SYMPTOMES

Occupons-nous d’abord de la symptomatologie de la forme primitive de la pleurésie hémorragique tuberculeuse, c’est-à-dire de la localisation primitive de la tuberculose à la plèvre.

Cette forme de pleurésie hémorragique a tous les symptômes dela pleurésie séro-fibrineuse, dite à frigore. D’ailleurs,on peut comparer cette hémorragie pleurale, comme le fait M. Dieulafoy dans son Manuel à une sorte d’hémoptysie du début de la tuberculose pulmonaire. Au lieu de se faire à l'extérieur par la voie bronchique, l’hémoptysie se fait ici dans la cavité pleurale.

, Le début de cette pleurésie hémorragique primitive est souvent brusque, avec un point de côté violent, des frissons répétés ; dans d’autres cas, début plus ou moins insidieux. Toux sèche et douloureuse, sans expectoration, gène respiratoire notable, avec respiration brève et saccadée, enfin quelquefois dyspnée et oppression. En somme tous les signes fonctionnels des pleurésies aiguës séro-fibrineuses. Quelque temps après ce

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début se fait l'épanchement. Et l'on a alors tous les symptômes physiques des épanchements pleuraux. À l'inspection la voussure du thorax du côté de l’épanchement ; à la percussion la matité et la perte d'élasticité (skodisme s.-clav.) ; à la palpation, la diminution ou l'abolition des vibrations thoraciques ; à l’auscultation, disparition du murmure vésiculaire, un souffle pleurétique doux, expiratoire ; en faisant compter le malade à haute voix, on a de l’égophonie, et si le malade compte à voix base de la pectoriloquie aphone. Ce dernier signe donne lieu à quelques considérations. D’après le professeur Bacelli de Rome, la pectoriloquie aphone n’existerait que dans les épanchements pauvres en éléments cellulaires, c’est-à-dire les pleurésies sérofibrineuses.

Ainsi done, dans les ypleurésies hémorragiques et purulentes,on n’observerait pas ce symptôme ; mais les observations ultérieures ont prouvé que cette affirmation du professeur italien n'était pas toujours exacte. M. Jaccoud, dans une leçon de 1885, montra un malade ayant une pleurésie hémorragique, et chez qui la pectoriloquie aphone existait très nettement. Depuis, bien d’autres observateurs ont affirmé l'existence de pectoriloquie aphone dans les pleurésies hémorragiques.

Voici comment s'explique à cet égard un auteur italien, Morano, dans le Giornale internazionale delle sctenze mediche, Napoli, 1905 :

« Le phénomène de Bacelli n’est pas ‘un signe précis et constant, et il faut une ponction exploratrice pour le diagnostic de la qualité du liquide. > Un autre signe

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de ces pleurésies hémorragiques, c’est l’œdème de la paroi. L’æœdème de la paroi n’est pas un signe spécial à la pleurésie purulente, et M. Dieulafoy cite maintes observations de pleurésie hémorragiques avec œdème ‘de la paroi. Il faut quelquefois apporter une grande attention pour trouver cet œdème. La peau ne change pas de coloration, l’œdème est iadolore et coïncide d’ordinaire avec un grand épanchement(2 litres au moins). Il y a enfin un déplacement du cœur et du foie comme dans les pleurésies séro-fibrineuses.

Plusieurs de ces symptômes peuvent d'ailleurs manquer, comme le prouvent les observations.

La pleurésie hémorragique peut être diaphragmatique, et on a alors le tableau de la pleurésie séro-fibri-

neuse diaphragmatique (observ. de Delille et Claude. Soc. méd. hôp., 1901.)

La fièvre est plus ou moins élevée, irrégulière et d'une durée plus ou moins longue ; quelquefois pas de fièvre; en somme pas de règle à cet égard. Il n’y a aucun rapport entre la marche de la fièvre et la marche de l’épanchement. D’autres fois la fiévre est en rapport avec une complication pulmonaire, congestion, bronchite ou début de tuberculose pulmonaire.

Pas un symptôme ne permét donc de faire le diagnostic de la nature hémorragique de la pleurésie. Ordinairement, l'épanchement est très abondant et nécéssite le plus souvent une thoracentèse. Après une ou quelques ponctions, l’épanchement peut disparaître, le malade guérir. La guérison est quelquefois définitive ;

mais, dans d’autres cas, à quelques mois ou à quelques

années de distance le sujet se présente avec des lésions bacillaires des poumons. La tuberculose après la plèvre a gagné le poumon. |

La pleurésie hémorragique au cours d’une tuberculose pulmonaire ehronique. — Le malade présente sie multanément, superposés pour ainsi dire, les signes de la tuberculose pulmonaire chronique et les signes de la pleurésie.

La tuberculose pulmonaire peut être plus ou moins avancée dans son évolution avec tout le cortège de ses symptômes et la pleurésie peut avoir un début brusque ou plus souvent insidieux. Quelquefois, la pleurésie est pour ainsi dire latente, en ce sens qu'il faut chercher pour la trouver ; il n'y a ni exacerbation de la fièvre, ni douleur vive, ni dyspnée.

On ponctionne la plèvre une ou plusieurs fois à quelques jours de distance, le liquide finit par se tarir, mais la tuberculose chronique continue, elle, son évolution ; quelquefois même elle est aggravée par cette pleurésie intercurrente.

Pleurésie hémorragique dans les formes aiguës de la tuberculose pulmonaire et la granulie. — Dans ces cas la pleurésie est pour ainsi dire au second plan de la

symptomatologie de la mâladie.

Dans la granulie. Symptômes généraux très accusés, fièvre vive, la température très élevée et persistante ; aspect typhoïde du malade, prostration, mais sans l'air hébété du vrai typhique, épistaxis, taches rosées et symptômes abdominaux, rien ne manque pour

conduire à une erreur de diagnostic. En mème temps

crachats mélangés de filets de sang, hémoptysie, une dyspnée très accusée, continue avec paroxysme, asphyxie imminente ; peu de symptômes sthétoscopiques du côté des poumons, légère submatité par endroit, râles de congestions, sibilants et sous-crépitants

A côté de ces symptômes les signes de la pleurésie hémorragique peuvent passer quelquefois inaperçus. L'évaluation de la quantité du liquide est très difficile à cause des signes des lésions pulmonaires sous-jacentes. « Quelquefois, comme le dit M. Dieulafoy, la dyspnée est tellement intense, que la quantité du liquide épanché paraît considérable ; on fait une thoracentèse, on retire quelque 100 grammes ou 1 litre de liquide hémorragique, mais le soulagement éprouvé par le malade est nul ou presque nul, parce que, la dyspnée comme tous les autres sympiômes sont dus plutôt aux lésions pulmonaires qu’à la pleurésie. L’épanchement d’ailleurs, se reproduit rapidement.

Quelquefois l'épanchement est précoce, très abondant et ses symptômes masquent les signes des lésions pulmonaires. La thoracentèse dans ce cas peut soulager le malade, mais la reproduction rapide du liquide, la réapparition de la dyspnée peu après la thoracentèse, l'élévation de la température, l’état général, l’amaigrissement, les signes de l’auscultation prouvent qu'on a affaire à une forme aiguë de tuberculose pulmonaire. La recherche du bacille de Koch, dans les crachats, doit être faite, de même qu’il faut, par tous les moyens du laboratoire, chercher à arriver au vrai diagnostic.

L’épanchement hémorragique peut accompagner une

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tuberculose aiguë, forme broncho-pneumonique ; dans ce cas, le début et l’évolution de la maladie se font comme ceux d’une broncho-pneumonie aiguë. Les signes d’auscultation sont aussi ceux de la broncho-pneumonie. Les signes physiques de la pleurésie n’ont rien de

spécial.