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inspiration qui suit la toux, et le compare au pétillement de la bière mousseuse dans un verre, le décrit plutôt d’après des souvenirs livresques. Beaucoup l'ont confondu avec un râle superficiel et étendu en surface de déplissement alvéolaire. En tout cas, le crépitant redux, s’il est rencontré, fait place au bout de peu d'heures au sous-crépitant.

Le calibre de ce dernier est variable ; il oscille entre la finesse du râle crépitant et la grosseur du râle muqueux. Il est donc, par rapport au râle crépitant formé de bulles plus grosses, de grosseur inégale et plus humides.

Cependant le soufle, qui d'abord avait été perçu seulement à l'expiration, puis avait couvert les deux temps de la respiration dans la zone qu'il occupait, redevient expiratoire pour disparaître comme les râles plus ou moins vite, et seulement parfois en pleine convalescence, longtemps après la cessation de la fièvre. D'aucuns se complaisent dans la description d’un souffle qui, après avoir chassé excentriquement les râles crépitants, se voit à son tour graduellement expulsé par les râles de la période de résolution qui l’enserrent de toutes parts. Cette description facile à retenir ne correspond pas aux faits observés. Le souffle éteint, subsistent encore de la dureté de l'inspiration, une expiration prolongée, du retentissement de la toux ou, ce qui est plus exact que tout, de la faiblesse du murmure, cette faiblesse disparaissant graduellement, mais la dernière ; le retour du murmure normal ne succède jamais immédiatement à l'extinction du souffle.

Cet exposé du cycle d’auscultation au cours de la

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pneumonie lobaire aiguë de l’adulte est connu de tous. Il trouve son utilité à contraster avec les signes stéthoscopiques de la pneumonie infantile. Il est exceptionnel que, chez l’enfant, lorsqu'ils existent, ils se rencontrent tous et tour à tour. Chaque malade a les siens, la durée en varie à l’extrême de même que*la façon dont ils coexistent ou l’ordre dans lequel ils se présentent. Parfois tout se réduit à une bouffée de râles fins surprise sur un espace étroit, à un souffle perçu dans une faible étendue d’une région peu accessible, entre la colonne et le bord opinal de l’omoplaie ou au sommet du creux de l’aisselle. Rien d’autre pendant toute la maladie que cette manifestation isolée susceptible de s’intensifier et de s'étendre, ou de regresser d’un jour à l’autre, parfois intermittente, ren-. contrée un jour et non le lendemain, parfois fugace, éphémère. De tels cas monosymptomatiques sont des plus fréquents.

Le râle crépitant fin et sec est d'autant plus rare que l'enfant est plus jeune, bien que contrairement à ce que disent Cadet de Grassicourt et Hayem, il puisse se percevoir parfois au-dessous de cinq ans. Peut-être les difficullés d'exploration, l’exiguïté thoracique s'opposent-ils à ce qu'il soit noté plus souvent. Il est fréquent qu’à la période d'engouement il soit remplacé par une crépitation à bulles plus grosses, moins rapprochées, moins sèches, se percevant aux deux temps, en un mot, par du râle sous-crépitant. Avec eux des räles à bulles plus grosses, des ronchi de gros calibre, se perçoivent communément, même à ce stade, ils errent dans l’organe malade ou des deux côtés.

Dans l'enfance, la solidarité des alvéoles et des ramuscules bronchiques est étroite. Les travées conjonctives n'ont pas encore eu matière à s'épaissir, et les germes éparpillés hors du foyer, pas ou mal expulsés, ont tôt fait d’engendrer une bronchite de voisinage.

Le plus fréquent des signes bruyants d'auscultation chez l’enfant est le souffle. S'il n’y a qu'un seul signe d'auscultation pendant toute la pneumonie, comme il arrive si souvent à cet âge, c'est le plus souvent un souffle. De toutes façons, il se montre plus vite lorsqu'il s'agit d’une pneumonie du lobe inférieur. Il n’est

| pas toujours tubaire; les choses en clinique sont moins simples que dans les livres. Il l’est parfois, c’est-àdire aigu, rude, intense, comparable au bruit produit lorsqu'on souffle dans un tube de bois ou d'’airain (Grisolle). Mais 1l est souvent doux, voilé, lointain, comme dans d’autres affections pulmonaires, ou dans certaines pleurésies, Nous avons dit qu’il pouvait n'être perçu que dans un espace très restreint. Sa croissance, son extension, indiquent l'extension de la zone d’engouement qui environne le foyer d'hépatisation maxi- - ma. S'il se propage du côté sain, par l'intermédiaire de la colonne, il offre toujours dans le poumon malade un foyer maximum à partir duquel 1l décroît progressivement dans tous les sens. |

Les signes stéthoscopiques tirent leur origine de la zone qui entoure le foyer d’hépatisation. L'image radioscopique traduit l’hépatisation elle-même.

Supposons, ce qui n’a pas toujours lieu, qu'on sur-

prenne les signes d'auscultation à leur naissance, supposons qu’on puisse radioscoper l'enfant le jour même où

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on les a entendus se révéler. Alors même que cette première radioscopie permettrait d’apercevoir une obscurité commençante ou réalisée, 1l n'y aurait nullement lieu d'établir un rapport entre les signes et l’image, puisque les premiers ne sont pas perçus au niveau de la zone opaque, mais dans ses alentours. On dira simplement que, chez ce malade, l’image est contemporaine des signes.

D'autres fois, l’image est aperçue un jour {cas le plus fréquent), deux jours, trois jours après qu'on a noté le souffle ou les râles. Le fait prend de la valeur seulement si l’on a radioscopé l'enfant tous les jours à dater de celui où les signes apparaissaient. Celui où l’opacité surgit est celui où l’on peut écrire sur l'observation : aujourd’hui, l'hépatisation est constituée.

Le souffle, les râles peuvent n’apparaître qu'après l'image, ne la suivre que de fort loin. L’opacité radio- . scopique est alors le premier signe de certitude en ‘faveur d'une pneumonie. On peut ausculter en vain jusqu’à la valle, jusqu’au jour de la défervescence; ce retard des signes stéthoscopiques n’est pas une rareté chez l’enfant. Obs. R..., Thérèse, trois ans. Une ombre coiffe le lobe supérieur droit au quatrième jour. Souffle et râles sous-crépitants au neuvième jour seulement dans la fosse sus-épineuse. Défervescence le dixième jour. Obs. G..., Louise, quatre ans et demi. Triangle axillo-claviculaire droit le sixième jour. Souffle le neuvième jour dans la région de la clavicule. Défervescence le onzième. Obs. B..., Fernande, sept ans. Au quatrième jour, ombre qui coiffe le sommet du poumon droit, respectant l'extrême sommet; souffle

ET 69 ES au neuvième jour, celui de la défervescence. Les observations d'A. Skategoula, douze ans, triangle de la base gauche), de P. Italie (triangle sous-axillaire droit) sont analoques.

Un degré de plus et la défervescence ayant eu lieu, le souffle et les râles ne surviennent qu’ensuite. Ceci s observe en particulier dans la première enfance.

Il peut ne pas y avoir retard, mais absence. On ausculte vainement durant toute l’évolution et il n'y a que l'écran qui s’assombrisse. Cela suffit du reste, la pneumonie est muette, mais visible. L'image est donc susceptible d'exister sans souffles n1 râles fins. Elle est même susceptible d'exister sans les signes qui l’accompagnent eñ règle générale, la matité et l'obscurité du murmure. Nous verrons pourquoi quand nous étudierons les défaillances de chacun des signes cliniques de la pneumonie pris en particulier.

L'inverse s’observe aussi, 1l y a souffle et râles sans image, et rien ne peut différencier ce souffle, ces râles, des râles du souffle entendus au cours des pneumonies accompagnées d'image. Tout dit pneumonie, et cependant, les poumons restent elairs. Qu’est ce donc, encore une fois sinon qu'entre l’image de la pneumonie et les bruits anormaux de la pneumonie, il ny a pas communauté d’origine (M. Edm. Weïll). L'opacité radioscopique traduit l'existence du bloc fibrineux. L'image dit hépatisation, et l’hépatisation de la pneumonie se traduit toujours par une image. Or, le foyer d’hépatisation ne donne pas les bruits. L’auscultation immédiate du thorax, fermât-on l'oreille libre, rencontre trop de difficultés et est trop sujette aux erreurs

Le nO le chez l'enfant tout au moins, pour en donner la preuve. Il vaut mieux utiliser l'auscultation localisée, stéthoscopique, en la contrôlant pour plus de rigueur par l’auscultation immédiate (auscultation dissociée). Lorsque, sur l'écran, on repère avec som au moyen de petits disques de plomb fixés au collodion les contours de la zone opaque et qu'on ausculte ensuite le petit malade, le souffle et les râles sont toujours relevés à la périphérie de la zone circonscrite et jamais à l’intérieur de celle-ci. Chez soixante malades; dont nous avons compulsé les observations, vingt observateurs différents situent les symptômes bruyants autour du foyer hépatisé, de situation encore insoupçonnée; . lorsqu'ils écrivent l'observation, et dont ce n'est qu'ensuite que la radioscopie fixe le siège. Dans la zone superposée à l’opacité que donne l'écran, on trouve simplement la matité et l’affablissement ou l'abolition du bruit respiratoire normal. Ni la toux, ni le cri ne font varier la matité et l'obscurité ou le silence respiratoires.

Le souffle, les râles fins ne naissent pas de la zone ‘oblitérée par la fibrine, mais de la zone inflammatoire qui a préexisté à l’hépatisation et qui l’entoure lorsque celle-ci est réalisée. Cadet de Gassicourt qui l’appelait la zone congestive s'était trompé lorsqu'il avait écrit à son sujet! : « Cette zone congestive qui existe toujours n’est pas loujours assez étendue pour donner lieu à des signes appréciables par la percussion et l’auscultation. Son existence anatomique est un néant clinique.

l Traité clinique des Maladies de l'enfance, 1880, t. Il, p. 48.

Le 91 ee

Sa présence n’a d'autre effet que d'amplifierles signes stéthoscopiques donnés par le bloc fibrineux et d'illusionner momentanément sur l'étendue réelle de l’inflammation. » C’est cette zone « congestive » constituée par toute la gamme des lésions qui aboutissent à l’engouement, ou s échelonnent de celui+cei à l'hépatisation complète, c'est cetle zone qui se transforme partiellement en zone hépalisée où le silence se fait, c’est par elle que l'hépatisation s'étend, par elle que commence la régression comme l’indiquait Laënnec. C’est elle qui donne naissance aux signes retentissants. Et l’on conçoit que ceux-c1 existent seuls, sans image, lorsque l’exsudation fibrineuse riche en corps calciques n'étant pas réalisée ou n'ayant pas atteint le degré voulu, les rayons ne sont pas arrêtés. Dans ces cas, on prendra garde qu'il n'y a pas et ne saurait y avoir de matité franche, que le murmure est seulement un peu affaibli. Quant à accorder avec ces faits les pathogénies déjà existantes du souffle et des râles dans la pneumonie, ou à les remplacer par des pathogénies nouvelles,

ce sera la tâche ultérieure de l'expérimentation. Quelle est habituellement la-date d'apparition de l'image radioscopique? Sur quinze observations où l'examen a été pratiqué le jour où les signes d’auscultation étaient notés pour la première fois, l’image est apparue une fois le troisième Jour, une fois le quatrième, ‘six le cinquième, trois le septième, trois le huitième, une fois le neuvième jour de l'affection. Huit fois l'apparition des signes et de l’image est contemporaine. Sur vingt-cinq autres cas, l'image est aperçue quatre fois le quatrième jour, huit fois le cinquième, quatre le

ind sixième, une le septième, six le huitième, deux fois le neuvième jour de la maladie. Huit fois ici encore, images et signes stéthoscopiques sont contemporains.

Soit une statistique plus étendue de quarante-sept pneumonies. L'image surgit une fois le troisième Jour, six le quatrième, quatorze le cinquième, sept le sixième, cinq le septième, neuf le huitième, quatre le neuvième, une fois le onzième jour.

En somme, souffle et râles sont d’abord perçus les quatrième ou cinquième jour de la pneumonie, dans un moindre nombre de cas le sixième. L'image, dans une variété précoce, se montre le cinquième jour en moyenne; dans une variété tardive, le huitième. Lorsqu'elle est précoce, elle se montre en général le même jour que les signes stéthoscopiques, ou le lendemain.

Plus l’image est précoce, plus la localisation de la maladie au poumon a été hâtive et précocement accentuée, plus la tendance extensive de l’hépatisatiôn est à craindre, plus la pneumonie a chance de ressembler à celle de l'adulte, soit comme intensité, soit comme durée, soit comme lenteur de résolution. L'image peut n'être précoce qu'en apparence, et la courte durée de la maladie, une fois que l’image est devenue visible, fixe sur son retard réel.

S1 l'image est tardive, les faits inverses s’observent. Le retard est en raison de celui que l’affection a mis à se localiser au poumon, et la bénignité est presque constante. Cette hésitation, ce refus parfois du pneumocoque a imprégner profondément le poumon, est surtout l'apanage de l'enfance; se souvenir que l’image

peut sembler tardive, et la pneumonie infantile n’en être pas moins sévère. C’est alors souvent le premier examen radioscopique qui a été tardif.

Le souffle, les râles dans üne pneumonie franche indiquent une imprégnation du poumon anatomiquement moins avancée, mais déjà très marquée cependant et susceptible, elle aussi, de grande extension. Ces signes laissent prévoir l’hépatisation s'ils ne la consacrent pas. La gravité de la pneumonie sera également en raison de leur précocité, toutes choses égales d’ailleurs.

Quand apparaît l’opacité, par rapport à la défervescence? Nous l’avons notée trente-trois fois avant, contre trois fois seulement le jour même et une fois après. Mais, pour ce dernier cas comme pour les autres, nous maintenons nos réserves qui résultent des retards apportés à l'examen. Il s'agissait (M..., Marie-Louise, trois ans) d’une pneumonie double simultanée de la base gauche et de la partie moyenne du poumon droit. La défervescence s’effectua le dixième jour. Au douzième, une première radioscopie montra une figure de base gauche et un triangle moyen droit qui fut le dernier à s'effacer douze jours après la chute de la fièvre. Il est possible que l’image eût pu être notée depuis plusieurs Jours déjà.

En général donc, l’opacité naît avant la défervescence. En théorie, elle pourrait naître après elle dans des pneumonies allant Jusque et y compris l'hépatisation, et dont la chute thermique serait néanmoins très précoce. L'observation V de Maïllefert, qui paraît en concerner un cas, prête encore à critique. La

NT a radioscopie n'a pas élé pratiquée entre le deuxième et le dixième jour, où un triangle axillaire typique est noté pour la première fois.

L'hépatisation, reçue comme dans un moule d'avance tout prêt à la contenir, inilialement revêt à l'état de pureté la forme d'un ériangle à base insérée sur la face externe du poumon, à sommet dirigé vers le hile (Edm. Weill et G. Mouriquand). Il prend cet aspect initial d’une façon presque constante chez l'enfant; chez l'adulte, la tendance à l'extension lobäire est plus accusée, cette extension est communément plus précoce; mais une radioscopie suffisamment hâtive, et d’ailleurs moins aisée à praliquer que chez l’enfantà semblable époque de la maladie, permet de surprendre ce stade du triangle primordial (Paillard, Guillaume), comme Barjon l'avait laissé entendre. L'aspect triangulaire existe, en général, lorsque le segment hépatisé n’est pas primitivement contigu au diaphragme.

Il n’est presque jamais donné d’apercevoir le triangle tout à fait à son début. Ce n’est alors qu'une ombre légèrement teintée ayant déjà cette forme : l’hépatisation semblant se réaliser selon une disposition toujours la même, réglée par ses conditions anatomiques. Les contours sont toutefois moins nets qu’à la période type, le sommet est estompé, paraît écorné, surtout si l’am-

. poule est dure, si le tube très résistant au courant risque de rendre claires des ombres pathologiques peu précises. C'est toujours le côté basal qui apparaît le premier, comme 1l est le dernier à disparaître. Ce côté se confond avec le côté périphérique du poumon atteint sur une étendue variable, Puis, la densité du bloc aug-

= Ho

mentant, la teinte de l’ombre se forme et le triangle tranche sur la clarté pulmonaire, son opacité et la netteté de ses contours semblent en raison de-la consistance des éléments exsudés. L'image va s'étendant, se réduisant d’une heure à l’autre dans des proportions variables, cela Va sans dire, et selon que l’hépatisation augmente ou diminue.

Les variations de forme du triangle ont un intérêt de détail. Les modifications chez le même malade et de l’un à l’autre sont nombreuses, et l’on peut facilement en imaginer toutes les phases. L'ensemble se réduit aux remarques suivantes : la base est ordinairement d'autant plus étalée, que le sommet est plus voisin d’elle, ou plus éloigné de la face médiastinale du poumon. C’est un dispositif initial assez ordinairement rencontré. Le sommet alors est souvent écorné, le triangle comme décapité. Le triangle peut être, d'emblée, de dimensions très restreintes, le sommet nettement accusé cette fois demeure à mi-distance du hile. D'autres fois (c'est un aspect habituellement secondaire), la base est étroite, le sommet alors s'allonge en pointe très fine et s'approche d'autant du médiastin qu'il atteint à maintes reprises. Cet aspect s’observe surtout dans les cas de localisation basilaire.

A un point de vue géométrique, la majorité des triangles sont des rectangles, au moins dans la plus grande partie de leur durée. L’arrgle droit se trouve au côté interne du triangle, ou à l’union de la base et du côté supérieur chez ceux qui, par là, touchent à la clavicule. Puis viennent, comme fréquence, les triangles équilatéraux, et enfin les isocèles, les deux côtés égaux

LSpp EE étant le supérieur et l’inférieur. Nous nous associons à la plupart des constatations de Maillefert, mais, contrairemenñt à ce qu'il dit, les triangles de la partie moyenne ou de la base du poumon ont leurs deux côtés, ou un seul, plus ou moins curvilignes!. Entrevoir le foyer tel qu'il est dans l'épaisseur du poumon, permettra de s en convaincre. Un triangle initial ou primitif peut garder le même aspect pendant toute sa durée, comme il peut en changer. C’est chez l'enfant indemne de tares pulmonaires antérieures qu'il a chance d’être le plus net. Au même titre que les signes stéthoscopiques, les signes radioscopiques sont susceptibles de se faire attendre. Il est des cas de triangles primitifs tardifs, contrôlés par des examens suffisamment précoces, répétés assez souvent et assez longtemps : cas de T3 - Joséphine. Au huitième jour, triangle aæillo-sus-claviculaire droit, visible seulement en radioscopie postérieure. En avant, 1l commence à se fondre dans la zone d’ombres secondaires ; défervescence le neuvième Jour. Le onzième jour, ombres additionnelles envahissant le lobe supérieur, sauf la portion interne. Mais ce triangle est toujours vu pour la première fois avant la défervescence. * Il arrive que le triangle primitif soit, d’un bout à l’autre, la seule image observée. L'écran du début à la

1: Carnot : Quand le foyer est petit son contour est courbe. Au contraire, lorsqu'il s'étend et tend à envahir tout un lobe il est limité par un plan transversal découpant un très large segment. Entre la scissure et ce plan est une languette pulmonaire à peu près saine. La matité du foyer a elle-même une limite un peu convexe vers le haut (Topographie segmentaire de la pneumonie franche Presse Médicale, 1902, I, 87-90).

ge terminaison de l’évolution radioscopique pourra ne montrer que le triangle, et celui-ci pourra persister fort tard. C'est le triangle initial prolongé qui peut avoir été d'apparition tardive ou non (Chez le nourrisson,

.D..., Marie-Antoinette, aperçu pour la première fois

le cinquième jour, il persiste encore le vingt-huitième, dix-neuf jours après la défervescence. Chez Laurent, il est suiut du troisième au qualorzième jour avec des examens suffisamment répétés. Chez A..., Sophie, six

ans, il se révèle le sivième jour et s'observe encore le

seizième en radioscopie postérieure). Ici encore, il est nécessaire, pour l'authenticité de l'observation, que les examens aient été suffisamment précoces, répétés assez souvent et assez longtemps. Dans ces cas, la pneumonie demeure essentiellement segmentaire : le pneumocoque hésite à étendre son champ d’action sur un terrain pulmonaire encore vierge de substances préparantes et

favorisantes.

Mais la durée commune du triangle primitif d’hépatisation des plus variables est à l'habitude moindre, bien que toujours difficile à apprécier, du fait des lacunes d'observation. Les ombres additionnelles lui succédant, sa durée va du jour où 1l a été" noté pour la première fois au jour où 1l est absorbé dans les grisailles secondaires. Cette durée, presque toujours approximativement établie, a été six fois de un jour, une fois de deux, une fois de trois. Chez aucun des malades il n’est certain que le triangle ait été supris au premier jour de son existence.

La situation du triangle sera envisagée quand nous dirons un mot du siège des pneumonies.

Son extension s'effectue quand il y a fièvre, et s'accompagne à l'ordinaire de souffle, mais pas toujours. L’intensité du souffle s'accroît même alors. Dans dixsept observations, l'extension du triangle a coïncidé avec une gravité plus forte de la pneumonie. Ceci, d’ailleurs, ne saurait être généralisé.

L'extension a lieu de deux manières. Tantôt le triangle s'agrandit simplement, s’étend en surface. On sait qu'il est susceptible de s’accroître passagèrement d’une heure à l’autre, d’un jour à l’autre. Tantôt, la coulée nouvelle d’exsudats déborde du foyer d’hépatisation primitive où elle ne saurait s’inclure tout entière à son tour, et diffuse dans le sens du sommet, ou de Ta base, ou des deux à la fois, parvenant à les envahir. Ce sont « les ombres additionnelles, les ombres secondaires ». La coulée peut être du même titre que la première, la densité des ombres comparable à Popacité du triangle primitif. Aussi celui-ci s’y confond-il. Elle peut être d’un titre plus faible, et les ombres, tout le temps qu’elles durent, laissent transparaître la teinte plus accentuée du triangle, celle-c1 indiquant bien un foyer d’hépatisation maxima d’où ont diffusé des exsudats moins consistants. Ces exsudats à l'écran revêtent alors un aspect plus voisin de ceux réalisés par certaines broncho-pneumonies pseudo-lobaires, de ceux surtout réalisés par la tuberculose au cours d’une poussée -pneumonique aiguë, que de la masse fibrineuse semiliquide de la pneumonie franche figurée par le triangle.

Il va sans dire qu'on peut surprendre le triangle, lorsqu'il est en voie de disparaître dans la nappe ombrée, ou lorsqu'il commence à s’en dégager.

= Hg ==

Maillefert estime que les ombres secondaires disparaissent surtout le. jour de la défervescence. Personnellement, nous avons noté leur apparition dix fois avant la défervescence (et souvent la veille de celle-ci), une fois le jour même, trois fois après {dont deux fois deux jours après). Leur persistance est plus longue dans la première enfance; nous l’ÿ avons vu une fois de six, une fois de neuf, une fois de dix jours. {Chez Giusti, des ombres additionnelles émanées d'un triangle axillaire droit, ont persisté onze jours.) La durée moyenne des ombres additionnelles, c’est-àdire l'écart entre le jour où disparaît le triangle primitif et celui où reparaît le triangle secondaire, c’est-à-dire celui où commence la troisième phase du cycle radioscopique est très variable. Elle est en moyenne de trois jours.

D'’habitude, elles s’évanouissent vite, sans transition, d’un jour à l’autre, font place au triangle de retour entre deux examens. D’autres fois, plus rarement, elles décroissent par tronçons, les nuances du segment d'ombre qui subsiste étant plus faibles que celles observées la veille. Lorsqu'elles s’effacent par tranches, elles disparaissent, s'il s’agit d'ombre du sommet, de haut en bas et de dedans en dehors. Elles commencent done par décoïffer le poumon. La partie basse de la zone d'ombre est la plus tenace. Dans une ombre diffuse de base, les parties déclives du poumon redeviennent claires la plupart du tempsles dernières.

L'évolution de l’image s’arrête parfois à l’un des deux premiers stades. Les ombres additionnelles peuvent ne pas émanér du foyer primordial, ne pas

Le, Rp

faire tache d'huile. Quand le triangle primitif est tardif, il a chance d'être la seule modalité d'image visible-durant toute l’évolution. Mais 1l ne faut pas prendre pour un triangle initial tardif un triangle de retour, erreur facile à commettre à l'hôpital, à cause de l’arrivée tardive. On doit songer à la confusion possible, toutes les fois qu'on voit le triangle à un premier examen, suivant d'assez loin le début, la défervescence déjà faite.

D'autre fois, l'extension dee ombres secondaires s'effectue bien, mais le cycle radioscopique s'arrête à elles. Elles sont la dernière sorte l’image observée.

Le plus habituellement chez l'enfant, elles font. place au triangle de retour.

Ce triangle n’est que la réapparition du premier. Sa forme peut en différer légèrement, mais il ne change pas de siège, L'examen des radiogrammes donne quelquefois l'illusion que chez un malade le triangle se déplace, glisse durant son évolution vers le sommet ou la base. On aurait lieu de songer à un effacement de la première image, c’est-à-dire à une fonte d'un amas fibrineux primitif, et à une exsudation en un autre point de fibrine ayant toutes les propriétés de la première fibrine exsudée, endossant la même modalité topographique. En réalité, une distraction du dessinateur est en cause. Nous avons vu que l'hépatisation primordiale peut changer ses limites d’une heure à l’autre. De même que le triangle est susceptible de restreindre sa surface, il est susceptible de l'augmenter. Les limites du foyer se déplacent parallèlement à ellesmêmes, en découpant dans l'épaisseur du poumon des

Er date troncs de cône segmentaires, et en projection radioscopique les côtés du triangle s’écartent les uns desautres. Mais nous n'avons pas d'observation probante de triangle ayant migré au sein du poumon, soit durantson stade initial, soit entre le stade initial et la période de retour. Gomme l'avait deviné Laënnec, contrairement aux idées de Grisolle, l’hépatisation maxima est stable. C’est elle qui donne la première image ; c’est par elle que la résolution s'achève, et que la dernière image s'efface. Voir le triangle de retour, c’est revoir le foyer où l’exsudat fibrineux s’est coulé comme dans un moule au stade d'hépatisation de la maladie. On peut réaper- . cevoir le triangle avant que la défervescence n'ait eu lieu, sous réserve que le triangle primutif et la diffusion des ombres, ou tout au moins ces dernières, aient été notés auparavant. Le triangle de retour peut être observé le jour de sa défervescence. (Ainsi chez L.…., Laurence, triangle de base gauche. Triangle de retour et défervescence le neuvième jour. Chez T..…., Suzanne, triangle sous-aillaire droit. Triangle de retour et défervescence le onzième, Chez J..:, Jeanne, triangle sous-axillaire droit.” Triangle de retour et défervescence le quinzième jour). La règle est que le retour du triangle soit vérifié après la défervescence, en moyenne deux à trois jours après, Mais il peut se faire attendre beaucoup plus. (Chez L.,,, Marthe, six jours après la défervescence, au treizième jour de la maladie; le vingt-deuxième jour chez B... six ans, triangle du lobesupérieur droit; chez Clément, triangle de base gauche, il se dégage le dix-huitième jour des ombres additionnelles, persistant encore au trentième

us: BA

jour dans toute sa pureté, etc.). On serait en mesure de multiplier les exemples de réapparition tardive.

Pour résumer, le cycle radioscopique d’une hépatisation de pneumonie franche, qui ne confine pas au diaphragme, comprend dans la moyenne des cas trois phases. Le triangle primitif naît au quatrième ou cinquième jour, et disparait trois ou quatre jours après, en général la veille ou le jour de la cessation de la fièvre. Des ombres diffuses l’effacent et s'étendent. Elles durent trois à quatre jours après la défervescence. Dans la phase de la pneumonie, qui suit la défervescence, sé voit le triangle de retour. Nulle part mieux que chez l'enfant, où 1l y a peu ou pas dèrésidus d'inflammations pulmonaires antérieures, ce cycle n’est apparent. |

Quand le foyer d'hépatisation primitif confine au diaphragme, il s'étale à sa surface, épouse la convexité de la coupole avec laquelle se confond sa limite inférieure, dès lors concave en haut. Il donne à l'écran uñe opacité qui tend à envahir toute la largeur du poumon jusqu’à l’ombre cardiaque. Mais cette ombre,

indépendamment des autres signes, ne saurait être .

prise pour celle d’un épanchement. La limité supérieure, légèrement concave vers le haut, se trouve avoir au même niveau ses deux extrémités, externe et interne ; ou bien obliquement, orientée de haut en bas et de dedans en dehors, elle figure l'inverse d’un Damoiseau. Le cœur n'est d’ailleurs pas déplacé. A la phase d'extension des grisailles émanant de la zone opaque imprégnent dans un sens ascendant la partie moyenne du poumon. La portion la plus haute du

Je We champ pulmonaire envahi est seulement éclaboussée de façon irrégulière. Puis l’ombre régresse, les parties déclives du poumon redevenant claires la plupart du temps les dernières. L'hémidiaphragme correspondant est parésié. Il peut être refoulé à gauche par la: grosse tubérosité de l'estomac gonflée d’air ; il y a dans ces cas, une Zone claire au dessous comme au-dessus de la zone sombre, si bien qu’un examen superficiel ferait croire à une pleurésie enkystée, ou à une pneu- mopathie figurée par une sorte de bande, suspecte par suite de tuberculose. On peut avoir temporairement l'impression d’une figure ordinaire de base, alors que cette impression est donnée par les ombres additionnelles émanées du côté inférieur d’un triangle bas situé, celui-c1se différenciant nettement du diaphragme à la période de retour.

Concurremment à l'évolution radioscopique, l’évolution clinique s’est poursuivie. La température commence à montrer des rémissions matinales, ou de ces oscillations qui dans une maladie cyclique comme la pneumonie, indiquent l’atténuation de l'infection. . L'enfant est moite par instants; la pommette est moins rouge; le point de côté s’est atténué quand le souffle a atteint son maximum. Jl tend à disparaître peu à peu. La toux, Beaucoup moins pénible, devient plus fréquente, parfois un peu quinteuse, sans que l'enfant rejette des crachats, qu'il déglutit s'ils lui arrivent au gosier. Les mouvements respiratoires sont toujours accélérés, mais moins. Dans la nuit du cinquième au sixième jour, parfois au milieu de la journée, la température tombe d’un coup à la normale ou au-dessous,