ESSAI D'INTERPRÉTATION PATHOGÉNIQUE

Les faits, que nous venons de constater ou de rappeler, ont mis en lumière la régularité avec laquelle s'associent et se succèdent dans le liquide de la pleuro-tuberculose primitive les réactions séro-fibrineuses et cellulaires, montré l’atténuation progressive de la virulence de la sérosité pleurale à mesure que la maladie évolue, fait ressortir la guérison locale si parfaite de ces pleurésies au point de vue anatomique et clinique : guérison qu’attestent non seulement la disparition des signes physiques de la maladie, mais aussi la reprise d’un bon état général, et l'augmentation de poids du malade. Ils nous ont appris, à propos de la méningite tuberculeuse, combien ces mêmes réactions sont précaires dans l’espace sousarachnoidien, avec quelle irrégularité elles s’y succèdent, et indiqué la constance de la virulence du liquide céphalo-rachidien jusqu’à la mort du malade.

La curabilité de la pleuro-tuberculose primitive, connue de très ancienne date, est un fait tellement saillant, tellement peu en rapport avec ce que l’on sait de l’évolution habituelle et du pronostic des autres tuberculoses, qu’elle a été longtemps le principal argument contre la nature tuberculeuse de cette affection. Aujourd'hui, que de nombreux travaux anatomiques, cliniques et bactériologiques nous ont tous confirmé qu’elle est engendrée par le bacille de Koch, « comment expli-

quer, se demande M. le Professeur Dieulafoy (1), qu'elle guérisse aussi souvent sans laisser de traces ? » et 1l répond : « Les pleurésies tuberculeuses sont parfois des tuberculoses locales de la plèvre (pleuro-tuberculose primitive); la plèvre seule est atteinte, le poumon est indemne, le reste de l’organisme est sain ; la séreuse étant bien armée pour la,défense il n’est pas surprenant que la pleurésie guérisse sans que l’infection se porte ailleurs ».

C'est précisément dans le but d'étudier les moyens que la plèvre « bien armée pour la défense » met en œuvre contre le bacille de Koch que nous avons entrepris ce travail. Nous avons vu dans un précédent chapitre quelle est la nature des processus dont cette séreuse est le siège; nous voudrions tenter ici d'apprécier, grâce à l’état actuel de nos connaissances sur les sérosités et les cellules de l’organisme, la valeur de chacune de ces réactions.

Deux grands caractères semblent avant tout distinguer la pleuro-tuberculose des autres tuberculoses, ce sont : la rapidité avec laquelle s’enkyste le foyer infectieux, d'une part, et de l’autre, la faculté donnée à la sérosité par la disposition anatomique de la plèvre, de s’y accumuler en grande quantité. Il est intéressant d’ailleurs de remarquer que le privilège de la curabilité n'est pas réservé seulement à la tuberculose pleurale, mais qu'en bénéficient surtout, et presque exclusivement, les tuberculoses des séreuses (péricarde, péritoine, synoviales articulaires), c’est-à-dire celles qui se localisent en des üssus analogues anatomiquement à la plèvre, susceptibles comme elles de déterminer, dans certaines conditions, l’enkystement du foyer tuberculeux, et de recevoir entre leurs deux feuillets une grande quantité de sérosité.

La rapidité et la facilité avec lesquelles les parois pleurales s'épaississent au cours de la pleuro-tuberculose primitive ont été bien mises en évidence par les recherches anatomo-pathologiques de MM. Kelsch et Vaillard, et A, Péron. Plus récem-

:. Dieulafoy. — Semaine médicale, 20 novembre 1go1

ment MM. Widal et Ravaut ont insisté sur ce que la néo-membrane fibreuse et la pseudo-membrane fibrineuse ainsi formées constituent à la plèvre une véritable coque très résistante qui localise le foyer tuberculeux, et l'isole du reste de l’économie ; dès lors, aucun germe pathogène nouveau ne peut s’y introduire, et aucune influence extérieure ne vient troubler l’évolution des réactions importantes dont la paroi pleurale et le liquide épanché sont le siège. A ces réactions, revient en somme tout le mérite de la défaite du bacille de Koch, dont la présence dans le liquide pleural, au début de la période lymphocytique, à une époque où la néo-membrane est déjà constituée, est attestée par la virulence de celui-ci vis-à-vis du cobaye. Elles vont nous arrêter plus spécialement. Nous avons montré quelle quantité considérable de leucocytes est attirée dans la plèvre tuberculeuse. Nous avons noté que lon pouvait trouver dans l’épanchement dix, douze, quinze milliards de globules blancs. Que sont, pourtant, ces chiffres à côté de celui des éléments restés dans les parois fibrineuse et fibreuse, éléments qui concourent aussi, cependant, à la destruction du germe tuberculeux, mais qu’il nous: est impossible de numérer ? N'est-ce pas, en effet, dans des coupes de néo-membrane pleurale que Péron (r) a rencontré des bacilles de Koch phagocytés par des macrophages ? Les notions modernes‘ sur l'inflammation, notre connaissance, depuis Les travaux de Metchnikoff, du rôle des leucocytes dans l’économie, nous indiquent suffisamment que ces globules blancs, accourus en aussi grand nombre, ne sont pas tombés au hasard dans la cavité pleurale et doivent prendre une part active importante à la lutte entreprise contre le bacille de Koch. La nature de ces réactions cellulaires, abstraction faite de leur importance numérique, prête aussi à de curieuses constatations. On est frappé, et notre Maître M. Achard (2) a déjà

1. À. Péron. — Recherches anatomiques et expérimentales sur les

tuberculoses de la plèvre Thèse. Paris, 1896. >. Ch. Achard. — Nouveaux procédés d'exploration, 1903, p. 242-

attiré l'attention sur ce point, de ce qu’elles reproduisent dans la plèvre exactement le même type qu’en tout autre région de l'organisme. Le bacille de Koch, arrêté dans la plèvre y détermine d'abord l'exode de polynucléaires, puis celui de mononucléaires et de lymphocytes, absolument comme MM. Achard et Lœper (1), Kostenitch et Volkow (2), Borrel (3) l'ont vu faire dans les articulations des membres du chien, la chambre antérieure de l'œil ou le corps vitré, le poumon et le rein du lapin. On se demande alors pourquoi la guérison de la tuberculose est pour ainsi dire la règle dans la plèvre, une rareté, sinon l’exception, dans les autres tissus. Ici, croyons nous, il est légitime d’admettre qu'intervient le deuxième facteur important de guérison de la pleuro-tuberculose primitive : la possibilité pour la sérosité de s’épancher en grande quantité entre les deux feuillets de la cavité pleurale.

Le rôle favorable joué par les exsudats séro-fibrineux dans la marche de la tuberculose est de connaissance ancienne. Il n'avait pas échappé à la sagacité des cliniciens ; Potain l'avait déjà signalé; M. Galliard y est revenu de nouveau, et a qualifié certains épanchementsde :« providentiels». Il ne s’agissait là, cependant, que d'une simple constatation basée sur l'observation clinique des faits: la curabilité plus grande des tuberculoses à épanchement ; l’état de la science ne permettait pas alors d’en donner une interprétation pathogénique suffisante. Nos connaissances sur le rôle des humeurs organiques nous permettent-elles, à l'heure actuelle, une explication acceptable du rôle de la sérosité pleurale dans la guérison de la pleurésie tuberculeuse ? Nous allons, pour le prouver,

1. Achard et Lœper. — Les globules blancs dans la tuberculose. Soc. de biol. 8 déc. 1900, p. 1066-1067.

2. Kostenitch et Volkow. — Recherches sur le développement du tubercule expérimental. Arch. de Méd. expériment. et d'Anat. Pathol. 1892, p. 741.

3. Borrel. — Tuberculose pulmonaire expérimentale. Annales de l’Institut Pasteur, 1893, p. 593. Tuberculose expérimentale du rein. Ibid., 1894, p. 65.

passer en revue les diverses hypothèses que l’on a émises, ou que l’on pourrait émettre, à ce sujet.

L'opinion la plus couramment admise à toujours été que la sérosité sanguine, et par conséquent le liquide pleural, jouissait à l’égard du bacille de Koch, comme des autres microbes, de propriétés bactéricides. Cette action empêchante, que le sérum sanguin vivant exerce vis-à-vis du développement des microbes, a été bien mise en lumière par les auteurs qui se sont occupés de l’ensemencement du sang circulant en milieu liquide ; M. Castellani (1), puis M. Lemierre (2) ont insisté, en particulier, sur les chances plus grandes de réussite que donne l'ensemencement dû sang lorsqu'on dilue celui-ci dans de grandes quantités de bouillon. Mème dans ce cas les bactéries ne se développent avec abondance qu’au bout de quelques jours, lorsque sans doute ont disparu du sérum les substances qui en empêchaient la pullulation. On pourrait objecter, contre cette action bactéricide de la sérosité pleurale vis-à-vis du germe de la tuberculose, que le bacille de Koch pousse précisément mieux sur les milieux ensanglantés ; mais cet argument nous semble très discutable, si l’on veut bien considérer que l’action bactéricide est une propriété vitale des humeurs, et que, par conséquent, on ne peut comparer le sérum vivant, seul actif dans la pleurésie, au sérum mort, sur lequel poussent les bacilles dans les milieux de culture.

Outre ces propriétés bactéricides, que le liquide pleural tiendrait soit de substances chimiques particulières (Buchner, Bouchard), soit de leucocytes excités par des «stimulines » (Metchnikoff), on a attribué à cette sérosité un certain pouvoir immunisant. Péron (3), qui l'un des premiers a soutenu cette hypothèse, a réussi par des injections préventives intra-