une de ces congestions pleuropulmonaires de Potain, où le poumon faisant bloc ne se laisse plus aplatir, plonge dans le liquide et en élève le niveau ; mais ici, malgré tout, nous sommes en présence d’un épanchement abondant. À quelle cause attribuer cette pleurésie et de quelle nature est-elle ?

Le malade ne présente au point de vue personnel et héréditaire aucun antécédent de tuberculose, il n’a pas maigri, n’est pas tousseur habituel, et il est impossible d’attribuer à une simple pleurésie à frigore la transformation hémorragique du liquide pleural ; mais étant donné qu'on ne trouve aucune cause expliquant chez notre malade cette hémorragie pleurale ni mal de Bright, ni cirrhose, ni cancer, on doit croire chez lui

à une véritable hémoptysie pleurale et considérer sa pleurésie

comme le premier stade d’une bacillose en voie d’évolution. Il y aurait peut-être aussi des lésions bacillaires du côté des sommets. La lymphocytose du liquide pleural est venue apporter un signe certain de la nature tuberculeuse de l’exsudat.

Le malade est au régime lacté mitigé.

6 et 7 novembre. — La température oscille entre 38 le matin et 38°5 le soir. État stationnaire. Le malade repose les nuits; il tousse et expectore abondamment. Diminution des signes de la pleurésie.

8 novembre. — Matité à la base gauche en arrière ; souffle pleurétique ; mais le niveau de la matité n’a pas tendance à remonter. Ponction pleratet liquide beaucoup moins hémorragique que la dernière fois. Les jours suivants, état stationnaire. La température oscille entre 38 et 385. Le liquide

n’augmente pas (1).

Observation II

Pleurésie gauche hémorragique chez un tuberculeux au début. : (Observation personnelle prise dans le service de M, DreuLaroy.)

Le malade âgé de 40 ans, gazier, est entré le 27 octobre 1906 à la salle Saint-Christophe, Hôtel-Dieu, pour une pleurésie

gauche,

1. Le 18 décembre le malade est mort brusquement dans son lit à l’occasion d’un mouvement. Mort probablement causée par une syncope. À l’autopsie, on trouve le poumon gauche refoulé, la cavité pleurale contenant 700-800 grammes environ de liquide hémorragique. Au sommet du poumon gauche quelques

tubercules,

evo

Cet homme est tombé malade le 8 septembre, et ce n’est que mardi dernier, il y a huit jours, qu'il a quitté son travail ne pouvant plus marcher et ayant de la difficulté à respirer. Il est resté sans sortir jusqu’à dimanche, avant-hier. Ce jour-là le médecin de la Compagnie est venu le soir, et, après examen, il l’a fait entrer à l'hôpital pour le faire ponctionner.

Actuellement, ce malade se présente dans une attitude spéciale, il est couché sur son côté malade, car il respire mieux dans'cette situation que dans n’importe quelle autre. La parole est brève, et quand il veut parler longtemps d’un seul trait, la respiration lui manque et il suffoque. Effectivement le malade est dyspnéique (30-33 respirations par minute).

Le malade n’accuse aucune souffrance, il n’a plus de point de côté. Mais ses forces l’ont abandonné.

A l'inspection de la partie postérieure du thorax le côté gauche paraît légèrement augmenté de volume, les espaces intercostaux sont élargis. Fait-on compter le malade à haute voix, l’on trouve une disparition des vibrations à gauche dans une zone limitée en haut par un plan passant par le tiers inférieur de l’omoplate et descendant en bas jusqu'à la base du thorax. Au sommet du poumon les vibrations réapparaissent, mais nesont point exagérées.La percussion dans cette même zone, décèle une matité absolue, Cette zone de matité n’est pas surmontée par une zone sonore, il n'ya pas de bruit skodique sous-claviculaire, mais bien de la submatité. L’espace de Traube est mat.

Si l’on ausculte le malade de ce côté l’on se rend compte aisément que dans la zone correspondant à la matité il existe une disparition du murmure vésiculaire, qui est remplacé par un souffle expiratoire, plus rude que le souflle pleurétique ordinaire

et qui, par son timbre, tend à se rapprocher du souffle tubaire,

US En outre de ce siège où il est le mieux perçu, on lentend cependant dans l’aisselle et même en avant.

* Si l’on fait compter à voix basse le malade, l’on entend la voix chuchotée. Si l’on fait compter le malade à voix haute la voix est entenduechevrotante. Ézophonie et pectoriloquie aphone ne manquent donc point.

L’auscultation du sommet du poumon est intéressant, l’inspiration est rude, l'expiration est saccadée, On trouve surtout en arrière quelques craquements aux deux temps de la respiration. Il faut joindre à cela que la percussion est douloureuse au sommet du poumon, qu’il y a de la submatité et que les vibrations ne sont point exagérées.

La pointe du cœur ne bat plus à 10 centimètres du thorax dans le cinquième espace intercostal gauche, mais le choc de la pointe se perçoit beaucoup plus près du bord gauche du sternum à 3 ou 4 centimètres.

L’auscultation du côté droit ne dénote rien de particulier .

Si l’on ajoute à ces signes sthétoscopiques que le malade le jour de son admission avait 39°5 de température, qu'il n’a pas d’appétit, qu'il a maigri de 15 kilos en un mois et demi, qu'il a des sueurs abondantes les nuits, qu'il tousse un peu, qu'il y a deux jours les crachats ont contenu du sang, nous aurions un tableau clinique assez complet. L'examen des autres appareils ne dénote rien d’anormal. Pas d’albumine.

Cet homme jusqu’à l’an dernier était bien portant. Les antécédents personnels n'étaient point chargés. Il nous dit toutefois qu'il a perdu un frère de la poitrine. Cependant l'hiver dernier le malade a toussé et il a maigri; mais au printemps il a vite repris, Au commencement de septembre il était en bonne santé

quand, le 8, il a été pris d'un point de côté extrêmement violent,

200) = de frissons répétés; le tout sans cause apparente. Au bout de quatre Jours le point de côté disparaissait pour ne plus revenir. Et le malade n’a point cessé son travail. Mais après cette date de 8 septembre la santé n’est pas revenue. L’appétit disparaissait, l’amaigrissement était rapide, la dyspnée s’est installée. C’est dans cet état que le malade entre à l'hôpital.

Le diagnostic de pleurésie gauche est porté.

Dès lors, puisque cette pleurésie n’a point fait ses preuves nous sommes en droit d'admettre la nature bacillaire de l’épanchement. Cette hypothèse est très admissible, le malade ayant perdu un frère de la tuberculose pulmonaire, l'hiver dernier il a

toussé et il-a maigri ;

mais surtout let début brusque chez un homme en apparence bien portant, l’évolution lente de la maladie, tout cela est en faveur de la bacillose.Il ne semble pas que’ cette pleurésie ait débuté chez un individu bacillaire, parce que, au mois de septembre dernier, cet homme était en bonne santé, et il est probable que cette pleurésie était la manifestation pre-

mière de la bacillose ; et, en effet, actuellement, il présente des

; lésions suspectes au sommet de son poumon gauche.

A la ponction exploratrice on retire facilement du liquide très fibrineux, teinté de rose; Une thoracentèse d'urgence était nécessaire.

On la pratique et, avec lenteur, on évacue sans difficulté 1.250 grammes d’un liquide rosé séro-sanguinolent ; il y a 20.000 globules rouges par mètre cube.

Le liquide ne se reproduit pas en grande quantité et ne nécessite pas une nouvelle ponction.

L'état du malade est meilleur et il quitte l’hôpital quelque

temps après amélioré.

Observation III

Pleurésie hémorragique droite chez un homme présentant des lésions bacillaires du sommet au début. Deux ponctions, qué-

rison.

(Observation due à l’obligeance de M. le Dr Desorp (de Labersac) observation prise dans la clientèle)

Dans les premiers jours. d’avril 1906 nous recevions dans notre cabinet la visite d’un jeune homme, fils de cultivateurs bien portants et ayant toujours, jusqu’à ces derniers temps, présenté lui-même une bonne santé, -

Il se plaignait d’accès de fièvre survenant le soir, de sueurs nocturnes abondantes et surtout d’une lassitude liée à une dyspnée croissante, qui l’obligeaient à interrompre le cours de ses travaux et à nous démander un conseil.

Notre’attention se porta, après avoir fait déshabiller le malade sur une voussure de la partie inférieure droite du thorax; l’auscultation jointe à la percussion nous permit de reconnaître les signes habituels d’un épanchement, que nous évaluâmes à 1 litre. Comme cet homme n’était ni cardiaque, ni brightique, il nous était donné de supposer qu’il pourrait exister à l’un de ses sommets quelques signes de tuberculose. En effet, au sommet droit, l’auscultation nous révéla quelques craquements secs, une inspiration rude et saccadée, une expiration prolongée.

En présence de ces symptômes, nous conseillâmes à notre malade le repos au lit, nous réservant de le voir quelques jours plus tard. Le 12 avril, les signes physiques nous font reconnaître une augmentation dans la quantité du liquide, que nous éva

luons à 1 1. 1/2, Le foie n’est pas abaissé, mais la dyspnée aug-

AU 2 .mentant, nous conseillons à notre malade une intervention,

Au moyen de l'aspiration nous retirons 900 grammes environ de liquide. Mais là où notre surprise augmente, c’est en constatant la nature du liquide qui est franchement hémorragique. Ayant déplacé l'aiguille nous réussissons à ramener. de nouveau la valeur de 2 ou 3 cuillerées de liquide qui présente le même caractère hémorragique.

‘Le 27 avril, quinze jours plus tard, il nous fut donné de constater la reproduction du liquide que nous évacuons. Le liquide présentait des caractères analogues de coloration. Cette seconde intervention marqua une amélioration notable chez notre malade. |

À quelques jours de là, l'oppression ayant diminué et le malade ne présentant pas de fièvre, nous l’autorisâmes à se lever ; l’auscultation jointe à la percussion nous révèle que l’épanchement ne s’est pas reproduit. Une certaine submatité persiste cependant encore, ainsi que quelques frottements.

Nous avons suivi le malade jusqu’à ces derniers temps ; il a passé en 1907 le conseil de révision et il a été ajourné comme suspect de tuberculose.

Sous l’influence du traitement général par nous institué, les lésions bacillaires qu'il présentait au sommet droit paraissent en voie de rétrocession. L’embonpoint à reparu et il a pu reprendre son travail.

Nous nous sommes donc trouvé en face d’un malade, qui au début d’une tuberculose pulmonaire, a présenté tous les signes d’une pleurésie aiguë séro-fibrineuse, La ponction répétée à deux reprises est venue réformer notre diagnostic portant sur la nature de l’épanchement et nous a mis en présence d’une

collection franchement hémorragique.

HUE Bien que l'examen cytologique du liquide n'ait pas été pratiqué, il nous paraît peu douteux d’affirmer qué nous nous sommes trouvé en présence d'une pleurésie hémorragique, de nature

tuberculeuse.

Oservation IV

Pleurésie gauche hémorragique chez un homme d'apparence robuste. Démonstration de la nalure tuberculeuse par inoculation du liquide pleural au cobaye (localisation primilive à la plèvre).

Observée par M. le D' Haxor, et communiquée à la Soc. méd. des hôp. Séance du 10 novembre 1893.

Job... (François), âgé de 32 ans, pelletier, entré dans monservice de Saint-Antoine, le 14 mars 1893. C’est un homme grand, robuste et présentant les apparences d’une santé florissante.

Aucun antécédent héréditaire suspect. Lui-même n’a présenté dans l'enfance aucune manifestation strumeuse. Il y a neuf ans, il a eu au régiment une fluxion de poitrine (?) pour | laquelle il a passé un mois à l'hôpital. Il s’est d’ailleurs très bien rétabli,et, depuis lors, n’a jamais toussé. Il y a cinq semaines, après un travail forcé, il a pris froid en rentrant chez lui, et, pendant les huit jours suivants, il est resté fatigué et courbaturé. Les masses musculaires étaient douloureuses,

Au bout de ces huit jours, en se réveillant un matin, il constata qu’il respirait avec peine ; tout effort inspiratoire produisait une douleur vive dans le dos. Bientôt apparut un point de côté à gauche d’abord, puis à droite. En même temps survinrent des frissons répétés.

La gêne respiratoire n’a fait qu'augmenter depuis lors.

L'examen à l'entrée (14 mars 1893) permet de constater la constitution robuste de cet homme. Le malade est venu à l’hôpital à pied, l’état général est bon, et, au premier abord, on se croirait en présence d’un homme absolument sain. Cependant la langue est lécèrement blanche, l'appétit est diminué, et le malade a un peu maigri, dit-il, depuis le début de sa maladie.

Il est fatigué par une toux sèche et douloureuse, et respire difficilement(32 respirations par minute). Aucune expectoration.

L'examen de la poitrine montre une ampliation, très nette à l'œil nu, de l’hémithorax gauche.

A l'exploration sthétoscopique, on note : En avant et à gau- . che, sous la clavicule, une sonorité plus élevée, une diminution des vibrations, une inspiration et une expiration absolument normales, c'est-à-dire :

P+HV—R + ce qui traduit un état de poumon sous-jacent très voisin de la normale,

Au-dessous du mamelon, matité, absence de vibrations absence de murmure vésiculaire.

A droite, percussion, palpation et auscultation n'’offrent rien de spécial.

En arrière et à gauche, dans la fosse sus-épineuse la sonorité est plus élevée, les vibrations, l'inspiration et l'expiration normale. Dans la fosse sous-épineuse la sonorité s’obscurcit légèrement. >

Au- dessous de la pointe de l’omoplate, matité absolue, absence de vibrations et de murmure respiratoire. Souffle doux, lointain, voilé, égophonie. Pas de pectoriloquie aphone. Dans lPaisselle gauche, matité et abolition du murmure respiratoire.

L’épanchement tourne. L'espace de Traube n’est plus sonore.

Missakian 3

Le cœur bat vers le troisième espace intercostal, à 5 centi. mètres en dedans du mamelon ; il est donc notablement refoulé en dedans et en haut.

A droite percussion normale, respiration exagérée. Le foie ne déborde pas les fausses côtes.

Les urines, dont la quantité journalière varie de 1 litre à 1 1. 1/2, ne contiennent ni albumine, ni sucre, ni urobiline.

La fièvre est nulle. La température le soir de l’entrée.est à 375 et à 368 le lendemain matin.

16 mars. — Même état. T, : 376 matin, 37°2 soir.

17 mars. — La dyspnée augmente. La respiration monte à 40.

On fait une ponction qui donne 2 1]. 1/2 d’un liquide franchement hémorragique. Le malade supporte très bien l’opération, qui se passe sans le moindre incident.

CRE NES dec NS it DCR

18 mars. — Le nombre de respirations est tombé à 30.

L'examen de la poitrine montre une diminution considérable de la matité, et le murmure respiratoire et les vibrations sont perçus jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de la pointe de l’omoplate.

19 mars. — T. : 36°8 m. 3604

uw

20 mars. — L'état général est excellent, la dyspnée diminue, 28 respirations,

T.:374 m.ets.

22 mars,—R.:22.T, : 37°4 et 3702. Peu de modification dans les signes sthétoscopiques. ;

25 mars. —R.:20, T.:3708 et 3704, La matité à encore dimi-. nué de hauteur,

30 mars, —R.:18. T,: 374 et 372, On n’a plus, vers la base

du poumon gauche, qu'une zone étroite de.submatité. On entend le murmure vésiculaire quoique faible encore, et on perçoit les vibrations thoraciques également diminuées, jusqu’à la base du thorax,

Le malade reprend de l'embonpoint. L’appétit est excellent.

5 avril, — Depuis dix Jours le malade descend dans le jardin. Son état est très satisfaisant, et il demande à sortir,

Les sommets soigneusement examinés, ne présentent aucune anomalie.

6 avril. — Le malade quitte l'hôpital guéri.

J'ai revu le malade le 3 novembre. Depuis sa sortie de l’hôpital il a augmenté de 5 kilogrammes et n’a pas interrompu son travail. L'examen de la poitrine reste négatif. Toux sèche.

Le 17 mars, jour de la ponction, 2 centimètres cubes du liquide hémorragique retiré de la plèvre, ont été injectés en nature, dans le péritoine d’un cobaye. Une petite partie du liquide a été poussé dans le tissu cellulaire sous-cutané de l'abdomen.

Quinze jours plus tard environ, on constate au point d’inoculation une nodosité sous-cutanée, adhérente à la peau, du volume d’un gros pois. Cette nodosité est allée en augmentant de volume, mais est toujours restée dure.

Le 19 avril. — Un mois après l’inoculation, le cobaye est mort. À l’autopsie, on constate la tuberculisation de tous les organes, La nodosité sous-cutanée n’est autre chose qu’un

tubercule grisâtre, sans tendance au ramollissement.

Observation V

Pleurésie hémorragique chez un tuberculeux chronique. Résumé de l'observation. (Gaz. hebd., 1885, M. Drurarox.)

M... (Pierre), 33 ans, étant tuberculeux pulmonaire depuis trois ans, est pris de frissons et d’un point de côté violent. Grand épanchement à droite, La ponction donne un liquide très hémorragique. A la septième ponction le liquide est absolument séreux. L’épanchement finit par entrer en résolution. Lésions

des sommets, Quelques mois après le malade meurt..

Observation VI Pleurésie hémorragique suivie quelques mois après des signes de la tuberculose pulmonaire.

Résumé de l'observation. (Gaz. hebd., 1885. M. DruLarox.)

M... L... 55 ans, est atteint d’une pleurésie gauche. Liquide hémorragique. Sept ponctions., Guérison. M. L... a repris ses occupations. Sept mois après; craquements au sommet droit ;

tuberculose pulmonaire en évolution actuellement.

Observation VII Pleurésie hémorragique chez une malade qui est atteinte de la luberculose pulmonaire aiquë, forme broncho-pneumonique.

Mort.

Résumé de l'observation, (Th. Dusuc. Par., 1877.)

G... Marie, 17 ans, est prise de frissons, d’un point de côté

à gauche. Toux, crachats safranés, visqueux. A l’auscultation,

souffle à la partie supérieure à gauche et des sous-crépitants. Quelques jours après le soufle devient amphorique. Simultanément on observe à la base gauche les signes d’un épanchement. La thoracentèse donne un liquide hémorragique. Mort rapide. Autopsie. Le poumon gauche hépatisé. Granula-

tions nombreuses,

Observation VIII

Pleurésie hémorragique tuberculeuse qui a commencé par étre séreuse à gauche et devenue hémorragique ensuite. (in thèse PÉRoN).

L..., 40 ans,entré le 18 octobre 1894 salle Louis, lit n° 9. Pas de tuberculose dans ses antécédents héréditaires ou personnels. Il est malade depuis un mois environ, le début a été lent, marqué par des points bilatéraux, de la toux, des sueurs nocturnes, un léger mouvement fébrile. Malade amaigri, sans température

à l'entrée, présentant les symptômes d’un épanchement pleural

double, plus abondant du côté droit. Dyspnée marquée.

Les sommets sont sonores, d’une sonorité exagérée à droite, où il y a du skodisme; la respiration y est rude. Pas d’expectoration, |

Le 18 octobre. — Dyspnée violente, ponction d’urgence du côté droit, 1 litre de liquide sanguinolent,

Le 20 octobre. — Deuxième ponction du côté gauche, 1 litre de liquide séreux.

Le 21 octobre. — Troisième ponction du côté gauche, 1 litre de liquide séreux.

Le 1°" novembre. — Quatrième ponction du côté droit, 1 litre

de liquide rougeâtre,

Re

Le 10 novembre. — Cinquième ponction du côté gauche, 1 litre de liquide rougeûtre.

Le 22 novembre. — Sixième ponction du côté droit, 1 litre de liquide faiblement hémorragique.

Le 28 novembre. — Septième ponction du côté gauche, 1 litre de liquide hémorragique.

Le malade s’affaiblit progressivement, présentant une légère élévation de température le soir, et des sueurs profuses. La dyspnée persiste. Il s’alimente à peine. Pas d’expectoration. Il meurt le 29 novembre d’épuisement:

Aulopsie. — Poumon droit. Adhérences lâches, 700 grammes d’un liquide teinté en brun par le sang dans la cavité pleurale, En enlevant par places la fausse membrane pleurale, on aperçoit des nodules du volume d’un grain de mil.

Le sommet du poumon est atteint d’une tuberculose bronchopneumonique caséeuse récente.

Poumon gauche. Adhérences, Au sommet quelques tubercu-

les seulement,

Observation IX Pleurésie hémorragique avec œdème de la paroi thoracique. Le liquide devient séro-fibrineux après avoir été hémorra-

gique.

Observation de M. Drœuraroy Gin Thèse Bars).

M. L..., âgé de 50 ans, est atteint d’une pleurésie gauche, Les débuts de la maladie ont été fort insidieux. Il n'y a eu ni frissons, ni point de côté, ni fièvre vive ; l'appétit a diminué,

les forces ont décliné, l'oppression a fait quelques progrès.

AOÛ ES Malgré ces symptômes M. L... a continué de vaquer à ses occupations. j

La pleurésie ayant été constatée trois semaines après ce début insidieux, on à successivement appliqué trois vésicatoires qui n'ont amenené aucun soulagement. La faiblessse et l’amaigrissement font de sensibles progrès,

Je vois le malade deux mois après le début:des accidents: je le trouve pâle et affaibli, et, au premier abord, je ne peux me défendre de l’idée d’un cancer. La matité est considérable du côté gauche de la poitrine ; le cœur est dévié jusqu'au bord droit du sternum, A l’auscultation on constate que le murmure vésiculaire a complètement disparu. On constate dans l’aisselle gauche et dans la région thoracique voisine un œdème assez accusé.

J'évalue à 2 litres la quantité du liquide épanché, et j'hésite, quant à la nature du liquide, entre une pleurésie purulente et une pleurésie hémorragique, J'ai plusieurs fois constaté l’ædème de la paroi dans les pleurésies hémorragiques.

Le 7 juin 1903. — La thoracentèse était urgente ; je pratique l'aspiration avec l'aiguille n° 2. Je retire 1 litre de liquide franchement hémorragique. Le malade éprouve un soulagement

notable.

* Le 29.— La quantité du liquide est évaluée à 1.200 grammes; je pratique, une deuxième aspiration et je retire 1 litre de liquide franchement hémorragique. Le 13 juillet, l’état du malade s’est amélioré et l'appétit commence à revenir ; mais le liquide s’est en partie reformé. J’évalue l’épanchement . 1.200 grammes. Je pratique une troisième aspiration et je retire 1 litre de liquide hémorragique. Le 20, bien que l’état général soit meilleur, le

liquide continue à se reformer, Quatrième aspiration, et cette

LD ES fois je constate que le liquide a perdu sa coloration franchement hémorragique, et n’a plus qu’une teinte rosée. Le 27; le malade se lève tous les jours et se sent mieux ; mais le liquide se reforme encore. Cinquième aspiration et je retire 900 grammes d’un liqui séro-fibrineux.

3 août. — L'évaluation de la quantité du liquide épanché devient très difficile. Le cœur ne revient pas à sa position normale ; la submatité thoracique persiste après comme avant la thoracentèse, Je pratique une sixième aspiration et jeretire près de 800 grammes d'un liquide décoloré et fibrineux. Le 10 je pratique l'aspiration pour la septième fois et je ne retire plus que 600 grammes d'un liquide décoloré.

Le 30 septembre. — L'amélioration ne s’est pas démentie ; le liquide est en petite quantité et une dernière aspiration ne donne issue qu’à 350 grammes de liquide. À dater de cette épo-

que, le liquide ne s’est plus reproduit.

Observation X

Observation de M. Leresoucuer, communiquée à la Société médicale des hôpitaux (28 déc. 1888). Pleurésie hémorragique droite à localisation pleurale primitive, Une ponction. GuérisOn.

M. AÀ..., jeune homme de 27 ans, près duquel je fus appelé il y a vingt mois. Sans antécédents héréditaires, sans maladie antérieure grave, mais très névropathique et surmené depuis plusieurs semaines par des travaux intellectuels excessifs. M. A... avait été atteint, à la suite de plusieurs refroidissements, d’accès de fièvre irréguliers avec Loux sèche, quinteuse, fréquente,

oppression assez marquée à l’occasion du moindre effort, dou-

Ai ee

leur vague étendue à toute la région thoracique du côté droit, Le 8 mars 1887, quand je le vis pour la première fois, je constatai l’existence d’un épanchement pleurétique, caractérisé par les signes physiques suivants :

Du côté gauche : état normal à la percussion et à l’auscultation ; aucune déviation du cœur ; aucune altération cardiovasculaire. A droite, au sommet, depuis la clavicule jusqu'au niveau de la quatrième côte, sonorité tympanique et, à partir de la quatrième côte, submatité, puis matité manifeste se confondant plus bas avec la matité hépatique : foie légèrement abaissé, dépassant de trois travers de doigt le rebord des côtes. Dans toute la région mate: diminution notable du murmure vésiculaire et expiration prolongée ; au-dessus et jusqu’à la région sous-clayiculaire, respiration puérile avec augmentation des vibrations et retentissement vocal exagéré, sans râles, sans souffle, sans égophonie. En arrière : matité absolue compacte, depuis la base jusqu’au niveau de l’épine de l’omoplate. Dans toute cette région, souffle expiratoire doux, prolongé, ayant son maximum d'intensité le long de la colonne vertébrale, à la hau teur de l’angle de l'omoplate, ne présentant en ‘aucun point le caractère du souffle caverneux. Quelques frottements secs dans la région axillaire. Égophonie assez marquée aux limites supérieures de l’épanchement où l’on perçoit aussi quelques frottements-râles. Pas de pectoriloquie aphone. \

Cet examen, répété attentivement les Jours suivants, semble prouver qu'il n'existe qu'un épanchement pleural relativement peu abondant et bridé par de nombreuses néomembranes, De plus, l'exploration la plus minutieuse du sommet droit, démon-

tre que le son obtenu à la percussion, les vibrations thoraci-

ques et le bruit respiratoire restent constamment et simultané-

En

ment exagérés. À aucun moment on ne perçoit à ce niveau aucun signe pouvant faire soupçonner l'existence d’une infiltration tuberculeuse A gauche, à diverses reprises, des bouffées congestives avec submatité, diminution du murmure vésiculaire et râles sous-crépitants fins auraient pu faire penser à l’imminence d’une poussée de tuberculose aiguë si, au contraire, ces congestions pulmonaires si peu profondes et si peu mobiles, observées du côté opposé à la pleurésie ne se remarquaient fréquemment chez des sujets indemnes de toute prédisposition tuberculeuse.

Malgré le traitement médical installé, l'état du malade alla en s’'émpirant les jours suivants. Les antipyrétiques, administrés pour combattre la fièvre, n’arrivaient qu’à maintenir la température aux environs de 38° le matin et de 39° le soir. Deux fois même, elle s’éléva à 40°5 dans le courant de l’après-midi. L'inap-

\ pétence était absolue, l'agitation et la faiblesse extrêmes.

A diverses reprises, bien que l’abondance de l'épanchement n’eût pas augmenté, j'avais songé à une intervention chirurgicale. Elle avait été repoussée par le malade et par sa famille, lorsqu'un incidentnouveau vint la rendre nécessaire. Le 21 mars, après une série de quintes de toux plus énergiques que de coutume, le malade éprouva une douleur très vive au niveau du mamelon et fut pris d’une dyspnée et d'une anxiété telles qu’on me rappela d'urgence dans la soirée. Lorsque vers 8 heures du soir, je pus revoir M. A..., je constatai que l'épanchement qui, le malin n’occupait que le tiers environ de la plèvre droite s'était accru en quelques heures de manière à la remplir entotalité. La matité s'étendait, en elfet,en avant jusqu’à la clavicule, et c’est à peine si, au niveau de l’articulation sterno-claivicu-

lair2 ‘on retrouvait encore le bruit skodique. La région sternale

était elle-même absolument mate et la pointe du cœur dévié battait à deux travers de doigt en dehors et quatre travers de doigt au-dessous du mamelon, Il fallait admettre, ou bien une nouvelle et très rapide poussée de l’épanchement, ou bien la rupture de quelques néomembranes très vascularisées ayant déterminé une hémorragie pleurale. La thoracentèse s’imposait d’ailleurs pour remédier à la dyspnée extrême du malade, Je la pratiquai à 9 heures du soir. Cette ponction donna issue à 1 litre environ d'un liquide trouble, très fortement coloré par le sang ; j'ai pu retirer 1.100 grammes d’un liquide sangui- |

nelent. Les violents accès de toux m’obligèrent d'interrompre,

La nuit fut très bonne. Pour la première fois, depuis vingt jours, le malade reposa paisiblement et put même se coucher sur le côté gauche. Le lendemain je pus constater que l’épanchement ne s’était pas immédiatement reproduit et que dans toute l'étendue du côté droit en avant, on percevait le bruit respiratoire, mêlé de frottements secs, tandis qu’en arrière, le souffle expiratoire et l’absence du murmure vésiculaire persistaient jusqu’à l'angle de l'omoplate. Deux jours plus tard,cependant, la fièvre qui, ie lendemain dé la ponction était tombée à 3608 le matin, 38° à 3 heures,et 37°9 à 9 heures du soir,remontait à 40°. Une douleur très vive, qui se faisait sentir au mollet gauche, marquait le début d’une phlébite profonde qui dura plusieurs jours et céda à la compression ouatée. Mais l’état général ne s’améliora pas et, le 3 avril, M. Dieulafoy fut, sur ma demande, appelé en consultation,

Notre collègue examina M. A..., avec la plus minutieuse attention. Il constata l'existence d’un épanchement peu abondant, mais qui paraissait en voie de reproduction. Discutant

ensuite, avec l’autorité et l'expérience que vous lui connaissez,

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le diagnostic de la maladie, M. Dieulafoy écarta l’idée d’un hématome de la plèvre aussi bien que celle d’un canceret aflirma l'existence d’une tuberculose pleurale,.

Tout devait donc faire redouter une reproduction de plus en plus abondante et rapide du liquide hémorragique.

Cependant ces craintes ne se réalisèrent pas. Sous l'influence d'un traitemement essentiellement reconstituant et ioduré jointe à une révulsion énergique du côté droit du thorax, tous les accidents constatés s’atténuèrent progressivement et finirent par céder.

La fièvre tomba dès le 20 avril; l’épanchement diminua et disparut peu à peu, Les forces et l’appétit se relevèrent en même temps. Le 27 avril le malade entrait en convalescence. Je l’ai revu depuis à diverses reprises. Il reste guéri du moins en apparence. Je n’oserais affirmer cependant qu’il ne puisse

un Jour devenir phtisique.

Observation XI

Pleurésie hémorragique ; trois ponctions. Guérison. Le liquide hémorragique à la première ponction, devient moins rouge aux dernières ponctions.

Résumé de l'observation de Biner. (Arch. de Méd., 1884. Obs. XIV.)

Causaret (Auguste), 49 ans, Début avec frissons, point de * côté gauche, toux, fièvre, On constate un épanchement à gauche (pectoriloquie aphone nette). Ponction, liquide hémorragique. A la deuxième et à la troisième ponction le liquide est beau-

coup moins rouge, Guérison.