PARALLÈLE CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE

L'évolution de la pneumonie, regardée comme la plus habituelle, est la suivante : un enfant de trois à cinq ans ou de huit à dix (les deux âges de choix), jusque-là en pleine santé apparente, est saisi brusquement d’une fièvre élevée et vomit. Il accuse un violent mal de tête. Aux vomissements, qui durent deux jours en général, se répétant assez souvent dans la journée, s entremèêle une petite toux sèche à laquelle on ne prend pas garde parfois, ou qui retient plus l'attention des parents parce qu'elle est rauque, arrache à chaque secousse une grimace où une plainte comme si elle écorchait le gosier. Elle est pénible aussi parce qu’elle rend graduellement plus sensible une douleur que la palpation seule localise à peu près bien sous le sein ou plus bas au niveau du ventre. Ce point de côté limite l’ampliation du thorax, et l'expansion normale de la région sous-claviculaire fait défaut du côté malade. IL favorise l'oppression, rend la parole entrecoupée, la voix hachée.

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Le médecin est souvent appelé dès les premières heures ou les premiers jours de la maladie. Il trouve l'enfant dans le décubitus dorsal, gardant toute sa connaissance. La fièvre est à 40 degrés ; le facies est coloré ; l’une des pommettes, celle du côté malade, pour citer un signe cher aux classiques, est parfois manifestement plus rouge que l’autre. L'œil brillant exprime l’étonnement et l'inquiétude. Un jeu léger, inconstant des ailes du nez, que suscite l'émotion due à la présence du médecin, trahit seul la dyspnée qu'au repos rien ne révèle el qui apparaît aussitôt qu'on approche du petit malade, qu'il s'agite. La main appliquée sur le thorax est soulevée soixante-douze, quatre-vingt fois à la minute, avec un peu moins de fréquence si l'enfant est plus âgé. C’est après une période de cris surtout, que l'inspiration normale, silencieuse, passe inaperçue, que l'expiration retenue, puis lâchée dans un gémissement, occupe toute la scène.

L’impression d'ensemble, c'est le contraste entre l’état fébrile et le caractère atténué des troubles fonctionnels. El ces cas où le petit malade paraît fort bien tolérer son affection sont les plus nombreux. Nous sommes loin du tableau dramatique de la bronchopneumonie.

Dans certains cas, comme nous le verrons au diagnostic, les vomissements répétés, tenant lieu du frisson, la sensibilité douloureuse du ventre en 1mposent pour une affection abdominale.

Dans des cas qui d'emblée donnent une préoccupation plus grande, l'enfant est trouvé pâle, les yeux clos, en proie à une torpeur d’où il ne sort que pour

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tomber dans l'agitation ou délirer la nuit. Le pouls régulier, accéléré, bat à 140, 160, 180. La langue est blanche, l’appétit nul, la soif vive, les urines rares et troubles. Il y a de la diarrhée ou plus souvent de la constipation, et des symptômes nerveux tant subjectifs qu'objectifs, comme la raideur de la nuque etdu tronc, le Kernig, les convulsions, l’hypéresthésie cutanée, les troubles vaso-moteurs d'autant plus communs et plus accusés que l’enfant est moins avancé en âge, ou plus chargé de tares héréditaires. Ces signes par leur essence même prennent la première place ou même toute la place dans l'esprit du médecin, même habitué à soigner des pneumonies d'enfants, et la chose s'explique d'autant mieux qu’à cette période, durant les trois, les quatre premiers jours les signes physiques font défaut. Ce retard s’observe si souvent chez l'enfant quil devient la règle et ne surprend. Tout au plus, une percussion soigneuse sur un doigt déprimant bien la paroi décèlera-t-elle peut-être un peu de submatité au sommet, à la base d’un des poumons. L’auscultation rudimentaire, à l'oreille, si riche d’erreurs, en médecine infantile surtout, ou bien l’auscultation stéthoscopique et même dissociée, ne décèleront qu'au praticien exercé une zone mal définie où le murmure vésiculaire normal est affaibh. Ailleurs, à l’entour de cette zone, il acquiert un peu de rudesse. D’autres fois on ne saisit que des ronch1 clairsemés dans le poumon malade ou. dans les deux poumons. Quelques vésicules d’herpès très discrètes peuvent se montrer à l'extrémité inférieure de la cloison des narines, au coin des lèvres, à la pointe de la langue, mais, outre qu'on les découvre.

SECRET chez le cinquième des malades, elles attendent en général plus longtemps pour apparaître. L'herpès de la veille ou du jour de la défervescence est plus habituel qu'au quatrième ou cinquième jour de l'affection.

Si l'enfant est alors amené à l’hôpital et soumis à l'examen radioscopique, l'écran très souvent ne laisse rien voir. Les cas sont moins nombreux où le troisième, le quatrième jour, à dater du début authentique de la pneumonie, apparaît un beau triangle du sommet droit (Observation de P..., Pierrette, quatre ans : une figure de base droite : Observation de M..., Marie- Alexandrine, cinq ans) ou de base gauche : Observation de G..., Yvonne, quatre ans). Cette précession des signes radiologiques sur les signes stéthoscopiques revêt (M. le professeur Weill) une signification de gravité lorsque l’image s’observe peu de jours après le début. C’est ainsi que chez P..., Pierrette, les signes stéthoscopiques et l’image persistent longtemps, témoignant d'une résolution difficile. L'enfant revient quelques mois après à l'hôpital pour une affection secondaire du poumon. Chez M..., Marie, la défervescence est tardive; C..., Yvonne revient trois mois après sa sortie pour une méningite à pneumocoques, Il serait aisé de multiplier les constatations de ce genre.

Dès que l’image du foyer d'hépatisation surgit la première ou non, le contrôle du doigt et des moyens d’auscultation révèle qu’à son niveau existent : 1° de la matité, souvent d’ailleurs impossible à déceler de par le siège du foyer, difficile à mettre en évidence quand elle répond à la fosse sus-claviculaire, à la fosse sus-

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épineuse, au sommet du creux de l'aisselle; 2° une très grande diminution du murmure ou le silence respiratoire, dont la recherche offre les mêmes difficultés surtout à l’auscultation directe. Ce sont les seuls signes que donne et puisse donner le foyer lui-même; ils sanctionnent l’'imperméabilité à l’air du segment de poumon hépatisé (M. le D' Edmond Weill). Quand ils précèdent les autres, comme dans les cas auxquels nous venons de faire allusion, ils acquièrent toute leur pureté et toute leur valeur.

A l'ordinaire, d’ailleurs, l'enfant vient à l'hôpital plus tard. Il ne donne pas aux parents à cette période - l'impression d’être assez malade pour y être conduit. Il y fait son entrée lorsque la maladie s’est franchement et nettement localisée au poumon, prenant des ressemblances plus étroites avec la gravité imposante de celle de l’adulte.

À cette période, cinquième, sixième jour, c'est la fièvre qui sollicite l'entourage par sa ténacité à des degrés élevés le soir : 39°5, 40 degrés, 40°5, 41 degrés. Tantôt elle est continue ou très légèrement rémittente ; tantôt d'ores et déjà elle offre des rémissions matutinales d'un demi-degré, de près d'un degré, et de même que l'élévation thermique initiale a été chez l’enfant plus haute, plus brusque, les rémissions sont aussi plus promptes. Parfois (Madinier), ef la susceptibilité des centres thermiques chez le petit malade en est une raison suffisante, on se trouve en présence d'abaissements de température isolés, peu nombreux, qui interrompent soudainement la courbe en l'absence de toute thérapeutique active. À un degré plus accusé

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ce sont des alternatives régulières de fièvre et d’apyrexie, qui reproduisent un type intermittent à grandes oscillations. Ces pneumonies ne présentent d’irrégulier que ce caractère; elles évoluent comme les autres, du moins en apparence. D'ailleurs, à cet Âge, l'instabilité des températures générales et locales interdit d’interpréter par la seule lecture du tracé les épisodes de la pneumonie.

Bien que la fièvre cède peu, aux bains comme au reste, l'enfant la supporte à souhait, et ce n’est pas quand elle est la plus forte que la guérison est la plus tardive.

Le jour de l’entrée dans le service ou le lendemain (c’est ordinairement le quatrième ou le cinquième jour de la maladie), on note au poumon les râles fins et le souffle, c'est-à-dire les signes bruyants d’auscultation qui achèvent le diagnostic.

La date d'apparition des râles fins et du souffle a été notée une fois le deuxième jour de la maladie, six fois le troisième, treize fois le quatrième, neuf fois le cinquième, neuf fois le sixième, quatre fois le septième, cinq le huitième, une le neuvième, une le onzième jour de l'affection. En général, leur retard sur la date de l'invasion est de quatre à cinq jours. « La pneumonie de l’enfant tarde souvent à parler, mais elle finit par se faire entendre. »

Le râle crépitant comparé par Laënnec « à la crépitation du sel qu’on fait décrépiter à une chaleur douce dans üne bassine, au bruit d’une vessie sèche qu’on insuffle, au bruit que fait entendre le tissu d’un poumon - sain et gonflé d'air qu’on presse entre ses doigts », par

PT Stokes au froissement d’une mèche de cheveux dans la conque de l'oreille ou le conduit auditif, ce râle à bulles très fines, sèches ou peu humides, perçu, a dit Grisolle, pendant la première moitié ou pendant toute la durée de l’inspiration, et seulement parfois après la. toux, s'entend à ce qu'on appelle « stade d’engouement » et sur une étendue assez restreinte. Il ne s’associe pas à de la matité, la poitrine résonne encore bien. Quand l’inflammation est arrivée au degré d’hépatisation dans une partie de son étendue; on n’entend plus ni ràâle crépitant, ni bruit respiratoire. « L'absence du râle crépitant et du bruit respiratoire normal est souvent le seul signe d’hépatisation ÿ* (Laënnec, loc. cif., p. 326). Mais {quand lhépatisation s’est effectuée, l'oreille saisit souvent un bruit de souffle qui paraît, disent les classiques, avoir chassé le râle crépitant à sa périphérie. « Tant que l’inflammation augmente, le râle crépitant s'étend chaque jour aux environs de la partie hépatisée. Il marche en quelque sorte devant les signes d’hépatisation qui ordinairement sont très manifestes le lendemain dans les points où 1l existait la veille. » La résolution de l’hépatisation s’annoncerait par le râle crépitant de retour, le râle crépitant redux, que Laënnec déclare un signe de certitude n'ayant jamais manqué. En réalité, il est loin d'être constant et ne peut être observé que peu longtemps. Grisolle admet qu'il peut échapper dans l'intervalle de deux visites. Tel qui décrit ce râle crépitant de retour comme plus fin que la crépitation existant dans le premier degré, se produisant uniquement pendant l'inspiration ou même à la fin d’une

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